Granița între clinic si paraclinic

Otomastoidita acuta- Fistula Gellé

Sef lucrari Dr. Eva Otilia

Campus Medical Regina Maria Iasi

Rezumat

Otomastoidita acuta este o afecțiune inflamatorie acuta ce determină o osteita a celulelor

otomastoidiene cu evoluție de maxim 3 săptamăni si însoțită de exudat purulent la nivelul

mastoidei. Persoanele cele mai des afectate sunt copii dotorita numeroaselor infectii de tract

respirator superior si hipertrofiei amigdalei lui Luska ce determina o disfunție tubară si apariția

repetatelor otite.

Cazul clinic- Ostomastoidita acuta cu apariția fistulei Gelle , diagnosticata in faza de debut

datorita examinarii RMN si începerea precoce a unui tratament adecvat.

Impactul major al investigatiei paraclinice in stabilirea diagnosticului de certitudine.

Abstracts

Acute Otomastoiditis is an acute inflammatory disorder that causes osteitis of otomastoid cells

with evolution of up to 3 weeks and accompanied by exudate purulent at the mastoid level.

People most affected are children affected by repeated upper respiratory tract infections and

Luska's tonsil hypertrophy that cause tubal dysfunction and repeated otitis.

We present a clinical case of mastoid reaction with the occurrence of fistula Gelle, diagnosed in

the onset phase due to MRI examination and early onset of appropriate treatment.

The boundary between clinical and paraclinical examination should be established after a

diagnosis of certainty.

Reacția mastoidiana si otomastoidita acuta pot fi diagnosticate cu ajutorul investigatiilor de

înalta performanta de tipul CT sau RMN cu sustanta de contrast.

Copiii, datorita repetatelor infectii de tract respirator superior si hipertrofiei amigdalei lui Luska

ce determina o disfunctie tubara si aparitia de otite medii acute sunt cel mai frecvent afectati.

În era antibiotecelor frecventa acestei maladii a scazut de la 20-50% sub 1 % din totalul otitelor

medii acute. Antibioticele au creat o noua patologie otitele acute devenind lente cu numeroase

complicații.

Otomastoidita acuta este o osteita antromastoidiană cu afectarea septurilor osoase

intercelulare si empiem mastoidian cu aspect de osteoflegmon mastoidian.

Reacția mastoidiana este caracterizata prin prezenta de secretii seroase sau purulente în antru

si celulele mastoidiene - fara afectarea traveelor osoase intercelulare. Pacientul prezintă

durere spontana sau la presiune digitală retroauriculară.

Fistula Gelle este o complicație ce reprezintă o exteriorizare a supurației în condulctul auditiv

extern.Dupa unii autori este clasificată ca o formă clinica a otomastoiditei acute.

Alte forme clinice de otomastoidita acuta sunt petrozitele, mastoidita jugo-digastrica Mouret ,

otomastoidita de tip Bezold cu tumefacție dureroasa la nivelul vîrfului mastoidei, exteriorizari

temporo-zigomatice sau posterioare retropavilionare.

Factorii favorizanți pentru aparitia otomastoiditei-

- drenajul insuficient al otitei medii acute cu retentia exudatului purulent

- structura mastoidei cu o buna pneumatizare faciliteaza propagarea procesului supurativ spre

deosebire de o mastoida eburnata

-desemenea alti factori pot fi imunitatea scazuta a organismului si virulenta microbiana.

Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza anamnezei, semnelor si simptomelor clinice corelate

cu datele paraclinice.Clinic pacientii prezinta durere retroauriculara , febra, otoree, torticolis ,

redoarea cefei , varsaturi prin iritatie meningiana si semne vestibulare în funcție de forma de

otomastoidita .

La examenul otoscopic membrana timpanica poate fi congestiva, infiltrata , fara repere

anatomice, poate prezenta o perforatie variabila ca sediu si marime prin care se exteriorizeaza

secreții purulente.

Semne determinante pentru diagnostic sunt instalarea supuratiei auriculare,aspectul

timpanului, starea tesuturilor retroauriculare si a functiei auditive si agravarea starii generale

Paraclinic pacientii prezinta la examenul hematologic leucocitoza cu neutrofilie, iar examenele

imagistice pot evidentia o demineralizare a septurilor osoase intercelulare , voalare difuza a

celulelor mastoidiene si ulterior liza osoasa imprecis delimitata, geode si sechestre.

Audiograma tonala liminara evidentiaza o hopoacuzie de transmisie, aparitia hipoacuziei mixte

este semn de gravitate.

Diagnosticul diferential se face cu otita medie cronica acutizata simpla sau specifica de tip TBC

sau sifilis, scarlatina sau boli autoimune, cu otita medie acuta, otita externa si adenita supurata

tumori ale urechii externe si mastoidei, osteita polipoasa si colesteatomatoasa a osului

timpanal, adenoflegmonul laterocervical, hematom retroauricular posttraumatic.

Complicatiile otomastoiditelor pot fi externe de exemplu fistula transmeatala Gelle, cervicale –

jugo-digastrica Mouret, occipital , in teaca muschiului sternocleidomastoidian, intraosoase

fistula cohleara , labirintita , paralizia nervului facial, petrozitaoateita, endocraniene

tromboflebita de sinus lateral , abcese cranienesi generale – septicemia otica Korner.

Prezentare de caz

Pacienta D. M. de sex feminin in varsta de 5 ani din mediul urban fara antecedente familiale

deosebite se prezinta la consultatie pentru o sensibiliate la nivelul pavilionului auricular drept.

Din antecedentele personale reținem ca în urma cu 3 saptamani a primit tratament pentru o

rinofaringita acuta complicata cu otita media acuta . Tratamentul a constat in antibioterapie cu

amoxicilina clavulanat, DNF cu apa de mare , aerosoli cu dexametazona , acc si ser fizilogic.

Evolutia favorabila la control a permis oprirea tratamentului dupa 7 zile.

În prezent retinem din spusele mamei ca nu prezinta febra, nu prezinta obstructie nazala dar

de 10 zile nu suporta caciulița si atingerea pavilionului auricular. Palparea locala a pavilionului si

apasarea pe mastoida nu sunt concludente pentru ca fetita era agitata si plăngea.

La examenul otoscopic conductul auditiv extern este liber fara secretii, cadrul timpanal cu

discreta congestie , timpan mat fara repere anatomice ce schițeaza o usoara bombare in

cadranul superior.

Rinoscopia anterioara evidentiaza o pituitara discret congestiva cu un usor edem al cornetelor

inferioare bilateral . Bucofaringoscopia fara modificari clinice la momentul examinarii.

Diagnosticul pozitiv nu a putut fi precizat în momentul consultatiei intrucăt diagnosticul

diferential s a facut cu o otita seroasa pentru ca nu exista supuratie în conductul auditiv extern

iar timpanul nu prezenta nici o perforatie sau schimbare la nivelul cadrului timpanal.

Timpanograma a evidentiat o modificare de tip B.

Audiograma nu a fost concludenta .

Semnalul de alarma a fost sensibilitatea la nivelul pavilionului auricular ce a condus la

recomandarea unei explorari imagistice de tip RMN.

Diagnosticul de certitudine a fost stabilit de RMN mastoidian efectuat în clinica .

RMN ureche nativ- Opacifierea completa a celulelor mastoidienepe partea dreapta cu semnal

lichidian, urechea medie are continut lichidian. Apexul pietros fara modificari, canalele

semicirculare, vestibulul si cohleea fara modificari , canal auditiv intern si nerv acustico-

vestibular de aspest normal. Parenchim cerebral si spatii pericerebrale de aspec normal.

Fig.1

Fig.2

Pacienta a fost internata in clinica de pediatrie si a inceput un tratament injectabil cu

cefalosporine de generatia a III si ciprofloxacina timp de 14 zile.

Evolutie- in primele 24 de ore pacienta e exteriorizat supuratia la nivelul conductului auditiv

extern – FISTULA Gellé , ulterior evolutia fiind favorabila. Supuratia si drenajul urechii a

continuat timp de 7 zile dupa care perforatia de la nivelul timpanului s a inchis.

Dupa 14 zile de tratament au inceput sa apara reperele anatomice la nivelul membranei

timpanice si refacere transparentei timpanului , ce au permis externarea pacientei si continuare

tatamentului ambulatoriu cu aerosoli, si picaturi nazale pentru mentinerea functionalitatii

trompei lui Eustachio.

Dupa o luna de la acest episod pacienta se prezinta la control iar la examinarea clinica nu se

deceleza modificari , iar timpanograma este de aspect normal.

Particularitatea cazului - discordanța între semnele clinice si gravitatea afecțiunii.

CONCLUZII SI DISCUȚII

Granita intre examinarea clinica si continuarea invetigatiilor paraclinice trebuie stabilita dupa

realizarea diagnosticului de certitudine.

Diagnosticul diferential s-a facut cu otita seroasă ce nu necesită o investigație RMN dar o

anamneza atenta a ridicat o suspiciune de diagnostic ce a dus la un tratament precoce si

evitarea complicațiilor intracraniene sau cervicale.

Otomastoiditele aveau în trecut recomandare de interventie chirurgicala , în prezent datorita

dezvoltarii antibioticelor cu spectru larg si diagnosticarii precoce cazurile primesc tratament

medicamentos si au o evolutie favorabila.

Rinofaringitele acute la copil pot fi factori declansatori pentru aceste otite complicate cu

otomastoidita acuta datorita virulentei agentilor microbieni si nedescoperirii la timp a

complicatiilor .

Investigatiile paraclinice determina începerea unui tratament precoce ce poate salva functia

auditiva a pacientului si evitarea aparitiei complicatiilor locale sau la distanta.

Particularitatea cazului

-este data de simptomatologia saraca ce nu permitea o suspiciune clinica a diagnosticului

- evolutia favorabila sub tratament medicamentos cu refacerea completa dupa 1 luna de la

debutul bolii.

Bibliografie

1. John S systems i. Hamaguchi y. Goycoolea M. Review of round window membrane

permeability. Acta Otolaryngol. Suppl 457 43-48

2. Bacalbasa A, C. Dragulescu , M. Chitac- Diagnostic pozitiv si diferential in ORL 2004 299-

304

3. T. Ataman - Otologie 2002 437-443

4. Penha R. Escada P. Round-window anatomica lconsideration in intratympanic drug

therapy for inner-ear disorders. The International jurnal ian, 2005

5. Salt A N Simulation of methods for drug delivery to the cochlear fluids. AdvanceS in

Otorhino-laryngology 2002, 59 140-148