Gabriella Levato MMG Milano

Le dinamiche sociali

• Invecchiamento della popolazione.

• Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO).

• Si convive più a lungo con la cronicità.

• Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi.

• Risorse finite (…e sempre meno!).

PAROLINE MAGICHE!

• APPROPRIATEZZA

• ADERENZA

• PERSISTENZA

La definizione di efficienza allocativa (a risultati assistenziali o disponibilità finanziarie predefinite)

Dato un ammontare di risorse, una soluzione è efficiente se nessuna delle distribuzioni alternative delle stesse risorse consente il raggiungimento di un miglior risultato di

salute.

Oppure, dato un risultato di salute, una soluzione è efficiente se nessuna delle

distribuzioni alternative delle risorse consente un minor fabbisogno delle risorse stesse.

…efficienza non è il consumo del farmaco ma l’utilizzo del farmaco

La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva

Una prescrizione può essere considerata appropriata se: ● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche

raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per

le quali è dimostrata l’efficacia.

L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con

standard predefiniti.

Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

L’appropriatezza clinica (o specifica) riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi.

Un intervento non efficace non può essere appropriato: ma anche un intervento per il quale vi sia prova scientifica di efficacia potrebbe non essere appropriato se effettuato su un paziente per il quale non sia indicato.

L’appropriatezza clinica rappresenta una sorta di efficacia individuale, relativa ai bisogni e alla complessità del singolo paziente.

Appropriatezza clinica

Persistenza

• È la DURATA complessiva della terapia. Il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia– Trattamento CRONICO:

• Un ISTANTE nell’arco del trattamento• Un istante definito come un INTERVALLO del periodo di

osservazioneMISURA: intervallo di tempo fino a quando si osserva periodo non

accettabile tra due prescrizioni successive

• Si MISURA come l’intervallo di tempo di terapia fin quando si osserva un periodo di latenza terapeutica non accettabile.

• PERMISSIBLE GAP: numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di prescrizione e prescrizione successiva

• È variabile CONTINUA: numero di giorni per i quali la terapia è disponibile

La scarsa appropriatezza e la scarsa continuità/aderenza alle terapie croniche

rappresentano il maggior ostacolo al raggiungimento degli obiettivi di miglioramento della salute dimostratosi possibile negli studi

clinici.

Questo problema è causa di numerosissimi eventi potenzialmente

evitabili e rappresenta una rilevantissima fonte di costi diretti ed

indiretti, oltre che di sofferenze umane.

Continuità ed aderenza alle terapie

• L’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ AFFERMA: “La scarsa aderenza alle terapie croniche compromette gravemente

l’efficacia del trattamento, caratterizzandosi come un elemento critico per la salute della popolazione, sia dal punto di vista della qualità di vita che dell’economia sanitaria … Interventi tesi ad aumentare l’aderenza consentono un significativo ritorno degli investimenti, sia in prevenzione primaria, sia in prevenzione secondaria … L’aderenza è un importante “modificatore” dell’efficacia dei sistemi sanitari … Aumentare l’aderenza terapeutica può avere un impatto sulla salute della popolazione molto maggiore di ogni miglioramento di specifici trattamenti terapeutici”.

Aderenza Terapeutica: definizione

• Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”.

• Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita.

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Aderenza: un comportamento individuale

L’aderenza alle prescrizioni farmacologiche rappresenta un comportamento individuale che comprende:

• Assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati dal medico (posologia corretta).

• Persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura per il periodo di tempo consigliato dal medico.

NB. I due aspetti possono essere disgiunti. Il paziente può essere persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente (assume il farmaco in dosi inferiori al dovuto).

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

Aderenza e Non-Aderenza

1. Fattori individuali, legati al paziente (attitudini, abitudini, convinzioni, contesto socio-economico)

2. Fattori legati al prescrittore (competenza, conoscenza, attitudini, convinzioni, contesto professionale)

3. Fattori inerenti il sistema sanitario di riferimento (accessibilità ed equità delle cure)

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

In generale, per la non-aderenza si distinguono diversi possibili fattori etiologici:

Tipologie individuali di Non-Aderenza

Non-Aderenza intenzionale• Il paziente decide personalmente (in modo più o meno

esplicito e consapevole) di non iniziare, ovvero proseguire, una terapia prescritta dal medico

• Conseguenza diretta: mancato inizio o interruzione del trattamento

Non-Aderenza non-intenzionale• Il paziente “vorrebbe” essere aderente alle prescrizioni, ma

fattori contingenti lo impediscono. Si determina un occasionale o ricorrente “salto” di dose del farmaco

• Conseguenza diretta: sottodosaggio del farmaco (in genere meno del 70-80% della dose prescritta)

Heidenreich PA. Patient adherence: the next frontier in quality improvement. Am J Med 2004;117:130 –132.

Non-Aderenza intenzionale

In generale, il paziente comprende cosa dovrebbe fare ma decide, in modo più o meno consapevole ed esplicito, di non seguire le prescrizioni.

Tale decisione è dettata da:• Convinzioni erronee circa la natura della malattia

(causa, durata e complicanze).

• Convinzioni erronee circa il valore delle terapie farmacologiche

• Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni avverse da farmaci

Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

• Consegue generalmente ad una mediocre qualità di comunicazione tra medico e paziente;

• Le informazioni non sono trasmesse in modo chiaro, univoco e comprensibile;

• Il paziente non comprende completamente la necessità della cura;

• Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e dimentica di assumere il farmaco come prescritto.

Non-Aderenza non-intenzionale

Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

WHO: aderenza alla terapia

• La bassa aderenza al trattamento di malattie croniche è un problema mondiale di notevole grandezza

• L’impatto di una bassa aderenza si manifesta come difficoltà mondiale delle malattie croniche

• La conseguenza di una bassa aderenza delle terapia a lungo termine si manifesta con bassi risultati e aumenti del costo delle cure

• Aumentando l’aderenza si incrementa anche la sicurezza dei pazienti

• L’aderenza è un importante modificatore di un sistema di salute efficace

• Aumentando l’efficacia di interventi di aderenza permette di ottenere un miglior impatto di salute di popolazione, rispetto ad ogni aumento di trattamenti medici specifici

• I sistemi sanitari devono evolversi per incontrare nuovi cambiamenti

E’ l’elemento cruciale, soprattutto per i soggetti affetti da patologia cronica.

PROBLEMI:

Inadeguata prescrizione. Inerzia terapeutica. Scarsa continuità ed aderenza

L’UTILIZZO DEI FARMACI

La non-aderenzanon-aderenza alla terapia esercita una duplice influenza sui costi sanitari:

1) Come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace.

2) Come aumento della morbilità e della mortalità.

Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER):

la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

HR

Le Conseguenze della Non-Aderenza

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847

Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467.Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461.

Le Dimensioni del Fenomeno

Fattori predittivi di interruzione della terapia

• Età ≥75 anni

• Basso livello socio-economico

• Depressione o demenza

• Prescrizione di più di 10 farmaci

• Mancanza di ospedalizzazioni nei precedenti 12 mesi

Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine in prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica

Jackevicius CA, et al. JAMA. 2002;288:462-467.Benner JS, et al. JAMA. 2002;288:455-461.

Colivicchi F, et al. Stroke 2007; 38:2652-2657

Le Dimensioni del Fenomeno

Non-Aderenza intenzionale (interruzione del trattamento) per la terapia con statine dopo Ictus ischemico

Fattori predittivi di interruzione della

terapia• Età ≥75 anni

• Depressione post-ictale

• Sesso femminile

• Assenza di diabete

• Follow-up evaluation of low-dose ASA use among 1236 patients hospitalised for acute coronary syndromes

• Fifty-one of 383 recurrent events (13.3%) occurred <1 month after ASA withdrawal

– The most common reason for ASA withdrawal was patient non-compliance

• Mean delay between low-dose ASA withdrawal and ACS = 10 (SD 1.9) days

Implications of low-dose ASA withdrawal in high-risk CV patients

ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardio- and cerebrovascular; ACS = acute coronary syndrome; SD = standard deviation

Ferrari et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456–9

Ho PM, et al Arch. Int. Med. 2006; 166:1842-1846

Discontinuation of Evidence-Based therapies after Acute Myocardial Infarction: PREMIER Registry

Independent Predictors of Therapy Discontinuation

Older age (≥70 years) Lower socio-economic

status Female sex No PCI during the index

admission Presence of Major

comorbidities

1521 patients discharged after AMI

0

25

50

75

100

0 3 6 9 12Months of Follow-up

Pa

tien

ts (

%)

Aspirin Statins

Beta-blocker

0

25

50

75

9 12

0 3 6 9 12Months of Follow-up

0

25

50

75

L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva

Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. La non-aderenza esercita una duplice influenza sui costi sanitari, sia come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace, sia in relazione all’aumento del numero di eventi cardiovascolari.

Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Ipertensione[N=80.472]

Diabete mellito[N=18.027]

Malattie CV[N=21.339]

Scompenso [N=3.418]

Malattia renale cronica

[N=5.140]

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

NORD 47,0 +2,3 58,0 +2,7 49,2 +1,4 45,5 +2,4 52,6 +1,9

CENTRO 43,1 -0,2 52,6 +1,2 45,4 +0,7 47,0 +1,9 51,4 +0,1

SUD E ISOLE

41,9 +0,2 51,4 +0,4 43,5 -0,9 35,6 -3,2 47,6 -0,6

ITALIA 44,5 +1,1 54,4 +1,5 46,4 +0,4 42,5 +0,7 50,3 +0,6

L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva,

dal 2003 al 2007

Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Ipertensione[N=80.472]

Diabete mellito[N=18.027]

Malattie CV[N=21.339]

Scompenso [N=3.418]

Malattia renale cronica

[N=5.140]

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

%07

Δ %07-03

NORD 47,0 +2,3 58,0 +2,7 49,2 +1,4 45,5 +2,4 52,6 +1,9

CENTRO 43,1 -0,2 52,6 +1,2 45,4 +0,7 47,0 +1,9 51,4 +0,1

SUD E ISOLE

41,9 +0,2 51,4 +0,4 43,5 -0,9 35,6 -3,2 47,6 -0,6

ITALIA 44,5 +1,1 54,4 +1,5 46,4 +0,4 42,5 +0,7 50,3 +0,6

Continuità ed aderenza alle terapie

Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care J Cardiovasc Med 2009

Chapman RH et al, Circulation 2003Chapman RH et al, Circulation 2003

0-1 2-3 4-7 8+

Aderenza alla terapia ipolipemizzante e antipertensiva e numero di farmaci per altre patologie

Chapman RH et al, Circulation 2003Chapman RH et al, Circulation 2003

Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.Dezii CM. Manag Care. 2000;9 (suppl):S2-S6.

Uno schema posologico più semplice migliora la continuità della terapia

Mazzaglia el al, Circulation 2009; 120: 1598-1565

Aderenza terapeutica e morbidità cardiovascolare

• Dati ottenuti da 400 MMG italiani• 18806 pazienti ipertesi di nuova diagnosi

(> 35 anni), trattati per l'ipertensione e inizialmente liberi da malattie CV

• principale follow-up: 4,6 ± 1,2 anni per paziente

Mazzaglia et al, Circulation 2009; 120: 1598-1605

Adherence to Any Antihypertensive Drug

Sturkenboom et al. ESH, Milan 2005

10

40

60

Pati

ents

(%

)

Months after starting treatment

50

30

70

00 3 6 9 12 18 21 24

20

15

80

90

Partially adherentFully adherent100

Non-adherent

Interruzione della terapia anti-ipertensiva all’inizio (da Database Health Search)

Livello di aderenza

alta Intermedia Bassa

farmaci 1,28 1,23 0,33

Costi per SSN 2,82 6,50 6,98

Costi totali 4,10 7,73 7,31

Costi annuali per i trattamenti antiipertensivi e per le complicanze correlate all’ipertensione in relazione al

livello di aderenza(miliardi €, 2003)

Livello di aderenza: alta>80%, Intermedia40-79%, bassa 40%

Fonte Health Search 2005; BIF/AIFA 2006

Prescrizione di farmaci nel mondo reale

Blood pressure control and drug therapy in patients with diagnosed hypertension: a survey in

Italian general practice (JHH 2009)

39

ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS AND CARDIOVASCULAR

MORBIDITY AMONG NEWLY DIAGNOSED HYPERTENSIVE PATIENTS Circulation published

online Oct 5, I soggetti con nuova diagnosi di ipertensione liberi da

altre malattie cardiovascolari con un aderenza ottimale alla terapia antipertensiva, sono a minor rischio di sviluppare eventi cardiovascolari se confrontati con soggetti che utilizzano sporadicamente gli stessi farmaci.

Il risultato di maggiore rilievo dello studio indica che l’alta aderenza alla terapia antipertensiva è risultata significativamente associata ad un riduzione del rischio cardiovascolare del 38% rispetto ai soggetti con bassa aderenza (hazard ratio 0.62; 95% CI 0.40-0.96; p=0.032)

39

ggggssssssssss

Obiettivo di PAObiettivo di PA % pazienti % pazienti (mm Hg)(mm Hg) che raggiungono che raggiungono

Tipologia di paziente Tipologia di paziente l’obiettivo*l’obiettivo*

Tutti gli ipertesi USA <140/90 27% 27%

Tutti gli ipertesi italiani <140/90 21%** 21%**

Pazienti anziani (>60 anni) <140/90 29% 29%

Coronaropatia sintomatica

< 1 4 0 / 90 53% 53%

Pazienti diabetici† <130/85 11%11%

* età * età ≥ 1≥ 17 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. 7 anni con ipertensione diagnosticata o non diagnosticata. National Center for Health Statistics. National Center for Health Statistics.

Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod). Da NHANES 1999-2000 (CD-ROM); †NHANES III (mod).

** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003** Mancia G, Grassi G, Am J Hypertens 2003

% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000)

% di pazienti Usa che raggiungono gli obiettivi pressori raccomandati dalle linee guida JNC-VII nell’analisi NHANES (1999-2000)

Pazienti che raggiungono gli obiettivi pressori in vari trialPazienti che raggiungono gli obiettivi pressori in vari trial

Numero medio di farmaci antiipertensivi utilizzati per raggiungere il target di pressione arteriosa sistolica in alcuni studi

Numero medio di farmaci antiipertensivi utilizzati per raggiungere il target di pressione arteriosa sistolica in alcuni studi

11/04/23

44

Le difficoltà di passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica, dallo “scientifico” al “gestionale”

Applicazionedegli interventi

Miglioramento della salute

Sperimentazioni cliniche

Indicazioni terapeutiche

PROCESSO SCIENTIFICOPROCESSO SCIENTIFICO PROCESSO GESTIONALEPROCESSO GESTIONALE

PREVENZIONE FARMACOLOGICA EFFICACE E COSTO-EFFICACEPREVENZIONE FARMACOLOGICA EFFICACE E COSTO-EFFICACE

Evidenze(Ricerca)

Valutazione (Indicatori)

Miglioramento(Strategie)

Applicazione(Monitoraggio)

DDD (Defined Daily Dose)

• Definizione: “ipotetica dose media giornaliera di un farmaco, impiegato nel trattamento di un adulto di 70 kg, con riferimento all’indicazione terapeutica principale” (Clark,1995)• La DDD è una unità tecnica convenzionale e non corrisponde necessariamente alla dose terapeutica raccomandata o impiegata.• numero di DDD/1000 abitanti/die: - per confrontare i volumi di prescrizioni relativi a popolazioni diverse (regioni, paesi)- per ottenere una stima approssimativa dell’esposizione ad un determinato farmaco o gruppi di farmaci in una popolazione

Il sistema di indicatori per la misurazione dei consumi e della variabilità prescrittiva

Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

I liv.Spesa

pro-capite

DDD/1000ab die

Δ % 2007-2006Δ % Costo

medio DDDATC Sottogruppi spesa DDD prezzi mix

Totale nazionale 215,00 880,5 -5,5 3,4 -6,9 -1,8 -8,5

C

Sistema cardiovascolare 80,5 431,6 -2,2 4,0 -7,1 1,3 -5,9

Statine 16,5 60,7 -10,4 8,0 -15,4 -2,0 -17,1

Angio II antagonisti e diur (ass)

9,9 30,5 6,2 9,8 -3,4 0,1 -3,3

Calcio antagonisti (diidro.) 9,7 55,7 -1,8 1,3 -3,0 0,0 -3,0

Angiotensina II antagonisti 9,5 41,0 5,7 9,2 -2,4 -0,8 -3,2

ACE inibitori 9,5 82,1 -3,4 4,4 -4,8 -2,8 -7,5

ACE inibitori e diuretici (ass) 7,3 29,6 -2,4 3,0 -5,7 0,4 -5,3

Beta bloccanti 4,6 34,3 2,6 4,6 -6,0 4,4 -1,9

INDICATORE:

Variabile misurabile che serve a confrontare un fenomeno nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o mantenere.Informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali

(Decreto 12 Dicembre 2001 Ministero della Salute)

L’ASL ha a disposizione dati quantitativi di consumo.

Il medico clinico è in grado, con i dati in suo possesso, di qualificare i dati quantitativi.

Il ruolo dell’asl e dei medici clinici sono complementari:

Cuore del governo clinico

Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo.

(Allen P. British medical Journal 2000)

IL METODO

• Condividere tra i professionisti dei diversi livelli di cura i percorsi di prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie croniche (PDT)

• Adottare la metodologia del disease management e dell’audit clinico tra pari per il monitoraggio dei comportamenti, l’individuazione delle aree critiche e la definizione degli obiettivi di miglioramento.

GOVERNO CLINICO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE

Lo sviluppo delle forme

associative dei medici e dei

pediatri crea le condizioni per

migliorare la possibilità di

governo clinico dei percorsi di

prevenzione, diagnosi e cura

da parte della medicina

generale.

Le Sfide per il miglioramento dell’Aderenza alle prescrizioni terapeutiche

Realizzare un Counseling efficace che coinvolga il paziente su priorità

ed obiettivi

Per i pazienti programmare un follow-up ravvicinato

Fare leva su tutto il possibile supporto familiare e sociale che aiuti il

paziente nello sforzo di rimanere aderente alle prescrizione

terapeutiche

Gli interventi richiedono tempi congrui e devono essere realizzati da

parte di personale sanitario (medico e non) con formazione specifica

Non sono disponibili strategie semplici ed economiche

Haynes RB, et al. JAMA. 2002;288:2880-2883.Peterson AM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:657-665.

Effetti del miglioramento dell’aderenza alle prescrizioni

Un miglioramento dell’aderenza al trattamento da parte del paziente porta a:

Maggiore probabilità di successo del trattamento

Minori procedure diagnostiche

Minori ospedalizzazioni

Minor rischio di mortalità

NCEP-ATP-III. Circulation 2002;106:3143-3421

Migliorare la continuità ed aderenza terapeutica

• focalizzare l’attenzione nel periodo immediatamente successivo all’inizio di una nuova terapia o alla sua modifica(i primi 30-90 giorni sono cruciali)

• spiegare i motivi della terapia, fornire istruzioni sul da farsi in caso di effetti indesiderati; se necessario coinvolgere i caregivers

• fornire uno schema scritto della terapia (con il minor numero possibili di somministrazioni nel corso della giornata)

• assicurarsi della comprensione delle istruzioni• programmare controlli a breve• nel caso di politerapie complesse o prevedibili difficoltà

consigliare l’uso dei dispenser• se opportuno fornire suggerimenti su come non dimenticarsi

dell’assunzione dei farmaci.

La necessità di coinvolgere il Paziente

Una migliore comunicazione migliora l’aderenza, la soddisfazione e la prognosi clinica

Barrier PA et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:211-4.

Un approccio incentrato sul paziente facilità l’identificazione e la

gestione delle condizioni di rischio

Un approccio interamente incentrato sul medico comporta una elevata

probabilità di non-aderenza

…”Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre ma nell’avere

nuovi occhi “.Marcel Proust

GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONEATTENZIONE