GATA

SAĞLIK ASTSUBAY

MESLEK YÜKSEKOKULU

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I

KARDİYAK ARREST RİTİMLERİ

HASTANE ÖNCESİNDE KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ

İYD I DERS NOTU 07

2015

i

İÇİNDEKİLER

İÇİNDEKİLER ..................................................................................................................... i

1 KARDİYAK ARREST RİTİMLERİ ............................................................................. 1

1.1 VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF) ........................................................................ 1

1.2 NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ .................................................................... 2

1.3 ASİSTOLİ .................................................................................................................. 2

1.4 NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA) ............................................................. 3

2 HASTANE ÖNCESİNDE KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ ..................................... 4

2.1 HASTANE ÖNCESİ KARDİYAK ARREST YÖNETİMİNİN ÖNEMLİ NOKTALARI .... 4

2.2 HASTANE ÖNCESİ RESÜSİTASYONDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR ....................................................................................................................... 8

2.2.1 Havayolu ve Oksijen Uygulaması; .......................................................................... 9

2.2.2 Göğüs kompresyonları .......................................................................................... 10

2.2.3 Defibrilasyon ......................................................................................................... 11

2.2.4 Prekordiyal Darbe ................................................................................................. 12

2.2.5 İlaç Uygulama Yolları ............................................................................................ 12

2.2.6 Resüsitasyon Sonrası Bakım ................................................................................ 13

2.2.7 Resüsitasyon Sonrası Transport ........................................................................... 14

1

1 KARDİYAK ARREST RİTİMLERİ

Resüsitasyon uygulamalarında başarı sağlama, arreste neden olan ritmi tanıma ile doğrudan ilgilidir. Kardiyak arrest ritimleri; "Şok uygulanabilir ritimler" olarak adlandırılan, ventriküler fibrilasyon ve nabızsız ventriküler taşikardi ile "Şok uygulanmaz ritimler" olarak adlandırılan, nabızsız elektriksel aktivite ve asistolidir.

Kardiyak arrest ritimleri monitörde gözlendiğinde hemen nabız kontrolü yapılmalı ve ritim kalbi farklı noktalardan gören iki farklı derivasyondan tanılanmalıdır (Örneğin DIl ve aVL).

1.1 VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF)

Ventrikülde miyokard hücreleri birbirinden bağımsız, koordinasyonsuz, hızlı bir şekilde titreşir. Kalpte organize bir elektriksel aktivite bulunmamaktadır. Dakikada 150'den fazla sayıda, değişen büyüklük ve şekillerde, dalgalı, düzensiz kalıplar ile karakterli deorganize bir ritim ile tanınır. Tam bir atriyal iletiden (P dalgası) ve ventriküler iletiden (QRS dalgası) bahsetmek mümkün değildir. Kalpteki elektriksel aktivite bir sistol ve diastol oluşturmaz. VF, fibrilasyon dalgalarının boyutuna göre "kaba" ve "ince" olmak üzere ikiye ayrılır. VF başlangıçta genellikle kaba VF'dir (Resim 1), ancak zaman ilerledikçe, ince VF'ye dönüşür (Resim 2).

Resim 1: Kaba ve İnce VF

2

VF; miyokard iskemisinde, özellikle anterior Ml'larda sık görülür, ritim öncelikle, sürekli ya da sürekli olmayan VT şeklindedir. Sonra VF'ye döner. Bununla birlikte, kardiyomyopati, asidoz, elektrik çarpması, aşırı dozda ilaç alınmasında (digoksin, trisiklik antideprasanlar, knidin vs.), elektrolit dengesizlikleri ve tüm hastalıkların terminal döneminde görülebilir.

Miyokartdaki titreşimler, kalpte kasılma sağlamaz ve kardiyak autput oluşturmaz. Ritmin oluşması ile birlikte ani bilinç kaybı meydana gelir ve vital bulgular alınamaz, ritim tanımlandığı anda derhal resüsitasyona başlanmalıdır.

1.2 NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

Ventriküler kaynaklı geniş kompleksli taşikardide, nabzın alınamaması yani kardiyak arrestin gelişmesidir. Direkt kardiyak iskemi neden olabileceği gibi, kardiyomyopati, myokardit ve bazı ilaçlar da neden olabilir. Tanımlandığı andan itibaren VF gibi tedavi etmek gerekir.

Resim 3: VT ve VF; Ritmin ilk bölümü olan VT'li bölümde düzenli olarak gelen genişlemiş QRS dalgaları görülürken, VF'li bölümde, tam bir QRS dalgasından bahsetmek mümkün değildir.

1.3 ASİSTOLİ

Kalpte hiçbir elektriksel aktivite yoktur, ritim düz bir çizgi halindedir. Kalpte sistol ve diastol oluşmaz, kardiak autput yoktur, vital bulgular alınamamaktadır. Genelde ventriküler ve atriyal asistoli birlikte görülür. Ancak bazı durumlarda, ventriküler asistoli oluştuktan sonra kısa süre atriyal aktivite devam edebilir. Ventriküler duraklama olarak adlandırılan bu durumda, trasede P dalgaları görülmeye devam eder. Ventriküler duraklama ile karşılaşıldığında, yeniden canlandırma çalışmaları sırasında, eksternal pacemaker uygulaması olumlu sonuç verebilir..

Resim 4: Asistoli; ritimde hiçbir elektriksel aktivite bulunmamaktadır.

Resim 5: Ventriküler duraklama; ritimde atriyal elektriksel aktivite (P dalgası) görülmekte ama ventriküler elektriksel aktivite görülmemektedir. Ventriküler aktivite olmadığında kalpte sistol ve diyastol oluşmaz.

3

Asistoli kötü prognozu olan bir kardiyak arrest ritmidir. Genellikle VF'yi takip eder, VF'ye göre hastanın geri döndürülme şansı daha azdır. Vakit kaybetmeksizin resüsitasyona başlanmalıdır.

1.4 NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA)

NEA, kardiyak elektriksel aktivite bulunmasına rağmen palpe edilebilen nabızların bulunmaması olarak tanımlanır. Bu hastalarda sıklıkla bir miktar mekanik miyokardiyal kontraksiyonlar vardır, fakat bu kontraksiyonlar alınabilen bir nabız veya kan basıncı oluşturamayacak kadar zayıftır. NEA'nin nedeni genellikle "Geri Döndürülebilir Nedenler"dir, bu koşullar teşhis edilir ve düzeltilirse NEA tedavi edilebilmektedir. Geri döndürülebilir bir neden bulunmadıktan ve tedavi edilmedikten sonra asistoli veya NEA durumunda sağ kalım pek olası değildir.

NAE'de, çok farklı ritimler görülse de, bazı ortak kalıplar da bulunmaktadır. Normal sinüs ritmi veya sinüs taşikardisi ile birlikte ayırt edilebilir P dalgası ve QRS kompleksi bulunurken, bazen bradikardi ile birlikte P dalgalı veya P dalgasız genişlemiş QRS kompleksi bulunmaktadır.

Tedavide öncelikle resüsitasyon çalışmalarına başlanırken, bu arada geri döndürülmesi olası nedenlere yönelik tedavi yapılmalıdır. Her hangi bir nedenle oluşan kardiyak arrest sırasında; spesifik tedavisi bulunan, olası nedenler veya arresti agrave edici faktörler mutlaka düşünülmelidir. Hatırlamayı kolaylaştırmak için, bu nedenler baş harfleri olan H veya T'ye göre dörderli iki gruba ayrılır.

Dört H'ler

Hipoksi: Hastanın akciğerleri % 100 oksijen ile ventile edilerek hipoksi riski minimale indirilmelidir. Toraksın yeteri kadar yükseldiğinden ve solunum seslerinin her iki tarafta da eşit olarak duyulduğundan emin olunmalıdır. Trakeal tüpün yanlışlıkla bir bronşa veya özefagusa yerleşip yerleşmediği kontrol edilmelidir.

Hipovolemi: Hipovoleminin neden olduğu NEA sıklıkla ciddi hemorajiye bağlıdır. Bu durum travma, gastrointestinal kanama veya aort anevrizması rüptürü tarafından başlatılabilir. İntravasküler volüm hızla verilen sıvılarla yerine konmalı ve kanamayı durdurmak için acil cerrahi girişim uygulanmalıdır.

Hiperkalemi, hipokalemi, hipokalsemi, asidemi ve diğer metabolik bozukluklar: Biyokimyasal testler veya hastanın medikal öyküsü ile ortaya konmaktadır (örneğin böbrek yetmezliği). 12-derivasyonlu EKG ile tanı konabilir. Hiperkalemi, hipokalsemi ve kalsiyum kanal blokeri aşırı dozunda intravenöz kalsiyum klorür endikasyonu vardır.

Hipotermi: Her boğulma vakasında hipotermiden şüphelenilmelidir; hassas ölçüm yapan bir termometre kullanılmalıdır.

Dört T'ler

Tansiyon pnömotoraks: NEA'nin primer nedeni tansiyon pnömotoraks olabilir ve santral venöz kateter yerleştirme çabası sırasında gelişebilir. Tanı klinik olarak konur. İğne ile torakosentez yapılarak hızlıca dekompresyon uygulanmalı ve daha sonra toraks dreni yerleştirilmelidir.

Kardiyak tamponad: Tanısını koymak güçtür, zira tipik bulgular olan boyun venleri distansiyonu ve hipotansiyon sıklıkla arrest nedeniyle maskelenir. Penetran toraks travmasından sonra gelişen kardiyak arrest büyük olasılıkla tamponadı düşündürür ve iğne ile uygulanan perikardiyosentez veya resüsitatif torakotomi endikasyonu vardır.

4

Toksik nedenler: Spesifik bir öykünün bulunmadığı durumlarda, terapötik veya toksik maddelerin kazara veya istemli olarak alınmış olması yalnızca laboratuar araştırmaları ile ortaya konabilir. Mümkünse uygun antidotlar kullanılmalıdır, fakat tedavi sıklıkla destekleyicidir.

Tromboemboli: Tromboembolik veya mekanik dolaşımsal obstrüksiyonun en sık nedeni masif pulmoner embolidir. Kardiyak arrestin pulmoner emboliye bağlı olduğu düşünülüyorsa, acilen trombolitik ilaç uygulanması düşünülmelidir.

2 HASTANE ÖNCESİNDE KARDİYAK ARREST YÖNETİMİ

Ani kardiyak arrest vakaları ile hastane öncesi acil bakımda hiç azımsanmayacak oranda karşılaşılmaktadır. Son yıllarda, hastaya erken ulaşım, kullanılan defibrilatör ve ilaçlar vasıtasıyla, ani kardiyak arrestlerde yaşama döndürme oranları yükselmiştir. Bu oranların artışında, hastane öncesinde paramedikler gibi kalifiye personelin istihdamı ve standart eğitim programlarının da olumlu katkısı olmuştur.

Bilinci kapalı hastada, mutlak suretle hava yolu kontrol altına alınmalı, karotis arterden nabız kontrolü yapılmalı ve ritim tanınmalıdır. Arrest tanındıktan sonra zaman kaybetmeksizin göğüs kompresyonlarına ve ventilasyonlara başlanmalıdır. En kısa zamanda ileri yaşam desteği olanakları sağlanmalıdır. İleri yaşam desteği uygulamaları, hastada var olan arrest ritmine göre şekillenmektedir. Yaklaşım, şok uygulanabilir ritimlerde (VF ve nabızsız VT) ve şok uygulanamayan ritimlerde farklılık göstermekle birlikte, uyulması gereken temel prensipler de bulunmaktadır. İleri yaşam desteği uygulamaları; temel yaşam desteğini, kardiyak arrestin nedeninin saptanmasını ve nedene yönelik tedavi yapılmasını, ileri yöntemler ile havayolu açılmasının sağlanmasını, ilaç ve defibrilasyon uygulanmasını ve başarılı bir resüsitasyondan sonra yoğun bakım kliniğinde sürdürülen resüsitasyon sonrası bakım uygulamalarını da kapsamaktadır.

2.1 HASTANE ÖNCESİ KARDİYAK ARREST YÖNETİMİNİN ÖNEMLİ NOKTALARI

• Telsiz anonslarında, senkop, göğüs ağrısı, bilinç durum değişikliği geçiyor ya da hastanın bilinci hakkında yeterli bilgi verilmiyorsa, her zaman kardiyak artest olasılığından şüphelenilmelidir. Bu tip durumlarda, hastanın yanına ileri yaşam desteği için gerekli tüm malzemeler (defibrilatör, oksijen tüpü, aspiratör, diğer hava yolu ekipmanları, ilaçlar vs.) ile birlikte gidilmelidir.

KKM ya da hasta yakının bilincin kapanması ile ilgili zaman bilgilerine itibar edilmemeli, kesin ölüm bulguları yok ise resüsitasyona başlanmalıdır.

Hastanın bulunduğu yerin, resüsitasyon için uygun olup olmadığı kontrol edilmeli (yaylı yataklar, yeterli alanın olmaması, hastayı ve sizi tehdit edebilecek tehlikeler vs.), gerekirse hastanın yeri değiştirilmelidir.

Öncelikle entübasyona odaklanılmamalı, balon-valf-maske ile hasta solutulmaya devam edilirken, entübasyon için uygun zaman beklenmelidir.

Tüm malzemeler hazır olmadan, entübasyon işlemine başlanmamalıdır.

Entübasyon işlemi için bu konuda ekibin en deneyimli personeli görev almalıdır.

Endotrakeal entübasyon sırasında, sadece tüpün vokal kordlar arasından geçişi sırasında, toraks kompresyonlarına minimum ara verilmelidir.

5

Ambulanstan getirilmesi gereken malzeme, ilaç ya da sedye için ekibin en deneyimsiz personeli görevlendirilmelidir.

Resüsitasyon devam ederken transporta karar verilirse, önce plan yapılıp, görev dağılımı yapılmalıdır (sedyeyi kimler taşıyacak, hasta yakınlarından yardım alınacak mı, kompresyona kim devam edecek, defibrilatör, oksijen tüpü nasıl taşınacak, evden nasıl çıkılacak vs).

Transport için sedye kompresyona uygun değilse, hastanın altına travma tahtası yerleştirilmelidir.

Göğüs kompresyonlarına mümkün olduğunca ara verilmemelidir, taşıma işlemi sırasında, en azından bir el ile kompresyona devam edilmelidir.

Kompresyon uygulayan kişi her iki dakikada bir değişmelidir. Çünkü kompres- yonları gerçekleştiren kişinin performansı, yeterli kan basıncı ve dolayısıyla yeterli bir doku perfüzyonu sağlanması için çok önemlidir.

Ekipte yeterli sayıda elman var ise tüm uygulamalar dakikası dakikasına kay-dedilmelidir.

Hastane öncesi acil bakımda bilinci kapalı bir hasta ile karşılaşıldığında, hemen hava yolu maniplasyonlar ile açılmalı ve solunum kontrol edilmelidir. Solunum yok ise hasta balon-valf maske ile solutulmaya başlanmalıdır. Zaman kaybetmeksizin nabız kontrol edilmelidir. Nabız var ise hastaya dakikada on solunum verilecek şekilde solutulmalıdır. Eğer hastada nabız yok ise hemen göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır. Zaman kaybetmeksizin hasta monitörize edilmeli ve ritim saptanmalıdır.

Kardiyak arrestlerde, şok uygulanabilir bir ritim (VT, VF) varsa ve defibrilatör hazırsa zaman kaybetmeksizin hasta defibrile edilmelidir. Burada zaman zaman kalbin perfüzyon basıncının iyileşmesi için 30-60 saniye göğüs kompresyonu uygulanması önerilmektedir. Bu süre aslında defibrilatör hazır oluncaya kadar yapılacak olan kompresyonla neredeyse eş zaman gelmektedir. Bu nedenle hastada vakit kaybetmeksizin göğüs kompresyonuna başlanmalı ve cihaz hazır olunca da ilk şok uygulanmalıdır. İlk şoktan sonra, 5 siklus kompresyon/ventilasyona devam edilmeli ve bundan sonra monitörden ritim kontrol edilmelidir. Şok uygulanabilir ritim devam ediyorsa İkinci kez defibrilasyon uygulanmalıdır. İki şok arasında göğüs kompresyonuna devam edilmesi hayati önem taşımaktadır.

Defibrilasyonun başarısı, koroner perfüzyon basıncı ile doğru orantılıdır. Koroner perfüzyon basıncının arttırılmasının en önemli yolu ise, ara vermeksizin etkili yapılan göğüs kompresyonlarıdır. İkinci defibrilasyondan sonra tekrar kompresyon ventilasyon oranı 30:2 olacak şekilde beş siklus daha uygulanmalıdır. Hala aynı ritim devam ediyorsa üçüncü defibrilasyon uygulanır. Üçüncü defibrilasyondan sonra uygulanacak olan beş siklus kompresyon /ventilasyon uyugulamasının başlangıcında 1 mg adrenalin IV olarak uygulanmalıdır (Bundan sonra adrenalin her 3-5 dakikada bir tekrar edilmelidir). Bunun ardından, devam eden kompresyonlar sırasında Amiodaron1 verilmelidir. Bu aşamadan sonra ritimde değişiklik olana kadar, her 3-5 dakikada bir adrenalin ve defibrilasyon uygulaması ile devam edilmelidir.

Eğer kardiyak arrest ritmi şok uygulanamayacak bir ritim (Asistoli, NEA) ise göğüs kompresyonlarına ara vermeksizin devam edilmeli ve 1 mg adrenalin 3-5 dakikada bir

1Amiodaron uygulama dozu: 300 mg 20 cc % 5 dekstroz ile sulandırılarak.

6

uygulanmalıdır. Ritimde değişiklik oluncaya kadar adrenalin uygulamasına ve kompresyon/ventilasyona devam edilmelidir (Şekil 1).

Hastane öncesi acil bakımda sodyum bikarbonat standart olarak uygu-lanmamaktadır. Arrest ritmine bakılmaksızın 3-5 dakikada bir 1 mg adrenalin uygulanmasına Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi (SDGD) sağlanıncaya kadar devam edilir. Bu uygulama İleri yaşam desteği algoritmasının, her iki siklusunda bir gerçekleştirilir. Beş kez uygulanan 30 kompresyon/2 ventilasyon yaklaşık iki dakika kadar zaman almaktadır. Yani ortalama olarak 4 dakikada bir adrenalin yapılmış olur. KPR sırasında yaşam belirtisi gözlenirse (anlamlı hareket, spontan solunum veya öksürük) monitör kontrol edilir, organize bir ritim varsa nabza bakılır. Nabız palpe edilebiliyorsa, resüsitasyon sonrası bakıma ve/veya periarrest aritmi tedavisine geçilir. Nabız yoksa KPR'a devam edilir. Resüsitasyon uygulamaları sırasında 30:2 oranında KPR uygulamak yorucudur, kesinti mümkün olduğunca kısa tutularak kompres-yonları yapan kişi iki dakikada bir değiştirilir (ERC, 2010).

7

Geri Döndürülebilir Nedenler

Hipoksi

Hipovolemî

Hipo/Hipeperkalemi, metabolik nedenler

Hipotermi

Tansiyon pnömotoraks

Kardiyak tamponad

Toksik nedenler

Trombo-emboli

Şekil 1: ileri yaşam desteği tedavi akış şeması

8

2.2 HASTANE ÖNCESİ RESÜSİTASYONDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hastane öncesi acil bakımda, her olgu bulunduğu ortam ve koşullar nedeniyle birbirinden farklılık gösterir. Oysa İleri yaşam desteği uygulamalarında, bulunulan ortama göre farklılık olması söz konusu değildir. Paramedikler alanın koşullarına uygun yetiştirilmiş olmalı ve karşılaştığı olaylara göre, bilgi ve becerilerini olayın koşullarına göre organize edebilmelidir. Hastane öncesi acil bakımda hastaya müdahale çoğu zaman hasta yerde yatarken yapılır. İleri yaşam desteği uygulamalarının etkinliği için paramediklerin olay yerinde organizasyonu oldukça önemlidir. Ambulans ekiplerinde genellikle 3 personel bulunmaktadır. Bu üç kişilik ekipte, ekip lideri olan kişi genelde hastaya ilk temas edecek olan kişidir. Bu kişinin (Birinci Kişi) hastada bilinç ve solunum kontrolü yaptıktan sonra vakit kaybetmeksizin göğüs kompresyonlarına başlaması gerekir. Diğer iki kişiden birincisi (İkinci Kişi) defibrilasyondan ve IV uygulamalardan sorumlu olmalıdır. Bu kişi öncelikle defibrilasyonu hazırlamalı, cihaz hazır olduktan sonra şok uygulanabilir ritimler için ilk şok uygulanmalı, sonrasında IV girişim sağlanmaya çalışılmalıdır. Ekipteki Üçüncü Kişi ise solunumdan sorumlu olmalıdır. Bu kişi öncelikle balon valf maske ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulamalı, sonrasında uygun zamanda ileri havayolu uygulamaları için zaman ayırmalıdır..

Resim 6: İYD Uygulamalarında Ambulans Ekibinin Yerleşimi

Kullanılacak olan malzemelerde hastanın etrafına malzemeyi kullanacak olan kişinin, kolay ulaşımı dikkate alarak yerleştirilmesi gerekmektedir. Malzemelerin örnek yerleşiminde; hastanın bir omuz hizasında, kompresyon uygulayan kişinin görüş alanında defibrilatör, diğer omuz hizasında havayolu ekipmanları bulunmalıdır. İlaçlar başta olmak üzere IV girişim malzemeleri ise uygulamayı yapacak olan kişinin hemen yanında olmalıdır. Yani ikinci kişi defibrilatör ve IV girişim malzemelerinin ortasında olması gerekir.

9

Resim 7: İYD Malzemelerinin Yerleşimi

Hastane öncesi acil bakımda İYD uygulamalarında başlayış her ne kadar Resim 7 de görüldüğü gibi olsa da, en fazla 5 dakikada bir özellikle de kompresyon uygulayan kişi değişmelidir. Bu kompresyonların uygun derinlik ve ritimde yapılabilmesi yani etkinliğin korunabilmesi adına son derece önemlidir. Uygulamalar sırasında görev değişimi, personelin saat yönünde hareket ederek, birbirinden görevi teslim alması ile olmalıdır. Yani öncelikle defibrilasyon ve IV uygulamalardan sorumlu kişi, havayolu uygulamalarını teslim almalı, sonrasında havayolundan sorumlu olan kişi kompresyonları devralmalıdır. Kompresyonları uygulayan kişide, defibrilasyon ve IV uygulama sorumluluğunu devralmalıdır. Özellikle kompresyon uygulamalarının devredilmesi son derece önemlidir. Kompresyon uygulayan kişi, uygulamayı devralacak kişi tam olarak hazır olmadan kompresyonları bırakmamalıdır. Devir-teslim işlemi kompresyonu bir kişi bıraktığında, teslim alan kişi hemen başlayabilecek şekilde yapılmalıdır

2.2.1 Havayolu ve Oksijen Uygulaması;

Havayolu kontrol altına alınmalıdır. Bunun için en güvenilir yol endotrakeal entübasyondur. Ancak entübasyon, hiçbir zaman göğüs kompresyonuna göre öncelik taşımamalıdır. Öncelikle havayolu manuel olarak açılmalı, bir hava yolu kanülü (orofaringeal tüp) yerleştirildikten sonra hasta balon-valf-maske sistemi ile solutulmaya başlanmalıdır. Entübasyon işlemi, girişim için tüm malzemeler hazırlandıktan ve uygun ortam oluşturulduktan sonra yapılmalıdır. Balon-Valf- maskenin rezervuar balonu mutlaka takılı olmalı, oksijen desteği sağlanmalıdır. Oksijen akış hızı normal durumlarda 8-10 It/dak akış hızında, hipoksi olasılığı durumunda 10-12 It/dak akış hızında olmalıdır. Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi (SDGD)'nden sonra hiperoksemiye bağlı potansiyel tehlikeye dikkat çekilmektedir: SDGD'den sonra ve Sp02 güvenle izlenmeye başlandıktan sonra (pulse oksi- metre ve/veya arteriyal kan gazı ile) inspire edilen oksijen konsantrasyonu; %94- 98'lik bir oksijen saturasyonu veya hiperkapnik solunum yetmezliği riski olan hastada %88-92'lik bir oksijen saturasyonu olacak şekilde ayarlanmalıdır.

10

Havayolu uygulamalarında dikkat edilmesi gereken hususlar;

Gerekli tüm malzemeler hazır olmadan entübasyon işlemine başlanmamalıdır.

Yetişkin hasta da entübasyon hiçbir zaman göğüs kompresyonuna göre öncelik taşımamalıdır.

Endotrekeal entübasyon uygulama işlemi 30 saniyeyi geçmemeli, uzun süren girişimlerde, ara verilip hasta solutulduktan sonra tekrar denenmelidir.

Entübasyon işlemi sırasında, sadece tüp vokal kordların arasından geçirilirken kompresyona ara verilmelidir.

Entübasyondan sonra bilateral solunum seslerinin varlığından emin olmak için her iki taraftan midaksiller solunum sesleri dinlenmelidir.

Entübasyon işlemi tamamlanıp, hava yolu güvence altına alındıktan sonra kompresyonları kesintisiz uygulanmalıdır. 30:2 Senkronizasyonunu bırakılmalıdır.

Bu durumda;

Bir kurtarıcı sadece kompresyonları uygular (100/ dak).

Diğer kurtarıcı ventilasyonları uygular (10/dak).

Hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.

Performansı azalacağı için, kompresyonları uygulayan kurtarıcı iki dakikada bir değiştirilmelidir.

Entübasyon yapılamıyorsa, alternatif olarak Laringeal maske (LM), kombi tüp uygulanabilir.

2.2.2 Göğüs kompresyonları

Göğüs kompresyonu için yetişkin hastada, sternum en az 5-6 cm çöktürülmeli ve dakikada en az 100 kompresyon gerçekleştirilmeli, ancak 120'nin üzerine çıkılmamalıdır. Her kompresyondan sonra, göğüs kafesi tam olarak eski haline dönmelidir. Göğüs kompresyonlarında mümkün olduğunca duraklama yapılmamalıdır. Kompresyon/ventilasyon oranları 30/2 olmalı; kompresyon/ventilasyon'lar, 5 siklus (yaklaşık 2 dakika) aralıksız olarak yapıldıktan sonra nabız kontrolü yapılmalıdır.

Koroner perfüzyon basıncı etkin ve ardı ardına yapılan göğüs kompresyonu ile doğru orantılı olarak artar. Ara verilmeden yapılan göğüs kompresyonlarında koroner perfüzyon basıncı daha yüksektir. Maksimum koroner perfüzyon basıncına ulaşabilmek için bir dakika boyunca etkin göğüs kompresi uygulanmalıdır. Ventilasyon siklusu için ne kadar çok ara verilirse, koroner perfüzyon basıncı o kadar çok düşer. Bunlarla birlikte hiperventilasyonun kalbe olan venöz dolaşımı engelleyebileceği de unutulmamalıdır.

Hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrestlerin ortalama %25'inde ilk monitörize edilen ritim VF/VT'dir. Başlangıç ritmi asistoli veya NEA olan kardiyak arrestlerin de ortalama %25'inde resüsitasyon sırasında ritim VF/VT'ye dönüşebilir. Kardiyak arrest tespit edildiği anda yardım çağırılır (defibrilatör de istenir) ve 30/2 kompresyon/ventilasyon (KV) oranıyla önce göğüs kompresyonları uygulanarak KPR başlatılır. Defibrilatör geldiğinde elektrodlar veya kendinden yapışkanlı padler yerleştirilinceye kadar göğüs kompresyonlarına devam edilir. Ritim tanımı ve İleri Yaşam Desteği algoritmasına göre tedavi edilir (ERC, 2010).

11

UNUTMAYIN

Kompresyona verilen her ara, korener perfüzyon basıncının düşmesine neden olur,

Kompresyona tekrar başladıktan sonra, perfüzyon basıncının artması için belli bir sürenin geçmesi gerekir.

Bu nedenle hastanın taşınması da dahil hiçbir işlem sırasında, kompresyonlar kesintiye uğratılmamalıdır.

2.2.3 Defibrilasyon

Nabızsız VT ve VF'un en önemli tedavisi defibrilasyondur. VF'un uzun sürmesi, miyokardın yüksek enerjili depolarının tükenmesine yol açar. Bu da VF dalga şeklinin ve amplitüdünün bozulmasına neden olur. Ventriküler fibrilasyonun başlamasından, başarılı bir defibrilasyon gerçekleştirilinceye kadar, geçen har dakikada, hastanın yaşama dönme şansı %7-10 oranında azalır. Beş dakikadan sonra müdahale edilen olgularda defibrilasyonun, VF üzerindeki etkisi % 35-50 civarında azalmaktadır. Bu nedenle VF'un, ilk 4-5 dakikada gerçekleşitirilen hızlı defibrilasyona iyi yanıt verdiği bilinmektedir.

Hastane öncesi acil bakımda olgulara ulaşım süresi genellikle beş dakikanın üzerindedir. Hastane öncesi acil bakımda hastaların ortalama 8 dakikada defibrile edilebildikleri tahmin edilmektedir. Bu sırada VF'un, defibrilasyona yanıtı % 5.9'dur.

Defibrilasyon sırasında en yaygın uygulanan elektrot yerleştirme yöntemi "anterior-apex yerleşimidir". Anterior elektrot, sağ klavikula altı 2-3. interkostal aralığa, apex elektrodu ise sol midaxiller hatta 4-5. interkostal aralığa yerleştirilmelidir. Elektrotlar göğüs duvarına yaklaşık 10 kg'lık bir kuvvetle sıkıca bastırılarak uygulanmalıdır. Apex elektrodunun kadın hastalarda meme dokusunun üzerine yerleştirilmesinden kaçınılmalı, meme dokusu yukarıya doğru çekildikten sonra elektrod yerleştirilmelidir. Bu uygulama, hem meme dokusunun defibrilasyondan zarar görmemesi hem de trans torasik empedansın azaltılması açısından önemlidir. Apeks-posterior gibi pozisyonlar, standart pozisyonda başarı sağlanamıyorsa düşünülmelidir. Apeks-posterior pozisyonda, apeksteki elektrod çıkarılıp, sol skapulanın altına yerleştirilir. Bu pozisyonun uygulana-bilmesi için, doğal olarak, yapışkan elektrodların kullanılması gerekir.

Defibrilasyon işlemi sırasında kullanılan jel, akımın geçişini kolaylaştırması bakımından çok önemlidir ve defibrilasyonun başarısını direkt olarak etkiler. Hasta aşırı terli ise veya ıslak ise (Örn. Boğulma vakaları) öncelikle hastanın göğüs bölgesi iyice kurulanmalı daha sonra defibrilasyon işlemi yapılmalıdır. Aksi takdirde verilen enerji ıslak deri boyunca yayılır ve defibrilasyonun etkinliği azalır. Aynı zamanda, verilen elektrik enerjisi, vücudun diğer bölgelerine yayıldığı için resüsitasyon uygulayan ekibin güvenliğini de tehdit eder. Güvenli Defibrilasyon uygulaması üzerinde titizlikle durulması gereken bir durumdur. Bu nedenle aşağıdaki güvenlik önlemlerinin alınması şarttır:

İki elektrot, asla tek elle bir arada tutulmamalıdır.

Elektrotlar yalnızca hastanın göğsünde iken şarj edilmelidir.

İşlem sırasında hasta ile dolaylı ya da dolaysız temastan kaçınılmalıdır.

Hastanın göğsündeki, en ufak bir sıvı bile temizlenmelidir (kurulanmalıdır).

12

Hastaya yüksek akımlı 02 veriliyorsa defibrilasyon uygulanması sırasında hastadan en az bir metre uzağa alınmalıdır.

VF/ Nabızsız VT tespit edildiğinde, kurtarıcılardan biri göğüs kompresyonuna devam ederken; diğeri, hastanın göğsü üzerinde defibrilatörü şarj eder. Defibrilatör şarj olduktan sonra göğüs kompresyonlarına ara verilir, herkesin hastadan uzaklaştığından emin olunur ve bir şok verilir (360 J monofazik veya 150-200 J bifazik). Göğüs kompresyonlarına ara verilmesi ile şok verilmesi arasındaki şok öncesi süre mümkün olduğunca kısa tutulur; 5-10 saniyelik bir gecikme bile şokun başarı şansını azaltır. Şoktan sonra ritim değerlendirilmeden veya nabza bakılmadan göğüs kompresyonları ve ventilasyonlar ile KPR'ye devam edilir (K/V oranı 30/2). Defibrilasyon, perfüzyon sağlayan bir ritim oluştursa bile şok sonrası sirkülasyonun başlaması zaman alır ve defibrilasyondan hemen sonra nabzın palpe edilebilir durumda olması çok nadirdir. Eğer, perfüzyon sağlayan bir ritim dönmemiş ise, nabız değerlendirmesi için harcanan süre miyokard hasarını artıracaktır.

2.2.4 Prekordiyal Darbe

Tek başına prekordiyal darbenin şok uygulanan bir ritmi döndürebilme olasılığı çok düşüktür ve sadece ritmin başlamasından sonraki ilk birkaç saniyede uygulanırsa başarılı olabilir. Nabızsız VT'de başarı VF'ye göre daha yüksektir. Prekordiyal darbe uygulaması yardım çağrısını veya defibrilatör teminini geciktirmemelidir. Dolayısıyla, birden fazla klinisyen varlığında, şahit olunan ve monitörize arrestlerde ve o anda defibrilatör hazır değilse yapılması uygundur. Pratikte bu koşullar, sadece acil servis veya Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) gibi bakım olanakları bulunan yerlerde bulunmaktadır.

2.2.5 İlaç Uygulama Yolları

Henüz sağlanmamışsa intravenöz yol açılır. Periferik venöz kanülasyon santral ven kateterizasyonuna göre daha çabuk, daha kolay uygulanır ve güvenlidir. Periferden enjekte edilen her ilacın arkasından en az 20 ml sıvı (%0,9 Naci) verilmelidir. İntravenöz yol açılması zor veya mümkün değilse, IO yol düşünülür. Intraosseöz olarak enjekte edilen ilaçlar yeterli plazma konsantrasyonuna santral venöz enjeksiyonla benzer sürede ulaşır. Yeni mekanik IO cihazları bu yolun kullanımını kolaylaştırmıştır. Trakeal yol kullanıldığında ilaçlar farklı plazma konsantrasyonlarına ulaşmaktadır ve pek çok ilacın optimal trakeal dozu bilinmemektedir. Bu nedenle trakeal yolun kullanımı artık önerilmemektedir.

İleri yaşam desteği sırasında sıvı seçimi % 0.9 NaCI olmalıdır. Kardiyak arrestlerde rutin olarak sıvı infüzyonu gerekip gerekmediği tartışmalıdır. Normovolemi hedeflenmelidir, fakat hipovolemi yoksa aşırı sıvı yüklenmesi zararlı olabilir. Hipovolemi geri döndürülebilen bir kardiyak arrest nedenidir. Hipovolemiden şüpheleniyorsa hızla sıvı infüzyonu yapılır. Resüsitasyon sırasında seçilecek sıvı % 0.9 NaCI olmalıdır. Hiperglisemiye neden olabileceği ve nörolojik hasarı arttırabileceği için dekstrozdan kaçınılmalıdır.

Adrenalin; Uzmanların görüş birliğine dayanarak ilk adrenalin VF/ Nabızsız VT'de üçüncü şoktan sonra göğüs kompresyonlarına başlandığında verilir ve kardiyak arrest süresince 3-5 dakikada bir tekrarlanır. Şok uygulanamayan ritimlerde IV yol sağlandıktan sonra Adrenalin uygulamasına hemen başlanır ve 3-5 dakikada bir tekrarlanır (iki siklusta bir).

Antiaritmik ilaçlar; VF/Nabızsız VT'de üç şoktan sonra devam ederse bolus olarak 300 mg Amiodaron verilir. İnatçı ve tekrarlayan VF/Nabızsız VT'de 150 mg ek doz verilebilir. Amiodaronun bulunmadığı durumlarda lidokain kullanılabilir, fakat Amiodaron önceden verilmişse lidokain uygulanmaz. Başlangıçta, 1 mg/kg Lidokain verilir. 5-10

13

dakika sonra 0.75 mg/kg'a tekrarlanabilir. Lidakoinin total dozu 3 mg/kg'dır

Magnezyum sülfat, Hipomagnezimi şüphesi olan ve Torsadesde Pointes durumunda düşünülebilir. Kullanım dozu, 2 gr %50 magnezyum sülfat yavaş gidecek şekildedir.

Atropin, Kardiyak arrest sırasında asistolinin nedeni aşırı vagal tonus artmasından ziyade, primer miyokardiyal patolojidir ve rutin atropin kullanımının asistoli ve NEA tedavisinde yararlı olduğuna dair delil bulunmamaktadır.

2.2.6 Resüsitasyon Sonrası Bakım

Resüsitasyonun başarılı sonuç vermesi ve spontan dolaşımın dönmesi ile temel yaklaşım var olan dolaşımın kaybedilmemesi ve güçlendirilmesine yönelik olmalıdır (Şekil 2).

Şekil 2: Resüsitasyon sonrası bakım şeması

14

2.2.7 Resüsitasyon Sonrası Transport

Hastane öncesinde önerilen, transportun dolaşım döndükten sonra gerçek-leştirilmesidir. Ancak bazı durumlarda resüsitasyon süresinin uzaması, tekrarlayan kardiyak arrestler durumunda, resüsitasyona devam ederkende transport kararı verilebilir. Böyle bir durumda, KKM ile olay yerinden ayrılmadan iletişime geçilmeli, hastane kararlaştırıldıktan sonra transport için hareket edilmelidir. Normal koşullarda transport sırasında KKM ile iletişim; muhtemel nakil merkezine 10 dakikadan daha kısa mesafede olunan durumlarda olay yerinde, 10 dakikadan daha uzak mesafeler için olay yerinden ayrıldıktan sonra kurulmalıdır. Ancak resüsitasyon devam ederken yapılacak transportta mesafe fark etmeksizin iletişim olay yerindeyken kurulmalı ve nakil edilecek merkez hareket etmeden önce kararlaştırılmalıdır. Çünkü transport sırasında resüsitasyon uygulamalarına devam ederken, iletişim için çoğu zaman yeterli fırsat bulunamaz.

Transport sırasında dikkat edilmesi gerekenler;

Ambulans sedyesi kompresyon için uygun üretilmemişse, hastanın altına travma tahtası yerleştirilmelidir.

Resüsitasyon devam ederken transporta karar verilmişse, hiçbir zaman kompresyona ara verilmemeli, en azından tek el ile etkili kompresyonlara devam edilmelidir.

Hastayı taşıma işlemi sırasında, plan ve iş bölümü yapılmalıdır. Kimin sedyenin neresinden tutacağı, hasta yakınlarından nasıl yardım alınacağı, sedyenin çıkış şekli ve yönü, ekipmanları kimlerin taşıyacağı, kompresyona kimin devam edeceği planlanmalıdır. Daha doğrusu; bu durumlar için sık sık ekip çalışmaları yapılmalıdır. Her KPR uygulanan hastanın tedavisi ve transportundan sonra bu hastalar ile ilgili olarak ekip kendi içinde durumları tartışmalı ve ekibin her üyesi geribildirim verilmelidir. Bunlar daha sonraki uygulamalarda daha iyi ve planlı çalışılmasını ve deneyim sahibi olunmasını sağlar.

Başarılı resüsitasyon sonrası transportta, kardiyak ritim sürekli izlenmeli, her 5 dakikada bir (hastanın durumuna göre bazen daha sık) kan basıncını da içeren vital bulgular takip edilmelidir.

Hastanın tekrar kardiyak arreste girmesi durumunda, ilgili protokol uygulanmalıdır.

Spontan solunumu geri dönmüş olan hastalarda, eğer arrest nedeni kardiyak kaynaklıysa hastanın perkütan koroner girişim (PKG) yapılabilecek bir merkeze naklinin sağlanması ve hastanın hızlı bir şekilde koroner girişim laboratuvarına ulaştırılması önemlidir. Spontan dolaşımı dönen hastalarda bir başka önemli konuda vücut ısısının düşürülmesidir. Spontan dolaşımı geri dönen hastada vücut ısısının 36 °C seviyesine düşürülmesinin hastanın prognozuna olumlu katkısı olacağı kabul edilmektedir.