gesundheitsmanagement i teil 3a prof. dr. steffen fleßa lst. für allgemeine...
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GESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3a
Prof. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und
GesundheitsmanagementUniversität Greifswald
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3 Grundlagen der Finanzierung
3.1 Typologie3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung
3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung
3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung
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3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären Sektors
– Krankenhausleistungen• Allgemeine Krankenhausleistungen
– Teilstationäre Krankenhausbehandlung – Vollstationäre Krankenhausbehandlung
• Wahlleistungen – Ärztliche Wahlleistungen – Nichtärztliche Wahlleistungen
– Leistungen nach SGB V • Ambulantes Operieren im Krankenhaus• Vorstationäre Krankenhausbehandlung • Nachstationäre Krankenhausbehandlung • Belegärztliche Leistungen
– Stationäre (Alten-)Pflege– …
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Art der Leistung (Forts.)• …• Leistungen des ambulanten Sektors
– Medizinische Leistungen • niedergelassene Ärzte• niedergelassene Zahnärzte
– Paramedizinische Leistungen • Psychotherapeuten• Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie…
– Arzneimittelversorgung
• Sonstige Leistungen– Ambulante (Alten-)Pflege– Transport- und Rettungsdienste– Blutbanken– Hilfsmittel, z. B. Hörgeräte, Brillen, Pflegebetten, …
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Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB V)
Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen zugelassen.
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Ambulantes Operieren
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Zeit [Jahre]
Am
bula
nte
Ope
ratio
nen
pro
Kran
kenh
aus
Quelle: Krankenhaus-Barometer (div. Jahrgänge)
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Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“
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Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“
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Grundsatz:Es besteht nur dann ein Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht ausreichen. Problem: Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten
Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)
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Belegärztliche Leistungen
Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.
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Stationäre (Alten-)Pflege• Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer
körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. I
• Hinweise: – Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, d.h. es gibt
auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschen– Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung
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http://www.sozialpolitik-aktuell.de/tl_files/sozialpolitik-aktuell/_Politikfelder/Gesundheitswesen/Datensammlung/Vorschau-
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Entwicklung der Pflegebedürftigkeit
Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011
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Stationäre Altenpflege: Typologie
• Teilstationäre Altenpflege, insb. Tagespflege• Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate)• Vollstationäre Altenpflege
– Altenwohnheim• Geringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme• Spezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv
– Altenheim• Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Anweisung
– Altenpflegeheim• Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs
– Intensivpflegeheim• Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher
Versorgung– Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor
dem (sicheren) Tod
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Stationäre Altenpflege: Pflegestufen
• Eingruppierung in drei Pflegestufen – Pflegegutachten individuelle durch MDK
(Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte)– Leistungen:
• Häusliche Pflegehilfe– Ambulanter Pflegedienst– Selbst beschaffte Pflegepersonen (auch Angehörige)
• Teilstationäre Pflege (Tag- und Nachpflege)• Pflegehilfsmittel• Kurzzeitpflege• Vollstationäre Pflege (hier relevant!)
PflegestufenPflegestufe - 1 - - 2 - - 3 - Härtefall
Mindestzeit-Bedarf (Min.)
> 90 Min. > 180 Min. > 300 Min. > 420 Min.
Bedingungendes Hilfebedarfs
bei der Körper-pflege, der
Ernährung od. der Mobilität
mind. einmal tägl. mit mind.zwei Verrich-Tungen aus einem der 3
oben genannt. Bereiche
bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi-
lität mind. drei x täglich zu verschie
denen Tageszeiten
bei der Körperpflege, der Ernährung
oder der Mobilität
täglich rund um die Uhr, auch regel-
mäßig nachts
bei der Körper-pflege, der Er-
nährung od. d. Mobilität tägl.rund um die Uhr, auch
regelm.nachts; nachts
mind. 120 Min.
max. ZeitanteilHauswirtschaft
44 Minuten 60 Minuten 60 Minuten 60 Minuten
Mögl.Pflegepers.
'Laie'+Fachkraft
'Laie'+Fachkraft
'Laie'+Fachkraft
nur Pflege-fachkraft
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Pflegestufe 0 ab Juli 2008• Voraussetzung:
– Eingeschränkte Alltagskompetenz (auch im hauswirtschaftlichen Bereich)
– Gutachten notwendig– Häufig: Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte
Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung • Ansprüche
– Betreuungsbetrag bis 2400 Euro p.a. für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote
– auch zusätzlich zur einer eventuell vorhandenen Pflegestufe möglich
– Beratungsbesuche durch Pflegekräfte
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Demenz• Bis Juni 2008: Keine Berücksichtigung von Demenz bei der
Gruppierung– Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und
körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt;
– Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, z. B. vaskuläre Demenz (z. B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.
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Prävalenz der Demenz
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >890
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
RelativAbsolut
Lebensalter [Jahre]
Präv
elan
z [a
bsol
ut]
Präv
alen
z [r
elati
vv]
Quelle: In Anlehnung an http://www.deutsche-alzheimer.de/index.php?id=37&no_cache=1&file=7&uid=224
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Geschätzte Zahl von Dementen in Deutschland
2000 2010 2020 2030 2040 2050
935,0001,210,000
1,545,0001,824,000
2,197,000
2,620,000
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Demenz ab Juli 2009
1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen 3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen
oder potenziell gefährdenden Substanzen4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der
Situation5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen
Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen7. …
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Demenz ab Juli 2009…7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder
schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus10.Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren 11.Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren 12.Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten13.Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
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Eckpunkte zur Umsetzung des Koalitionsvertrages für die Pflegereform vom 16.11.2011
• Die Pflegeversicherung soll deshalb mit folgender Zielsetzung weiterentwickelt werden:– a) Pflegebedürftige brauchen bedarfsgerechte Leistungen, die ihnen
ein Leben in Würde ermöglichen. Insbesondere soll den Bedürfnissen der Demenzkranken besser entsprochen werden.
– b) Der Grundsatz "ambulant vor stationär" soll weiter gestärkt werden.– c) Pflegende Angehörige und Familien sollen mehr Unterstützung
erfahren.– d) Die Finanzierung der Pflege soll – insbesondere in Anbetracht des
demographischen Wandels – auf eine nachhaltigere Grundlage gestellt werden.
– e) Die Attraktivität des Pflegeberufs soll gesteigert werden.
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3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung
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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis
Gesetzliche Krankenkasse M
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ag
KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG
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PATIENT
Leistung Leistungserbringer: Krankenhaus
Gesetzliche Krankenkasse
PATIENT
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Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
•Regelleistung: In der Reichsversicherungsordnung wurden als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. •Gegenteil: Freiwillige Satzungsleistungen der Krankenkassen•SGB V: Begriff nicht übernommen, jedoch in der Praxis noch immer gebräuchlich
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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis
Gesetzliche Krankenkasse M
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KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG
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Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
Festlegung des Gesamtbudgets: Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.
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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis
Gesetzliche Krankenkasse M
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KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG
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Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
•Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V)
–Bis 1977: uneinheitliche Bewertungsmaßstäbe für Leistungen niedergelassener Ärzte in den Bundesländern und mit einzelnen Kassen–Ab 1978: einheitlicher Bewertungs- (und damit Entgelt)maßstab–Festlegung: Bewertungsausschuss
•Kassenärztliche Vereinigungen •Spitzenverbände der GKV
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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis
Gesetzliche Krankenkasse M
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KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG
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Finanzierung der niedergelassenen Ärzte
•Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (§87 SGB V)
–…–Inhalt:
•Festlegung der abrechnungsfähigen Leistungen •Festlegung des EBM-Punkte
–Relativer Wert der Leistungen in Punkten –Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme.
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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis
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KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG
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Berechnung der Vergütung• Alternativen:
– 1: Fester Geldwert je EBM-Punkt• Vorteile:
– gute Berechenbarkeit für Arzt– Konstante Qualität
• Nachteil: Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg Mengenbegrenzung
– 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt• Vorteil:
– Konstante Gesamtkosten für GKV• Nachteile:
– „Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Nachteilen für andere Anbieter Begrenzung
Berechnung des „Floating EBM“
• Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“)• Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß
Punkteabrechnung
• Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert langePunktwerteallerSumme
etGesamtbudgPunktwertproPreis
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Beschränkung der Kostenanstiege
• Alternative 1: Praxisbudgets– Vorgabe eines monetären Wertes der
Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten werden darf
• Alternative 2: Regelleistungsvolumina– Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes der
Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösen
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Beschränkung der Kostenanstiege
• Alternative 1: Praxisbudgets– Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996
drastischer Punktewertverfall– Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und
fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungen
– Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“
– Probleme: • Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Mindereinnahmen
beim Arzt• Tendenz zu schlechterer Qualität
– Abschaffung: 1.7.2003
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Beschränkung der Kostenanstiege
• Alternative 2: Regelleistungsvolumina– Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung soll
nicht mehr von Arzt getragen werden– Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendig– Falls Leistung des Arztes > Regelleistungsvolumen: nur
noch 10 % des Regelpunktwertes– Umsetzung:
• 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung• 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung
– Krankenkassen: tragen das Risiko einer Morbiditätsveränderung
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Grundlage der Regelleistungsvolumina
• Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse
• Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen
• Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwert
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EBM 2000+
• Einführung eines neuen EBM– geplant: 1.4.2003– Einführung: 1.4.2005 (Plan!)
• Inhalt: – Neuer Bewertungsmaßstab für Leistungen– Ex ante fixer Punktwert– Abschaffung des Praxisbudgets– Aufstellung eines Regelleistungsvolumens
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Gesundheitsreform 2007 (GKV-WSG)
• Entwicklung eines „neuen“ EBM– Zusammenfassung von Leistungen der Hausärzte
(teilweise auch der Fachärzte) zu Pauschalen– Ziele:
• Übertragung des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen
• Punktzahlanhebung• Fixierung des Punktwertes
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Medizinisches Versorgungszentrum als Innovation
• Definition– Poliklinik:
• Polis: Griechisch für Stadt
– Inhalt:• Ambulant• Interdisziplinär• Ärzte als Angestellte
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Geschichte der Poliklinik
• Gründung in der Weimarer Republik• Verbot im 3. Reich• In der sowjetischen Besatzungszone
flächendeckend eingeführt• Intention: Nach der Wende überall westliches
System ohne Polikliniken• Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-
Modernisierungsgesetz)
39
Aufbau einer Poliklinik in der DDR
• Trägerschaft lag beim Staat• Alle Ärzte im Angestelltenverhältnis• Festes Gehalt• Alle Fachrichtungen unter einem Dach• Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 -
200 Mitarbeiter
40
Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD
• Träger sind Privatinvestoren• Festes Gehalt + Leistungsprämien• Angestellte und Freiberufler möglich• Variable Größe der Einrichtungen• Verschiedene Fachrichtungen in einem Haus
Vorteile
Ärzte Patienten
Festes EinkommenGeringes RisikoGeringer VerwaltungsaufwandHoher technischer StandardKooperationTeilzeitarbeit möglichQualitätskontrollen
Schnelle ErreichbarkeitKurze WegeAlles unter einem DachViele diagnostische MöglichkeitenQualitätskontrollenGanzheitliche Behandlung
Nachteile
Ärzte Patienten
Einschränkung der therapeutischen FreiheitGeringeres EinkommenKonfliktpotential mit Betreiber
Einschränkung der freien ArztwahlAuf dem Land nicht praktikabel Nur in BallungszentrenFehlende PatientennäheGefahr der Massenabfertigung / FließbandUnnötige diagnostische MaßnahmenMangelnde Transparenz
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Ausblick
GMG (01.01.2004):• Gesetzliche Grundlage für Medizinische
Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffen
• Zahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland• Ausgründungen von Krankenhäusern
– völlig neue Organisationsformen werden möglich
• Gesundheitszentren Shopping-Mall
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Finanzierung der Pflegeleistungen
• Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht Hotelleistungen
• Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (ab 1.1.2012)– Pflegestufe I: 1023 Euro / Monat– Pflegestufe II: 1279 Euro / Monat– Pflegestufe III: 1550 Euro / Monat– Härtefälle: 1918 Euro / Monat– Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommen
• Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werden
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Grundlagen der sozialen Pflegeversicherung
• Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Sozialversicherung– Arbeitslosenversicherung– Rentenversicherung– Unfallversicherung– Krankenversicherung– Pflegeversicherung
• Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassen
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Säulen der Sozialversicherung
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Finanzierung der Pflegeversicherung
• Satz– 1,95 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, jeweils 0,975 %
durch Arbeitsgeber und Arbeitsnehmer– Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940
geboren) zahlen 2,2 %, d.h., 0,975% d. AG und 1,225% durch AN
• Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckung
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Krankenhausfinanzierung
• Grundsatz der Krankenhausfinanzierung – Budget der gesetzlichen Krankenversicherungen für
stationäre Versorgung: Krankenhausleistungen – Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach
SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungen
– Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung finanziert
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Folgen
1. Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtung zwischen zwei separaten Budgets dar
– Konkurrenz– „Kampf um die Töpfe“
2. „Ambulant vor Stationär“– In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- und
nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt Þ Stationär vor Ambulant Þ Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für bestimmte
stationäre Leistungen mehr Þ auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden Þ Ungerechtigkeit
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3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale Finanz.
• Überblick:
LEISTUNGSERBRINGER
PATIENTEN
STAAT
VERSICH-ERUNG
WOHLFAHRT (SPENDEN…)
51
Monistische vs duale Finanz.
LEISTUNGSERBRINGER
STAAT
VERSICH-ERUNG
LEISTUNGSERBRINGER
STAAT
VERSICH-ERUNG
Duale Finanzierung: Monistische Finanzierung:
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Monistik
• Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre Einheit, aus einer Hand, einheitlich
• Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist
• Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. – Implementierung:
• ambulante ärztliche Versorgung • stationäre Rehabilitation
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• Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben
• Begründung: – Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen
kam es zu einem Investitionsstau– Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist
staatliche Aufgabe– Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-
erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligen
Dualistik
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Dualistik im KHG
• Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972)– Investitionskosten: Bund und Länder– Betriebskosten: Krankenkassen
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Finanzierung in der Dualistik • Investitionskosten
– Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist
• Pauschalbeträge – Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser
Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern • Grundstückskosten
– vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen• Kapitalmarktfinanzierung • Einkünfte aus Insourcing • Laufende Ausgaben
– Pflegesätze, Fallpauschalen etc.
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Landeskrankenhausplan
• Ziel – Einvernehmen mit Krankenkassen
• Letztentscheid – Länder
• Kontrahierungszwang – Krankenkassen müssen ein in dem
Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptieren
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Probleme der Dualen Finanzierung• Anstieg der Krankenhauskosten
Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen
• Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts
Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau geschätzt 25-50 Mrd. Euro)
• Autonomie • Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf
die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns
• …
58
Probleme der Dualen Finanzierung
• …• Rationalisierungsstopp
– Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz
• Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie
• Durchsetzbarkeit • Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen
Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist
• …
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Probleme der Dualen Finanzierung
• …• Bettenabbau
– Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern
• Diskontinuierliche Förderung– Die Bindung der Investitionsfördermittel an die
Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung
• Politischer Einfluss
60
KHG-Mittel von 1991 bis 2010 pro Bett je Bundesland
Mecklenburg-VorpommernSachsen-Anhalt
BerlinThüringen
BrandenburgSachsen
HamburgBayern
DeutschlandHessen
BremenSaarland
Schleswig-HolsteinBaden-Württemberg
Rheinland-PfalzNiedersachsen
Nordrhein-Westfalen
0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000
271,737256,850
238,498232,497
216,083203,783
179,660174,191
146,779146,704
131,533130,496130,215129,472
115,410105,349
92,647
KHG-Mittel pro Bett [€]
Deutsche Krankenhausgesellschaft (2011). www.dkgev.de/media/file/8198.RS275-10_Anlage_Bestandsaufnahme_2010_160910.pdf
61
Investitionsstau
• Schätzung: 25-50 Mrd. Euro• Förderung p.a.: 2-3 Mrd. Euro• Folge: mit der derzeitigen Finanzierung nicht
zu beseitigen
www.dkgev.de/media/file/8198.RS275-10_Anlage_Bestandsaufnahme_2010_160910.pdf
62
Investitionsförderung 2010Bundesland Förderung [Mio. Euro] Veränderung ggü. Vorjahr [%]
Baden-Württemberg 337 -1
Bayern 500 0
Nordrhein-Westfalen 493 -2,6
Thüringen 134 +7,1
Sachsen-Anhalt 71 -11,3
Sachsen 95 0
Mecklenburg-Vorpommern 69 -5,9
Berlin 84 -23,6
Brandenburg 104 -6,5
Deutschland 2822 -1,4
www.dkgev.de/media/file/9574.RS191-11_Anlage_2.pdf
63
Investitionsförderung 2010Bundesland Fördermittel je Bett [Euro] Anteil Einzelförderung [%]
Baden-Württemberg 6.742 55
Bayern 7.655 64
Nordrhein-Westfalen 4.450 39
Thüringen 8.727 85
Sachsen-Anhalt 5.840 67
Sachsen 4.059 59
Mecklenburg-Vorpommern 8.777 67
Berlin 6.902 60
Brandenburg 7.493 75
Deutschland 6.459 59
www.dkgev.de/media/file/9574.RS191-11_Anlage_2.pdf
64
Investitionsförderung: Entwicklung
19911992
19931994
19951996
19971998
19992000
20012002
20032004
20052006
20072008
20092010
2,500
2,700
2,900
3,100
3,300
3,500
3,700
3,900
Zeit [Jahre]
KHG
-För
derm
ittel
[Mio
. Eur
o]
www.dkgev.de/media/file/9573.RS191-11_Anlage_1.pdf
Vergleich der Entwicklungen des KHG-Fördermittelvolumens und des BIP
Quelle: Deutsche Krankenhausgesellschaft (2010)
66
Umsetzung der Monistik
• Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984)Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen
• Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992) nächste Folie
• 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997)Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000)
• Entwurf der Gesundheitsreform 2000
67
Gesundheitsstrukturgesetz(GSG 1992)
• Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen
• Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden.
• Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindert
• Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe
68
Entwurf der Gesundheitsreform 2000
• Stufe 1Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Anlagegüter
• Stufe 2 Ab 2003 sollen die pauschalen Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen sowie die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werden
• Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Krankenversicherungsträgern übernommen werdenkonnte politisch nicht durchgesetzt werden
69
3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung
• Übersicht:– Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte – Fallpauschalen – Implementierung
70
Tagesgleiche Pflegesätze
• Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet
• Varianten:– Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines
KHs)– Differenzierte Pflegesätze
• Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich
– Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie• Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische /
pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt
71
Pflegesatzberechnung
• Retrospektiv(bis 31.12.85)
= Selbstkosten eines sparsam wirt-schaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt
• Prospektiv(seit 1.1.86)
= Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält
Gewinne und Verluste möglich
Problem: Leistungsdefinition
72
Abteilungspflegesatz
• Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h.– Kostenstellenrechnung– Kostenträgerrechnung
• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen
73
Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme
TGPS
Unter-suchung
Tageskosten und -erlöse
OP
Intensivpflege
Normalpflege
Zeit [Tage]
74
Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme
Gesamterlöse
Gesamtkosten
Gesamtkosten und -erlöse
Break-Even-Point
Zeit [Tage]
75
• Tendenz zur Verweildauerverlängerung • Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die
Verweildauer verkürzen könnte• Folge: Pauschale Entgelte
• Sonderentgelte• Fallpauschalen
Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme
76
Sonderentgelte
• Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent-
scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden
– Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist
77
Sonderentgelte
• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)– Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für
besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht
– Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ...
78
Sonderentgelte
• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)– Behandlung der Sonderentgelte bei der
Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN)
– Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent
79
Sonderentgelte
• Bundespflegesatzverordnung 1995– Ausweitung und Neudefinition des
Sonderentgeltes– Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den
Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütet.
80
Sonderentgelte
• Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)– Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser
(Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung)
– Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung
– Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet.
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220
SE-Nummern:1.01, 2.01, …,
21.02
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220
International Classification of
Diseases, Version 9(jetzt V. 10)
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220
Operationsschlüssel (V. 301)
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220Personalpunkte; entsprechender
monetärer Wert bei LKA von den
Personalkosten abzuziehen
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220Sachmittelpunkte; entsprechender
monetärer Wert bei LKA von den Sachkosten abzuziehen
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Son-derent-gelt-num-mer
Sonderentgeltdefinition
ICD-9 OPS-301
Sonderentgelt
PunktePersonal
Punkte Sach-mittel
Ge-samt-
Punkte
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung
354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4
950 270 1220
Gesamtpunkte: multipliziert mit
Punktwert = Entgelt
88
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung
Son-der-ent-gelt-num-mer
Sonder-entgelt-
definition
ICD-9
OPS-301
Sonderentgelt
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
und Beleganästhesist
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei
Carpaltunnelsyndrom,
Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit
Vorverlagerung
354.0,.2
5-056.3. .4; 5-
057.3,.4
950 270 1220
89
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung
Son-der-ent-gelt-num-mer
Sonder-entgelt-
definition
ICD-9
OPS-301
Sonderentgelt
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
und Beleganästhesist
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei
Carpaltunnelsyndrom,
Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit
Vorverlagerung
354.0,.2
5-056.3. .4; 5-
057.3,.4
950 270 1220
Nummer, Definition, ICD-9 und OPS-301 für
alle SE bei Versorgung durch Hauptabteilung
und durch Belegarzt identisch
90
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung
Son-der-ent-gelt-num-mer
Sonder-entgelt-
definition
ICD-9
OPS-301
Sonderentgelt
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
und Beleganästhesist
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei
Carpaltunnelsyndrom,
Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit
Vorverlagerung
354.0,.2
5-056.3. .4; 5-
057.3,.4
950 270 1220
Belegoperateur oder
Belegoperateur und
Beleganästhesist
91
Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Versorgung
Son-der-ent-gelt-num-mer
Sonder-entgelt-
definition
ICD-9
OPS-301
Sonderentgelt
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
Bewertungsrelationen bei Belegoperateur
und Beleganästhesist
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
Pkt. Perso-
nal
Pkt. Sach-mittel
Ge-samt-pkt.
1.01 Dekompression peripherer Nerven bei
Carpaltunnelsyndrom,
Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit
Vorverlagerung
354.0,.2
5-056.3. .4; 5-
057.3,.4
950 270 1220
Punktewert, den das
Krankenhaus für Personal erhält, wenn
OP durch Beleg-
operateur durchgeführt
wird
92
Fallpauschalen
• Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)
• Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen
93
Fallpauschalen
• Fallgewinn und -verlust – Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust – I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein
durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn
• Grenzverweildauer – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei
Überschreitung der Gesamtverweildauer – Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege
94
Fallpauschalen
Unter-suchung
Tageskosten und -erlöse
OP
Intensivpflege
Normalpflege
Durchschnittliche Verweildauer
Zeit [Tage]
95
Geldeinheiten
Entlass-ungstag
Tagesgleiche Pflegesätze
Gesamt- kosten
Erlöse durch Fallpauschale
Durchschnittl. Verweildauer
Fallpauschalen
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelation
en für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totale
Schilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Fallpauschalen 2.01 bis 18.03,
definitiert nach ICD und OPS
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Punkte für Personal und Sachmittel, bei Erlösausgliederung in LKA bei
Personal- und Sachmittel abzuziehen
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Grenzverweildauer: Erster Tag, ab dem zusätzlich zur Fallpauschale Pflegesätze abgerechnet werden
können
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege angegeben (= erster zusätzlich
abrechenbarer Tag auf der Intensivstation)
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Anteil der Basisleistungen, so dass bei LKA Basis- und
Abteilungspflegesätze berechnet werden können
Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen
Fallpau-schalen-nummer
Fallpau-schalen-defini-
tion
ICD-9
OPS-301
Bewertungsrelationen für Fallpauschalen
davon: Bewertungsrelationen für den Anteil Basisleistungen
PunktePerso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Grenz-ver-weil-dauer
Punkte Perso-
nal
Punkte Sach-mittel
Gesamtpunkte
Ver-weil
dauer
2.01 Einseiti-ge, subtotale o
der totaleSchilddrüsensektion
... 5-061.
0,
6-062.2
2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52
...
Regelverweildauer
103
Fallpauschalen: Sonderfälle• Komplexpauschalen:
– Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha
• Tod während des Aufenthaltes: – Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B.
Operation
• A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung,
welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs
104
Fallpauschalen: Sonderfälle• Überlieger am Jahresende
– Operationskosten: Werden in Höhe des Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht
– Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt.
– Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist
105
Fallpauschalen: Sonderfälle• Wiederaufnahme nach Entlassung:
– Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss
– stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, – es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus
anderen Gründen
106
Fallpauschale: Beispiel
• Daten: Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben:– Fallpauschale: 9.011– Grenzverweildauer: 17 Tage– Regelverweildauer: 12,28 Tage– Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage– Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage– Punktzahl: 19400
107
Fall A
• Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP
• Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fällig
108
Fall B
• Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen:
• Ergebnis: 19.400 Punkte
109
Fall C
• Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen
• Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz
110
Fall D
• Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen
• Ergebnis: Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz
Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis)
111
Implementierung (bis Dez. 2003)
•Definition von – 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen
•N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); •etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet•Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen
112
3.2.3 Budgetierung
• Inhalt:– Externe Budgets:
• Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget
– Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen)
• Arten von externen Budgets– Feste Budgets– Variable Budgets
113
Feste Budgets
• Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant
• Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten
114
Feste Budgets • Kellertreppeneffekt:
– Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus
• Folgen: – Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der
gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag
115
Erlöskurven bei starrem Budget
Pflegesatzerlöse
Budget
Belegung Geplante Belegung
116
Entgeltung• Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen
(Pflegetage * Pflegesatz)– früher quartalsmäßig– heute täglich bei Entlassung
• Entgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung• Ausgleichszahlung am Jahresende
– Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Pflegesatzerlösen
– Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig – Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind höher als das
Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget
117
Starres Budget
• Annahme:– lineare Kostenfunktion– keine Fixkosten
• Unrealistisch im Krankenhaus!
118
Plankostenfunktion als Grundlage des starren Budgets
Kosten
Budget = geplante Kosten bei geplanter Belegung /
geplante Belegung
Belegung Geplante Belegung
119
Starres Budget
• Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden
• Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht
120
Flexibles Budget
• Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab.
• Gründe für flexible Budgets:– Risiko von Mehrleistungen:
• Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten
– Kostenstruktur: • Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu
einem unrealistischen Plankostenverlauf. • N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind
(Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“
121
Kurvenverläufe bei flexiblem Budget
Kostenkurve
Belegung Geplante Belegung
Fix-kosten
Pflegesatzerlöse
122
Flexibles Budget• Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei
geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegung
• Entgeltung: – Pflegesätze: Abschlagszahlungen – Belegung < geplante Belegung: Plankosten werden
erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung.
– Belegung = geplante Belegung: kein Handlungsbedarf – Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen
Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlen
123
Flexibles Budget 1986
Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei Planbelegung
124
Flexibles Budget 1986
Pflegesatzerlöse
25 %
50 %
75 %
100 % Flexibles Budget = Plankostenkurve
bei 75%em Fixkostenanteil
Belegung Geplante Belegung
125
Flexibles Budget 1997
• Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingen
• Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichen
126
Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)
Pflegesatzerlöse
25 %
50 %
75 %
100 % Plankostenkurve
Belegung Geplante Belegung
Flexibles Budget
127
Flexibles Budget 1997 (real)
• Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlöse
• Folge: – „Knick“ in der Erlöskurve– Überschreitung wurde vermieden– Härten für Krankenhäuser– Gute Kostendisziplin
128
Flexibles Budget 1997 (real)
Pflegesatzerlöse
25 %
50 %
75 %
100 % Plankostenkurve
Belegung Geplante Belegung
Flexibles Budget
129
Flexibles Budget 1999
• Unterschreitung: – Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzes
• Überschreitung um weniger als 5 %: – Krankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes
• Überschreitung um mehr als 5 %: – Krankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes
• Überschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale
• Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: – Krankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale
130
Flexibles Budget ab 1999
Pflegesatzerlöse
25 %
40 %
75 %
100 %
Plankostenkurve
Belegung Geplante Belegung
Flexibles Budget
131
Flexibles Budget ab 1999
• Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung
• Extremer Zwang zu– Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt
unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve
– Punktlandung
132
Globalbudget
• Entwurf des Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten
• Beispiel – Gesamtbudget = 100.000.000 Euro – Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher
verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr
– Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen
133
Globalbudget
• Vorteil– Garantierte Einhaltung des Budgets – Freie Wettbewerbsentwicklung unter den
Krankenhäusern – Lineare Kürzung bei Überschreitung des
Gesamtbudgets • Nachteil
– Kein Anreiz zum Sparen – Erlösausweitung auf Kosten der anderen
Krankenhäuser – Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem
Krankenhausmarkt