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GastrostomiaGastrostomia Endoscopica Endoscopica PercutaneaPercutanea ((P.E.GP.E.G.): .): indicazioni e gestione del pazienteindicazioni e gestione del paziente
Lucio Lucio TrevisaniTrevisaniCentro di Endoscopia Digestiva
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Società Medico-Chirurgica di Ferrara““Seduta Seduta MultidisciplinareMultidisciplinare: Attualit: Attualitàà Cliniche nella Nostra AziendaCliniche nella Nostra Azienda””
24 Novembre 2007
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INDICAZIONIINDICAZIONI
FINALITFINALITÀÀ NUTRIZIONALENUTRIZIONALEMetodica di scelta per la NE a medio-lungo terminein presenza di:Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago)Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)
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INDICAZIONIINDICAZIONI
FINALITFINALITÀÀ NUTRIZIONALENUTRIZIONALEMetodica di scelta per la NE a medio-lungo terminein presenza di:Disfagia meccanica (neoplasie testa-collo, esofago)Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa)
FINALITFINALITÀÀ DI SCARICODI SCARICOMetodica decompressiva ancillare in presenza di occlusioni GI “croniche” non palliabili chirurgicamente (< 10% delle PEG posizionate)
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PEG metodica nutrizionale:PEG metodica nutrizionale:perchperchéé ““di sceltadi scelta””??
Sondino Sondino nasogastriconasogastrico
• Lesioni faringoesofagee• Dislocazioni e occlusioni
frequenti• Aspirazione polmonare• Fastidioso e antiestetico
Indicato per:
NE a breve termine
Tecniche chirurgicheTecniche chirurgiche
• > Morbidità/mortalità
• > Invasività• > Costi
• Anestesia generaleIndicate quando:
PEG non fattibile
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Cosa si intende per Cosa si intende per ““mediomedio--lungolungo”” termine?termine?
• Criterio empirico storicamente accettato, che indica una aspettativa di vita e/o previsione di necessità di NE: > 4-6 settimane
• Cut-off di competitività economica vs sondino nasogastrico: 30-60 giorni
(Supportive Care in Cancer, 1996)
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PEG PEG -- ControindicazioniControindicazioniASSOLUTE
• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco
• Gravi turbe coagulative• Sepsi, peritonite, infezione
parete addominale• Neoplasie gastriche• Pancreatite acuta• Ipertensione portale grave• Mancata transilluminazione
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PEG PEG -- ControindicazioniControindicazioniASSOLUTE
• Impossibilità di arrivare con l’endoscopio nello stomaco
• Gravi turbe coagulative• Sepsi, peritonite, infezione
parete addominale• Neoplasie gastriche• Pancreatite acuta• Ipertensione portale grave• Mancata transilluminazione
RELATIVE• Ascite• Obesità• Ipertrofia lobo epatico sx• Gastroresezione
subtotale• Pregressa chirurgia
addominale
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MATERIALIMATERIALI
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DISPOSITIVIDISPOSITIVI
üSonde gastricheüSonde da sostituzioneüBottoni
Calibro: 9 – 28 Fr
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KIT PER KIT PER P.E.GP.E.G..
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P.E.GP.E.G.: QUALE MATERIALE ?.: QUALE MATERIALE ?
SILICONESILICONEü Eccellente resistenza all’acidità gastricaü Eccellente biocompatibilitàü Ottima elasticità
POLIURETANOPOLIURETANOü Eccellente resistenza all’acidità gastricaü Eccellente biocompatibilitàü Minore elasticità
CARBOTANOCARBOTANOü Caratteristiche simili al poliuretano, ma maggior durata
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P.E.GP.E.G.: QUALE MATERIALE ?.: QUALE MATERIALE ?
üSilicone (6 mesi)üPoliuretano (2 a.a.)
Carbotano (>3 a.a.)
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P.E.GP.E.G.: QUALE BUMPER ?.: QUALE BUMPER ?
üüRIGIDO RIGIDO (PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria
üüDEFORMABILE DEFORMABILE (PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)
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P.E.G.P.E.G. IN VENDITA IN ITALIAIN VENDITA IN ITALIA
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TECNICA DI RIMOZIONETECNICA DI RIMOZIONE
üMediante EGD (Bumper rigido)
üPer trazione (Bumper deformabile)
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Come sostituire una Come sostituire una P.E.G.P.E.G. ??
üCon un’altra P.E.G.üCon sonda da sostituzioneüCon dispositivi “low profile” (Bottoni)
.
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SONDE DA SOSTITUZIONESONDE DA SOSTITUZIONE
• Materiale: Silicone• Tipo: Foley• Diametro: 10 – 30 Fr• Durata: 1 – 6 mesi
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SONDE DA SOSTITUZIONE IN SONDE DA SOSTITUZIONE IN VENDITA IN ITALIAVENDITA IN ITALIA
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BOTTONIBOTTONI
• Materiale: Silicone• Tipo: Foley o Pulsione• Diametro: 12 – 24 Fr• Durata: 1mese – 2 anni
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BOTTONI IN VENDITA IN ITALIABOTTONI IN VENDITA IN ITALIA
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METODIMETODI
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PREPARAZIONE DEL PAZIENTEPREPARAZIONE DEL PAZIENTE
üDigiunoüEmocromo e CoagulazioneüCopertura antibioticaüP.P.I. (?)üPosizione supinaüAnestesia faringeaüAnalgo-SedazioneüMonitorare SaO2 e FC
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Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005571. Related Articles, Links
Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Lipp A, Lusardi G. University of Glamorgan, School of Care Sciences, Glyntaff, Pontypridd, UK. [email protected]
AUTHORS' CONCLUSIONS: Administration of systemic prophylactic antibiotics for PEG placement reduces peristomal infection
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Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
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813%62%Penicilline
1010%64%Cefalosporine
NNTARRRRR
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
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813%62%Penicilline
1010%64%Cefalosporine
NNTARRRRR
Aliment Pharmacol Ther 2007;25:647-56
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TECNICHE DI POSIZIONAMENTOTECNICHE DI POSIZIONAMENTO
üPull (Ponsky-Gauderer 1980)(>70% delle PEG)
üPush (Sacks 1983)üIntroducer (Russell 1984)
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COMPLICANZECOMPLICANZE
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CAUSECAUSEüLaringospasmoüInsufficienza respiratoriaüAspirazioneüPerforazioneüEmorragia da lesioni arteriose
Incidenza in letteratura 0.7% (Endoscopy ‘98)Esperienza personale: 0% (0/363)
MORTALITMORTALITÀÀ
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COMPLICANZE MAGGIORICOMPLICANZE MAGGIORIüPerforazione üFistola gastrocolicaüEmorragia graveüAb ingestis üSepsi/Fascite necrotizzanteüPeritonite chimicaüSuppurazione stomale chirurgicaüProlasso/Deiscenza stomiaüMigrazione (o rimozione) del tubo attraverso la
pareteüBuried bumper syndrome
Incidenza in letteratura 6% (Endoscopy ‘98)Esperienza personale 1.4% (5/363)
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BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME
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BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME
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BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME
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COMPLICANZE MINORICOMPLICANZE MINORI
üFebbre > 24hü Ileo > 48hüDolore > 48hüMigrazione del tubo gastrostomico in duodenoüEmorragia lieve (da ulcera gastrica)üEmatoma intraparietaleüLeakageüFlogosi stomale non chirurgica
Incidenza in letteratura 7-10%(long-term trend in crescita per leakage e flogosi fino al 25-35%)
Esperienza personale 8.5% (31/363)
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FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA FLOGOSI STOMALE CON DEISCENZA DELLA STOMIADELLA STOMIA
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COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle
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COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle
üü PERCHEPERCHE’’:: metodica invasivapresenza di comorbiditàpazienti malnutriti e defedatierrori di tecnicacattiva gestione della PEG
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COMPLICANZE: COMPLICANZE: PerchePerche’’ e come limitarlee come limitarle
üü PERCHEPERCHE’’:: metodica invasivapresenza di comorbiditàpazienti malnutriti e defedatierrori di tecnicacattiva gestione della PEG
üü COME LIMITARLE:COME LIMITARLE: selezione dei pazientitecnica appropriataprecoce riconoscimentoconoscenza delle soluzioni
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BURIED BUMPER SYNDROMEBURIED BUMPER SYNDROME
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PROBLEMI APERTIPROBLEMI APERTI
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“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”
Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999
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“… The procedure lends itself to over utilization because of its simplicity and low complications …”
Gauderer M: “Twenty years of PEG”, Gastrointestinal Endosc 1999
Questo spesso determina unQuesto spesso determina un’’offerta di PEG offerta di PEG inappropriata, creando false speranze di inappropriata, creando false speranze di
miglioramento della sopravvivenza e di qualitmiglioramento della sopravvivenza e di qualitààdella vita nel paziente o nei suoi familiari.della vita nel paziente o nei suoi familiari.
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OUTCOME: MORTALITAOUTCOME: MORTALITA’’
•• MortalitMortalitàà complessiva a 30 complessiva a 30 gggg:: 66--26%26%Kaw M, Dig Dis Sci 1994Rabenek L, J Gen Int Med 1996Stiegman GV, Gastrointest Endosc 1990Light VL, Gastrointest Endosc 1995Abuksis G, Am J Gastroenterol 2000
•• MortalitMortalitàà a 30 a 30 gggg nelle demenze:nelle demenze: 54%54%““ a 1 annoa 1 anno ““ 90%90%
Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000Pennington C, Clinical Med 2002Niv Y, Dig Dis 2002
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PEG: PROBLEMI ANCORA APERTIPEG: PROBLEMI ANCORA APERTI
Valutazione di Valutazione di outcomesoutcomes in sottogruppi in sottogruppi di pazienti:di pazienti:
- Sopravvivenza- Stato nutrizionale- Qualità di vita
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OUTCOMES: SOMMARIOOUTCOMES: SOMMARIO
NONO(dati non conclusivi)
Demenza, Demenza, S.V.PS.V.P..
NONO(evidence based)
Anoressia/CachessiaAnoressia/Cachessia
SISI(evidence based)
SLA, SLA, StrokeStroke, , N.E. in N.E. in RadioRadio--ChemioterChemioter..
MIGLIORAMENTO DOPO MIGLIORAMENTO DOPO POSIZIONAMENTO DI POSIZIONAMENTO DI
P.E.GP.E.G..
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IL PARERE DELLE SOCIETAIL PARERE DELLE SOCIETA’’SCIENTIFICHESCIENTIFICHE
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
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Conclusioni (1)(1)
üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguire
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Conclusioni (1)(1)
üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguireüüHa una bassa percentuale di complicanzeHa una bassa percentuale di complicanze
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Conclusioni (1)(1)
üüLa La P.E.G.P.E.G. èè una metodica semplice da una metodica semplice da eseguireeseguireüüHa una bassa percentuale di complicanzeHa una bassa percentuale di complicanzeüü I problemi si presentano piI problemi si presentano piùù
frequentemente nella gestione a lungo frequentemente nella gestione a lungo terminetermine
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Conclusioni (2)(2)
üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabile
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Conclusioni (2)(2)
üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabileüü In altre questa opzione In altre questa opzione èè fortemente fortemente
discutibilediscutibile
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Conclusioni (2)(2)
üüEsistono situazioni in cui posizionare una Esistono situazioni in cui posizionare una PEG PEG èè appropriato e consigliabileappropriato e consigliabileüü In altre questa opzione In altre questa opzione èè fortemente fortemente
discutibilediscutibileüü In questi casi, lIn questi casi, l’’opinione e le aspettative opinione e le aspettative
dei familiari vanno tenute in dei familiari vanno tenute in considerazione nel processo decisionaleconsiderazione nel processo decisionale
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Grazie per lGrazie per l’’attenzione !attenzione !