gingivectomia pdf

7/25/2019 Gingivectomia PDF

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UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa

Roberto Beltrn

TCNICAS DE GINGIVOPLASTA/

GINGIVECTOMA, APLICACIONES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE

SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE

CIRUJANO DENTISTA

ANDREA XIMENA CABALLERO RIVASPLATA

LIMAPER

2011


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INFORMACIN GENERAL:

MIEMBROS DEL JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTA: Dra. Lola Sueng Navarrete

SECRETARIO: Dr. Alexis Evangelista Alva

ASESORA: Dra. Beatriz Chvez Retegui

FECHA DE SUSTENTACIN: 9 de marzo del 2011

CALIFICATIVO: APROBADO


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DEDICATORIA

Dedico la presente investigacin bibliogrfica a mi familia, a quien quiero tanto, ya

que gracias a su amor y consejos crec como ser humano. A mis padres, por toda su

confianza, dedicacin y apoyo para poder superarme da a da como persona y

estudiante. Gracias por haberme inculcado tantos valores, como la responsabilidad y

la perseverancia, para as llegar a ser una buena profesional.


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AGRADECIMIENTOS

A mis maestros, quienes me han forjado como una profesional en esta etapa

universitaria. Gracias por su gran paciencia y dedicacin.

A mi ta Silvia Alejandre, por haberme brindado excepcionales consejos y aliento

durante mi formacin universitaria.

Un agradecimiento especial a mi asesora Beatriz Chvez Retegui, por su apoyo

durante la elaboracin de la presente investigacin bibliogrfica.


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RESUMEN

La gingivectoma/gingivoplasta es una tcnica quirrgica periodontal resectiva, que

tiene diversas aplicaciones; por ejemplo, en las hiperplasias gingivales

medicamentosas, hormonales, inflamatorias y hereditarias, as como, en ciertos casos,

para aumentar la corona clnica y as mejorar la esttica del paciente. Tambin

podemos ver cmo el tratamiento periodontal puede ser un factor coadyuvante en el

tratamiento ortodncico. Asimismo puede usarse en el campo de la prostodoncia y la

operatoria dental, para exponer mrgenes de las preparaciones subgingivales.

Se ha establecido ciertas indicaciones y contraindicaciones, las cuales nos van a

permitir decidir si la gingivectoma es el tratamiento adecuado, o si otros mtodos

quirrgicos resectivos deben ser realizados.

En la actualidad no slo contamos con el mtodo quirrgico convencional, sino

tambin con tcnicas como el lser y la electrociruga, los cuales se estn utilizando

cada vez en mayor proporcin.

Contamos con los apsitos periodontales, cuyo objetivo principal es evitar la infeccin

de la herida post-gingivectoma, cuya cicatrizacin se da por segunda intencin.

Debemos tomar en cuenta muchos aspectos, ser cuidadosos en la eleccin y ejecucin

de la tcnica, para as lograr los mejores resultados a largo plazo.

Palabras clave: Gingivectoma, gingivoplasta, hiperplasia gingival, cicatrizacin deheridas, apsitos periodontales


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NDICE DE ABREVIATURAS

CO2 : Dixido de carbono

Nd YAG : Neodimioitrioaluminio-granate

Er YAG : Erbio-itrio-aluminio-granate

UCA : Unin cemento - adamantina


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NDICE DE FIGURAS

Fig. 1: Ciruga excisional p.3

Fig. 2: Gingivoplasta con bistur en dientes anterosuperiores .. p. 5

Fig. 3: Procedimiento de papilectoma .. p. 5

Fig. 4: Gingivectoma. Tcnica de incisin recta ... p.6

Fig. 5: Gingivectoma. Tcnica de incisin festoneada .. p.6

Fig. 6: Biotipo periodontal fino/delgado .... p.9

Fig. 7: Biotipo periodontal grueso ...... p.9

Fig. 8: Espacio biolgico p.9

Fig. 9: Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida ... p.10

Fig 10: Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas .... p. 11

Fig. 11: Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento del margen seo .... p. 11

Fig. 12: Contraindicacin de gingivectoma: Ubicacin de nuestra lnea de incisin:

apical a unin mucogingival .. p.12

Fig. 13: Lnea de incisin por palatino .. p.12

Fig. 14: Gingivectoma en paladar profundo . p.13

Fig. 15: Paciente que padeca de gingivitis ulceronecrotizante . p.14

Fig. 16: Foto inicial del paciente (hiperplasia gingival grave) ... p.20

Fig. 17: Foto post Terapia fase 1 (desbridamiento y controles) ..... p.20

Fig. 18: Hiperplasia gingival, pseudobolsa. El chorro de

aire permite separar al diente de la papila hiperplsica . p.21

Fig. 19 Pseudobolsa ... p. 21


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Fig. 20: Infiltracin de anestesia en papilas que van a ser intervenidas .... p. 21

Fig. 21: Medicin de la profundidad de la bolsa ... p.22

Fig. 22: Pinzas Crane-Kaplan .... p. 23

Fig. 23: Sondaje y medicin de la profundidad de la bolsa ... p.23

Fig. 24: Marcado del punto ms apical de la bolsa .... p.23

Fig. 25: Punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa ..... p.24

Fig. 26: Marcado de puntos sangrantes con pinza Crane-Kaplan .. p.24

Fig. 27: Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo ste afecta

a la incisin ....... p.25

Fig. 28: Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta .... p. 25

Fig. 29: Bistures de Kirkland ....... p. 26

Fig. 30: Incisin inicial de 45 con bistur de Kirkland .... p.26

Fig. 31: Incisin inicial con bistur de Kirkland ....... p. 27

Fig. 32: Incisin continua que sigue la lnea de puntos sangrantes ...... p. 27

Fig. 33: Incisin discontinua ..... p. 27

Fig. 34: Incisiones correcta e incorrectas .. p.28

Fig. 35: Bistur de Orban y tijera para encas .... p.29

Fig. 36: Incisin interproximal .. p.29

Fig. 37: Ubicacin de incisiones inicial e interproximal ... p.29

Fig. 38: Incisin interproximal con bistur de Orban p.30

Fig. 39: Curetas Gracey .... p.30

Fig. 40: Remocin del tejido incidido con una azada K13 ....... p. 30

Fig. 41: Remocin de tejido incidido con pinzas quirrgicas ....... p. 30


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Fig. 42: Tejido hiperplsico extrado p.30

Fig. 43: Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa .. p.32

Fig. 44: Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental ......... p. 32

Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo formado

por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma ... p. 33

Fig. 46: Recontorneado con bistur de Kirkland .. p.33

Fig. 47: Recontorneado con tijeras para enca Goldman-Fox .. p.33

Fig. 48: Apsito sobre la herida ... p. 34

Fig. 49: Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva ..... p. 35

Fig. 50: Ejemplo de ciruga combinada .... p.36

Fig. 51: Electrtomo . p.37

Fig. 52: Puntas electroquirrgicas .... p.37

Fig. 53 y 54: Pequeas hendiduras en enca de zona interdental

tras ciruga de colgajo....... p. 38

Fig. 55: Gingivoplasta con electrobistur.... p.38

Fig. 56: Gingivitis, papilitis ..... p. 39

Fig. 57 Luego de la terapia inicial, permanecieron algunas papilas

hiperplsicas. Se realiz papilectoma con electrobistur .. p. 39

Fig. 58 Enca recuper su forma fisiolgica (post-papilectoma) . p. 39

Fig. 59: Suavizado de los cantos con electrobistur.... p. 39

Fig. 60: Redondeado del borde de la incisin con el extremo

circular del electrtomo.......... p. 39


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Fig. 61: El tejido carbonizado superficialmente se raspa con el bistur de

gingivectoma, con lo que se redondea aun ms el canto . p.40

Fig. 62: Gingivectoma lser . p.42

Fig. 63: Equipo de lser diodo de escritorio. p.42

Fig. 64: Paciente presentaba hiperplasia gingival .... p. 43

Fig. 65: Sistema Waterlase .. p. 43

Fig. 66: Anestesia mediante lser .... p. 44

Fig. 67: Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser ...... p. 45

Fig. 68: Inmediatamente despus de la remocin del tejido .... p. 45

Fig. 69: 7 das post- gingivectoma lser ..... p. 45

Fig. 70: 1 mes post-gingivectoma lser ...... p. 45

Fig. 71: Sistema Waterlase. Obsrvese el sistema de enfriado .... p. 48

Fig. 72: Agrandamiento gingival grave por Fenitona . p.50

Fig. 73: Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina .... p. 50

Fig. 74: Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A .... p. 51

Fig. 75: Sobrecrecimiento gingival generalizado, asociado

a medicacin con Ciclosporina A ..... p. 52

Fig. 76: Vista post-quirrgica .p.52

Fig. 77: Vista intraoral (1 mes del post-operatorio) ................ p.52

Fig. 78: Hiperplasia gingival severa . p. 54

Fig. 79: Paciente post-gingivectoma (hiperplasia gingival severa) . p. 54

Fig. 80: Vista post-operatoria, 1 mes despus .. p. 54

Fig. 81: Vista post-operatoria, 2 aos despus . p. 54


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Fig. 82: Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de

agrandamiento gingival por frmacos .. p. 55

Fig. 83: Hiperplasia gingival leve (caracterstica de

la fibromatosis hialina juvenil) p.56

Fig. 84: Hiperplasia gingival predominante en paladar ... p.56

Fig. 85: Tejidos gingivales sanos 2 aos post-gingivectoma en nia

de 9 aos con fibromatosis hialina juvenil .. p.56

Fig. 86: Foto inicial del paciente (periodontitis agresiva

asociada a hiperplasia gingival puberal) .. p.57

Fig. 87: Paciente post-gingivectoma y post-exodoncias . p.57

Fig. 88: Gingivitis gestacional severa .. p.58

Fig. 89: pulis grave a nivel de premolares . p.58

Fig. 90: Tres meses post-gingivoplasta ... p.59

Fig. 91: Paciente de 18 aos con gingivitis hiperplsica muy grave p.61

Fig. 92: Siete aos despus de la conclusin del tratamiento ... p.61

Figs. 93 y 94: Sustitucin por cierre ortodncico del espacio

luego de la prdida accidental de la pza. 11 en una paciente joven . p.63

Fig. 95: Se realiz gingivectoma en pza. 12, la cual reemplazara

a la pza. 11 p.63

Figs. 96 y 97: Paciente luego del tratamiento integral (periodontal,

ortodncico, restaurador y de blanqueamiento) .. p.64

Fig. 98: Hiperplasia gingival grave asociada a factor local:

aparatologa ortodncica; y posiblemente factor puberal coadyuvante p.65


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Fig. 99: Paciente con hiperplasia fibrosa .... p.65

Fig. 100: Paciente post-gingivectoma ... p.65

Fig. 101, 102 y 103: Fotografas intraorales iniciales (Paciente

con apiamiento e hiperplasia gingival) . p.66

Figs. 104 y 105: Procedimiento de gingivectoma ..... p.67

Fig. 106: Arco dental inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin .. p. 68

Fig. 107, 108 y 109: Fotos de progreso .. p.68

Fig. 110 Uso del electrobistur para liberar mrgenes .... p. 69

Fig. 111: Caries subgingival en dientes 21, 22 y 23 ... p.70

Fig. 112: Gingivectoma con bistur de Orban ... p.70

Fig. 113: Post-gingivectoma y restauraciones........ p. 71

Fig. 114: Caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38. Caries bajo la corona

de pza. 36 es detectada por medio de un explorador. Enca hiperplsica ... p. 71

Fig. 115: Se retir corona de pza. 36 y restauracin de pza. 37 ..... p. 71

Fig. 116: Preparacin de muones e incisin de gingivectoma ..... p. 72

Fig. 117: Tejido extirpado .. p. 72

Fig. 118: Tejidos gingivales sanos post-gingivectoma. Coronas

a nivel supragingival ... p. 72

Fig. 119 Espacio insuficiente para coronas de metal-porcelana . p. 73

Fig. 120 Gingivectoma a bisel externo .. p. 73

Fig. 121 Ahora puede desgastarse la cara oclusal, para lograr la altura de cada

Mun, sin temor a perder retencin para la futura prtesis ...... p. 73

Fig. 122: Corona en mal estado. Obsrvese coloracin debido


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a corrosin del perno ...... p. 74

Fig. 123: Perforacin a nivel vestibular de pza. 128 ..p. 74

Fig. 124: Post-gingivectoma y restauracin de pza. 11 ........ p. 74

Fig. 125: Vista pre-operatoria ........ p. 76

Fig. 126: Gingivectoma mediante lser de diodo .. p. 76

Fig. 127: Post-operatorio (2 semanas) ....... p. 76

Fig. 128: Se retir coronas en mal estado y se retallaron pzas. dentarias ..p. 76

Fig. 129: Restauracin definitiva con adecuados contornos gingivales .... p. 77

Fig. 130: Proporcin ideal de corona clnica (longitud:ancho = 10:8) ..p. 77

Fig. 131: Sonrisa baja .... p.78

Fig. 132: Sonrisa media ..... p. 78

Fig. 133: Sonrisa alta (en este caso: Sonrisa gingival)... p.78

Fig. 134: Clasificacin de la erupcin pasiva alterada .. p.81

Fig. 135: Paciente que presentaba erupcin pasiva

alterada de mltiples dientes .... p.82

Fig. 136: Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de pza. 12 ... p.82

Fig. 137: Paciente con sonrisa gingival y erupcin pasiva alterada,

quien requiri tratamiento de gingivectoma para mejorar esttica .. p. 82

Fig. 138: Paciente presentaba un biotipo gingival fino y sonrisa gingival ... p. 83

Fig. 139: Coronas clnicas mucho ms cortas que las coronas anatmicas .. p.83

Fig. 140: Post-gingivectoma .... p.84

Fig. 141: 1 mes post-gingivectoma .. p.84

Fig. 142: Reconstruccin de caninos y primeras premolares .... p. 84


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Fig. 143: Tres aos post-ciruga. Se aprecia estabilidad del tratamiento . p. 84

Fig. 144: Foto inicial de la paciente: desequilibrio ... p. 85

Fig. 145: Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ

que aparte del diastema, haba que corregir la relacin entre la

anchura y la longitud p.85

Fig. 146: Vistas pre y post- gingivectoma .. p.85

Fig. 147: La preparacin dentaria par alas carillas de porcelana . p.86

Fig. 148: Dientes con carillas de porcelana . p.86

Fig. 149: Se logr una agradable esttica gracias a la gingivectoma

y las carillas de porcelana . p.86

Fig. 150: Paciente con dientes pequeos y pigmentaciones

melnicas en gngiva . p.87

Fig. 151: Gingivectoma a bisel externo ... p.88

Fig. 152: Cambios de color y agradable configuracin 2

meses post-ciruga . p.88

Fig. 153: El diastema se cerr parcialmente con reconstruccin

directa en la misma cita ..... p.88

Fig. 154: Frulas con gel de Clorhexidina al 1 % .. p.89

Fig. 155: Paciente con los portamedicamentos (frulas) colocados .. p.89

Fig. 156: Apsito periodontal p.92

Fig. 157. La herida de la gingivectoma se sita en la enca adherida ... p.92

Fig. 158: Curacin de la herida a los 2 das de la gingivectoma .. p.93

Fig. 159: La herida cubierta se deja a la epitelizacin secundaria .. p.94


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Fig. 160: 1 semana post-intervencin quirrgica ... p.94

Fig. 161: Formacin de nuevo epitelio de unin .... p.94

Fig. 162: Post-operatorio varias semanas despus . p.95

Fig. 163: Tejido totalmente regenerado . p.95

Fig. 164: Vista pre-operatoria que muestra niveles inferiores

de la enca en los dientes anterosuperiores .... p.98

Fig. 165: Gingivectoma realizada para nivelar mrgenes gingivales ... p.98

Fig. 166: Vista post-operatoria revela que tejido migr

a niveles preoperatorios ..... p.98

Fig. 167: Sondaje periodontal ... p.98

Fig. 168: Sondaje demuestra los 3 mm. de distancia de la

cresta alveolar al margen gingival ..... p.99

Fig. 169: Segunda ciruga: Colgajo mucoperistico y osteotoma .... p. 99

Fig. 170: 28 meses despus de la ciruga. Resultado postoperatorio estable ... p. 100

Fig. 171: Polvo de Clorhexidina ... p.101

Figs. 172 y 173: Apsitos periodontales sin eugenol, en pasta .... p.102

Fig. 174: PerioBond ..... p.104

Fig. 175: Apsito de fotocurado ... p.104

Fig. 176: Barricaid, especialmente indicado en sector anterior .... p.104

Fig. 177: Cianoacrilatos .... p.105

Fig. 178: Octyldent y pipeta ..... p.105

Fig. 179: Tisuacryl .... p.106


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NDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIN.... p.1

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin p.2

II 2. Historia p.5

II 3. Indicaciones y contraindicaciones .. p.7

II 4. Tcnicas .. p. 19

- T. quirrgica convencional ... p.19

- T. electroquirrgica ... p.36

- T. lser ... p.41

- T. quimioquirrgica ... p.48

II 5. Aplicaciones p. 49

- Hiperplasia gingival medicamentosa .. p.49

- Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica . p.55

- Hiperplasia gingival hormonal ... p.56


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- Hiperplasia gingival inflamatoria .. p. 59

- Tratamiento ortodncico ... p. 61

- Ganancia de corona clnica (prostodoncia, operatoria) .. p.69

- Esttica ... p. 75

II 6. Cuidados post-operatorios .. p.89

II 7. Cicatrizacin .. p.92

II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento

de gingivectoma .. p.97

II 9. Apsitos periodontales ..p. 100

III. CONCLUSIONES . p.107

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..... p.109


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1

I.

INTRODUCCIN

Existe una gran variedad de tcnicas quirrgicas en periodoncia, entre las

cuales, refirindonos a las tcnicas resectivas, dos son utilizadas

rutinariamente por el dentista de prctica general. Ellas son la ciruga

incisional (ciruga por colgajo) y la excisional

(gingivoplasta/gingivectoma).

La ciruga excisional es la ms simple y fcil de las tcnicas. El

procedimiento quirrgico no es complicado y los objetivos quirrgicos que

nos proponemos se logran con facilidad.

En la actualidad contamos no slo con el mtodo quirrgico convencional,

sino tambin con otras tcnicas como la ciruga lser y la electrociruga.

Su aplicacin se extiende a diversos campos; por ejemplo, es empleado en

casos de hiperplasia gingival, mejora de la esttica, ganancia de corona

clnica, entre otros.


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2

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin:

Dentro de la Clasificacin de la ciruga periodontal, encontramos a la

gingivectoma entre las tcnicas resectivas (Tabla 1):

Tabla 1. Opciones quirrgicas periodontales

La ciruga resectiva en aquella donde en el mismo acto quirrgico se elimina la

pared de la bolsa, a diferencia de la tcnica reconstructiva, que crea un ambiente

para que posteriormente se produzca la curacin. 1

El trmino gingivectoma significa reseccin de la enca. 2 sta consiste

fundamentalmente en eliminar todo el tejido patolgico, es decir, retirar la

pared blanda de la bolsa/pseudobolsa quirrgicamente.Con este procedimiento

OPCIONES QUIRRGICAS

Ciruga resectiva Ciruga reconstructiva

-

Colgajo con bisel interno (WidmanModificado)

- Colgajo sin bisel interno (Neuman)

- Colgajo con proteccin de papila

- Colgajo con reposicin coronal

-

Gingivectoma (a bisel externo)

- Colgajo reposicionado apical

- Cua mesialdistal

- Radectoma-hemiseccin


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3

adems se puede lograr accesibilidad a la superficie radicular, para as tener mayor

visibilidad y acceso para la eliminacin completa de los clculos y el alisado

minucioso de las races. A sta tambin se le denomina: ciruga excisional (Fig.1).

Actualmente se emplea para el tratamiento de: hiperplasia o crecimiento de la enca

por medicamentos,fibrosis de la misma, bolsas supra-seas y para mejorar el acceso

en tcnicas restauradoras que invaden el espacio sub-gingival. 3,4

Fig 1. Ciruga excisional (1. Antes de la ciruga, 2. Excisin quirrgica, 3.

Cicatrizacin)

(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina;

2003)

Ventajas:

- Tcnica rpida y simple

- Todas las bolsas son eliminadas 3

Desventajas:

- Procedimiento radical con alto riesgo de exposicin radicular no

deseable, en especial, en la regin anterior existe un riesgo de que

surjan problemas estticos

- Aumento de la hipersensibilidad dentinaria 3

1 2 3
http://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosishttp://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis


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- Curacin por segunda intencin (epitelio: alrededor de 0.5 mm. al da).

- Peligro de dejar el hueso al descubierto.

Prdida de enca adherida

Cuellos dentales al descubierto (sensibilidad, esttica, caries)

Problemas fonticos y estticos en zona de dientes anteriores 5

La gingivoplasta tiene una finalidad diferente. sta consiste en correccin

quirrgica menor de la enca, para modificar su contorno, cuyo objetivo es

recontornear la enca cuando sta ha perdido su forma fisiolgica, en ausencia

de bolsas (Fig. 2). En la gingivoplasta, el tejido es adelgazado interproximalmente

para producir un contorno ms armnico. El procedimiento llevado a cabo

especficamente en las papilas se denominapapilectoma (Fig 3).3,6

La enfermedad gingival y periodontal producen a menudo deformidades en la enca

que interfieren con la excursin normal de los alimentos, acumulan placa y

residuos alimenticios, prolongan y agravan la evolucin de la afeccin. Las fisuras

y crteres gingivales, las papilas interdentarias en meseta causadas por la gingivitis

ulcerativa necrosante y el alargamiento gingival son ejemplos de estas

deformidades.

La gingivoplasta se lleva a cabo con un bistur periodontal o un electrobustur. La

tcnica incluye los procedimientos parecidos a los efectuados en el festoneado de

dentaduras artificiales, es decir, afinado del margen gingival, creacin de un

contorno marginal festoneado, adelgazamiento de la enca adherida y creacin desurcos interdentarios verticales, as como el modelado de las papilas interdentales

que dejen vas de escape a los alimentos. 2


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5

Fig. 2 Gingivoplasta con bistur Fig. 3 Procedimiento de papilectoma

en dientes anterosuperiores mediante electrobistur (Ver. p. 39)

(Aviles P. E-Ortodoncia; 2003) (Wolf HF, Rateitschak EM. Atlas de

Periodoncia: Salvat; 1991)

La gingivectoma y la gingivoplasta son usualmente realizadas en conjunto 6

II 2. Historia

El abordaje quirrgico como alternativa del raspado subgingival para el tratamiento

de la bolsa ya haba sido reconocido en la ltima parte del siglo XIX, cuando

Robicsek (1884) introdujo la denominada gingivectoma. Ms tarde (1979), la

gingivectoma fue definida por Grant y col. Como la reseccin de la pared de

tejido blando de la bolsa periodontal patolgica. El procedimiento quirrgico, que

procuraba la eliminacin de la bolsa, se combinaba a menudo con el

recontorneado de la enca enferma para restaurar la forma fisiolgica. 7

Robicsek (1884) y ms tarde Zentler (1918) describieron a la gingivectoma del

siguiente modo: en primer trmino se determina la lnea hasta donde debe resecarse

la enca. Con una incisin recta (Robicsek) (Fig. 4) o festoneada (Zentler) (Fig. 5),

primero en la superficie vestibular y despus en la superficie lingual (o palatina) de


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6

cada diente, el tejido enfermo debe ser separado y levantado por medio de un

instrumento en forma de gancho. Luego, el rea se recubrir con algn tipo de

apsito de gasa antibacteriana o se pintar con soluciones desinfectantes. El

resultado obtenido debe incluir la erradicacin de la bolsa periodontal profundizada

y el establecimiento de una zona que se pueda mantener limpia con facilidad.

La gingivectoma (a bisel externo) tal como se emplea hoy en da fue descrita por

Goldman, quien en el ao 1951 defini a la gingivoplasta como la incorporacin

de un bisel externo de 45 destinado a restaurar el contorno gingival fisiolgico. La

gingivoplasta qued incorporada desde aquel entonces al concepto gingivectoma.7

Fig. 4 Gingivectoma. Tcnica de Fig. 5 Gingivectoma. Tcnica de

incisin recta (Robicsek 1884) incisin festoneada (Zentler 1918)

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa

odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)


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7

II 3. Indicaciones y contraindicaciones:

a. INDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:

Bolsas periodontales supraalveolares, sloen lugares de difcil acceso.

Sin embargo, suele ser ms efectivo el colgajo modificado de Widman

en este caso. 5

Hiperplasias gingivales inducidas por medicamentos

Hiperplasias gingivales hereditarias

Hiperplasias gingivales de causa hormonal (pre-puberal, puberal,

gestacional, de la menopausia)

Agrandamiento inflamatorio crnico.- Hiperplasias gingivales

inflamatorias.- casos de gingivitis moderada, gingivitis severa,

gingivitis ulcero necrotizante, periodontitis ulceronecrotizante leve, en

los cuales persiste la inflamacin luego de haber realizado la terapia

inicial)

Hiperplasias gingivales idiopticas 3,5,8

En prostodoncia, para exponer el margen de una preparacin

subgingival antes de tomar la impresin. 3

Para exponer una lesin cariosa subgingival, y entonces poder

restaurarla.9

Alargamiento de coronas, en caso de erupcin pasiva alterada clase IA.

Alargamiento de coronas, slo si se presenta un biotipo periodontal

fino 10

Un factor importante que se debe tener en cuenta es el biotipo

periodontal, para as tener en cuenta las consideraciones pre, peri y

postquirrgicas que de ello se derivan. Existen varias clasificaciones


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8

del periodonto humano. Una de ellas lo divide en dos formas bsicas en

cuanto al grosor: el biotipo periodontal fino (Fig. 6) y el biotipo

periodontal grueso o aplanado (Fig. 7).

El biotipo fino se caracteriza por tener mrgenes gingivales finos yfestoneados, papilas altas y estrechas, hueso fino y festoneado, coronas

largas y cnicas, con puntos de contacto finos y races convexas y

prominentes. El biotipo grueso se caracteriza por tener mrgenes

gingivales gruesos y poco festoneados, coronas cortas y cuadradas con

puntos de contacto anchos, races o contornos radiculares aplanados y

hueso prominente.10

Desde el punto de vista del espesor del periodonto, existen bsicamente

las 4 posibilidades siguientes (Fombellida, 1999):

1) enca de dimensin normal o gruesa, hueso normal o grueso

2) enca de dimensin normal o gruesa, hueso escaso

3) enca de espesor fino, hueso normal o grueso

4) enca de espesor fino, hueso escaso

El biotipo fino va acompaado de una menor dimensin en sentido

apicocoronal de la unin dentogingival, y una mayor reabsorcin sea

postquirrgica. El biotipo grueso presenta una mayor dimensin en

sentido apicocoronal de la unin dentogingival, y una menor

reabsorcin sea postquirrgica. Por ello, se concluye que cuando se

interviene sobre un biotipo periodontal fino, el clnico debe adoptar una

tcnica ms conservadora que cuando se enfrenta a un biotipo

periodontal grueso. En el caso de un periodonto fino, la violacin del

espacio biolgico en vestibular podr causar una recesin del tejido

blando marginal. En el caso de un periodonto grueso, puede aparecer

una bolsa infrasea y un defecto seo vertical. En el caso de un

periodonto resistente(grueso, fibroso), la respuesta a la invasin del

espacio biolgico puede ser una hiperplasia de la enca. 10


26/130

9

La recesin gingival que se produce luego de una gingivectoma, en

general, es de aprox. 1 mm. 10

Fig. 6 Biotipo periodontal fino Fig. 7 Biotipo periodontal grueso

(Mallat E. Prtesis fija esttica. Enfoque clnico y multidisciplinario:

Elsevier; 2007)

(Ahmad I. British Dental Journal 2005; 199(4):195-202)

* Para todos los casos ya mencionados, la distancia de la cresta sea a

la enca marginal debe ser mayor a 3 mm., para as no invadir el

espacio biolgico [epitelio de unin + insercin conectiva = 2.04 mm.

aprox (Gargiulo y col; 1961)] al realizar la reseccin de tejido gingival

(detectar mediante sondaje bajo anestesia local).

Esta distancia, segn estudios de Gargiulo y col. (1961), Tristao (1992)

y Stanley (1955) es de aproximadamente 3 mm., y estas medidas son

aplicables clnicamente (Fig. 8) 11.

Fig. 8 Espacio biolgico

(Delgado A, Inarejos P, Herrero M. Avances en

Periodoncia 2001; 13(2):101-8)


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10

b. CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA:

Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones

para los procedimientos de tratamientos alternativos. 3

Enca adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir,

cuando se compromete a toda la enca adherida. Si una incisin la

iniciamos apicalmente a la unin mucogingival (Fig. 9), toda la enca

adherida ser removida. El resultado ser que el margen libre de la

enca cicatrizar, consistiendo en mucosa alveolar, la cual podr

fcilmente ser traumatizada y puede ser ms susceptible a alteracionesperiodontales en el futuro. 12,5

Fig. 9 Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida

(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria

Potosina; 2003)

Presencia de bolsas infraseas.- Es cuando nuestra excisin no la

podemos llevar hasta el fondo de la bolsa (Fig. 10), porque la base de la

bolsa se encuentra apical al margen seo.12


28/130

11

Fig. 10 Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas

(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal:

Universitaria Potosina; 2003)

Engrosamiento protuberante del margen seo con riesgo de exposicin

quirrgica (Fig. 11). 3

Fig. 11 Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento

del margen seo

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de

Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical

respecto a la unin mucogingival. En este caso, el tejido que circunda

al diente no permite una angulacin apropiada. 12,2


29/130

12

La incisin (Fig.12), no puede llevarse a cabo con la angulacin

correcta, porque el fondo del vestbulo no es lo suficientemente

profundo. 12

Fig. 12 Contraindicacin de gingivectoma:

Ubicacin de nuestra lnea de incisin: apical a

unin mucogingival



Cuando la incisin puede crear una herida muy extensa en el paladar.

Fig. 13 Lnea de incisin por palatino




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13

La incisin mostrada (Fig. 13) va a crear una herida muy extensa, que

tendr como resultado un periodo doloroso y una cicatrizacin muy

retardada. 12

Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo unagingivectoma sin problemas (Fig. 14), pero si el paladar es plano, se

producen, debido al corte en bisel, heridas abiertas que ocupan un rea

extensa y curan muy lentamente 5.

Fig. 14 Gingivectoma en paladar profundo

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en

color de Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones donde se requiere remodelado seo o injerto seo, en las

cuales el tratamiento de eleccin sera un colgajo. 13

Distancia de la cresta sea a la enca marginal menor o igual a 3 mm.,

ya que se estara invadiendo el espacio biolgico, y este procedimientono permite realizar reseccin sea. La invasin del espacio biolgico

provocar una reaccin inflamatoria como reaccin del organismo para

reestablecer dicho espacio biolgico 11. (Ver Casoen item II 8. Causas

ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma).

Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la ciruga 13


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14

c. INDICACIONES DE LA GINGIVOPLASTA:

La gingivoplasta, la cual es una intervencin limitada de manera regional,

puede estar indicada en los casos de:

Tratamiento del granuloma pigeno maduro, aumentos localizados del

tumor (pulis) del embarazo (Ver p. 58 - 59)

Engrosamiento limitado de manera regional de la enca, sin presencia

de bolsas de profundidad patolgica.

Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo (Ver p. 38)

Defectos producidos por enfermedades como la GUN (gingivitisulceronecrotizante (Fig. 15). 3

Figs. 15 Paciente que padeca de GUN, la cual fue tratada.

Sin embargo, gngiva permaneci algo abultada e irregular

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Como un paso adicional durante la gingivectoma: alisado de borde de

incisin para evitar que al cicatrizar se produzca contornos rectos.

Exponer caries subgingivales antes de su restauracin

Previo al tratamiento prostodncico:

Darle forma nueva a la enca en el rea de los futuros pnticos.

Exponer los mrgenes de las preparaciones antes de tomar la

impresin 3


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15

d. CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVOPLASTA (como

procedimiento nico):

Enca fibrosa, engrosada y protuberante generalizada

Bolsas periodontales 3

e. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y PRECAUCIONES para la

ciruga periodontal:

POBRE HIGIENE ORAL

Los pacientes que no puedan realizar una higiene bucal satisfactoria,

deben ser considerados no aptos para ser sometidos a cirugas

periodontales, ya que el control postoperatorio ptimo de la infeccin

es decisivo para el xito del tratamiento. Se debe realizar instruccin de

higiene al paciente, y una vez que est apto, se procede a iniciar la

ciruga periodontal. 4,7

ESTADO SISTMICO COMPROMETIDO

o Enfermedades cardiovasculares severas

La hipertensin arterial no suele ser un obstculo para la

ciruga periodontal. Pueden utilizarse anestsicos locales sin

adrenalina (Mepivacana). En pacientes con angina de pecho,

se recomienda usar una premedicacin con sedantes y un

anestsico local sin adrenalina, igualmente. Los pacientes con

infarto de miocardio no deben ser sometidos a ciruga


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16

periodontal dentro de los 6 meses posteriores a su internamiento

a causa del infarto y ms tarde slo podrn ser intervenidos en

cooperacin con el mdico responsable. El tratamiento con

anticoagulantes implica una mayor propensin a las

hemorragias. La ciruga periodontal debe programarse despus

de la consulta con el mdico del paciente para determinar si est

indicada una modificacin de la terapia con anticoagulantes. La

endocarditis reumtica, las cardiopatas congnitas y los

implantes cardacos/vasculares conllevan el riesgo de

transmisin de bacterias a tejidos del corazn y a los implantes

cardacos durante la bacteremia transitoria posterior a las

maniobras en bolsas periodontales. En los pacientes con estas

afecciones y en aquellos con riesgo de infeccin hematgena de

prtesis articulares, todo procedimiento quirrgico periodontal

debe ser precedido por la prescripcin y administracin de un

antibitico adecuado en dosis altas y colutorios bucales

antispticos (Clorhexidina al 0.2 %). Vale recalcar que las

tetraciclinas y la eritromicina no son recomendables para la

cobertura profilctica con antibiticos en pacientes con

enfermedades cardiovasculares. 7

o Trastornos hemticos

Si los antecedentes sistmicos incluyen trastornos hemticos,

debe verificarse la naturaleza exacta de stos. Los pacientes con

leucemia aguda, agranulocitosis y linfogranulomatosis no deben

ser sometidos a cirugas periodontales. Las anemias de formasleves y compensadas no impiden el tratamiento quirrgico. Las

formas ms agudas y descompensadas pueden implicar una

disminucin de la resistencia a la infeccin y mayor propensin

al sangrado. En esos casos, la ciruga periodontal slo podr

ejecutarse despus de la consulta con el mdico del paciente. 7


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17

o Trastornos endocrinos

La diabetes mellitusprovoca una reduccin de la resistencia

a las infecciones, propensin al retardo de la cicatrizacin de

las heridas y predisposicin a la arteriosclerosis. Lospacientes bien controlados pueden ser tratados con ciruga

periodontal si adoptan precauciones para no alterar los

regmenes diettico ni insulnico. 7

o Trastornos neurolgicos

Los casos graves de esclerosis mltiple y enfermedad de

Parkinson pueden tornar imposible la ciruga periodontalambulatoria. Los pacientes con paresias, deterioro de la

funcin muscular, temblores y reflejos incontrolables

pueden requerir tratamiento bajo anestesia general. 7

o Tendencia anormal a la hemorragia

Por ejemplo, en todos los casos graves de hemofilia, ningn

tratamiento quirrgico puede llevarse a cabo en pacientes con

tratamiento antifibrinoltico (cido tranexmico) y de

cualquier forma debe tenerse un cuidado especial para

mantener el flujo urinario y evitar problemas con un cogulo

renal. Debe buscarse asesora hematolgica antes de realizar

cualquier procedimiento. En casos no tan graves de

hemofilia, la ciruga oral menor puede hacerse si se cubre con

desmopressin (DDAVP). En otros casos se requiere del

reemplazo de un factor de coagulacin.


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18

RESISTENCIA DISMINUIDA A LAS INFECCIONES:

o Por ejemplo, en pacientes que han recibido transplante de

rgano(s):

En los receptores de transplantes que reciben medicamentos

inmunosupresores, se recomienda administrar profilaxis con

antibiticos (Ej: Penicilina V 2 000 000 UI 1 hora pre-

operatoria 17) y luego del tratamiento, recetarles colutorios con

Clorhexidina al 0.2%, ya que stos (inmunosupresores)

aumentan la susceptibilidad a infecciones. Adems, se debe

consultar con el mdico del paciente antes de realizar cualquier

tratamiento periodontal. 7

o Pacientes con mala nutricin

EMBARAZO: 1ER Y 3ER TRIMESTRES.- debido a los efectos

teratgenos que pueden producirse en el feto debido a ciertos

medicamentos (1er semestre), o al riesgo incrementado del aumento enla presin arterial durante el 3er trimestre de embarazo.

TABAQUISMO

Aunque el hbito de fumar afecta negativamente la cicatrizacin de las

heridas (Siana y col. 1989), podra no considerarse una

contraindicacin para el tratamiento quirrgico periodontal. Sinembargo, el profesional debe estar advertido de que se observa menor

resolucin de la profundidad de la bolsa en el sondeo, y una mejora

menos importante en la insercin clnica en los fumadores que en los

no fumadores. 7,1


36/130

19

II 4. Tcnicas

La tcnica de gingivectoma/gingivoplasta se puede realizar mediante bistures,

electrodos, rayos lser o sustancias qumicas. Si bien se podemos mencionar todas

las tcnicas, la tcnica quirrgica es la ms recomendada.

a. Tcnica quirrgica convencional

b. Tcnica electroquirrgica

c. Tcnica lser

d.

Tcnica quimioquirrgica 2

a. Tcnica quirrgica convencional:

La gingivectoma quirrgica convencional consta de los siguientes pasos:

* Maniobras previas:

1. Aprestamiento:

o Instrumental:

- Equipo de examen

- Sonda periodontal

- Pinza Crane-Kaplan

- Bistur de Kirkland 15/16

- Bistur de Orban

- Tijeras para enca Goldman-Fox (curvas)

- Esptula para cemento

- Curetas Gracey


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20

El afilado impecable de los instrumentos es ms importante que su diseo o su

marca. Los bisturs de gingivectoma deben afilarse antes de cada operacin

(piedra de Arkansas). Esta condicin indispensable slo se puede obviar

cuando se utilizan instrumentos con hojas desechables. 5

o Materiales:

- Apsito periodontal (Cemento quirrgico)

- Vaselina

Tomaremos como ejemplo el caso de un paciente con hiperplasia gingival muy

grave con pseudobolsas de hasta 6 mm. de profundidad (Fig.16), al cual se le

realiz detartraje, y sin embargo, persisti una enca engrosada protuberante y

fibrosa (Figs.17-19). 5

Fig.16 Foto inicial del paciente Fig. 17 Foto post Terapia fase 1

(hiperplasia gingival grave) (detartraje y controles)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color

de Periodoncia:Masson; 2005)


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21

Fig. 18 Hiperplasia gingival, pseudo- Fig. 19 Pseudobolsa

bolsa. El chorro de aire permite sepa-

rar al diente de la papila hiperplsica

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color dePeriodoncia:Masson; 2005)

2. Aislamiento extraoral: Con una gasa embebida en alcohol realizar

desinfeccin extraoral del paciente, y luego, proseguir con la

colocacin del campo fenestrado para el paciente.

3.

Anestesia local: Troncular o infiltrativa (Fig. 20)

Fig. 20 Infiltracin de anestesia en papilas

que van a ser intervenidas


Periodoncia: Masson; 2005)


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22

4. Aislamiento intraoral: Con rollos de gasa, retirando as la mucina

salival.

*Pasos propios de la tcnica:

Paso 1: Medicin de la profundidad de la bolsa y marcado de puntos

sangrantes

Despus de lograr una apropiada anestesia local, se mide la profundidad de

la(s) bolsa(s) (Fig. 21), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular,

y 3 por lingual). Se debe tener presente que es una medicin clnica, por lo

tanto, el extremo de la sonda llega hasta las primeras fibras colgenas sanas.

4

Fig. 21 Medicin de la profundidad de la bolsa

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y

Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004)

Luego, se procede a realizar el marcado de los puntos sangrantes, trasladando

la medida de la bolsa a la superficie externa gingival, midiendo desde el mar-

gen gingival y restando 0.5 mm. Este paso se puede realizar con una pinza


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23

Crane-Kaplan (Fig. 22) o con una pinza de algodn y una sonda periodontal.

Fig. 22 Pinzas Crane-Kaplan



En el caso de utilizar la sonda periodontal, se cambia la sonda de direccin,

colocndola en forma perpendicular a la superficie dentaria y se introduce

en la gngiva (Figs. 23-24). 4

Fig. 23 Sondaje y medicin de la pro Fig. 24 Marcado del punto ms

fundidad de la bolsa apical de la bolsa. Sera reco-

mendable usar adems una pinza

de algodn en este caso, para

separar gngiva

(Aviles P. E-Ortodoncia; 2003)


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24

Se tendr entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la

altura de la base de la(s) bolsa(s) (Fig. 25) . La pinza Crane-Kaplan nos per-

mite realizar un trabajo con gran precisin; sobre todo es muy til cuando la

profundidad de las bolsas es muy variable (Figs. 26-28). 4

Fig. 25 Punto sangrante a la altura de la base de la bolsa (flecha negra).

La sonda indica la incisin (flecha roja) y su trayecto

Fig. 26 Marcado de puntos sangrantes con pinza Crane-

Kaplan. La rama recta de la pinza de medir se introduce

como si fuera una sonda periodontal, hasta el fondo de la

bolsa. Al cerrar la pinza, se marca en el exterior de la en-

ca un punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa.




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25

Fig. 27 Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo

ste afecta a la incisin

1: Marcado correcto permite incisin biselada en base de la bolsa

2: Marcado incorrecto que ocasiona incisin sobre base de la bolsa

3: Marcado incorrecto que ocasiona incisin con exposicin sea

y posible remocin total de enca adherida

(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal

Surgery: BC Decker; 2007)

Fig. 28 Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta




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26

Paso 2:Incisin inicial (a bisel externo)

Es recomendable utilizar un bistur bien afilado, diseado para este tipo de

incisin, como el de Kirkland#15 o #16 (Fig.29). La angulacin de la inci-

sin ser aproximadamente de 45 en relacin al eje mayor del diente (Figs.

30-31). Tambin es posible el uso de un bistur N 12 o N 15. Se debe ini-

ciar la incisin apical a los puntos sangrantes, de tal forma que el bistur

llegue al diente hasta el fondo de la bolsa como nos lo marcan los puntos

sangrantes, es decir, la incisin debe pasar entre el punto sangrante previa-

mente marcado y la cresta sea (Fig. 34). 5 La incisin tendr una mayor in-

clinacin en la medida en que la pared blanda de la bolsa sea ms gruesa 4.

Fig. 29 Bistures de Kirkland Fig. 30 Incisin inicial

de 45 con bistur de

Kirkland

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:Mdica Panamericana; 2004)




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27

Fig. 31 Incisin inicial con bistur de Kirkland

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas

en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisin est cortando

hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover lateralmente, de tal forma

que incida toda el rea seleccionada para esta ciruga, describiendo un arco

con la punta del bistur. Debe procurarse de que la incisin sea lo ms

limpia posible. Nunca debe realizarse en un solo trazo, debido a las

caractersticas fibrosas de la enca (Figs. 3233). 4,12

Fig. 32 Incisin continua que sigue Fig. 33 Incisin discontinua

la lnea de puntos sangrantes

(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery: BC

Decker; 2007)


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28

Fig. 34 Incisiones correcta e incorrectas

1. Correcta incisin biselada sobre el hueso, hacia la base de

la bolsa

2. Incorrecta incisin sin bisel, incisin muy profunda:

exposicin sea

3. Incorrecta incisin, muy superficial: deficiente remocin de

bolsa

4. Incompleta incisin que no llega al diente: tejido

desgarrado, irregular

(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive

Periodontal Surgery: BC Decker; 2007)

Paso 3:Incisin interproximal

Tiene como finalidad eliminar el ncleo de la papila interproximal, separn-

dolo de la base de tejido conectivo que cubre la cresta sea.4 Se debe evitar

arrancarlo, ya que esto puede ocasionar una curacin ms lenta. 5

Se debe utilizar un bistur en forma de daga (Ej: bistur de Orban, Sanders,

Back); adems puede utilizarse tijeras para encas (Goldman-Fox) (Fig.35).

Debe seguir la incisin inicial a 45. (Figs. 36-38). 12


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29

Fig. 35 Bistur de Orban y tijera Fig. 36 Incisin interproximal

para encas

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia:

Mdica Panamericana; 2004)



Fig. 37 Ubicacin de incisiones inicial e interproximal

Lnea rosada: incisin inicial con el bistur periodontal

Lnea celeste: incisin con bistur interproximal

(Modificado del: Fundamentos de la ciruga periodontal:



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30

Fig. 38 Incisin interproximal con bistur de Orban



Paso 4:Remocin del tejido incidido

Se debe emplear curetas Gracey (Fig. 39), azadas (Fig. 40) o pinzas

quirrgicas (Fig. 41) para remover todo el tejido incidido (Fig. 42) 12

Fig. 39 Curetas Gracey Fig. 40 Remocin del tejido incidido

con una azada K13

Fig. 41 Remocin del tejido incidido Fig. 42 Tejido hiperplsico extrado

con pinzas quirrgicas


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31



(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)



El collar ya eliminado, permite el acceso a la superficie radicular para

instrumentarla.4

Paso 5 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

El raspadoes la instrumentacin cuidadosa de la superficie dentaria, con el

propsito de remover todos los depsitos, calcificados o no, para crear una

superficie biolgicamente limpia y clnicamente suave.

El alisadoes la instrumentacin de la superficie radicular con el propsito

no slo de alisarla, sino tambin de eliminar el cemento reblandecido e

infectado, dejndolo libre de endotoxinas para crear una superficie

biolgicamente apta para la curacin de los tejidos periodontales. 4

Incluso con el ms cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las

bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y clculo, que ahora se

hacen visibles.

Se debe utilizar instrumentos apropiados para el raspado y alisado radicular,

como las curetas Gracey (Fig. 39), que nos den la seguridad de remover de

las superficies radiculares, todos los clculos y haber alisado las mismas

(Figs. 43-44). sta es la parte ms importante de todo el procedimiento. El

desbridamiento meticuloso de toda la superficie radicular es esencial para

tener xito y crear as una superficie bioaceptable para la enca de nueva

formacin y el epitelio de unin.5,12


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32

Una instrumentacin traumtica en forma indiscriminada puede ocasionar

que la insercin epitelial tome una posicin ms apical despus de haber

cicatrizado los tejidos. 12

Fig. 43 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

Fig. 44 Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental



Paso 6 Recontorneado/Biselado

Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatoma

ms prxima a la enca normal, esto es, biselada y terminada en filo de

cuchillo (Fig. 45).4 Este paso adems permitiruna mejora en el control de

la placa. 5


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33

Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo

formado por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma



Se puede utilizar un bistur de Kirkland bien afilado (Fig. 46), as como

tijeras para enca (Goldman-Fox) (Fig. 47), para:

- Acentuar los surcos interproximales

- Recontornear la superficie de nuestra incisin hasta donde se requiera,

a fin de dejar una angulacin de 45

- Remover restos titulares 12

El bistur de Kirkland acta como si con el borde se raspara o desgastara la

enca, para crear una superficie biselada. (Fig. 46).

La tijera para encas Goldman-Fox crea el bisel cortando el grosor de la enca

(Fig. 47). 4

Fig. 46 Recontorneado con Fig. 47 Recontorneado con tijera

bistur de Kirkland para encas Goldman-Fox


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34



(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)

(Adems:Ver Item II 4. Tcnica electroquirrgica - p. 39-40)

Paso 7: Colocacin del apsito periodontal

En la mayor parte de los casos, despus de terminar los procedimientos

periodontales quirrgicos, el rea se cubre con un apsito quirrgico.

Moldee el apsito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3

4 mm. de dimetro, lo suficientemente largo para cubrir toda el rea de la

herida (en el caso de los apsitos periodontales en pasta). Coloque el apsito

sobre la superficie de la herida y presione interproximalmente con una gasa

hmeda, sostenida entre sus dedos. 12 Elimine el excedente del apsito y

asegrese de que los bordes no estn sobreextendidos en el rea mvil de la

mucosa, ni cercano a las caras oclusales.

Este apsito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 das, y segn el juicio del

clnico, se puede reemplazar (Fig.48) 14

Fig. 48 Apsito sobre la herida




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35

(Ver: importancia y clasificacin de apsitos periodontales enItem II 9. Apsitos

periodontales)

Paso 8: Retiro del apsito y limpieza de dientes (Al cabo de 7 das)

Se efecta una cuidadosa limpieza con una copa de goma y pasta abrasiva

muy fina (Fig. 49). La superficie de la herida se lava con H2O2 y un aerosol

suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral. 5

Fig. 49 Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva



* Ciruga combinada:

En un mismocampo quirrgico tambin puede estar indicado un procedimiento

quirrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad de

desplazar un colgajo palatino hacia la posicin apical (eliminacin de la bolsa) a

causa de su firme consistencia hace necesaria en ocasiones la combinacin de la

gingivectoma (por la zona lingual) y la realizacin del colgajo (por la zona

vestibular). Tambin es posible practicar una gingivectoma, por ejemplo, por la

zona palatina, de una parte de la bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el

mismo lugar (Fig.50).15


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36

Fig. 50 Ejemplo de ciruga combinada:

A la izquierda:Incisin paramarginal vestibular (incisin a bisel

interno); gingivectoma (a bisel externo) por la zona lingual.

En el centro:Formacin de colgajo por la zona vestibular, peque-

a osteoplasta (rea rayada) ; por la zona lingual, adicio-

nalmente, formacin de colgajo tras la gingivectoma.

A la derecha:Cierre de la herida con suturas individuales. La heri-

da de gingivectoma de la cara lingual se deja al descubierto

para su epitelizacin secundaria.



b. Tcnica electroquirrgica

La gingivoplastacon electrobistur (electrotoma) consiste en extirpar capas

de enca con el asa del electrtomo (Fig. 51). 16

Esta tcnica tiene la ventaja de permitir un contorneado adecuado del tejido y

controla la hemorragia, debido a la coagulacin inmediata de los pequeos


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37

vasos y capilares sanguneos. Por lo tanto, permite un control visual excelente.

Adems, consta de electrodos pequeos, los cuales no necesitan ser afilados. 3,2

En toda remodelacin, el electrodo se activa y se manipula con un movimiento

conciso de rasurado. 2

De preferencia se utilizan electrodos en forma de aguja, romboides, elpticos y

de punta redondeada. Se utiliza una corriente mixta de corte y coagulacin

(Fig.52).3

Fig. 51 Electrtomo Fig. 52 Puntas electroquirrgicas



Sin embargo, no se puede utilizar en individuos que tienen un marcapaso

cardiaco incompatible o mal protegido. El tratamiento causa un olor

desagradable. Si la punta electroquirrgica toca el hueso, causa un dao

irreparable. Adems, el calor generado por un uso inadecuado provoca daos

en el tejido y prdida del soporte periodontal cuando el electrodo se aplica

cerca del hueso. Si el electrodo toca la raz, se producen quemaduras en reas

del cemento. Entre otras desventajas, tenemos que el tiempo de cicatrizacin es

prolongado, se elimina tejido que podra servir para suturar la herida y permitir

la cicatrizacin por primera intencin, y adems en ciertos casos no se

observan los defectos del hueso alveolar y por lo tanto se pueden pasar por

alto. 2


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38

Esta tcnica est indicada principalmente en la gingivoplasta (Figs. 53-58) y

para el modelado fino (suavizado del canto tras la gingivectoma (Figs. 59-61),

descubrimiento de mrgenes de reconstruccin).

Sin embargo, no es aconsejable para la incisin primaria en una gingivoplastaamplia, debido al riesgo de lesin de la pulpa, del periostio o del hueso. 5 Es

necesario tener extremo cuidado para no entrar en contacto con la superficie

del diente. 2Esta tcnica, por su efecto hemosttico, es til para eliminar tejido

edematoso, esponjoso o muy vascularizado. 5

Figs. 53 y 54 Pequeas hendiduras en enca de zona interdental tras

ciruga de colgajo

Fig. 55 Gingivoplasta con electrobistur




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39

Fig. 56 Gingivitis, papilitis Fig. 57 Luego de la terapia inicial,

permanecieron algunas papilas hiper-

plsicas. Se realiz papilectoma con

electrobistur

Fig. 58 Enca recuper forma fisiolgica

(post- papilectoma)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia:

Salvat; 1991)

Fig. 59 Suavizado de los cantos con Fig. 60 Redondeado del borde

electrobistur, tras gingivectoma de la incisin con el extremo

circular del electrtomo


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40



Fig. 61 El tejido carbonizadosuperficialmente seraspa con el bistur de gingivectoma, con lo

que se redondea aun ms el canto

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en

color de Periodoncia: Masson; 2005)

Hemostasia

Para la hemostasia, se utiliza el electrodo esfrico. La hemorragia se controla

primero con presin directa (aire, compresas); a continuacin se toca con

suavidad la superficie con una corriente de coagulacin. El procedimiento

electroquirrgico es til para suprimir puntos sangrantes aislados. Las zonas

hemorrgicas localizadas a nivel interproximal se alcanzan con un electrodo

delgado en barra. 2

Recomendaciones de uso del electrobistur:

- La incisin con electrobistur debe ser hecha con unidades de alta frecuencia.

- Se debe procurar utilizar el electrodo ms pequeo.


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41

- Las incisiones deben ser hechas en un tiempo que no supere los 7 mm/seg.

- Un periodo de 8 seg. de enfriamiento debe permitirse entre 2 incisiones

sucesivas.

- Cuando se utiliza un electrodo en forma de ansa, este periodo se debe

extender a 15 seg. 17

c. Tcnica lser

Los lsers utilizados con mayor frecuencia en odontologa son el de dixido de

carbono (CO2) y los lsers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El lser de CO2 se

emplea para la escisin de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrizacin se

retrasa cuando se compara con la cicatrizacin secundaria a la gingivectoma

con bistur comn (Fig 62). 2

La ciruga con lser de CO2 para el tratamiento periodontal es usualmente

realizado con una potencia entre 5 y 10 W. 18

La ciruga con lser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente

realizado con una energa de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El lserNd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una

frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectoma. En el caso de realizar

slo una gingivoplasta, el lser NdYAG debe trabajar con una potencia de 4 W

y una frecuencia de 50 Hz.19 (Fig. 63)

Esta tcnica requiere medidas de precaucin para no reflejarlo en las superficies

de los instrumentos, lo que podra lesionar los tejidos contiguos y los ojos del

operador. Es recomendable adems el uso de gafas protectoras por el operador y

el paciente.2,20

En el caso de la gingivectoma, el suministro del rayo se mantiene en leve

contacto con el tejido. Despus de activar el lser, se debe pasar suavemente

sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presin sobre el mismo. Cada

movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea eliminar una

papila hiperplsica, se debe aplicar el rayo lser sobre la superficie del punto que


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42

se desea preservar. En caso de que el paciente presente dolor, puede aplicarse

anestesia tpica. En el caso de la gingivoplasta,el corte es casi sin sangre, y se

logra una alta precisin. La cicatrizacin es rpida y libre de dolor post-

operatorio.19

Fig. 62 Gingivectoma lser

(Parker S. British Dental Journal 2007; 202(5): 247-53)

La gingivectoma lser entonces puede ser particularmente til en pacientes con

terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones hemostticas.

Sin embargo, un corte afilado con el bistur de gingivectoma es ms limpio

que la eliminacin por capas mediante lser. Para el modelado superficial de la

enca (gingivoplasta) y en casos de pequeas intervenciones como la liberacin

de bordes de coronas y cavidades, los bisturs se complementan con lser o

electrociruga. 5

Lagdive SB y col.20 reportaron una serie de casos en los cuales se us lser diodo

Fig. 63 Equipo de lser diodo de escritorio

(Parker S. British Dental Journal 2007; 202(1):21-31)


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43

Concluyeron que la gingivoplasta realizada con lser de diodo es una alternativa

de tratamiento segura y efectiva para la correccin del contorno gingival. (Ver

caso clnico en p 76-77)

Esta tcnica es una buena opcin para pacientes peditricos sobre todo, ya queproduce menor discomfort en el momento operatorio y post-operatorio. La gran

ventaja en nios, es que con esta tcnica no se necesita colocacin previa de

anestesia, debido a que el lser tiene un efecto sobre las fibras nerviosas. Entre

otras ventajas tenemos que: permite una mejor precisin que con el bistur, un

corte ms visible, debido a que el lser sella los vasos linfticos y los vasos

sanguneos, adems hay un riesgo reducido de infeccin postoperatoria, ya que

el lser esteriliza el tejido en el momento de corte.21

Entonces, para entender bien el procedimiento de gingivectoma mediante lser,

as como el uso del mismo para lograr efectos anestsicos, veremos a

continuacin el caso de una nia de 14 aos, quien fue referida por un su

ortodoncista, el cual indic una gingivectoma, ya habindole realizado fase de

higiene y control de placa:

La paciente presentaba hiperplasia gingival (Fig. 64), y adems tena un gran

temor a que se le aplique anestesia. Entonces, se decidi realizar una

gingivectoma lser. Se utiliz el lser Waterlase, el cual cuenta con un sistema

de enfriamiento mediante irrigacin con agua, para as evitar el calentamiento de

los tejidos (Fig. 65). 21

Fig. 64 Paciente presentaba hiper- Fig. 65 Sistema Waterlase

plasia gingival


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(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental Journal

2009; 75(4):26-9)

(WaterLase. Progressive Family and Cosmetic Dentistry; 2010)

1. Se coloc anestesia tpica en la zona a ser intervenida y luego se utiliz el

lser (10% de aire, 0% de agua) para lograr la suficiente anestesia del tejido. Se

tuvo que ir incrementando la potencia del lser para alcanzar el objetivo (0.25 W

0.75 W). Una vez que el lser alcanza una potencia de 0.75 W, la anestesia es

lograda en la mayora de casos. Esto se realiz a medida que se iba delimitando

la zona a ser incidida, previo sondaje de la zona (Fig. 66).

Fig. 66 Anestesia mediante lser

(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental

Journal 2009; 75(4):26-9)

2. La anestesia del tejido fue evaluada con un explorador. El paciente neg sentir

alguna molestia.

3. Se increment la potencia del lser (2 W) y adems se activ el sistema de

enfriado (irrigacin con 20% de agua + 20% de aire) para la ablacin del tejido.

El lser estaba listo para remover el tejido, ocasionando un mnimo

sangrado.

4. El tejido hiperplsico fue entonces removido mediante ablacin con lser. Un

control preciso del lser permite un adecuado biselado y contorneado (Fig. 67).

21


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45

Fig. 67 Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser

(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009;

75(4):26-9)

5. El tejido fue entonces removido con una gasa. Hubo un mnimo sangrado,

entonces, se irrig el tejido, y se realiz hemostasia durante 2 minutos,

ejerciendo presin con una gasa (Fig. 68). 21

Fig. 68 Inmediatamente despus de la remocin del tejido

(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009;

75(4):26-9)

6. El paciente retorn para su control a los 7 das (Fig. 69), y luego al mes de la

intervencin quirrgica (Fig. 70). Sin embargo, observamos en la imagen que el

paciente requiere an de un refuerzo de su higiene oral, para as lograr losresultados esperados. 21

Fig. 69 7 das post-gingivectoma lser Fig. 70 1 mes post-gingivectoma lser


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(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

Mavrogiannis M. y col. 22 realizaron un estudio en el 2006, en el cual

comparaban 3 diferentes tcnicas para el tratamiento quirrgico de los pacientes

que presentaban sobrecrecimiento gingival inducido por medicamentos

(Ciclosporina A y un bloqueador de Calcio, como el Nifedipino) en ms del 30

% de zonas de su boca, que afectara al menos a 8 dientes anterosuperiores o

anteroinferiores. Todos los pacientes, haban recibido el transplante al menos 3

meses previos al estudio. Las tcnicas que se compararon entre s, fueron:

gingivectoma a bisel externo y colgajo reposicionado apical (27 pacientes);

gingivectoma a bisel externo y gingivectoma lser (23 pacientes). Se dividi endos la boca de cada paciente, es decir, en una mitad del segmento anterior se

aplic una tcnica, mientras que en la otra mitad se aplic la otra tcnica. El

lser utilizado en el estudio fue un lser de diodo (Dentec LD-15), con una

longitud de onda de 810 nm. Se detect una menor recurrencia (a los 6 meses)

en las zonas tratadas con gingivectoma lser que en las zonas tratadas con

gingivectoma convencional o con colgajo reposicionado apical. Los niveles de

placafueron menores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional queen las zonas tratadas con colgajo (a los 6 meses) o con gingivectoma lser (al

1er, 3ery 6 mes). En contraste, los niveles de sangradopost-quirrgicos, fueron

mayores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional que en aquellas

tratadas con colgajo (al 1er y 6 mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3ery 6 mes).

Igualmente, las profundidades al sondajetuvieron una mayor reduccin en las

zonas tratadas con colgajo (al mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3ery 6 mes),

que en aquellas tratadas con gingivectoma convencional. Los pacientes

refirieron un mayor dolor post-operatorio en las zonas tratadas con colgajo que

en aquellas tratadas con gingivectoma convencional, lo cual puede deberse al

calor ocasionado por el lser en la gngiva. El dolor en las zonas intervenidas

con gingivectoma lser tambin fue mayor al percibido en las zonas tratadas

con gingivectoma convencional. En general, los pacientes refirieron

preferencia por el tratamiento de gingivectoma lser, la cual se debi


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47

posiblemente a un menor discomfort post-operatorio, as como a un menor

tiempo operatorio. 22

El tratamiento con lser en los tejidos blandos orales resulta en una pequea

capa de tejido carbonizado y en la formacin de una capa de colgeno que

protege el tejido subyacente. La actividad mittica empieza desde el tejido

conectivo que ha recibido la gingivectoma lser y por lo tanto se requiere ms

tiempo para que se manifieste el agrandamiento gingival (recidiva), si la

comparamos con la gingivectoma convencional.22

El lser adems puede ser usado para recontornear la enca en el procedimiento

de gingivoplasta.23

Millar BJ y col.23 realizaron un estudio en el cual evaluaban el efecto que

produca la gingivoplasta lsery electroquirrgicasobre el hueso, la pulpa y

la gngiva. Realizaron procedimientos de gingivoplasta en mandbulas de

cerdos, usando 2 aparatos de electrociruga y 3 de lser (1 lser de CO2y 2 de

diodo). El lser de CO2 provoc un aumento muy pequeo de temperatura en

pulpa o hueso. Sin embargo, el aumento de temperatura en la gngiva fue de 13.5

+- 8.1C con este sistema, es decir fue mucho mayor al provocado con los dems

sistemas.

Esto puede deberse a que el lser CO2 causa una radiacin ms intensa,

absorbida en el agua y tejidos, mientras que el lser de diodo es absorbido

bsicamente por la melanina y la hemoglobina. Por lo tanto, se ha sugerido el

uso de un lser con sistema de enfriado de tejidos mediante irrigacin con agua,

para contrarrestar el efecto trmico del sistema de lser de CO2 (Ej: Waterlase

MD , Fig. 71). La literatura manifiesta que el agua (10%) puede ser usada para

disminuir los efectos trmicos del lser.21


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49

II 5. Aplicaciones

Hiperplasia gingival

La hiperplasia gingival es una condicin patolgica benigna en la que aumenta el

volumen del tejido gingival de forma lenta y gradual. Esta condicin puede causar

problemas fonticos, masticatorios, de erupcin y estticos, los cuales afectan

directamente a la autoestima del paciente. Adems, este problema puede dificultar

la higiene oral, lo cual puede contribuir al progreso de la enfermedad periodontal.

La hiperplasia o agrandamiento gingival posee componentes fibrticos, con

abundancia de fibroblastos y fibras colgenas. Este tejido est altamente

vascularizado y caracterizado por la acumulacin de clulas inflamatorias.23 Puede

estar asociada a muchas condiciones, incluyendo: embarazo, pubertad, deficiencia

de Vitamina C, etc. Se puede clasificar en: hiperplasia medicamentosa,

inflamatoria, hormonal (puberal,gestacional), hereditaria e idioptica. El

diagnstico diferencial debe basarse en la historia clnica del paciente, los datos

clnicos y el examen histopatolgico del tejido gingival hiperplsico. 26,27

a. Hiperplasia gingival medicamentosa:

El agrandamiento gingival medicamentoso posee una predisposicin gentica.

Las lesiones son ms pronunciadas en los dientes anteriores, en especial en las

papilas interdentales. El control cuidadoso de la placa no puede prevenir el

agrandamiento gingival, pero puede reducir la extensin y severidad del

mismo. Guarda relacin con la administracin de tres diferentes clases de

frmacos 28 :

Anticonvulsivantes.- por ejemplo, fenitona

- Tratamiento de pacientes epilpticos.


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50

- Agrandamiento gingival aproximadamente en 50% de los pacientes. (Fig.

72).28

Fig. 72 Agrandamiento gingival grave por Fenitona 27

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa:

Amolca; 2009)

Antihipertensivos (Bloqueadores de los canales de Calcio).- por ejemplo,

Nifedipina, Veparamil, Diltiazem, Dihidropiridina.

- Prescrita con frecuencia a pacientes mayores de 50 aos de edad para

hipertensin, arritmia, o angina de pecho.

- Aproximadamente, 20% de pacientes desarrolla agrandamiento gingival (Fig.

73).28

Fig. 73 Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina


Amolca; 2009)


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51

Inmunosupresor Ciclosporina A

- Despus de transplante de rganos, o para el tratamiento de enfermedades

autoinmunes.

- 25 a 30 % de pacientes desarrollan agrandamiento gingival. 27

- La terapia combinada con bloqueadores de los canales de Calcio posee

efectos sinrgicos con respecto al agrandamiento gingival. Esta combinacin

se debe a que este medicamento puede producir hipertensin arterial, siendo el

bloqueador de canales de Calcio el medicamento indicado para esta

enfermedad. 29, 2, 30

- Se ha demostrado que la concentracin de Ciclosporina A en el biofilm

dental es mayor que el hallado en sangre y otros tejidos. Por lo tanto, el control

qumico y mecnico del biofilm dental es una parte esencial en el tratamiento

de los pacientes con sobrecrecimiento gingival (Fig. 74). 25

Fig. 74 Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A


Amolca; 2009)

Dib SC y col 25 reportaron el caso de un paciente de 9 aos de edad, quien

recibi un transplante renal, por lo cual estuvo bajo terapia inmunosupresora

con Ciclosporina A. Sus molestias fueron: dificultad y dolor a la masticacin,

dificultad para realizar la higiene oral, esttica deficiente debido a que

presentaba un sobrecrecimiento gingival severo en el maxilar superior (Fig.

75) e inferior.


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52

Fig. 75 Sobrecrecimiento gingival generalizado,

asociado a medicacin con Ciclosporina A

Se observ adems grandes depsitos de placa bacteriana asociados con

inflamacin gingival y sangrado. Debido al riesgo estomatolgico del paciente,

el tratamiento inicial consisti en: profilaxis, colutorios orales con Gluconato

de Clorhexidina al 0.12 %, as como aplicaciones tpicas de flor fosfato

acidulado al 1.23 %. , instruccin de higiene oral y asesora diettica.

La reduccin quirrgica del tejido gingival hiperplsico incluy a la

gingivectoma a nivel de los sextantes anteriores (Figs. 76-77). 26

Fig. 76 Vista post-quirrgica Fig. 77 Vista intraoral (1 mes del

post-operatorio) que muestra me-

jora en tejido gingival

(Dib SC, Daz-Serrano KV, Mussolino A, Bazan D, Faria G.

Journal of Dentistry for Children 2008; 75:313-7)

Luego del procedimiento quirrgico, se le realiz en cada cita instrucciones de

higiene oral para as eliminar considerablemente la placa bacteriana, la cual es


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53

considerada un factor agravante en casos de hiperplasia gingival

medicamentosa. Adems, el equipo mdico decidi reemplazar la terapia con

Ciclosporina A, por otra con Tacrolima, para as prevenir la recurrencia de

sobrecrecimiento gingival. Sin embargo, no se realiz en esa etapa, debido a

que ese cambio era controversial. La Tacrolima puede causar efectos

secundarios en nios que han recibido previamente terapia con Ciclosporina A.

Por lo tanto, luego de 1 mes, se procedi al cambio de medicamento debido a

que se observ una significante recurrencia de crecimiento gingival, con lo

cual, el sobrecrecimiento disminuy. Luego de aproximadamente 3 meses, se

observ un crecimiento gingival, el cual no necesit de intervencin

quirrgica. El progreso del caso estuvo an bajo observacin.25

El examen de casos de agrandamiento gingival por frmacos revela que los

tejidos proliferados en exceso presentan dos componentes: uno fibroso,

causado por el frmaco, y uno inflamatorio, generado por la placa bacteriana.

Si bien los dos componentes que se presentan en la enca agrandada son

producto de mecanismos patolgicos diferentes, casi siempre se les observa

combinados. 2

Primero, se debe suspender la ingestin del frmaco, o cambiar la

medicacin. Si se intenta algn reemplazo, es importante dejar que pase

un periodo de 6 a 12 meses entre la suspensin del frmaco agresor y la

posible resolucin del agrandamiento gingival antes de tomar la decisin

de instituir el tratamiento quirrgico.2

Adems, el odontlogo debe poner ms nfasis en el control de placa como

primer paso en el tratamiento.

La gingivectomatiene la ventaja de la simplicidad y la rapidez, pero presenta

la desventaja de mayor probabilidad de sufrir molestias y hemorragia

postoperatorias. Tambin sacrifica tejido queratinizado y no permite efectuar el

recontorneado seo.


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54

Por lo general, se tratan con eficacia mediante la gingivectoma, zonas

pequeas de agrandamiento gingival por frmacos (de hasta 6 dientes), sin

signos de prdida de insercin. 2

Haytac MC y col. 18 realizaron un estudio en el cual combinaban el uso de latcnica de gingivectoma convencional (bistur periodontal) con el lser de

CO2, para el tratamiento del sobrecrecimiento gingival inducido por

Ciclosporina A (Fig. 78). Luego de haber realizado la incisin a bisel externo,

el tejido hiperplsico fue removido mediante curetas (Fig. 79). La hemostasia y

el contorneado final fueron realizados mediante el lser de CO2. Concluyeron

que este mtodo tiene la ventaja de un mejor control del sangrado y una mejor

visibilidad durante el procedimiento. Adems, reportaron un menor dolorpostoperatorio y una menor hinchazn (Figs. 80-81).

Fig. 78 Hiperplasia gingival severa Fig. 79 Paciente post-gingivectoma

Fig. 80 Vista post-operatoria, 1 Fig. 81 Vista post-operatoria, 2 aos

mes despus despus

(Haytac MC, Ustun Y, Esen E, Ozcelik O: Quintessence International

2007; 38(11):54-9)


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55

La incisin de gingivectoma puede no remover todo el tejido hiperplsico

(zona sombreada) y dejar una herida ancha de tejido conectivo expuesto (Fig.

82). 31

Fig. 82 Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de

agrandamiento gingival por frmacos. La lnea punteada representa

la incisin de bisel externa y la zona sombreada corresponde al

al tejido por eliminar.

(Carranza FA. Periodontologa clnica: Mc.Grawn Hill; 2003. p. 800-7)

Adems, existen otros frmacos asociados a la aparicin de hiperplasias

gingivales, tales como la Eritromicina, anticonceptivos, andrgenos y

marihuana. 32

b. Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica

El agrandamiento gingival hereditario, as como el idioptico, suele recurrirluego de su remocin quirrgica, incluso si todos los irritantes han sido

removidos. El agrandamiento puede ser mantenido al mnimo tamao,

mediante una buena higiene del paciente. 31

En las siguientes fotografas vemos el caso de un nia que padeca de una

enfermedad hereditaria extremadamente rara causada por un gen autosmico


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56

recesivo (fibromatosis hialina juvenil), la cual est caracterizada por amplios

tumores cutneos, lesiones osteolticas e hiperplasia gingival (Figs. 83-84).

Esta paciente fue sometida al Tx de gingivectoma para eliminar esta

hiperplasia gingival (Fig.85) 33 :

Fig. 83 Hiperplasia gingival leve (ca- Fig. 84 Hiperplasia gingival

racterstica de la fibromatosis hialina predominante en paladar

juvenil) en nia de 9 aos

Fig. 85 Tejidos gingivales sanos 2 aos

post-gingivectoma en nia de 9 aos

con fibromatosis hialina juvenil

(Uslu H, Bal N, Guzeldemir E, Pektas ZO. Journal of Oral Pathology

& Medicine 2007; 36: 123-5)

c. Hiperplasia gingival hormonal:

Aunque la hiperplasia gingival hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la

menopausia) tiene todas las caractersticas clnicas generalmente asociadas a una


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57

inflamacin periodontal crnica, su grado de agrandamiento y su gran tendencia a

recurrir en presencia de escasa placa bacteriana la distingue de esta otra entidad.

33

El agrandamiento gingival puberal es tratado mediante curetaje y control de

placa. Su remocin quirrgica puede ser requerida en casos severos. El problemacon estos pacientes es la recurrencia debido a una pobre higiene oral. 31

Mahajan A y col.34 reportaron un caso poco comn de un paciente de 15 aos de

edad, que presentaba periodontitis agresiva asociada a una hiperplasia gingival

puberal, la cual dificultaba el diagnstico (Fig. 86). Se procedi a realizar una

gingivectoma a bisel externo, junto con la extraccin de los incisivos inferiores

que presentaban movilidad. Se realiz un anlisis histopatolgico del tejido

extirpado, el cual revel un epitelio escamoso hiperplsico estratificado con tejido

fibroso subyacente, lo cual, correlacionado con la edad del paciente confirmaban

el diagnstico de hiperplasia gingival puberal. 6 semanas luego de la intervencin

quirrgica, el caso fue reevaluado, encontrndose bolsas de 8 a 10 mm. Entonces,

la decisin que se tom fue ganar acceso a las lesiones profundas, para lo cual se

recurri al colgajo reposicionado apical y a un tratamiento antibitico basado en

Metronidazol y Amoxicilina. Luego de 1 ao post-tratamiento, se vio una gran

mejora en la salud periodontal del paciente. Las profundidades al sondaje

oscilaban entre 2 y 3 mm. y la salud gingival se encontraba ptima (Fig. 87). 34

Fig. 86 Foto inicial del paciente (pe- Fig. 87 Paciente post-gingivecto-

riodontitis agresiva asociada a hiper- ma y post-exodoncias

plasia gingival puberal)

(Mahajan A, Dixit J, Verma U. Quintessence International 2007; 4(4):295-9)


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58

La gingivitis gestacional y el pulis del embarazotambin son entidades de causa

hormonal que se pueden presentar.

El tratamiento de la gingivitis gestacional consiste en la eliminacin de los agentes

irritantes. Las lesiones gingivales durante el embarazo deben ser tratadas tan prontocomo son detectadas. Estas lesiones disminuyen luego del embarazo, pero usualmente,

no desaparecen. En este caso, deben ser removidas quirrgicamente mediante

gingivoplasta, luego del embarazo. Sin embargo, stas deben ser removidas durante el

embarazo, slo si interfieren con la masticacin. 31

Observamos el caso de una paciente de 24 aos de edad que tena 8 meses de

embarazo. Se present refiriendo que morda la enca hinchada de la zona inferior

izquierda de su boca. Se evidenciaba una gingivitis generalizada severa, asociada a

una mala higiene oral, la cual se desarroll durante la ltima mitad del embarazo (Fig.

88). Se observaba un pulis grande tanto en vestibular como en lingual alrededor de

las premolares mandibulares izquierdas. La superficie del pulis se encontraba

ulcerada debido a que los dientes maxilares del paciente ocluan con el tejido durante

el acto masticatorio (Fig. 89). 8

Fig. 88 Gingivitis gestacional severa Fig. 89 pulis grave a nivel de

premolares


Se le realiz entonces durante el embarazo instruccin repetitiva de higiene oral,

motivacin, remocin de placa y clculo y una gingivoplastaa nivel de las pzas. 34 y

35 (Fig. 90). Adems, se sugiri realizar una reevaluacin y ms tratamiento despus

de que termine de amamantar. 8


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59

Fig. 90 Tres meses post-gingivoplasta


d. Hiperplasia gingival inflamatoria

Los agrandamientos inflamatorios crnicos, que son blandos y presentan cambios

de color, secundarios casi siempre a edema e infiltracin celular, se tratan con

procedimientos de raspado y alisado radicular, siempre que el tamao del

agrandamiento no impida la eliminacin completa de los depsitos de las

superficies dentales afectadas; caso contrario, se requiere a los procedimientos

quirrgicos. 31

La gingivitis crnica se considera un proceso inmunoinflamatorio que se inicia

como una respuesta solapada, de baja intensidad y a menudo asintomtico, de

duracin prolongada (semanas, meses, aos) que se manifiesta clnicamente por la

prdida de la morfologa gingival.

El tratamiento convencional de esta afeccin incluye: la preparacin inicial del

paciente, la fase correctiva no quirrgica en la que se aplican medicamentos

antispticos indicados para la gingivitis crnica edematosa y fibroedematosa. Esta

ltima no siempre se resuelve con estos procederes, por lo que tenemos que

recurrir a tcnicas quirrgicas (gingivoplasta y gingivectoma) incluidas en la

segunda etapa de la fase correctiva e indicadas tambin en el tratamiento de la

gingivitis crnica fibrosa, con el objetivo de devolver la morfologa gingival.35


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60

Cuando los agrandamientos gingivales inflamatorios crnicos poseen un

componente fi

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