generalidades seguridad del paciente
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Fortaleza Gremial:
Una Estrategia para hacer frente a
nuevos desafíos
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FUNDAMENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
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AGENDA
• Análisis de un Caso
• Elementos de Contexto
• Magnitud del Problema
• Bases Conceptuales
• Modelos Explicativos
• Acciones con Alto Nivel de Evidencia con respecto a la Seguridad del Paciente
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ANÁLISIS DE
CASO
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Nace bebé prematuro de sexo femenino con 30semanas de gestación por R.P.M. el 27 de enero de2007; pesa 1.200 gramos, permanece 45 díashospitalizado en la UCIN mientras se estabiliza(maduración pulmonar y ganancia de peso) pasa a laUnidad de Prematuros y al Programa del PlanCanguro.
Se da salida en el mes de abril con peso de 1.900gramos. Con control programado en 1 semana, en elHospital, en el consultorio del Programa Canguro.
DESCRIPCIÓN
Una semana después según lo indicado, vuelven lospadres con la niña a la cita de control programada alas 8:30 de la mañana (consultorio de Plan Canguro3er Piso), los padres refieren que la niña hapresentado sangrado en la zona umbilical.
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La Pediatra asignada a la consulta, valora a la niña yencuentra progresos en la evolución. Elaborafórmula médica con 2 ampollas de Vitamina K sinseguir la normatividad, el medicamento se formulóasí:
“Vitamina K, 2 ampollas, administrar IM.”, sedescribió el número de ampollas, pero no la dosis aadministrar.
(Para administrar 1/2 ampolla IM “ahora” y otra 1/2en el próximo control). Le pide a los padres que sedirijan a farmacia (ubicada en el primer piso),reclamen el medicamento y regresen para seradministrado.
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Los padres de la niña van a la dependenciade Farmacia y reclaman los medicamentos, elfuncionario recibe la fórmula, la factura y sedirige al stand donde está marcadoVITAMINA K, toma las 2 ampollas y sinverificarlas, las suministra al usuario.
Les entrega 2 ampolletas color ámbar, connombre de letras amarillas y con capacidadde 1cc, devolviéndole la copia de la fórmula.
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Los padres regresan al servicio de pediatría, lecomentan a la Dra., que ya tienen las ampollas, ellatoma una y se dirige hacia la Enfermera encargadadel Programa, la cual se encuentra ocupadadictando una charla a padres canguros.
Entonces se acerca a una de las Auxiliar deEnfermería del servicio de PREMATUROS (no es laauxiliar del programa), quien acata la orden yprocede a administrarlo sin verificar el nombre delmedicamento en la ampolleta.
Registra el medicamento en la historia clínica, darecomendaciones e instrucciones a los padres, deque en la próxima consulta no olviden llevar la otraampolla.
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Pasados 15 ó 20 minutos, los padres regresan en forma apresurada con la niña,porque comienza a sangrar por cavidad oral y fosas nasales y no respira. Lospadres refieren que lo último que le habían aplicado era un medicamento ysacó la 2da ampolla y la entregó a la Pediatra tratante, esta ampolla no era deVitamina K, sino de Adrenalina
Se lleva a la UCIN donde tratan de reanimarla, hace 3 paros CR continuos, laniña fallece a las 14:00 horas con IDX de HEMORRAGIA CEREBRALMASIVA.
Evento Centinela
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Elementos de Contexto
• El advenimiento de la seguridad asistencial como un
concepto transformador
• Los eventos adversos son síntomas de fallas estructurales y
de procesos tanto en las organizaciones como en el sistema
de salud
• La falibilidad es una condición inherente a la naturaleza
humana y, por lo tanto, es imposible de evitar
• El gran reto en gestión de la seguridad asistencial consiste en
prevenir los eventos adversos, más que en llevar un registro
confiable de los mismos
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Magnitud del Problema
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Incidencia del Evento Adverso Asistencial en diferentes países
• Estados Unidos: 3.7% a 4.7% de todos los pacientes hospitalizados (58% de estos eventos son prevenibles)
• Reino Unido: 11%
• Australia: 11% (76% prevenibles)
• Canadá: 8% general, 11% en hospitales universitarios
• Nueva Zelanda: 10%
• Dinamarca: 9%
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Otros datos relevantes
• En los EUA, entre el 6.6% y el 13.6% de todos los eventos adversos llevan a la muerte del paciente
• Por extrapolación, el error médico causa entre 44.000 y 98.000 muertes anuales en ese país.
• Se estima que la probabilidad de sufrir un evento adverso se incrementa en un 6% por cada día de hospitalización.
• En los EUA se ha calculado que los costos totales de los eventos adversos ascienden a 37.600 Millones de Dólares por año (Equivalente al 4% del Gasto Total en Salud).
• Los costos de los eventos adversos prevenibles se estimaron en 17.000 Millones.
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¿Qué tan riesgosa es la atención en salud, comparada con otras actividades?
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Bases Conceptuales
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Seguridad
• Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias (Num. 3 del Art. 3 - Decreto 1011 de 2006).
• Dimensiones del Concepto de Seguridad:
SAFETY: Prevención de lo Accidental
SECURITY: Prevención de lo Intencional
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Evento Adverso
• Daño No Intencionalcausado al paciente como un resultado clínico no esperado durante el cuidado asistencial, que puede estar asociado o no a un error
Atención
Segura
Evento
Adverso No
Prevenible
IncidenteEvento
Adverso
Prevenible
DAÑO
NO SI
NO
SI
ERROR
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Evento Centinela
• Es un tipo de evento adverso que compromete la vida de un paciente o le causa daño físico permanente (Pérdida de un órgano, de un miembro, o de una función)
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Incidente
• Falla en el Proceso Asistencial que no alcanza a causar un evento adverso
• Equivale a, y agrupa los conceptos de: “Evento Potencial”, “Casi Evento” y “Variaciones en el proceso”
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Complicación
• Resultado Clínico Adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad
• Por definición, no es evitable
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Indicio de Atención No Segura
• Conocido también como INDICIO DE EVENTO ADVERSO (Trigger Tool)
• Dato que sugiere que puede haber ocurrido un evento adverso durante el proceso de atención de un paciente.
• Se utilizan como alertas en la búsqueda activa de los eventos adversos en auditoría concurrente o retrospectiva
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Ejemplos de Indicios de Atención No Segura
• Uso de medicamentos que contrarrestan posibles efectos negativos (antihistamínicos, antídotos, vitamina K)
• Alteraciones trazadoras en resultados de laboratorio (Concentraciones séricas elevadas de medicamentos, PTT >100 seg. por posible sobrecoagulación con heparina, glicemia < 50 mg./dL.)
• Cambios inesperados en el proceso de atención (Paro cardiorrespiratorio, muerte, traslado a UCI, remisión a nivel superior, interrupción súbita de un medicamento, suspensión súbita de un procedimiento asistencial)
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Fallas Activas y Fallas Latentes
• Fallas Activas: son aquellas acciones u omisiones del personal asistencial ocurridas durante la atención, y cuyos efectos son casi inmediatos.
• Fallas Latentes: obedecen a acciones u omisiones internas o externas sobre aspectos que no se encuentran directamente bajo el control del personal asistencial
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Facilitadores del Evento Adverso (Demostrados con Evidencia Científica)
• Fallas en la comunicación• Sobrecarga laboral y Estrés• Jornadas de trabajo
prolongadas• Debilidades en la
documentación de los procesos• Deficiencias de entrenamiento• Alta rotación del personal• Deficiencias en infraestructura,
materiales y equipos• Deficiencias en mantenimiento
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Modelos Explicativos
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El Modelo del Queso Suizo
Algunos hoyos debidosa Fallas Activas
Otros hoyos debidos a Fallas
Latentes
Capas sucesivas de defensa contra los eventos evitables
Riesgos
Daños
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Según este modelo, los Eventos Adversos Evitables ocurren cuando …
• A. Se presentan factores desencadenantes o iniciadores (Combinaciones de Fallas Activas + Fallas Latentes + Factores Facilitadores), y:
• B. Las defensas establecidas fallan en su rol de prevenir, detectar y/o proteger contra dichos factores desencadenantes.
• Para que esto ocurra, generalmente resulta necesario que varias defensas fallen al tiempo
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Las Barreras Defensivas pueden ser de varios tipos
• Barreras Defensivas Duras Características Estructurales y de diseño que
favorecen la seguridad
• Barreras Defensivas Blandas Normas y Regulaciones Externas
Normas internas, políticas, reglamentos, procesos, procedimientos
Chequeos y rutinas de Autocontrol
Auditorías Internas
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Ejemplo de Barrera Defensiva Dura
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Modelo Organizacional de Causalidad de los Eventos Adversos
protocolo de Londres
BARRERAS Y
DEFENSAS
F
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FALLAS
LATENTES
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONES INSEGURAS
FALLAS
ACTIVAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-
CIONALES
PACIENTE
TECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
E
R
R
O
R
E
S
ORGANIZACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOSACCIONES
INSEGURAS
Incidente
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Variaciones en los Procesos
Evento Potencial
Evento Adverso
Evento Centinela
El Modelo de la Pirámide
EVENTOS ADVERSOS
INCIDENTES
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Acciones con Alto Nivel de Evidencia con Respecto a la
Seguridad del Paciente
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En Prevención de Infecciones
• Cultura de Higiene de Manos
• Protocolizar la Limpieza y Desinfección para todas las áreas y superficies
• Buenas Prácticas de Esterilización
• Aislamiento de Pacientes
• Política de Profilaxis Antibiótica
• Técnica Aséptica en todos los procedimientos invasivos incluida la Administración de Medicamentos
• Protocolo o Etiqueta de Higiene Respiratoria
• Medidas especiales para infecciones específicas
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En Administración de Medicamentos
• Medicamentos de alto riesgo: Aquellos con un elevado potencial de causar daños graves, e incluso la muerte, cuando se produce un error en el curso de su utilización
• Medicamentos LASA (Look-Alike/Sound-Alike): Aquellos con nombre o aspecto similar, que por esta razón se constituyen en generadores de riesgo
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![Page 43: Generalidades Seguridad Del Paciente](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022052506/557210ad497959fc0b8d88cf/html5/thumbnails/43.jpg)
Medidas con Evidencia Alta para Intervenir el Riesgo
• Centralizar los procesos en los cuales sea más probable que se produzcan errores (Ejemplo: quimioterápicos, soluciones concentradas de electrolitos)
• Protocolizar la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo
• Identificar los pares de medicamentos LASA, teniendo en cuenta que las similitudes pueden ser en, Apariencia Física, Pronunciación, Escritura, Concentración, Empaque para su administración y adoptar medidas para su control
• Evaluar periódicamente (por lo menos una vez por año) los medicamentos LASA que se proveen en la institución
• Automatización de la Historia Clínica con incorporación de alertas automáticas
• Conciliación Medicamentosa
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Medidas para Intervenir el Riesgo
• Reducir el número de opciones
• Utilizar técnicas de doble chequeo o códigos de barras
• Establecer lineamientos que impidan fragmentar medicamentos cuando pueda perderse su identidad (Ej. Tabletas Individuales)
• Planes de Egreso claros y explícitos que se entregan y se explican
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En Identificación del Paciente
• La incorrecta identificación de los usuarios continúa generando eventos adversos y centinelas principalmente en procedimientos quirúrgicos, administración de medicamentos equivocados, transfusiones erróneas, entregas de bebés a las familias equivocadas y fallas en procedimientos diagnósticos
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Medidas para Intervenir el Riesgo
• Institucionalizar el uso de por lo menos 2 datos del usuario para verificar su identidad antes de cualquier intervención de riesgo: toma o recepción de muestras de laboratorio, realización de ayudas diagnósticas, administración de medicamentos, realización de procedimientos quirúrgicos, traslados, remisiones.
• Ninguno de estos identificadores debe ser el número de cama o el número de habitación
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Medidas para Intervenir el Riesgo
• Uso de manillas o tableros para identificación manual o con código de barras
• Adoptar mecanismos precisos y estandarizados para identificar pacientes en los cuales se desconocen los datos básicos y en usuarios comatosos o confundidos
• Etiquetar tubos de sangre y demás recipientes de muestras en presencia del usuario
• Educación al paciente y su familia sobre este tipo de riesgos
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Medidas para Intervenir el Riesgo
• Verificación con el paciente y/o familiar, en la etapa previa al procedimiento, el sitio en el cual se realizará la intervención
• Protocolos estandarizados sobre marcación de órgano o miembro homólogo antes de cualquier procedimiento quirúrgico y verificación por un tercero
• Verificación independiente, por cada uno de los miembros del equipo, del paciente, procedimiento y sitio de la intervención (Conciliación en “instancia previa”) y uso de listas de chequeo
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Reflexiones
• “La gente más pobre del mundo es la que afronta la más pobre calidad.” (Mamphela Ramphele)
• “Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que obtiene.” (Paul Batalden)
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Fortaleza Gremial:
Una Estrategia para hacer frente a
nuevos desafíos