gineco - prise en charge du cancer de l’endomètre métastatique et/ou en … · 2019. 3. 25. ·...

Priseenchargeducancerdel’endomètremétastatiqueet/ouenrechute

Versioninitiale

FlorenceJoly,JérômeAlexandre,CyrusChargari,AnneDucassou,Marie-AudeLeFrèreBelda,

AlexandraLeary,KarinePrulhière,IsabelleTreilleux,ChristophePomel,Gwenael Ferron

EndomètreAvancé- Recos-STPaul/Nice2019 1

Questionsabordées

1. Anatomiepathologie2. Bilan3. Traitementsmédicaux4. Traitementslocaux

Endomètre Avancé- Recos-STPaul/Nice 2019 2

Anatomiepathologique– Questions1)Quellessontlesinformationshistologiquesnécessairespourdéciderdutraitement?2)QuelssontlesmarqueursIHCpourconfirmerl’originegynécologique,lalocalisation(endomètre,col,ovaire)etletypehistologique?3)QuelleestlaprocédurepourrechercherunprofilMSI*?4)Faut-ilintégrerune classificationmoléculaire(typeProMisE)?5)Dansquellessituationsfaut-ildemanderunerelectureexperte?6)Faut-ilfaireunebiopsiedeslocalisationsmétastatiques?

3EndomètreAvancé- Recos-STPaul/Nice2019*MSI:instabilitémicro-satellitaire

1) Type histologique (classification OMS 2014)carcinomes endométrioïde, séreux, mucineux, cellules claires,neuroendocrine, mixte (2 contingents morphologiques, >5%, dont un de typeII), indifférencié ou dédifférencié, tumeur mixte müllérienne maligne(TMMM)

2) Grade histologique- carcinomes endométrioïdes etmucineux : grade FIGO (1,2,3)- séreux, cellules claires, neuroendocrines à petites ou à grandes cellules,

indifférencié, TMMM: haut grade- neuroendocrine bien différencié ou carcinoïde :bas grade

1- Informationshistologiquespourdéciderdutraitement


Niveau2,gradeB

2- PanelIHCpouraideràlaclassificationhistologique

MarqueursIHCnécessairesàlaclassificationhistologique:auminimumP53,REetRP

Typehistologique P53 RE/RP Autresmarqueurs

EndométrioïdeG1-2-3 Hétérogènefaible=NONMUTE ++

P16+focalvimentine+HNF1β - WT1-

SéreuxCertainsendométrioïdesG3

Positifdiffus(>70%)ounégatif=MUTE +/-

P16+diffusHNF1β- WT1- (parfois+)HER2+++dans30%descas

Cellulesclaires Hétérogènefaible - HNF1β+ WT1- NapsineA+

Indifférenciéoudédifférencié

Hétérogènefaible-

Vimentine+diffus,panCK- CK8/18+focalEMA+,cadhérineE-

Neuroendocrine 1marqueurNE+dans>10%descellules


Niveau2,gradeB

2- MarqueursIHCutilespourorienterversunprimitifutérindansunemaladiemétastatique

• Enfaveurdel’originegynécologique:CK7+/CK20– (saufmucineux), PAX8+

(inconstantpourlescarcinomesmucineux)

• Dans certains cas, les marqueurs vimentine, WT1, P16, ACE,« RE/RP » peuvent être utiles pour différencier des primitifsde l’endomètre, du col ou de l’ovaire en fonction du contexteclinique


2- MarqueursIHCàviséethéranostiqueetoncogénétique

• StatutMMR(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)systématiqueàviséeonco-génétique etthéranostique :perted’expressiondans20%desendométrioïdes,plusraredanslesautrestypeshistologiques

• StatutHER2danslecadred’essaisthérapeutiques


Niveau2,gradeB

3- ProcédurepourrechercherundéficitMMR

AnalyseenIHC

1) Recommanderdefaireles4marqueursenIHC(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)Pertetotaled’expressiond’aumoinsunmarqueur

2)Faireuneanalysecomplémentaireparbiologiemoléculaire(statutMSIparPCR)-encasdemarquageambigu(intensitéfaibleouhétérogène),-depré-analytiquedouteux(doutesurlaqualitédel’échantillon),-deperteclonaled’expression(aumoins10%descellulestumorales)-ouencasdediscordanceaveclaclinique(suspiciondesyndromedeLynch)


Niveau2,gradeB

• La recherche de mutation du gène POLE par séquençage dudomaine exonucléase n’est pas recommandéeen routine

• Intégration prématurée de la classification ProMisE• La recherche du gène POLE peut être envisagée au cas par

cas si la recherche permet la possibilité d’inclusion dans unessai thérapeutique (anti PD1/L1 en particulier)

4- Faut-ilintégrerlarecherchedemutationdugènePOLE?


Avisd’experts

5- Dansquellessituationsfaut-ildemanderunerelectureexperte?

• Sidiscordanceaveclaclinique• Situmeurendométrialedifficileàclasser


Avisd’experts

6- Faut-ilrefaireunebiopsied’unelocalisationmétastatiquelorsdelapremièrerechute?

• Peut-être utile si accessibilité de la lésion• Pour confirmer la nature tumorale de la lésion et/ou

influencer la prise en charge thérapeutique (expression desrécepteurs hormonaux)


Avisd’experts

Quandadresseràlaconsultationd’onco-génétique?

1. Systématiquementencasd’histoire familialedecancerscolon,endomètreetduspectredusyndromedeLynchouautresyndromedesusceptibilitéfamilialeouâge<50ans

2. Systématiquementencasd’anomalieMMRàl’IHC3. Danslescarcinomeséreuxdehautgradelorsqu’ilexisteune

histoirefamilialedecancersduseinet/oudel’ovaire:rechercherunemutationdeBRCA1-2


Niveau1,gradeA

BILAN:Cancerdel’endomètreM+


1- Quelsbilansd’extension?- Locorégional- Adistance- PlaceduPetscan

2- Bilanoncogériatrique

- Standard:ScannerTAP

- Situationparticulière:Petscan FDGDanslecadred’unemaladieoligométastatique ourechutelocorégionalesil’examenpermetd’orienter ladécision thérapeutique (placedelachirurgie)

- Situationparticulière:IRMpelvisdediffusionSirechutelocorégionale :examendechoixpourextensionlocaleOusiM+d’emblée lorsqu’une indicationdetraitementlocorégional sediscute

1– Cancerdel'endomètre:bilan


Avisd’experts

Niveau3,gradeC

– Un dépistage par le test de screeningG8 doit être systématiquement faitchez les patientes >70 ans

– Si G8< 14, une consultation d’onco-gériatrie doit être proposée (enmentionnant dans la demande le projetthérapeutique : hormono, chimio,autres , …..)

2– Bilanoncogériatrique


Niveau2,gradeB

Traitementsmédicaux

Chimiothérapieethormonothérapiedepremièreligne

EndomètreAvancé- Recos-STPaul/Nice201916

1- Chimiothérapiede1èreligne:lesindications2- Chimiothérapiede1èreligne:lesprotocoles3- Hormonothérapiede1èreligne:lesindications4- Hormonothérapiede1èreligne:quelleshormonothérapies?

1. Ellen’ajamaisétécomparéeàl’hormonothérapie2. Elledoitêtreprivilégiéedanslessituationssuivantesoù

l’hormonothérapieestconsidéréecommepeuefficace:§ Maladiesymptomatiqueetrapidementévolutive§ Carcinomenonendométrioïde,ouhautgrade,oun’exprimantpas

lesrécepteurshormonaux

1- Chimiothérapiede1ère ligne:lesindications


Avisd’experts

2- Chimiothérapie1ère ligne:quelsprotocoles?

1. La combinaison carboplatine (AUC 5) –paclitaxel (175mg/m²) (J1=J21) est un standard de fait, même si la seulephase III en faveur reste non publiée

2. Le doublet cisplatine (50 mg/m²) –doxorubicine (60 mg/m²)(J1=J21) ou le triplet cisplatine (50 mg/m²) –doxorubicine(45 mg/m²)- paclitaxel (160 mg/m²) (J1=J21) sont desoptions publiéesmais la toxicitéest plus importante

3. Chez une patiente fragile, une monothérapie est uneoption (doxorubicine 60 mg/m², ou cisplatine 60 mg/m²,J1=J21)

4. Absence d’argument pour adapter le protocole au typehistologique


Avisd’experts

Niveau2,gradeB

Niveau1,gradeA

Une hormothérapie (HT) peut être proposée en premièreligne pour une patiente avec un cancer de l’endomètre M+RH* positif (RE et/ou RP)

D’autres facteurs peuvent être associés à un meilleur taux deréponse et incluent : jeune âge, grade 1, histologieendométrioïde

3- Hormonothérapiede1ère ligne:lesindications


Niveau3,gradeB

*RH=récepteurshormonaux

4- Quellehormonothérapiede1ère ligneproposer?

Pasdestandardvalidé1.Meilleurniveaudepreuveavecunehormonothérapieparprogestatifs (acétatedemégestrol160mgparjour)2.Option:tamoxifène:20mgparjour3.Autresoptions(moinsvalidées):agonistesLH/RH,inhibiteursdel’aromataseOrientationduchoix1. LetypedeRH(REet/ouRP)n’estpasuncritèredechoixpourdéfinirletraitementparprogestatifsoutamoxifène2.Guidésurleprofilpatiente(i.e.co-morbidités)


Niveau4,gradeC



Chimiothérapieethormonothérapiededeuxièmeligne

1- Hormonothérapiede2èmeligne2- Chimiothérapiede2èmeligne

En cas de progression après une 1ère ligne d’HT, une 2nde lignepeut être proposée chez des patientes ayant eu un bénéficeen 1ère ligne (réponse objective ou stabilité tumorale)

1- Indicationsàuntraitementhormonalde2ème ligne


Niveau4,gradeC

• Aucunstandardvalidéen2ème ligneetau-delà

• Lechoixdetraitementdoitêtrebasésurlestoxicitésrésiduelles,

l’étatgénéraletlestraitementsdéjàreçus

• Après1ère ligneàbasedeplatine:plusieursoptions

1)siintervallelibrelong(aumoins6mois):ré-introductiond’unseldeplatine2)doxorubicine (60mg/m²J1=J21)oupaclitaxel hebdomadaire

(80mg/m²J1J8J15,J1=J28)

• Favoriserlesinclusionsdanslesessaiscliniques

2- Chimiothérapiede2ème ligneM+


Niveau3,gradeB


Autresthérapies


Thérapiesciblées

1. Aucune thérapie ciblée n’a démontré un niveau de preuvesuffisant pour permettre à ce jour l’obtention d’une AMMdans les cancers de l’endomètre

2. Pas d’indication validée pour un traitement anti-angiogénique (bévacizumab)

3. Recherche d’anomalies moléculaires pouvant orienter versdes essais thérapeutiques

En cas de tumeur MSI (IHC MMR) ou mutée POLE, traitement parimmunothérapie dans le cadre d’un essai thérapeutique (PD/L1 ihn) oud’un programmed’accès à lamoléculeOu thérapies ciblant HER2 : IHC HER2 +/- FISH dans le cadre d’une étude


Niveau4,gradeC

Traitementslocaux(primitifetmétas)


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Niveau4,gradeC

1- RadiothérapiedesstadesIVd’emblée2- Radiothérapiedesrécidivesenterritoiresnonirradiés2- Radiothérapiedesrécidivesenterritoiresirradiés

• RTdelatumeurprimitive:o Àviséepalliativesymptomatique(douleurs,métrorragies)o Cassélectionnés,àvisée« curative »

o Optimisationducontrôlelocalencasdetrèsbonne efficacitédutraitementsystémiqueou

o Dansunemaladieoligométastatique (≤5métastases)encombinaisonavecchirurgieouradiothérapiedesmétastases

1- Radiothérapie(RT)desstadesIVd’emblée


Avisd’experts

• RTdesmétastases:• RTdesmétasosseusesàviséeantalgiquepalliative:

– RTstandardselonlesrecosinternationales– RTenconditionsstéréotaxiques(SBRT)possible (pour ré-irradiationnotamment,enl’absencedecompressionmédullaire)

• RTenconditionsstéréotaxiquespourpatientesoligométastatiquesquelquesoitlesite,àvisée« curative »

1- (suite)RadiothérapiedesstadesIVd’emblée


Avisd’experts

Niveau2,gradeA

Niveau3,gradeB

1- (suite)ChirurgiedelatumeurprimitiveencasdeM+d’emblée

1. AdiscuteraucasparcasenRCPspécialiséeenoncogynéco2. Letraitementmédicalpremierestprivilégié3. Simaladielocorégionalelimitéeetmaladiesystémique

contrôlée4. Aintégreraveclesapprochesderadiothérapie5. Enfonctiondessymptômes


Avisd’experts

1- (suite)Chirurgiedesoligométastases

Maladie métastatique d’embléePas de place de la chirurgie en première intention

Rechute - A discuter au cas par cas en RCP spécialisée- Si accessible à la chirurgie avec une chirurgie complète possible- A distance du traitement initial(Intérêt du Petscan pour le bilan d’extension )


Avisd’experts

– En cas de lésion osseuse douloureuse et/ou avec un risquefracturaire , un avis en RCP spécialisée dans les lésionsosseuses est conseillée : discussion de cimentoplastie

– En cas d’oligométastase d’évolution lente discuter uneapproche ablative (ex: radiofréquence, cryothérapie, ..)

1- (suite)autresapproches:radiologieinterventionnelledesmétastases


Niveau3,gradeC

2- Récidivelocorégionaleisoléeenterritoirenonirradié(vagin,paramètres,gg)

1. AdiscuterenRCPspécialiséed’oncogynéco

2. Récidivevaginaleet/oucentro-pelvienne:laplusfréquente– Radiothérapie externe (RTE) suivie d’une curiethérapie– Potentialisationavecde la chimiothérapie par platine à discuter– Curiethérapie seule à discuter en cas de récidive superficielle vaginale

isolée et en l’absence de facteur de risqued’atteinte ganglionnaire– Pas de place de la chirurgie en 1ère intention


Avisd’experts

Récidive ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique isolée1. RTE 45 Gy + surimpression ganglionnaire sur adénopathies

macroscopiques délivrant une dose équivalente de l’ordre de 60 Gy enfractionnement conventionnel ou intégré

2. Potentialisation par chimiothérapie à base de sel de platinehebdomadaire selon faisabilité (état général et comorbidités).

3. Chirurgie : option : en l’absence d’ATCD de curage, si l’intervalle libreest suffisamment long, discuter la chirurgie ganglionnaire au cas parcas en RCP spécialisée en oncogynéco

2- (suite)- Récidivelocorégionaleisoléeenterritoirenonirradié(vagin,paramètres,gg)


Avisd’experts

Récidivelatéro-pelvienne(ganglionnaire)1. Possibilité curative avec ré-irradiation en stéréotaxie pour

les rechutes ganglionnaires en territoire irradié sousréserve des critères de taille et de dose aux organes àrisque.

2. Attention aux traitements concomitants, à risque demajoration de la morbidité.

3- Récidivelocorégionaleisoléeenterritoireirradié


Avisd’experts


Récidivevaginaleoucentro-pelvienne1. Chirurgie : à discuter en 1ère intention en RCP spécialisée en

oncogynéco2. RTE externe à visé curative : pas d’indication (risque de complications

sévères en territoire irradié). La ré-irradiation externe n’a de placequ’en situationpalliative, à visée hémostatique ou antalgique.

3. La curiethérapie comme technique de ré-irradiation peut se discuter encas de récidive limitée, chez des patientes sélectionnées et par descentres spécialisés

– Lesrécidivesdu1/3inf duvaginsontleplussouventprisesenchargecommeunelésionenterritoirenon irradié

– UnATCDdecuriethérapieàdoseprophylactiquen’empêchepasuneré-irradiationàdosecurative


Avisd’experts

Récidivelatéro-pelvienne(ganglionnaire)1. Possibilité curative avec ré-irradiation en stéréotaxie pour

les rechutes ganglionnaires en territoire irradié sousréserve des critères de taille et de dose aux organes àrisque.

2. Attention aux traitements concomitants, à risque demajoration de la morbidité.



Avisd’experts

HistologieIHC:TP53,RHetMMR

TraitementdelatumeurprimitivedanslesformesMd’emblée(casparcas):

Radiothérapieouchirurgie selonsymptômeset/ouréponseautraitementsystémique

MpeuévolutiveetRH+Hormonothérapie**

>70ans:G8+/- CsoncoG

MévolutiveouRH-Chimiothérapie***

*M:métastases,**Hormonothérapiederéférence:progestatifsoutamoxifène,***Chimioderéférence:paclitaxel-carboplatine

RadiothérapiedesMpalliative(oucurativesioligoM)

Profil moléculairespécifique :Essais

Traitementmédical

CANCERDEL’ENDOMETREM+*

ChirurgiedesoligoM


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