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Fístulas Enterocutáneas

Sung Ho Hyon

Servicio de Cirugía General

Instit. de Ciencias Básicas y Med. Experim.

Hospital Italiano de Buenos Aires

Contenido

• Fístulas. Generalidades

• Sistemas alternativos

• Sistema ABC• Antecedentes

• Componentes

• Funcionamiento

• Fundamentos

• Experiencia clínica

Definición

• Comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas.

• Enterocutáneas: entre el intestino y la piel

Postoperatorias 75 – 85%

Espontáneas 15 – 25%

Causas

Espontáneas

• Radiación

• Patología inflamatoria intestinal

• Enfermedad diverticular

• Apendicitis

• Isquemia intestinal

• Decúbito y erosión por tubos

intraluminales

• Perforación de úlceras duodenales

• Neoplasias pancreáticas o ginecológicas

Espontáneas

Postoperatorias

• Cáncer

• Patología inflamatoria

• Lisis de bridas y adherencias

• Postoperatorio de úlceras

• Postoperatorio de pancreatitis

Características DesfavorablesCaracterísticas Desfavorables

• Grandes abscesos subyacentes

• Divorcio completo de cabos

• Obstrucción distal

• Cabos intestinales en malas

condiciones

• Tractos fistularios <2cm de longitud

• Defectos >1cm de diámetro

• Ciertas ubicaciones: estómago, laterales de duodeno, ángulo de Treitz, íleon.

Características DesfavorablesCaracterísticas Desfavorables

Clasificación

091.6Tipo 3 (colónicas)

607.1Tipo 2 (cualquier origen, con grandes defectos)

3254Tipo 1b (>1000 mL/48h)

697Tipo 1a (<1000 mL/48h)

1882Tipo 1 (estómago, duodeno, intestino delgado)

Mortalidad (%)Cierre espontáneo (%)

Categoría

Manejo GeneralManejo General

• Diagnóstico y reconocimiento

• Estabilización

• Tratamiento definitivo

Diagnóstico y reconocimiento

• Características clínicas

• Antecedentes quirúrgicos

• Fistulografía

• Tránsito intestinal

• TAC

• Cistografía

Estabilización

Balance hidroelectrolítico

Sepsis

Hemorragia

Manejo General ConvencionalManejo General Convencional

• Reposo digestivo, SNG

• Bloqueantes, ATB

• Octreotide

• Alimentación parenteral

• Aspiración de efluentes

• Curaciones repetidas

• Drenar abscesos, peritonitis, focos abdominales

Tratamientos AlternativosTratamientos Alternativos

• Sellado endoscópico

• Sellado transfistular

• Deslizamiento de tejido perifistular

• Injertos libres (parches)

• Sistemas de aspiración

Sistema A-B-C Sistema A-B-C Hyon y cols. ASAIO Journal 2000;46:511-514.Hyon y cols. ASAIO Journal 2000;46:511-514.

conexión eléctrica

hacia fuente de vacío

A

C

B

hacia paciente

Cunha-Madeiros A, Rosado-Soares CE. Am J Surg 1990;159:411-413Cunha-Madeiros A, Rosado-Soares CE. Am J Surg 1990;159:411-413

Sistema ABCSistema ABC

35Total

2vejiga

2duodeno

2colon

29yeyuno-íleon

Experiencia clínicaUbicación

Débitos/día

<500 ml >500 ml 109.9 ± 115.5 ml

(0-508 ml)

2

16

18ABC

• Ubicación: – 3 ileales– 1 duodenocolocutánea

• t tratamiento: 34 (9-50) d.

• Causas: – Colecistectomía c/lesión intestinal– Pelvis congelada p/ca. ovario– Cx p/divertículo de Meckel– Pancreatitis

Cierre sólo con ABC

• Aproximación de bordes libres (espacios muertos)

• ↑ perfusión y oxigenación tisular

• ↑ migración celular (humedad)

• ↓ colonización por gérmenes

• Remueve metaloproteinasas

• Recupera elasticidad tisular (↓ edemas)

• Retracción tisular (↑ mitosis)

Fundamentos científicosFundamentos científicos

Utilidades reales

• Sistema de aspiración efectivo.

• Dirige los fluidos.

• Permite alimentación enteral.

• Mantiene trofismo intestinal.

• Previene sepsis por foco intestinal.

• Aspira abscesos conectados al exterior.

•Permite prescindir de alimentación parenteral.

•Permite la deambulación.

•Mantiene la piel seca.

•Complementa (no reemplaza) la cirugía

•Aspectos psicológicos.

Utilidades reales (cont.)

TRATAMIENTOS

ALTERNATIVOS

TRATAMIENTOS

COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO CONSERVADOR

VS.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Recomendaciones

• Utilizar intestino sano para anastomosis

• Profilaxis antibiótica

• Anastomosis libres de tensión

• Hemostasia meticulosa

• Cierre abdominal seguro

• Optimizar estado nutricional preoperatorio

•Cierre espontáneo 60-80 %

•Cirugía 6-8 sem

Pronóstico

Fístulas enterocutáneasFístulas enterocutáneasLos 4 pilaresLos 4 pilares

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