gestão da atenção à gestão da atenção à saúde mental no sistema Único de saúde

7/24/2019 Gesto da ateno Gesto da ateno sade mental no Sistema nico de Sade

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1780Rev Esc Enferm USP2011; 45(Esp. 2):1780-5

www.ee.usp.br/reeusp/

Gesto da ateno sade mental no Sistemanico de SadeBarros S, Salles M

RESUMONeste argo realizada uma contextualiza-

o e avaliao crca do processo histricoe polco da Reforma Psiquitrica Brasilei-ra. O objevo fazer uma breve retrospec-va e anlise dos mecanismos de gestoque tm possibilitado o avano da ReformaPsiquitrica. Este processo histrico divi-dido em trs perodos: a implementaode estratgias de desinstucionalizao; aexpanso da rede de ateno psicossociale a consolidao da hegemonia reformista.Verica-se que a Reforma Psiquitrica noBrasil avana na medida em que mecanis-mos de gesto so criados para ampliar arede de servios. Porm, permanecem de-saos para consolidar a rede de ateno

territorial e aumentar recursos do ora-mento anual do Sistema nico de Sadepara a Sade Mental.

DESCRITORESSade mentalServios de SadePolcaSistema nico de Sade

REFLEXO

ABSTRACTThis arcle puts in context and evaluates

the historical and polical process of theBrazilian Psychiatric Reform. The goal isto provide a brief retrospecve and analy-sis of the management mechanisms thathave permied the Psychiatric Reform toadvance. This historic process is dividedinto three periods: the implementaonof deinstuonalizaon, the expansion ofthe psychosocial support network, and theconsolidaon of the reformist hegemony.It is veried that the Brazilian PsychiatricReform advances as management mecha-nisms are created to increase the servicenetwork. Nonetheless, consolidang theterritorial support network and increasing

the resources of the annual mental healthcare budget of the naonal health systemremain a challenge.

DESCRIPTORSMental healthHealth ServicesPolicsUnied Health System

RESUMENEn este arculo se realiza una contextuali-

zacin y evaluacin crca del proceso his-trico y polco de la Reforma PsiquitricaBrasilea. El objevo es hacer una breveretrospecva y anlisis de los mecanismosde gesn que han posibilitado el avancede la Reforma Psiquitrica. Este procesohistrico est dividido en tres perodos: laimplementacin de estrategias de Desins-tucionalizacin; la expansin de la red deatencin psicosocial y la consolidacin dela hegemona reformista. Se verica que laReforma Psiquitrica Brasilea avanza enla medida en son creados mecanismos degesn para ampliar la red de servicios. Noobstante, existen an desaos para conso-

lidar la red de atencin territorial y aumen-tar recursos del presupuesto anual del Sis-tema nico de Salud para la Salud Mental.

DESCRIPTORESSalud mentalServicios de SaludPolcaSistema nico de Salud

MENTAL HEALTH CARE MANAGEMENT IN THE BRAZILIAN NATIONAL HEALTHSYSTEM

GESTIN DE ATENCIN DE LA SALUD MENTAL EN EL SISTEMA NICO DE SALUD

Recebido: 30/10/2011Aprovado: 12/11/2011

Snia Barros1, Mariana Salles2

Gesto da ateno sade mental noSistema nico de Sade

Portugus / Inglswww.scielo.br/reeusp

Trabalho Apresentado na Mesa Redonda Gesto e Gerncia na Consolidao do SUS, 2 Simpsio Internacional de Polticas e Praticas em Sade

Coletiva na Perspectiva da Enfermagem SINPESC, Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, So Paulo, 9-11 out. 2011. 1Enfermeira.Professora Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP,Brasil. [email protected] 2Terapeuta Ocupacional. Doutora em Cuidado em Sade pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo,SP, Brasil. [email protected]


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INTRODUO

De acordo com o Ministrio da Sade, o processo deReforma Psiquitrica um conjunto de transformaes deprcas, saberes, valores culturais e sociais em torno doloucoe da loucura, mas especialmente em torno das po-lcas pblicas para lidar com a questo. Trata-se de um

processo polco e social complexo, composto por atores,instuies e foras de diferentes origens, e que incideem territrios diversos, nos governos federal, estadual emunicipal, nas universidades, no mercado dos serviosde sade, nos conselhos prossionais, nas associaes depessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nosmovimentos sociais, e nos territrios do imaginrio sociale da opinio pblica(1).

no contexto da construo e implementao da re-forma sanitria brasileira, por meio do Sistema nico deSade (SUS), que no incio de 1990, a Coordenao deSade Mental do Ministrio de Sade (COSAM), reconhe-

cendo que a assistncia psiquitrica prestada no Brasilera de m qualidade e que esta situao eradecorrente, principalmente, do modelo as-sistencial ento vigente centrado no leitohospitalar psiquitrico indica prioridades eprope estratgias para uma ao transfor-madora no campo de Sade Mental(2).

No mbito do SUS, cuja regulamentaose completou em 1990, com a edio daLei n. 8.080 e Lei n. 8.142, a operaciona-lizao do sistema e a relao entre os ad-ministradores passaram a ser tratadas por

meio de Portarias do Ministrio de Sade,das Normas Operacionais Bsicas do SUS(NOB-SUS) e mais recentemente das Nor-mas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS-SUS) e doPacto de Gesto(3).

Foi na perspecva gerada pelas NOB-SUS que a reade Sade Mental, no mbito federal, deu um passo impor-tante para permir a transformao do modelo assisten-cial, que foi a diversicao dos procedimentos remunera-dos pelo Sistema nico de Sade, nos nveis ambulatoriale hospitalar, assim como a regulamentao do funciona-mento dos servios e a implantao de uma sistemca

de scalizao dos hospitais psiquitricos(2).

O processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, na pers-pecva do uso de mecanismos de gesto para sua implan-tao e avano, pode ser compreendido em trs perodos:o primeiro, de 1992 a 2001, em que houve a implemen-tao de estratgias de desinstucionalizao, por meiodas primeiras normas que possibilitavam experincias dehumanizao e controle da hospitalizao, ampliao darede ambulatorial em sade mental e incio do nancia-mento e implantao dos novos servios substuvos;

o segundo, de 2000 a 2002, marcado pela aprovao daLei 10.216 de 2001 e pela expanso da rede de atenopsicossocial, com nanciamento para implantao de dis-posivos de desinstucionalizao e incio da expansoda agenda polca para novos problemas a serem enfren-tados, como a questo das crianas e adolescentes e oabuso de drogas; e o terceiro, de 2003 at a atualidade,marcado pela consolidao da hegemonia reformista,

com projetos especcos para situaes especcas, comoo Programa de Volta para Casa e maior arculao de po -lcas intersetoriais.

A Polca Nacional de Sade Mental, apoiada na lei10.216/01, busca consolidar um modelo de ateno sa-de mental aberto e de base comunitria, isto , garann-do a livre circulao das pessoas com transtornos mentaispelos servios e pela cidade, e oferecendo cuidados combase nos recursos que a comunidade oferece. Tem comoobjevos: reduzir de forma pactuada e programada os lei-tos psiquitricos de baixa qualidade; qualicar, expandir efortalecer a rede extra-hospitalar formada pelos Centros

de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Te-rapucos (SRTs) e Unidades Psiquitricasem Hospitais Gerais (UPHG); incluir as aesda sade mental na ateno bsica; imple-mentar uma polca de ateno integralvoltada a usurios de lcool e outras drogas;implantar o Programa de Volta Para Casa;manter um programa permanente de for-mao de recursos humanos para reformapsiquitrica; garanr tratamento digno e dequalidade ao louco infrator (superar o mo-delo de assistncia centrado no ManicmioJudicirio) e avaliar connuamente todos oshospitais psiquitricos por meio do Progra-ma Nacional de Avaliao dos Servios Hos-pitalares (PNASH)(1).

Na perspecva de um novo modelo assistencial, foinecessrio tambm um novo olhar dos gestores para for-mular novos instrumentos de medidas de coberturas e deavaliao. Os indicadores que se resumiam a leito/habi-tantes e consulta mdica/habitantes passaram a denircoberturas na comunidade e outros. Tambm era neces-srio instuir mecanismos de nanciamento de uma redeque, de fato, pudesse atender aos objevos da polcanacional.

Assim, neste argo realizada uma breve retrospec-va e anlise dos mecanismos de gesto que tm possibili -tado o avano da Reforma Psiquitrica.

Os diversos relatrios de gesto do Ministrio daSade mostram que muito foi feito no cumprimento dospropsitos da Reforma Psiquitrica, com reais avanos naconsolidao de uma rede regionalizada e integrada, paragaranr uma assistncia sade mental integral e eqita-va. Por outro lado, ainda h muito por fazer.

Na perspectiva deum novo modeloassistencial, foi

necessrio um novoolhar dos gestores

para formular novosinstrumentos de

medidas de cobertura

e avaliao...


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Neste contexto, alguns dados vo demonstrando astransformaes na gesto da ateno sade mental:

Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar

Em 1997, ocorreram 410.003 internaes em psiquia-tria pelo SUS. Em 2001, foram realizadas 357.538 interna-es, com uma mdia de 29.759 por ms. Houve uma re-duo de 12,8% na freqncia de internaes no perodo.

Esse dado coerente com a polca do Ministrio para osetor: reduzir as internaes plenas e ampliar as interna-es em regime de hospital-dia e o tratamento em regimeambulatorial(4).

Foram fundamentais para esta reduo alguns instru-mentos de gesto iniciados em 1993, como a supervisodos Hospitais Psiquitricos e conseqente descredencia-mento daqueles que no angiam o mnimo de respeitopelos direitos dos pacientes.

No incio do milnio, no segundo momento importantecitado, o Ministrio da Sade instuiu a Portaria GM/MSN. 251, de 31 de janeiro de 2002, que estabelece dire -

trizes e normas para a assistncia hospitalar psiquitrica,reclassica os hospitais psiquitricos e dene a estruturae a porta de entrada para as internaes psiquitricas narede do SUS. Os hospitais psiquitricos so classicadostomando-se por base uma avaliao aferida pelo Progra-ma Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquia-tria (PNASH) e o nmero de leitos do hospital(5).

Em 2002, quase todos os hospitais psiquitricos foramavaliados, resultando em medidas de humanizao dentrodos mesmos, reduo de leitos e, em alguns casos, fecha-mento de unidades ou sua rerada do sistema.

Porm, apesar da legislao em sade mental indicar

a reduo do nmero de leitos em hospitais psiquitricose priorizar o tratamento extra-hospitalar, ainda so neces-srios avanos na ateno crise e consolidao da redesubstuva de sade mental no territrio(6).

Outro instrumento importante para a mudana da as-sistncia psiquitrica hospitalar foi o Programa Anual deReestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica noSUS-PRHinstudo em 2004, pela Portaria GM N 52/04,que buscou a reduo progressiva do porte hospitalar,de modo a situarem-se os hospitais, ao longo do tempo,em classes de menor porte (at 160 leitos). Os hospitaisde menor porte so tecnicamente mais adequados a um

bom funcionamento clnico e integrao ecaz com a re-de extra-hospitalar, ao contrrio dos macro-hospitais. Aomesmo tempo, garante-se que as redues de leitos seefevem de forma planejada, de modo a no provocardesassistncia nas regies onde o hospital psiquitricoainda tem grande peso na assistncia s pessoas comtranstornos mentais(7).

Residncias Terapucas

Outra iniciava importante foi a regulamentao daPortaria GM/MS N. 106, de 2000, que criou as residn-

cias terapucas. A Portaria GM/MS N. 1.220, de 2000,cria e inclui os procedimentos assistenciais das residn-cias no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS(SIA/SUS), possibilitando, de fato, aos municpios a imple-mentao de iniciavas para a desinstucionalizao depacientes submedos a longa permanncia asilar(5).

Os Servios Residenciais Terapucos so casas cons-tudas para responder s necessidades de moradia depessoas portadoras de transtornos mentais graves, egres-sas de hospitais psiquitricos, hospitais de custdia ouem situao de vulnerabilidade. Este um dos principaisequipamentos para efevao da desinstucionalizao(4).

Na terceira etapa da Reforma, a expanso e a conso-lidao foi uma das principais preocupaes no processode desinstucionalizao de pacientes psiquitricos delonga permanncia. Os mecanismos de nanciamento as-seguravam repasse fundo a fundo de incenvo no valor de10 mil reais por mdulo de oito moradores e custeio dasResidncias Terapucas, atravs da realocao das AIHsdos leitos psiquitricos de longa permanncia descreden-ciados do SUS para o Programa de Sade Mental, permi-ndo o encerramento do ano de 2010 com 570 Residn-cias implantadas. No entanto, a cobertura das Residnciasno pas, ainda baixa(8).

O Programa de Volta para Casa

Criado pela Lei Federal 10.708, em 2003, o Programade Volta para Casa a concrezao de uma reivindicaohistrica do movimento da Reforma Psiquitrica Brasilei-ra. Desde a dcada de 1990, tentava-se criar mecanis-mos de repasse nanceiro para usurios, que aps longotempo de internao, sairiam de alta com recursos para

sobreviver.O Programa tem o objevo de contribuir efevamente

para o processo de insero social das pessoas com longahistria de internaes em hospitais psiquitricos, atravsdo pagamento mensal de um auxlio-reabilitao, no valorde R$320,00 aos seus benecirios. Para receber o aux-lio, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquitricoou de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico eter indicao para incluso em programa municipal dereintegrao social(8).

Apesar dos avanos alcanados nos lmos anos, onmero de benecirios do Programa de Volta para Casa

ainda muito baixo apenas 1/3 do nmero esmado depessoas internadas com longa permanncia hospitalar noBrasil recebe o benecio. Em 2010, angiu-se a marca de3.635 benecirios(8).

Assim, existe ainda grande diculdade para a desins-tucionalizao da populao mais cronicada dos Hos-pitais Psiquitricos(8). Por exemplo, o Censo Psicossocialdos Moradores em Hospitais Psiquitricos no Estado deSo Paulo, realizado em todos os hospitais psiquitricosda rede SUS, idencou cerca de 6.300 pessoas instucio-


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nalizadas h mais de um ano, ou seja, mais de 50% da po-pulao internada(9). Em que pesem alguns mecanismosda gesto estadual para o nanciamento de servios nosmunicpios, em 2011, existem cerca de 300 ResidnciasTerapucas em funcionamento e os CAPS, que em 2005eram cerca de 150, hoje so apenas cerca de 260 (8).

Ateno no Territrio

Outra Portaria considerada fundamental para a Refor-ma Psiquitrica a GM/MS N. 336, de 2002, que estabe-lece modalidades de servios dos CAPS e dene sua remu-nerao pelo Sistema de Autorizao de ProcedimentosAmbulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC) e seunanciamento com recursos do Fundo de Aes Estratgi-cas e Compensao (FAEC)(10). Este mecanismo, instudona segunda fase deste processo da Reforma, foi funda-mental para a ampliao e consolidao do modelo.

O CAPS teve um crescimento lento no pas, pois a suaimplantao compea com outros disposivos no tetonanceiro dos municpios. O nanciamento por meio do

FAEC garanu para os municpios, que desejavam implan-tar uma rede territorial de atuao, os recursos nancei-ros necessrios para a manuteno dos servios. Assim,o Ministrio da Sade, em 2002, ao estabelecer um me-canismo de nanciamento especco para os servios deateno diria extra tetoampliou os recursos para a cria-o de novos servios. Em 1996 o Brasil contava com 154CAPSs, em 2001 eram 295 e, em outubro de 2002, chega-ram a 348, com o novo nanciamento pelo FAEC(10).

O Brasil terminou o ano de 2010 com 1.620 CAPS im-plantados e cobertura de 0,66 por 100.000 habitantes. Onmero de servios implantados demonstra a lenta masdeniva reverso do modelo assistencial, cujo nancia-

mento, no incio da dcada de 90, desnava 94% paraos disposivos de ateno hospitalar, reduzido para 80%em 2002(8).

Entre esses novos CAPS, esto tambm aqueles paraatendimento de usurios com dependncia e/ou uso pre-judicial de lcool e outras drogas (CAPSad), modelo quefoi instudo no mbito do Sistema nico de Sade pe-lo Programa Nacional de Ateno Comunitria Integradaaos Usurios de lcool e Outras Drogas (Portaria GM/MSN. 816 de 30 de abril de 2002)(5). Este Programa foi umsignicavo avano das polcas na rea de Sade Men-tal, pois pela primeira vez conguram-se diretrizes, mo-

delo assistencial, nanciamento especco e formaode recursos humanos para uma rea reconhecidamenteimportante, mas at ento no priorizada pelo Ministrioda Sade. Vrias estratgias tm sido encaminhadas nosendo de atender esta populao e enfrentar o aumentodo consumo, assim como as conseqncias sociais e nasade dessas pessoas.

Sade Mental na Ateno Bsica

Desde o que estamos chamando de primeiro perodode gesto da Reforma Psiquitrica, o Ministrio da Sa-

de esmulou avamente nos lmos anos a incluso, naspolcas de expanso, formulao, formao e avaliaoda Ateno Bsica, de diretrizes que remetessem dimen-so subjeva dos usurios e aos problemas mais graves desade mental.

Com a instucionalizao da Estratgia Sade da Fam-lia na maior parte do pas, a estratgia de implementaode Equipes Matriciais de Referncia em Sade Mental foi

arculada junto aos gestores e cada vez mais os munic-pios vinham aderindo a esta proposta, at a criao dosNcleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). O matricia-mento consiste nas aes de superviso, atendimentocomparlhado e capacitao em servio, realizado poruma equipe de sade mental para equipes ou prossio-nais da ateno bsica(8).

Em 2008, a Portaria GM 154/08 recomendou a inclu-so de prossionais de sade mental nas equipes dosNASF. Este foi um dos principais avanos do terceiro pero-do, para a incluso das aes de sade mental na AtenoBsica. Os NASF so disposivos com alta potencialidadepara garanr a arculao entre as equipes de Sade da

Famlia e as equipes de sade mental dos municpios,melhorando o acesso e o cuidado das pessoas com trans-tornos mentais e com problemas relacionados ao uso delcool e outras drogas.

Dados de dezembro de 2010 informam que 1.288NASF esto em funcionamento no pas. Dos 7.634 traba-lhadores destes Ncleos, 2.349, cerca de 31%, so traba-lhadores do campo da sade mental(11).

Avanos na Construo e Implementao de Polcas

Intersetoriais

A grande marca da construo da intersetorialidade

aconteceu neste lmo perodo com a IV Conferncia Na-cional de Sade Mental que prope que o campo da sa -de mental no pode mais deixar de ser apreendido co-mo transversal a vrias polcas sociais. As alianasintersetoriais devem atuar de forma arculada para es-tabelecer diretrizes, pactuaes, planejamento, acompa-nhamento e avaliao das polcas, com a parcipao deseus gestores e lideranas(12).

Algumas aes na rea de Sade Mental tm a carac-tersca de trazer para o centro da cena da gesto e do co-diano dos servios a integrao com outras polcas p -blicas. Podemos citar alguns projetos que, especialmente,tm exigido esta arculao: a polca de Sade Mental

para a Infncia e Adolescncia, o Programa de InclusoSocial pelo Trabalho, o projeto de Sade Mental e Direi-tos Humanos, a Polca de Sade Mental e Interveno naCultura e o Plano Crack.

CONSIDERAES FINAIS

O processo da Reforma Psiquitrica no Brasil avanana medida em que mecanismos de gesto so criados eimplementados para ampliar a rede de servios.


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No mbito federal, nos lmos quatro anos, os gastosabsolutos com servios e programas extra-hospitalaresdobraram. Em 2002, 24,82% dos recursos do SUS des-nados ateno sade mental eram aplicados nos ser-vios e programas extra-hospitalares. Em 2005, este in-vesmento chegou a 44,53% do total. No nal da dcadapassada, em 2010, constatou-se uma efeva reorientaodo nanciamento em sade mental, de tal modo que, pe-

la primeira vez, o componente extra hospitalar superou ohospitalar(8).

Ainda assim, na esfera federal, 2,3% do oramentoanual do SUS desnado para a Sade Mental. neces -srio empreender esforos para ampliao dos recursosdesnados sade mental para pelo menos 3% do ora-mento da sade no prximo binio, ressaltando-se que aOrganizao Mundial da Sade recomenda mais que 5%do oramento global da sade. Do mesmo modo, pre-ciso criar recursos em outros Ministrios para os projetosintersetoriais(8).

No atual cenrio, concordamos com a avaliao da

Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade deque h uma tendncia de reverso do modelo hospitalarpara uma ampliao signicava da rede extra-hospitalarde base comunitria(8).

No entanto, vivemos um momento em que as pressesde corporaes e prossionais, parlamentares contrrios reforma, setores da Universidade e matrias negavasna imprensa, tentam desqualicar o processo da reformae acabam por favorecer estratgias do Governo Federal e

de alguns Governos Estaduais que remetem a internaescompulsrias e processos de aprisionamento que visam auma limpeza eugnica das cidades, sem realizar um deba-te mais qualicado sobre os problemas existentes.

Por outro lado, alguns mecanismos precisam ser re-vistos e aperfeioados. Por exemplo, o mecanismo de cus-teio mensal (contraparda federal) das Residncias Tera-

pucas foi um dos maiores obstculos para a expansodas SRT nos lmos anos.

Outra grave questo a dos recursos humanos paraa rede de servios. Em que pese a existncia de recursose programas, eles tm se mostrado insucientes para asnecessidades de capacitao dos trabalhadores da redede sade mental. A maioria destes trabalhadores vmtrabalhar sob o signo da Reforma Psiquitrica e so for-mados em escolas que em geral ainda ensinam o modelode ateno mdico-centrado e biologicista. Evidencia-se anecessidade de propor e implementar projetos de capaci-tao ou qualicao em larga escala.

Assim, permanecem desaos para consolidar e am-pliar uma rede de ateno de base comunitria e territo-rial promotora da reintegrao social e da cidadania. En-tre eles, aumentar recursos do oramento anual do SUSpara a Sade Mental fundamental e, especialmente,aumentar a contraparda federal para o custeio dos CAPSque se aproxime mais realiscamente das exigncias decusteio desses servios possibilitando a expanso da redeCAPS, especialmente dos CAPS III.

REFERNCIAS

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Correspondncia:Sonia BarrosEscola de Enfermagem da USPAv. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira CesarCEP 05403-000 So Paulo, SP, Brasil

9. Barros S, Bicha R. Desaos para a desinstucionalizao:

censo psicossocial dos moradores em hospitais psiquitricos

do Estado de So Paulo. So Paulo: FUNDAP; 2008.

10. Brasil. Ministrio da Sade; Secretria de Ateno a Sade.

Sade Mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial

[Internet]. Braslia; 2004 [citado 2011 out. 6]. Disponvel em:

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12. Brasil. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sa-

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gestão da atenção à gestão da atenção à saúde mental no sistema Único de saúde

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