gastrointestinal disorders rus_d2-4a

www.aidsknowledgehub.orgРегиональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии

Учебный курс «Углубленное изучение АРТ» (для взрослых и подростков)

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org

• Цель занятия: изучить клинические проявления заболеваний ЖКТ, наиболее часто встречающихся у пациентов с ВИЧ/СПИДом, а также ознакомиться с современными рекомендациями по их диагностике и лечению.

• Задачи: усвоив материал занятия, Вы будете:– Знать, какие заболевания ЖКТ встречаются наиболее часто

у пациентов с ВИЧ/СПИДом, а также основные причины возникновения диареи у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

– Уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний ЖКТ у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

– Знать лабораторные методы диагностики заболеваний ЖКТ у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

– Уметь лечить заболевания ЖКТ у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

Цель занятия


Заболевания ЖКТ, наиболее часто встречающиеся у ВИЧ-

инфицированных

• Потеря аппетита, тошнота, рвота

• Острая диарея- Диарея, вызванная лекарственными препаратами- Campylobacter jejuni- Clostridium difficile- Вирусный энтерит- Salmonella- Shigella- Esсherichia coli- Идиопатическая диарея неинфекционной этиологии

• Хроническая диарея - Цитомегаловирус- Entamoeba histolytica- Giardia lamblia- Cryptosporidia - Microsporidia- Mycobacterium avium complex (MAC)- Идиопатическая диарея неинфекционной этиологии

• Холангиопатия• Панкреатит

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ‑инфекции и СПИДе, март 2004 г.)


Потеря аппетита, тошнота, рвота

• Основные причины: - Лекарственные препараты (особенно АРВ препараты, антибиотики, опиаты и НПВС)- Депрессия - Патология ЦНС - Заболевания ЖКТ- Гипогонадизм - Беременность- Лактацидоз- Острый гастроэнтерит

(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Потеря аппетита, тошнота, рвота (продолжение)

• Выявление причины: - временная отмена лекарственных препаратов;- уровень лактата в сыворотке крови;- уровень тестостерона натощак;- обследование ЖКТ (ФГДС, КТ);- обследование ЦНС (КТ или МРТ головы).

• Лечение: в зависимости от причины.



Диарея

• Острая- неоформленный или жидкий стул ≥3 раз в сутки в течение 3–10 дней.

• Хроническая - неоформленный или жидкий стул >2 раз в сутки в течение 30 и более дней (симптом поздней стадии ВИЧ-инфекции).

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ‑инфекции и СПИДе, март 2004 г.;

Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Острая диарея, вызванная лекарственными препаратами

• АРВ препараты, наиболее часто вызывающие диарею:

• - Нелфинавир• - Лопинавир/ритонавир• - Саквинавир• Лечение:

- Лоперамид- Ферменты поджелудочной железы



Обнаружение возбудителя

• Посев крови: MAC, Salmonella.

• Посев кала: Salmonella, Shigella, C. jejuni, Vibrio, Yersinia, E. сoli 0157.

• Анализ кала на токсины A и B C. difficile.

• Анализ кала на паразитов и яйца гельминтов + окрашивание на кислотоустойчивые микроорганизмы (Cryptosporidia, Cyclospora, Isospora), окрашивание трихромом или другим красителем для выявления Microsporidia, а также выявление антигенов возбудителей (Giardia).



Основные возбудители острой диареи

• Бактерии: Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli, Salmonella, Shigella

• Вирусы: аденовирусы, астровирусы пикорнавирусы, калицивирусы

• Идиопатическая

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ‑инфекции и СПИДе, март 2004 года;

Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Острая диарея: CAMPYLOBACTER JEJUNI

• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: обнаруживается у 4–8% ВИЧ-инфицированных пациентов с острой диареей.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, в том числе с примесью крови, лихорадка, количество лейкоцитов в кале может быть разным; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОЗ ставится на основании результатов посева кала; большинство лабораторий не в состоянии выделить культуры C. сinaedi, C. fennelli и др.



Острая диарея: CLOSTRIDIUM DIFFICILE


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул; количество лейкоцитов в кале может быть разным; часто лихорадка и лейкоцитоз в крови; практически все больные незадолго до заболевания принимали антибактериальные препараты, чаще всего клиндамицин, ампициллин или цефалоспорины; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА:- Эндоскопия: псевдомембранозный колит (ПМК), обычный колит или норма (показания к эндоскопии возникают редко);- Анализ кала на токсины;- КТ: признаки колита с утолщением слизистой.

• ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол, ванкомицин.

!!! Препараты, тормозящие перистальтику, противопоказаны !!!

• ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: - температура снижается в течение первых суток;- диарея исчезает через 5 дней; - в 20–25% случаев через 3–14 дней после окончания лечения возникает рецидив.(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Острая диарея: ВИРУСНЫЙ ЭНТЕРИТ

• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 15–30% ВИЧ-инфицированных с острой диареей.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: острая диарея с жидким, водянистым стулом; в трети случаев острая диарея переходит в хроническую; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА: клинические лаборатории не располагают оборудованием для выявления большинства вирусов.

• ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия (Ломотил или Лоперамид) + регидратация.



Острая диарея: SALMONELLA


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул; лихорадка; количество лейкоцитов в кале может быть разным; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА: посевы кала и крови.



Острая диарея: SHIGELLA


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: частый жидкий стул, может быть с примесью крови; лихорадка; обычно лейкоциты в анализе кала; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА: посев кала.



Острая диарея: ESCHERICHIA COLIВозбудитель Клинические проявления

Энтеротоксигенные штаммы (ЭТКП)

«Диарея путешественников»

Энтерогеморрагические штаммы 0157:H7 (ЭГКП)

Кровавый понос

Энтероинвазивные штаммы (ЭИКП)

Дизентерия

Энтеропатогенные штаммы (ЭПКП)

Частый жидкий, водянистый стул

!!! ЭГКП - антибиотики противопоказаны !!!



Лечение острой диареиСальмонеллез (кроме Salmonella typhi и paratyphi)

Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение более 2 недель + регидратация

Дизентерия

(шигеллез)

Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, ИЛИналидиксовая кислота, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 дней, ИЛИ

триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в

течение 5 дней + регидратация Кампилобактериоз Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 дней; >20%

штаммов резистентны к фторхинолонам+ регидратация

Вирусная диарея Регидратация

ЭТКП Ципрофлоксацин, 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, ИЛИ

триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней + регидратация

ЭИКП Ципрофлоксацин, 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, ИЛИ

триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней + регидратация

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ‑инфекции и СПИДе, март 2004 г.; Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Острая диарея: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: диарея вызвана различными неинфекционными факторами; необходимо исключить побочные эффекты лекарственных препаратов, погрешности в диете, синдром раздраженной кишки; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОЗ ставится при отрицательных результатах обследования, включая посевы кала, исследования кала на паразиты и яйца гельминтов и анализ кала на токсины C. difficile.

• ЛЕЧЕНИЕ (тяжелая форма острой идиопатической диареи) – эмпирическое назначение антибиотиков.



• Цитомегаловирус• Entamoeba histolytica• Giardia lamblia• Cryptosporidia • Microsporidia• Mycobacterium avium complex (MAC)• Идиопатическая (неинфекционная,

т.е. возбудитель не выявляется)

Основные возбудители хронической диареи

(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ‑инфекции и СПИДе, март 2004 г.; Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Хроническая диарея: CRYPTOSPORIDIA• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 10–30% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитов в анализе кала; лихорадка (может отсутствовать); синдром мальабсорбции; истощение; большой объем каловых масс и боли в животе при дефекации; продолжительность периодов ремиссии до нескольких месяцев; у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 <150 мкл-1 обычно наблюдается рецидивирующее или хроническое течение заболевания.

• ДИАГНОСТИКА: при микроскопии мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые микроорганизмы, обнаруживаются ооцисты размером 4–6 мкм.

• ЛЕЧЕНИЕ:- Лучшие результаты достигаются на фоне ВААРТ.- Паромомицин, 1000 мг 2 раза в сутки или 500 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 7 дней; малоэффективен.- Азитромицин, 600 мг в сутки + паромомицин (в дозах, указанных выше) не менее 4 недель. - Лечебная диета + Ломотил.

• ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Наиболее эффективно восстановление иммунитета; даже незначительное повышение количества лимфоцитов CD4 часто приводит к исчезновению диареи.



Хроническая диарея: ЦИТОМЕГАЛОВИРУС• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 15–40% случаев хронической диареи у больных

СПИДом.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит и/или энтерит; в кале лейкоциты, иногда кровь; спастические боли в животе; лихорадка; частый жидкий стул, может быть с примесью крови; возможна перфорация кишечника; кровотечение, токсический мегаколон, изъязвление слизистой; количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

• ДИАГНОСТИКА:- Биопсия- КТ- Нельзя поставить диагноз лишь на основании обнаружения маркеров ЦМВ-инфекции в анализах крови или кала, необходима биопсия.

• ЛЕЧЕНИЕ: 1) ВААРТ;2) Валганцикловир, 900 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 недель; затем 900 мг 1 раз в сутки;3) Ганцикловир, 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки в течение 2 недель, затем валганцикловир, 900 мг в сутки;4) Фоскарнет, 40–60 мг/кг в/в каждые 8 часов в течение 2 недель, затем 90 мг/кг/сут.

• ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ. Противовирусное лечение не всегда эффективно; фоскарнет и ганцикловир эффективны лишь в половине случаев.



Хроническая диарея: ENTAMOEBA HISTOLYTICA

• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: колит; кровавый понос; спастические боли в животе; кишечные лейкоциты в анализе кала не определяются (в кале примесь крови); часты случаи бессимптомного носительства; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА: исследование кала на паразитов и яйца гельминтов.

• ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол, 500–750 мг внутрь или в/в 3 раза в сутки в течение 5–10 дней, затем йодохинол, 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 недель, или паромомицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.



Хроническая диарея: GIARDIA LAMBLIA• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: 1–3% случаев

хронической диареи у больных СПИДом.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул ± синдром мальабсорбции, вздутие живота; метеоризм; встречается при любом количестве лимфоцитов CD4.

• ДИАГНОСТИКА: обнаружение антигенов лямблий в кале.

• ЛЕЧЕНИЕ: метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.



Хроническая диарея: CYCLOSPORA

• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: менее 1% случаев хронической диареи у больных СПИДом.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит; частый жидкий стул; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

• ДИАГНОСТИКА: в мазках кала, окрашенных на кислотоустойчивые микроорганизмы, обнаруживается возбудитель, похожий на Сryptosporidia.

• ЛЕЧЕНИЕ: триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней.



Хроническая диарея: ISOSPORA BELLI


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитов в анализе кала; отсутствие лихорадки; истощение; синдром мальабсорбции; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

• ДИАГНОЗ: микроскопия мазка кала, окрашенного на кислотоустойчивые микроорганизмы; обнаруживаются ооцисты размером 20–30 мкм.

• ЛЕЧЕНИЕ: триметоприм/сульфаметоксазол, 3–4 таблетки по 160/800 мг в сутки; пириметамин, 50–75 мг в сутки внутрь в течение 7–10 дней.



Хроническая диарея:MICROSPORIDIA (ENTEROCYTOZOON BIENEUSI или

ENTEROCYTOZOON (SEPTATA) INTESTINALIS)


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитов в анализе кала; лихорадка не характерна; периоды ремиссии, длящиеся несколько месяцев; синдром мальабсорбции; истощение; количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.

• ДИАГНОСТИКА:- Специальная окраска мазков трихромом.- В качестве альтернативы - флюоресцентная окраска (чувствительность метода такая же).

• ЛЕЧЕНИЕ:- Альбендазол, 480 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 и более недель; эффективность установлена только для заболевания, вызванного Septata intestinalis.- Фумагиллин, 60 мг внутрь ежедневно в течение 14 дней - при заболевании, вызванном E. bieneusi. Необходимо регулярно выполнять клинический анализ крови, поскольку побочные эффекты включают нейтропению и тромбоцитопению.



Хроническая диарея: MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC)


• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: энтерит, частый жидкий стул; отсутствие лейкоцитов в анализе кала; часто лихорадка и истощение; разлитая боль в области живота на поздних стадиях; количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1.

• ДИАГНОСТИКА: - Выделение Mycobacterium avium complex в посевах крови.- Биопсия.- КТ.

• ЛЕЧЕНИЕ:- Кларитромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол, 15 мг/кг/сут- Азитромицин, 600 мг/сут + этамбутол, 15 мг/кг/сут ± рифабутин, 300 мг/сут.

• ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ: клиническое улучшение наступает медленно, в течение нескольких недель.(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)


Хроническая диарея: ИДИОПАТИЧЕСКАЯ (неинфекционная)

• ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ: диагностируется у 20–30% больных СПИДом, страдающих хронической диареей и прошедших полное диагностическое обследование, включающее ФГДС.

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: - обычно частый жидкий стул небольшими порциями; диарея либо проходит самостоятельно, либо поддается лечению препаратами, тормозящими перистальтику кишечника;- как правило, не сопровождается значительной потерей веса и проходит самостоятельно.

• ДИАГНОСТИКА: - биопсия;- если у пациента с персистирующей диареей с большим количеством каловых масс не удается выявить возбудителя, следует исключить саркому Капоши или лимфому.

• ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия.



Холангиопатия

• ЭТИОЛОГИЯ: чаще всего – криптоспоридиоз; другие причины – Microsporidia, ЦМВ и Cyclospora;идиопатическая – 20-40%.

• Наблюдается в основном у больных СПИДом (количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1)

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: боль в верхнем правом квадранте живота, биохимические маркеры холестаза.

• ДИАГНОСТИКА: ЭРХПГ (метод выбора); специфичность ультразвукового исследования составляет 75-95%.

• ЛЕЧЕНИЕ: в зависимости от причины.



Панкреатит у ВИЧ-инфицированных

• ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ:- лекарственные препараты: диданозин или диданозин + ставудин ± гидроксимочевина;

• - цитомегаловирусная инфекция;• - алкоголизм.

• ДИАГНОСТИКА:- амилаза сыворотки крови;- липаза сыворотки крови (чувствительность такая же, как и у амилазы крови, но специфичность выше);- КТ.

• ЛЕЧЕНИЕ: поддерживающая терапия.(Джон Бартлетт, «Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции», 2003 г.)

gastrointestinal disorders rus_d2-4a

Documents