workshop seguridad del paciente

Workshop Seguridad del Paciente

Aprender de los errores

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma

gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de

trabajo local.


Cronograma de actividades

1. Objetivos del workshop2. Presentación de los participantes3. Introducir el tema de errores4. Aprender del error (DVD)5. Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz 6. Actividades en grupos. Plenario7. Aprender del error (DVD) parte 28. Actividades en grupos. Plenario9. Evaluación y cierre


Objetivos del workshop

Entender por que ocurren los errores Comenzar a entender que acciones se pueden

realizar para mejorar la seguridad del paciente Ser capaz de poder describir porque no es

mayor la seguridad del paciente en el hospital Identificar políticas locales y procedimientos

que permitan mejorar la seguridad en la atención del paciente


• 8 veces en 2011• 1 en 2012

• 350 personas• Más de 100 instituciones

17 11

138

526

2Enfermera MedicoFarmacéutico AdministradorOtrosOdontologos


¿Que es un error?

Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.*

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)


Análisis de causa raíz

El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error.


Pasos para el análisis

1- Línea de tiempo con los principales hechos2- Lluvia de ideas para causas y factores contribuyentes3- “Espina de pescado” para analizar los Factores contribuyentes



Espina de pescado

Sinónimos:Diagrama causa-efecto ó IshikawaEs una que a través de un gráfico. En la horizontal se grafica el problema y en líneas oblicuas se analizan las posibles causas y sub causas.

Vía deAdministración

Errónea

Factores organizacionales

y estratégicos

Condiciones de trabajo

Equipamientos y recursos

Comunicación

TareasFactores

Individuales PacienteEducación y

entrenamiento

Equipo y Factores sociales



Errónea

Factores

organizacionales y estratégicos

Condiciones

de trabajo Equipamientos y recursos

Comunicación

TareasFactores

Individuales PacienteEducación y

entrenamiento


Factores individuales( de las personas involucradas en el incidente):

• Factores físicos

• Factores

psicológicos

• Personalidad

Ej. relaciones en el trabajo, problemas personales.



Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación

TareasPaciente Factores

individuales Educación y

entrenamiento


Factores del paciente

• Condición

clínica

• Factores

sociales

• Factores físicos

• Factores

mentales y

psicológicos

• Relaciones

interpersonales

• Personalidad

• Idioma

• Educación

• Nivel de

instrucción



Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación

Paciente Tareas Factores

individuales Educación y

entrenamiento


Factores de las tareas

• Existencia o

no de

protocolos

• Políticas y

procedimiento

s

• Ayuda en la

toma de

decisiones

• Designación

de tareasXII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-

Noviembre 2012


Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación

PacienteEducación y

entrenamiento Factores

individuales Tareas


Factores de Educación y Entrenamiento

• Educación/

Entrenamiento

• Oportunidad

• Supervisión

• Disponibilidad

.Competencia

profesional,

formación

continua: tareas

y emergenciaXII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación

PacienteEquipo yFactores sociales

Factores individuales

TareasEducación y

Entrenamiento

Factores de Equipo ysociales

• Cohesión del

equipo

• Liderazgo: estilo

de dirección

• Congruencia de

los roles

• Estructura

jerárquica

• Percepción de

las funciones de

cada uno.XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación



TareasEducacion y

Entrenamiento

Factores condiciones de

trabajo

• Administrativas

• Diseño de equipos

• Dotación de

personal

• Tiempo

• Capacidad de

desarrollar las

funciones en las

mejores

condiciones, hubo

distracciones?,

interrupciones?,

temp,

luz, ruido, espacio



Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación



TareasEducación y

Entrenamiento

Factores de equipamiento y

recursos

• Mantenimiento de

materiales

• Almacenamiento

• Idoneidad

• Integridad

• Posicionamiento

• Facilidad de uso



Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación

Paciente

Equipo yFactores sociales


TareasEducación y

Entrenamiento

Factores de

comunicación

• Escrita

• No verbal

• Verbal

• Adecuada,

confusa, tardía



Errónea

Factores


Condiciones


Comunicación



TareasEducación y

Entrenamiento

Factores

organizacionales

y estratégicos

• Estructura de la

organización

• Políticas,

estándares,

• Objetivos

• Cultura de la

seguridad

• Prioridades


FACTORES PARA EL ANALISIS

F. individuales ( de las personas involucradas en el

incidente): fact psicológicos, relaciones en el trabajo,

problemas personales.

F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción,

actitud,

F. tareas: existencia o no de protocolos, doc.

procedimientos, su actualización, su adecuación, ayuda en

la toma de decisiones , designacion de tareas, etc

F. formación y aprendizaje: competencia profesional,

formación continua: tareas y emergencia



F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de

dirección, est. jerárquica, percepción de las funciones de cada

uno.

F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de

desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo

distracciones?, interrupciones? , temp, luz, ruido, espacio?

F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales,

almacenamiento idoneidad de equipo utilizado.

F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía

F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares,

estructura de la organización, cultura de la seguridad, etc

FACTORES PARA EL ANALISIS


Errónea

Factoresorganizacionales y estratégicos• El nuevo Dr. inicia el trabajo sin conocer protocolos locales• Cultura de desapego a guías

Condiciones de trabajo • Medico planta y enfermeraausente• Medico residente que realiza la atención le falta de experiencia• Unidad ocupada

Equipamientos y recursosDéficit de Diferentes lugares de almacenamiento para drogas intratecales.• Poco personal

Comunicación• Poca claridad sobre lashabilidades del nuevo Dr.• Cambio de atención deFarmacéuticos yenfermeros.

Tareas• Toxicidad de vincristinaadministración intratecal• Distracción en chequear las guías de seguridad

Factores Individuales• Doctores no perciben el riesgo e ignoran las reglas• Error humano no chequear la droga

Paciente• No hay compromiso con su quimioterapiaEstrés y demora

Educación y Entrenamiento• dres. no familiarizado con protocolos locales• Administran sin habilidadesconfirmadas

Equipo y Factores Sociales• Estructura jerárquicaEj. el Dr. persuade al farmacéutico a romper el protocolo


¿Seguimos?

Copia 2 : Cuestionario para reflexionar

Copia 3 : Evaluación


PREMISAS ISMP• Los errores de medicación son un problema

importante de salud pública.•

El daño de los medicamentos proviene de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación

•

La notificación confidencial, no punitiva e independiente como sistemas de aprendizaje han de ser introducidas y reforzadas.

•

Problema que comparten : pacientes, trabajadores de la salud y las autoridades sanitarias en todos los países XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-

Noviembre 2012

PREMISAS ISMP Colaboración entre los países para

compartir el aprendizaje

Establecer un centro independiente punto (centro) para la práctica de seguro de los medicamentos de forma colaborativa.

El paciente debe recibir la más alta prioridad, libre de conflictos que pongan en peligro el interés del paciente


Logros para AAFH


Muchas gracias

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Muchas [email protected]@gmail.com


mailto:[email protected]

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