Geriatrie in der Neurologie

-

Chancen bei Demenz

Dr. Angela Rosenbohm

Universitäts- und Rehabilitationskliniken Ulm

Klinik für Neurogeriatrie und neurologische Rehabilitation

2. Ulmer Pflegemanagementkongress07. Juli 2017

Demenz im Krankenhaus ist häufig – Tendenz steigend,

zumeist als Nebendiagnose

Prävalenzrate 3,4% – 43%*

RKU 2014: 7% (davon Hauptdiagnose 1%, Nebendiagnose 6%)

*Pinkert & Holle, ZGG, 2012

Hessler et al., Epidem. and Psych. Sci. 2017

2014

Bei knapp zwei Dritteln der Patienten

mit Demenz ist die Diagnose zum

Zeitpunkt der stationären Aufnahme

nicht bekannt. GHost-Studie

Gute Gründe

„Nebendiagnose Demenz“ abzuklären und

die Diagnose Demenz in den Mittelpunkt zu stellen:

1. Kognitive Beeinträchtigung kann verschiedene Ursachen haben.

2. Demenz erhöht das Delirrisiko.

3. Demenz beeinflusst Vorgehen bei Komorbiditäten.

4. Verhalten bei Demenz kann herausfordern und bedeutet oft mehr

Aufwand.

5. Spezifische therapeutische Konsequenzen können ergriffen

werden.

Claudia H. Kawas et al. Neurology 2015© 2015 American Academy of Neurology

Bei hochaltrigen (90+) zeigen sich bei klinischer Demenz

häufig Mischpathologien

Median: 97,3 Jahre

n=98

Pathologische Diagnosen

Zusatzdiagnostik – Ausschlussdiagnostik:

Neuropsychologische Untersuchung

Laborausschlussdiagnostik

Morphologische Bildgebung

(Fremd-) Anamnese

Kognitiver Kurztest

Neurostatus

Psychopathologie

Depression

Delir

Etc.

Diagnose: V.a. Demenz-Syndrom

mit Schweregradeinschätzung

Erweiterte Diagnostik - ätiologische Zuordnung:

Liquor

Funktionelle Bildgebung (FDG-PET, Amyloid-PET)

Genetische Diagnostik

Leitliniengerechte Demenzdiagnostik sinnvoll

Kognitive

Beeinträchtigung

S3-Leitlinie

Demenz 2016

Potentiell

reversibel

Gute Gründe

„Nebendiagnose Demenz“ abzuklären und

die Diagnose Demenz in den Mittelpunkt zu stellen:

1. Kognitive Beeinträchtigung kann verschiedene Ursachen haben.

2. Demenz erhöht das Delirrisiko.

3. Demenz beeinflusst Vorgehen bei Komorbiditäten.

4. Verhalten bei Demenz kann herausfordern und bedeutet oft mehr

Aufwand.

5. Spezifische therapeutische Konsequenzen können ergriffen

werden.

Delir Ursache

von kognitiver Beeinträchtigung

Einflussfaktoren, die Entstehung eines Delirs begünstigen

DelirMedikamente

Alkohol

Vergiftungen

Kardiale Erkrankungen

Entzug

InfektionenAnämie

Trauma

EndokrinologischeProbleme

Schlafentzug

OperationenOrtswechsel

Neurologische Erkrankungen (M.

Parkinson)

Demenz

AlterSensorische

Beeinträchtigung

Niereninsuffizienz

Mobilitäts-einschränkung

Review: Inouye et al., Lancet, 2014

Demenzpatienten mit Delir

weisen schnellere Progression auf.

Fong TG et al., Arch Intern Med. 2012

Information-

Memory-

Concentration

(IMC) section of the

Blessed Dementia

Rating Scale

Gerade bei Patienten mit vorbestehender kognitiver Beeinträchtigung wird ein Delir bei stationärer Aufnahme nicht erkannt

• Ätiologie Delir (in 80% behandelbare Ursache)► Infektiös

► Akut-metabolisch

► Hypoxisch

► Nutritiv

► Endokrin

► Entzugsbedingt

► Pharmakogen

► „Umweltbedingt“ Langfristige, komplette sensorische Deprivation

► Traumatisch/ postoperativ

► Immunogen

► Raumfordernd

• oft Vorbote / Ausdruck eines medizinischen Notfalls

• Mortalität liegt bei 10-26%

• Gerade bei geriatrischen Patienten oft einziges offensichtliches

Symptom (Herzinfarkt, Pneumonie, etc.)

Verwirrtheit bei Demenz kann viele Ursachen haben

Patienten mit Alzheimer Demenz haben ein erhöhtes Risiko für

epileptische Anfälle

In familiärer AD (PSEN, APP Duplikationen) bis zu 32%.

Zusammenhang mit Amyloid vermutet.

Bei sporadischer AD ca. 6-10%.

Zunehmend bei Progredienz der Demenz.

In der Regel gut mit Antiepileptischer Medikation (AED)

kontrollierbar.Zarea et al, Neurology 2016

Um et al, Nature Neurosc 2012

Friedman et al., CNS Neuroscience Ther 2012

• Analgetika

• Antibiotika (Gyrasehemmer)!

• Antiarrhythmika

• Antiepileptika

• Betablocker

• Calcium-Antagonisten

• Herzwirksame Glykoside

• Diuretika

• H2-Blocker

• Kortikosteroide

• Theophyllin

Hohes Risiko

Risiko hängt vom anticholinergen Potential

ab.

Medikamente die das Entstehen deliranterSymptome begünstigen können

• Anticholinergika !!!

• Antidepressiva

• Antihistaminika

• Benzodiazepine

• Lithium

• Neuroleptika

• Parkinson-Medikamente

Häufig

paradoxe

Reaktionen

Ein Fall aus der Geriatrie zum Abschluss

♀, R.H., 83 Jahre, bisher selbstversorgend, leichte Gedächtnisstörungen

Vor 6 Monaten: Akut verwirrt>> frische Ischämie

Aktueller Grund der Aufnahme: fluktuierende Bewusstseinslage>> komplex-fokaler Anfall

Bei Übernahme: Pat. reagiert nicht adäquat>> Batterie im Hörgerät wurde gewechselt

Im Verlauf: Pat. zunehmend müde, verlangsamt>> VPA-Spiegel erhöht

Nachts: Verwirrtheitsepisode mit fehlender Responsivität>> Fraktur re. OSG > OP > 6 Wochen Vollentlastung

Bei Rück-Übernahme: zunehmend somnolent, nicht adäquat>> Pneumonie

Gute Gründe

„Nebendiagnose Demenz“ abzuklären und

die Diagnose Demenz in den Mittelpunkt zu stellen:

1. Kognitive Beeinträchtigung kann verschiedene Ursachen haben.

2. Demenz erhöht das Delirrisiko.

3. Demenz beeinflusst Vorgehen bei Komorbiditäten.

4. Verhalten bei Demenz kann herausfordern und bedeutet oft mehr

Aufwand.

5. Spezifische therapeutische Konsequenzen können ergriffen

werden.

Demenz beeinflusst diagnostisches und

therapeutisches Vorgehen

1. Diagnostik oft durch Verhalten der Patienten erschwert

– Ablehnung von Untersuchungen

– Mitwirkung eingeschränkt

– Schmerzdiagnostik deutlich erschwert

2. Therapien bei Demenz beeinträchtigt

– Kooperation schwierig (Ziehen von „Schläuchen“)

– Zentrale Nebenwirkungen häufiger

– Adhärenz oft Problem

Gute Gründe

„Nebendiagnose Demenz“ abzuklären und

die Diagnose Demenz in den Mittelpunkt zu stellen:

1. Kognitive Beeinträchtigung kann verschiedene Ursachen haben.

2. Demenz erhöht das Delirrisiko.

3. Demenz beeinflusst Vorgehen bei Komorbiditäten.

4. Verhalten bei Demenz kann herausfordern und

bedeutet oft mehr Aufwand.

5. Spezifische therapeutische Konsequenzen können ergriffen

werden.

Geriatrische Behandlungseinheiten an Akutkrankenhäusern – Neu auf der Landkarte

Agaplesion Bethesda

Neurogeriatrie RKU

Alb-Donau-Klinik Ehingen

www.sozialministerium.baden-wuerttemberg.de

Geriatriekonzept Ba-Wü

Schaffung eines neuen Bereiches und Entwicklung eines spezifischen Konzepts

Neurogeriatrische Station mit Fokus auf Menschen mit Demenz

► Neurologie-spezifische diagnostische und therapeutische Kompetenzen und Qualitätsstandards

► Schnittstelle zwischen Akutneurologie, Geriatrie und Rehabilitation

16 Betten

Entwicklung eines spezifischen Betreuungs- und Behandlungskonzepts

Entwickelt im interprofessionellen Team in enger Kooperation von Pflege, Ärzten und Therapeuten.

u.a. wurde der Ansatz der Selbsterhaltungstherapie (SET) zugrunde gelegt.

Die Implementierung des Konzepts SET wurde von der Autorin des Konzeptes, Frau Dr. Romero, begleitet.

Folgende vier Schwerpunkte wurden erarbeitet:

►Risikominimierung,

►Wohlbefinden,

►Kontakte mit Angehörigen,

►Nachhaltigkeit.

Romero B. (2014) Psychosoziale Interventionen bei Demenz. Neuroreha, 6, 175 – 180

Romero B., Zerfaß R. (2013) Demenz. Erkrankungen. In: Herpertz S, Schnell K, Falkai P (Hrsg.) Psychotherapie in der Psychiatrie

Romero B. (2004) SET: Konzept, klinische Praxis und bish. Ergebnisse. ZfGP 17,119-134

Entwicklung eines spezifischen Betreuungs- und Behandlungskonzepts

Entwickelt im interprofessionellen Team in enger Kooperation von Pflege, Ärzten und Therapeuten.

u.a. wurde der Ansatz der Selbsterhaltungstherapie (SET) zugrunde gelegt.

Die Implementierung des Konzepts SET wurde von der Autorin des Konzeptes, Frau Dr. Romero, begleitet.

Folgende vier Schwerpunkte wurden erarbeitet:

►Risikominimierung,

►Wohlbefinden,

►Kontakte mit Angehörigen,

►Nachhaltigkeit.

Romero B. (2014) Psychosoziale Interventionen bei Demenz. Neuroreha, 6, 175 – 180

Romero B., Zerfaß R. (2013) Demenz. Erkrankungen. In: Herpertz S, Schnell K, Falkai P (Hrsg.) Psychotherapie in der Psychiatrie

Romero B. (2004) SET: Konzept, klinische Praxis und bish. Ergebnisse. ZfGP 17,119-134

► Sicherungssystem Armbändchen –

(z.B. Hinlauftendenz).

► Sensormatten.

► sicheres Zurechtfinden auf Station.

► Medikamentensicherheit

Risikominimierung

durch technische Hilfsmittel und

Prozeßoptimierung

► Tagesstrukturierung

► Milieugestaltung & Biografiearbeit

► Kunsttherapie, Kommunikations- und

Bewegungsgruppe.

► Identifikation von individuellen

Ressourcen –

Stärken des Selbstwertgefühls

Wohlfühlen

durch räumliche Konzepte und

Tagesstrukturierung

stationäre Aufenthalt auch als Chance,

das Leben von an Demenz erkrankten Menschen und deren Angehörigen

im häuslichen Umfeld bestmöglich zu gestalten.

► Sicherungssystem Armbändchen –

(z.B. Hinlauftendenz).

► Sensormatten.

► sicheres Zurechtfinden auf Station:

► Medikamentensicherheit

Risikominimierung

durch technische Hilfsmittel und

Prozeßoptimierung

► Tagesstrukturierung

► Milieugestaltung & Biografiearbeit

► Kunsttherapie, Kommunikations- und

Bewegungsgruppe.

► Stärken des Selbstwertgefühls –

Identifikation von individuellen

Ressourcen

Wohlfühlen

durch räumliche Konzepte und

Tagesstrukturierung

► schriftliche Therapieempfehlungen

► Planung der weiteren Versorgung und

der sozialen Teilhabe

Nachhaltigkeit

► Einladung & frühzeitige

Kontaktaufnahme

► Einbezug in Therapien

► Niederschwellige Beratungs-

angebote

Kontakte mit Angehörigen und

„Kümmerern“

Erste Daten

Geschlecht Ø Alter %

NeurogeriatrieM 77,8 56,1%

W 81,4 43,9%

Altersgruppe Fälle %

65-74 15,8%

75-84 59,7%

> 84 22,8%

Ø

Mini Mental Status Test

(MMSE)17,7

Geriatric Depression Score

(GDS)5,22

9%

49%

33%

9%

Schweregrad der Demenz

schwer dement

mittelgradig

leicht

keine Demenz

n=57

Neuropsychiatrische Auffälligkeiten sind häufig

9

8

11

16

7

1

16

5

8

5

10

15

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

WAHNVORSTELLUNGEN

HALLUZINATIONEN

ERREGUNG/AGGRESSION

DEPRESSION/DYSPHORIE

ANGST

EUPHORIE

APATHIE/GLEICHGÜLTIGKEIT

ENTHEMMUNG

REIZBARKEIT/LABILITÄT

ABWEICHENDES MOT. VERHALTEN

SCHLAFSTÖRUNGEN

APPETIT UND ESSSTÖRUNGEN

Welche Diagnosen und Diagnostik… ?

Diagnosen:► Alzheimer Demenz► Andere neurodegenerative Demenzen (Parkinson, FTLD,…)► Schlaganfall (Ischämie und Blutung)

Inkl. vaskulärer Demenz► Mischdemenz► Symptomatische Epilepsie► Delir bei Demenz► Gangstörungen (Myopathien/Neuropathien)

Diagnostik:► Kernspintomographie / CT (100%)► Neuropsychologische Diagnostik (100%)► Liquordiagnostik bei 1/3 der Patienten► EEG

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

…und an das ganze Team Neurogeriatrie