sivaco en fistulas enterocutaneas
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Tratamiento fistulas enterocutaneasTRANSCRIPT
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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DE DOCTORADO
FSTULAS ENTEROCUTNEAS POSOPERATORIAS DE ALTO FLUJO.
TRATAMIENTO LOCAL CON PRESIN SUBATMOSFRICA.
AUTOR: DANIEL EDGARDO WAINSTEIN
DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACIN
Y PLAN DE TESIS: PROF. VICENTE P. GUTIERREZ
AO 2008
CTEDRA DE CIRUGA. UNIDAD DOCENTE HOSPITALARIA E. TORN.
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.
DIVISIN CIRUGA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS ENRIQUE TORN
DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
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A mi Padre,
A mi Madre,
A Martn, Damin y Karina
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AGRADECIMIENTOS:
Prof. Vicente P. Gutierrez.
Dr. Ernesto Fernandez.
Lic. Mara Teresa Carabajal.
Hospital E. Torn, sus autoridades y mdicos residentes.
Hospital Churruca Visca
Dres. Mariano Gimnez, Luis Pedro, Gustavo Quaroni, Marcelo Rondina,
Martn Garaycoechea, Julin Moreno, Osvaldo Cervini, Julio Cataldo y
Horacio Tur.
Dr. Osvaldo Chara
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NDICE
Pag.
Introduccin.. ..5
Identificacin del problema.......5
Objetivos de la Tesis ..6
Resea histrica......8
Aspectos generales...14
Definicin14
Clasificacin y etiopatogenia...14
Factores predisponentes ....23
Clnica.25
Diagnstico....27
Tratamiento.31
Tratamiento con presin subatmosfrica..36
Objetivos especficos41
Material y mtodo..42
Resultados..54
Discusin.62
Conclusiones..70
Referencias72
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introduccin
INTRODUCCIN
Identificacin del problema.
Las fstulas enterocutneas (FEC) representan una patologa grave que
deben afrontar un gran nmero de mdicos durante el ejercicio de la profesin. El
tratamiento suele ser extremadamente complejo y siempre requiere de una
intervencin multidiciplinaria adaptada para cada caso en particular.
El 75 al 85% se presentan como complicacin posoperatoria con una
incidencia de 0,8 al 2% de la ciruga abdominal 1,32. Con el aumento de la
expectativa de vida y, el avance de la ciruga sobre patologas ms complejas
cabe esperar un incremento en su frecuencia.
En los ltimos aos se han logrado mltiples adelantos en la ciruga
abdominal, como los procedimientos mnimamente invasivos, los transplantes, las
grandes resecciones gastrointestinales y biliopancreticas con una
morbimortalidad en constante descenso. Sin embargo, en el caso de las fstulas
intestinales, todava existen muchas incgnitas. En un trabajo clsico de 1960,
Edmunds y col. 24 informaron una mortalidad global de 43% sobre 157 pacientes
fistulizados. En la actualidad la mayora de las publicaciones muestran cifras
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introduccin
menores que varan entre un 5 a 37% 27, 40,49. Sin embargo cuando la fstula
coexiste con factores agravantes como sepsis, desnutricin y desequilibrio
hidroelectroltico, la mortalidad asciende y puede superar el 60% 9,11,53.
A partir de la presentacin de Chapman y col. 16 en 1964, hay consenso en
que la solucin quirrgica en presencia de los mencionados factores agravantes
tiene alto porcentaje de recidivas y ms mortalidad. Por otra parte, la prdida de
lquido entrico origina y/o mantiene la actividad de estos factores de riesgo por lo
que, el control del flujo es prioritario para mejorar los resultados de cualquier
tratamiento. Los sucesivos intentos no quirrgicos para reducir la salida de lquido
intestinal han sido mltiples, pero el hallazgo de un mtodo ciertamente eficaz en
este aspecto es una tarea todava pendiente.
Objetivos de la Tesis
A principio de los aos 80, un grupo de mdicos argentinos encabezados
por el Ernesto Fernandez idearon un novedoso tratamiento, basado en la oclusin
del orificio fistuloso aplicando presin negativa sobre un tejido sinttico
compresible, con el objeto de disminuir drsticamente el caudal de las fstulas.
Dicho mtodo, denominado SIVACO, fue presentado en el ao 1992, en la
Academia Argentina de Ciruga 30. Pese al xito mostrado hubo pocas
publicaciones posteriores, la mayora presentando casos aislados. 1,34,36,43. La
aplicacin sistemtica de dicho procedimiento a un amplio grupo de
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introduccin
pacientes con fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo, as como la
comparacin con otras modalidades teraputicas requieren de evaluaciones
cientficas para una valoracin mas precisa de su alcance.
El objetivo general de esta Tesis es investigar si el Sistema de Vaco y
Compactacin (SIVACO) es una tcnica efectiva para el tratamiento de las fstulas
enterocutneas posoperatorias, estudiando:
Si es potencialmente curativo.
Si sirve como mtodo temporizador permitiendo mejorar el estado general.
Si es un mtodo seguro, accesible y aplicable.
Si es de bajo costo en relacin al tratamiento clsico basado en nutricin
parenteral total (NPT) y drogas antiexcrinas.
Se intentar determinar indicaciones, oportunidad, beneficios y limitaciones
del mtodo mencionado.
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resea histrica
RESEA HISTRICA
La aparicin de una FEC determina el planteo de interrogantes de difcil
solucin: debe el paciente, ser sometido inicialmente a una intervencin
quirrgica?, hasta cuando puede continuar con tratamiento mdico?
Para una mejor comprensin del por qu de las indicaciones actuales y las
controversias que an se generan, es conveniente repasar la evolucin histrica
del tratamiento de esta patologa:
Los primeros registros de FEC aparecen ya en el Viejo Testamento, escrito
por Samuel entre 1043 a.c. y 1004 a.c., con referencia a lo que parecera haber
sido una fstula postraumtica: Ehud tom la daga en sus manos, y con sta
atraves su vientre ... y la suciedad sali 7. Existen relatos muy antiguos de
fstulas entre el ciego y la piel , tales como los de Areteo de Capadocia (39 A.C.),
de Saraceno (1612) quien describi una fstula fecal en un paciente de 50 aos
con un absceso en la fosa ilaca derecha, el cual dren espontneamente 14
scaris lumbricoides 50. En 1735 Amyand describi una fstula fecal originada en
un apndice cecal necrosado, dentro de una hernia inguinal estrangulada, que
cur luego de la extirpacin del apndice 40.
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resea histrica
Desde el primer intento de reparacin quirrgica reportado por Celsus,
en el siglo I, las tcnicas quirrgicas primitivas y otras alternativas teraputicas
precarias no pudieron, durante varios siglos, reducir la altsima mortalidad. Fue
John Hunter, en el siglo XVIII, quien propuso un tratamiento conservador 25. Con
el desarrollo de la ciruga sobrevino nuevamente, en el siglo XIX, otra etapa
netamente intervencionista que tampoco logr descender la mortalidad. Todo
muestra una preocupacin permanente y esfuerzos que, hasta entonces,
mantenan dudas e insatisfaccin.
El mejor conocimiento de la anatoma patolgica, de la fisiopatologa y
de la ciruga, permiti llegar a la mayora de los principios que rigen actualmente.
El mencionado trabajo de Edmunds y col 24, publicado en 1960, represent el
punto de partida del enfoque moderno de esta patologa, identificando el
desequilibrio hidroelectroltico, la sepsis y la desnutricin como factores
agravantes y, si bien mantuvo la indicacin de tratamiento quirrgico, propuso
implementar un perodo de estabilizacin previa. Poco tiempo despus, en 1964,
Chapman y col.16 propusieron un manejo en cuatro etapas (Tabla 1) en las que se
establece un tratamiento priorizando el enfoque de aquellos factores que
provocan mayor mortalidad y relegando el tratamiento quirrgico hasta la
estabilidad hemodinmica y nutricional. Deca Chapman: la clave del manejo
exitoso es: 1) controlar la fstula, 2) combatir la sepsis y 3), desde el comienzo,
mantener un adecuado aporte nutricional. Estos principios conjuntamente con el
manejo secuencial siguen siendo la base del tratamiento de las FEC.
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resea histrica
Tabla 1. Manejo de las fstulas intestinales segn el protocolo de
Chapman y col. (1964)
Primera prioridad: (hasta 12 hs) Tercera prioridad: ( 1 a 6 das)
A. Reponer el volumen sanguneo
B. Drenar abscesos accesibles
C. Controlar la fstula y proteger la piel
A. Pasar un tubo de alimentacin a travs de la fstula
B. Yeyunostoma
C. Drenar nuevos abscesos
Segunda prioridad: (hasta 48 hs) Cuarta prioridad: (de 5 a 14 das)
A. Corregir el desequilibrio electroltico
B. Restituir la prdida HE diaria
C. Comenzar nutricin parenteral
Ciruga mayor:
A. Para drenar sepsis oculta
B. Para cerrar la fstula
Cabe sealar adems, que cada uno de los tres pilares del tratamiento
de las FEC tienen su propia historia: Ya en 1945, Brunschwig y col. 50 haban
informado el tratamiento exitoso en un paciente con una fstula de intestino
delgado de alto flujo con un rgimen de alimentacin intravenosa de 1.500 cal/da
y 50 g/da de protenas durante 55 das. Sin embargo recin en la dcada del 70,
impulsado por la presentacin de Dudrick y col. 24, el mtodo de alimentacin
parenteral se consolid y difundi ampliamente.
El combate de la sepsis avanz en la medida en que se perfeccionaron
los antibiticos y se acept la necesidad de remover precozmente los focos
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resea histrica
spticos. En los ltimos aos el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas en
el tratamiento de las colecciones abdominales dieron un gran empuje.
El esfuerzo por controlar el dbito de la fstula es el aspecto donde los
resultados han sido menos satisfactorios. Richter 70 en su tratado de Hernias cit
un caso en el cual a un enfermo con FEC se le coloc trozos de carne vacuna muy
pequeos en contacto con el intestino fistulizado y en toda la superficie de la
herida obteniendo la curacin. Acrell 12 observ la curacin de otro paciente que
presentaba una gangrena (sic) en la porcin del intestino fistulizado en el cual se
limit a resecar los tejidos comprometidos y realizar curaciones con vinagre. A lo
largo del siglo XX, con el avance de la idea del tratamiento no quirrgico se
desarroll una gran variedad de propuestas para el tratamiento local de las FEC.
Algunas de ellas muy curiosas, como la aplicacin de trozos de placenta humana y
otros tejidos 12 sobre el orificio externo de la fstula, la oclusin de la misma con
sonda tipo Foley 29, dedos de guante y hasta goma de mascar 50.
En 1918 el cirujano uruguayo Nario 63 propuso la aspiracin de los
jugos digestivos para evitar su accin deletrea sobre los tejidos. Veinte aos
despus, con la introduccin de la aspiracin continua con trompa de agua, el
mtodo logr amplia aceptacin.
La idea de aplicar sustancias para neutralizar la accin de los fermentos
digestivos data de hace muchos aos. Pero se debe a Tremollieres y col. 83 la
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resea histrica
generalizacin de su empleo cuando propuso, en 1961: 1) las fstulas deben ser
dejadas al aire libre, sin apsitos ni vendajes, ya que estos sirven para retener los
lquidos digestivos que actan sobre la superficie cutnea, 2) el efluente intestinal
debe ser succionado mediante un sistema de aspiracin, 3) al mismo tiempo ide,
para contrarrestar la accin digestiva del lquido alcalino, un sistema de instilacin
de una solucin de cido lctico procurando un pH inferior a 4,5 segn la frmula
siguiente: de cido lctico del codex 4,5 gr, solucin fisiolgica 1.000 ml, solucin
de bicarbonato isotnico hasta lograr el pH 4,5.
En el mbito nacional se destaca la experiencia de Gutierrez y col. 38
en la que, con una mortalidad del 45% sobre 84 casos, resaltaron la gravedad de
la patologa, y el Relato sobre el tema que Carpanelli present, en 1975, en el 46 o
Congreso Argentino de Ciruga 12.
En los ltimos veinte aos se han propuesto ms mtodos con el objeto de
bloquear el flujo intestinal: adhesivos biolgicos 68, cilindros de submucosa
intestinal de porcino 77, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido26,
acrilatos, y otros 26. Si bien algunos, en un primer momento, mostraron resultados
alentadores no han logrado demostrar su eficacia.
La utilizacin de la somatostatina y su anlogo sinttico, el octreotide,
comenz a principios de la dcada del `80 y se difundi ampliamente. Varios
trabajos mostraron su utilidad en el tratamiento de las FEC por su potente efecto
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resea histrica
inhibitorio sobre la secrecin gastrointestinal y biliopancretica 35,41,82. Se propuso
su utilizacin conjuntamente con la nutricin parenteral. A pesar de los
controversiales resultados, es este el tratamiento de mayor consenso en la
actualidad por lo que ser analizado ms adelante.
Esta breve resea histrica muestra que, si bien se ha progresado en la
teraputica de las FEC, no se ha logrado el hallazgo de un tratamiento que tenga
aceptacin uniforme y que disminuya drsticamente la mortalidad.
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aspectos generales
ASPECTOS GENERALES
DEFINICIN.
Se define a una fstula como una comunicacin anormal entre dos
superficies epitelizadas que puede ser, entre dos rganos huecos o entre un
rgano hueco y la piel 8,62. Cuando una de las reas comprometidas corresponde
a la mucosa del tubo digestivo se denomina fstula gastrointestinal y es una
estructura integrada por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante
existen algunas variantes en las que la lesin presenta un solo orificio sin trayecto
comunicante.
Para identificar las caractersticas de una fstula deben considerarse tres
aspectos: anatoma, etiologa y fisiopatologa 85. Estas variantes, pueden modificar
el manejo, la evolucin y el pronstico.
CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA .
Anatoma
La anatoma de una fstula digestiva externa depende de la ubicacin y
caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y
orificio de descarga.
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aspectos generales
A) Orificio de origen: De acuerdo al sitio de la solucin de continuidad son:
esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Asimismo sern
laterales cuando interrumpen parcialmente la continuidad intestinal o terminales
cuando dicha interrupcin es completa.
B) Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera (fstula interna), en la piel
(fstula externa) o en ambas (fstula mixta).
Figura 1. Fstulas internas mltiples como complicacin de la Enfermedad de Crohn.
C) Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de origen y de descarga. Se las
denomina fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud mayor o menor
de 2 cm. Dentro de las primeras estn las fstulas labiadas, donde no existe
trayecto y la mucosa del asa intestinal se halla visiblemente expuesta en la
superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica . Dicha variante se destaca
por su baja probabilidad de cierre espontneo.
Tambin se las divide, de acuerdo con la forma del trayecto, en simples o
complejas. Este ltimo grupo est conformado por las lesiones saculares, en
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aspectos generales
donde existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que
presentan una variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden
ser de aparicin reciente (agudos) o de evolucin prolongada (crnicos). En el
primer caso, la fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por
los rganos que rodean al trayecto, con tejido de granulacin tal como se ve en los
procesos inflamatorios, con formacin precaria y permeable a la filtracin de
lquido entrico. Estos trayectos pueden dar lugar a la formacin de abscesos
intermedios, difciles de reconocer y que agravan considerablemente el pronstico.
Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared fibrosa, de mayor solidez
(Tabla 2).
TTaabbllaa 22.. AAnnaattoommaa ddee llaass ffssttuullaass ggaassttrrooiinntteessttiinnaalleess..
La informacin anatmica tiene importancia en el pronstico y no es
infrecuente que coexistan modificaciones que dificultan o decididamente impiden
OORRIIGGEENN
DDEESSCCAARRGGAA
TTRRAAYYEECCTTOO
EESSFFAAGGOO
IINNTTEERRNNAA EEXXTTEERRNNAA
SSUUPPEERRFFIICCIIAALL PPRROOFFUUNNDDAA
DDIIRREECCTTOO CCAAVVIIDDAADD IINNTTEERRMMEEDDIIAA
AAGGUUDDAA CCRRNNIICCAA
RREECCTTOO LLAATTEERRAALL TTEERRMMIINNAALL
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aspectos generales
el cierre (Tabla 3). Entre ellas se destacan los abscesos contiguos, el carcter
superficial de la lesin, la presencia de obstruccin distal, el intestino en malas
condiciones, la interrupcin de la continuidad intestinal, los orificios mayores a 1
cm de dimetro, la existencia de mltiples fstulas y los grandes defectos de pared
abdominal 12,23,28. Algunos asignan tambin condiciones desfavorables para el
cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el
estmago, el duodeno o el leon 25,75 aunque tal afirmacin no ha sido
debidamente constatada 2,11,23
Tabla 3. Factores anatmicos que influyen en posibilidad de cierre espontneo.
Favorables Desfavorables
Sin abscesos contiguos Absceso contiguo
Fstula profunda Fstula superficial
Flujo distal libre Obstruccin distal
Intestino adyacente sano Intestino adyacente enfermo
Continuidad intestinal conservada Dehiscencia completa
Defecto menor de 1 cm Defecto mayor de 1 cm
Fstula nica Fstulas mltiples
Pared abdominal conservada Ausencia de pared abdominal
Duodenal terminal Duodenal lateral
Yeyunal Ileal
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aspectos generales
Etiologa.
El 75 a 90% se presentan como una complicacin posoperatoria con una
incidencia de 0,8 a 2% de las operaciones abdominales 1,32.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades
inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC),
tumores, radiacin, traumatismos o isquemia (Tabla 4).
Tabla 4. Etiologa de las FEC.
Congnitas Isqumicas
Inflamatorias Traumticas
Neoplsicas Actnicas
POSOPERATORIAS
FSTULAS ENTEROCUTNEAS POSOPERATORIAS
Este trabajo se referir particularmente, a partir de este punto, al grupo de
fstulas externas y posoperatorias por ser estas el objeto del presente estudio.
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aspectos generales
Fisiopatologa.
Forma de presentacin
Una solucin de continuidad en el tubo digestivo puede
acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el
destino del lquido extravasado:
1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde libremente dentro del
abdomen, desarrollar rpidamente una peritonitis.
2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa
magnitud quedar atrapada en los distintos espacios intraperitoneales
formando colecciones o abscesos.
3. Cuando la extravasacin se vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs
de una solucin de continuidad en este ltimo se establece una fstula
interna.
4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la piel es una fstula
enterocutnea.
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aspectos generales
Figura 2. La perforacin intestinal origina distintas consecuencias las cuales pueden coexistir.
Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con
otras complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal, y puede coexistir
con ellas 43. Este concepto hace al pronstico, y el tratamiento puede cambiar
segn como se presente, aislada o asociado a otra de las complicaciones recin
mencionadas (Figura 2).
Consecuencias de la prdida de lquido entrico
Se define una fstula como de alto o bajo flujo segn sea, si el volumen de la
prdida es mayor o menor a 500 ml diarios luego de 24 o ms horas de ayuno.
Las caractersticas y la magnitud dicha prdida inducen la aparicin de
manifestaciones locales y sistmicas cuya gravedad se relaciona con las mismas.
La primera consecuencia de una fstula enterocutnea de alto flujo es el
desequilibrio del medio interno que compromete los niveles de sodio, potasio,
Perforacin intestinal
Peritonitis
Fstula interna
Absceso
Fstula enterocutnea
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aspectos generales
cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y disturbios
metablicos.
La prdida de nutrientes sumado a otros factores como la disminucin de la
ingesta y el hipercatabolismo en caso de sepsis, genera ms desnutricin. Esta
situacin es agravada en los que presentan hipoproteinemia previa a la fstula. Los
efectos metablicos de todos estos eventos son la prolongacin del leo, el
aumento de la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin de la
funcin muscular, el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como
sistmicas, las complicaciones relacionadas con la hospitalizacin y
consecuentemente, el aumento de la mortalidad.
Complicaciones infecciosas
La salida del contenido entrico compromete la integridad de los distintos
planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. En primera instancia
sucede una dermatitis por irritacin qumica (Figura 3) seguida rpidamente de
infeccin del resto de los planos celulares y msculoaponeurticos que puede
culminar en la destruccin parietal. En las fstulas de la porcin alta del tubo
digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente a lo que
sucede en las fstulas bajas.
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aspectos generales
La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos pacientes.
Reduce la posibilidad de cierre espontneo y constituye el primer predictor
independiente de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 85%.
Reber y col. 66 observaron el cierre espontneo del 90% de las fstulas en el plazo
de un mes, si se control la infeccin subyacente. En cambio, cuando el proceso
infeccioso no pudo ser suprimido el cierre fue solamente en el 6% de los casos, y
la mortalidad del 85%.
La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana
se puede manifiestar de diversas formas: a) peritonitis difusa, b) absceso
intraabdominal, c) infeccin parietal d) localizacin extraabdominal. Cabe destacar
que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las neumopatas, y las
infecciones de vas urinarias, entre otras, son muy frecuentes en pacientes
fistulizados.
Figura 3. Fstula superficial con dermatitis periorificial.
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aspectos generales
Alteraciones psicolgicas
Finalmente, los trastornos psicolgicos son habituales. Muchos enfermos,
cursando posoperatorios de operaciones programadas, tenan expectativa de una
recuperacin rpida pero son sorprendidos por una inesperada complicacin como
lo es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. La perspectiva
de un tratamiento prolongado incluyendo la posibilidad de nuevas operaciones
provocar casi siempre un sndrome depresivo. Adems, en la medida en que se
agrava la desnutricin, se agrega un componente neurolgico al disminuir la
disponibilidad de aminocidos precursores de los neurotransmisores cerebrales.
Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de embotamiento mental y
apata, lo que dificulta aun ms el tratamiento.
Todas estas alteraciones actan de manera sinrgica produciendo un
deterioro rpido y complicando los intentos de curacin.
FACTORES PREDISPONENTES.
Muchos pacientes con patologas quirrgicas, ya sea debido a la
enfermedad subyacente (neoplasias, SIDA) o bien por una mala condicin socio
econmica, llegan con un alto grado de desnutricin. La hipoproteinemia, entre
otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso
de cicatrizacin tanto de las heridas incisionales como de las suturas intestinales.
La misma condicin que dificulta la curacin de la fstula, favorece su aparicin
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aspectos generales
cuando se halla presente previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas
provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen surgir pasados los seis
a ocho das del acto quirrgico.
Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal: a) dificulta la
cicatrizacin de tejidos suturados favoreciendo las fugas anastomticas y b)
facilitando tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez exponen
al intestino predisponiendo su perforacin.
En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o de
peritonitis, la posibilidad vsceras ntimamente adheridas conformando una
peritonitis plstica es muy elevada. En estos casos, los despulimientos de la
serosa intestinal y las pequeas lesiones pueden pasar inadvertidas originando
fstulas en el posoperatorio.
Tabla 5. Factores que predisponen la formacin de FECPO.
Factores inherentes al paciente:
Desnutricin Sepsis Peritonitis plstica
Factores inherentes al cirujano:
Aspectos tcnicos Aspectos tcticos
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aspectos generales
La aparicin de una fstula tambin depende de la tcnica quirrgica:
anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o
excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas. Por otra parte, errores de
tctica como suturar sobre un intestino enfermo, o colocar una malla protsica en
contacto directo con las vsceras tambin constituyen causales de fstulas 7,8,42 .
Figura 4. Fstulas con malla protsica en contacto con el intestino.
Cuando una fstula aparece en el posoperatorio inmediato, la relacin con el
acto quirrgico es altamente probable.
CLNICA.
La etiopatogenia, la localizacin variable y las diferentes formas de
presentacin de las fstulas enterocutneas hacen imposible describir un
sndrome nico, no obstante es posible destacar algunos signos y sntomas
frecuentes.
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de una fstula es una
dificultosa recuperacin posquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin,
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aspectos generales
fiebre y oliguria puede corresponder al cuadro clnico inicial de una sepsis con
foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos
premonitorios de la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de drenaje
o directamente a la piel. La ingesta de un colorante como el azul de metileno
puede ser de utilidad para confirmar rpidamente el diagnstico.
Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas se
presentarn manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico,
desnutricin y sepsis. El derrame de material entrico engendrar una infeccin
parietal y una dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.
Tabla 6. Semiologa del paciente con una fstula enterocutnea antes y despus de su aparicin.
ANTES
Malestar general Taquicardia Fiebre Dolor abdominal Distensin Supuracin de pared
APARICIN DE LA FSTULA
DESPUS Dermatitis Trastornos hidroelectrolticos Infeccin Sntomas de desnutricin
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aspectos generales
DIAGNSTICO
El diagnstico de una fstula intestinal externa es esencialmente
semiolgico y, para seleccionar el tratamiento adecuado se debe realizar, una
detallada evaluacin tanto de la condicin clnica como de las carctersticas de la
fstula.
Evaluacin del paciente
Antecedentes
Investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que motiv
la ciruga, prestando especial atencin a los protocolos quirrgicos y al detalle de
los procedimientos efectuados. Asimismo, se reevaluarn los estudios por
imgenes.
Medio interno
La gravedad del dficit hidroelectroltico es directamente proporcional al
volumen y composicin del lquido exteriorizado. Es importante sealar que las
prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la
situacin anatmica de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el
leo modifican la composicin del material efluente.
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aspectos generales
Estado nutricional
Es ideal que la evaluacin del estado nutricional est a cargo de un
especialista. La medicin de los valores de albmina y la variacin ponderal son
elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente
que posee una albuminemia inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 20%
del terico 14,58. Algunos trabajos asignan similar importancia a los niveles de
prealbmina, colesterol y transferrina 1,47. El objetivo es adquirir una informacin
inicial para la provisin de nutrientes y evaluar la respuesta al tratamiento. La
recuperacin del estado nutricional ser indispensable para lograr el cierre de la
fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico.
Sepsis
La falta de tratamiento de un cuadro sptico reduce la posibilidad del cierre
de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas frecuente de mortalidad.
Ante la existencia de sepsis se debe buscar, en primer trmino, un foco
abdominal, teniendo en cuenta que pueden existir otros focos ante la falta de
evidencia del primero, entre los que se destacan sepsis por catter, neumopatas,
empiema pleural, infeccin urinaria y endocarditis.
Si luego de los estudios no se puede detectar el foco, se debe reconsiderar
la posibilidad de abscesos interasas. Lynch A. y col.52 hallaron abscesos
intraabdominales no diagnosticados por imgenes en un 50% de 204 pacientes
operados por fstulas enterocutneas. Estos pueden ser mltiples, de pequeo
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aspectos generales
tamao y estar ubicados en un abdomen con gran alteracin anatmica producto
de una o ms operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la
tomografa computarizada disminuye sensiblemente y surge la indicacin de una
laparotoma exploradora.
Evaluacin de las caractersticas locales de una fstula.
Ecografa y tomografa computarizada
Una vez establecida la fstula es necesario evaluar, en primera instancia, si
el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza totalmente o parte del
mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, o en forma de
coleccin. Tambin si existe algn cuerpo extrao o tumor que, acten sobre la
fstula o provoquen obstruccin intestinal e impidan el cierre espontneo y, por lo
tanto, contraindiquen un tratamiento conservador. La tomografa computarizada y
la ecografa son los estudios que mejor proveen de esta informacin.
Estudios contrastados
La fstulografa tiene importancia en las fstulas profundas porque la
inyeccin del contraste a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta el
tubo digestivo. Aporta informacin acerca de la anatoma: longitud, cantidad y
forma del trayecto, sitio de origen y eventual existencia de cavidades intermedias.
Puede detectar, obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraos 40,81.
-
30
aspectos generales
Figura 5. Fistulografa: fstula del muon duodenal
La seleccin del contraste contina generando controversias. El bario es
superior para dibujar las superficies mucosas, pero su extravasacin produce una
intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico, adems de una eliminacin lenta
y dificultosa. El contraste hidrosoluble, aunque sea menos efectivo que el anterior,
es mejor cuando se sospecha que el trayecto pueda tener filtraciones, como en las
fstulas agudas, o si existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso 40.
La radiologa gastroduodenal por ingesta, la del trnsito intestinal y del
colon por enema pueden brindar informacin complementaria mostrando el estado
del resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia quirrgica.
Figura 6. Trnsito intestinal: Fstula lateral de yeyuno en
el posoperatorio de duodenopancreatectoma ceflica.
-
31
aspectos generales
Estudios endoscpicos
Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas para
completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula y, en casos
seleccionados, ofrecen posibilidades teraputicas. La fistuloscopa tambin es un
recurso para completar la informacin e implementar tambin algunas medidas
teraputicas como la extraccin de cuerpos extraos o la instilacin de
pegamentos biolgicos.
Figura 7. Fistuloscopa: fstula terminal del muon duodenal.
TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli
deca: no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen12.
Esto implica que los problemas que se plantean en cada uno de ellos deben
resolverse en forma individual. Hay diferencias referidas a la edad, caractersticas
etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas, condicin clnica, infectolgica y
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32
aspectos generales
nutricional del paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de
evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para aceptar
normas rgidas de tratamiento.
Desde los trabajos de Edmunds(1960) 25 y Chapman (1964) 16 se acepta
que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio
hidroelectroltico aumenta el nmero de recidivas y muertes. Por lo tanto, la
resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares,
fuera de las cuales el tratamiento inicial es conservador.
Tratamiento conservador
Significa aplicar un manejo por etapas, que pueden variar en funcin del
criterio de cada mdico, pero se basan en principios comunes:
Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
Combatir la sepsis.
Mejorar el estado nutricional.
Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o realizar el cierre mediante ciruga.
Con respecto a los tres primeros puntos las medidas a tomar, preferentemente
con la participacin de especialistas, son las convencionales que, con frecuencia,
requiere un paciente crtico. Queda para el cirujano, o el mdico especializado en
esta patologa, la responsabilidad de implementar el tratamiento locorregional:
-
33
aspectos generales
Control del flujo
Se mencion detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la
exteriorizacin del lquido intestinal a travs de la pared abdominal. Se comprende
entonces, que el control del flujo es un requisito fundamental.
Reduccin de las secreciones gastrointestinales
El tratamiento ms difundido consiste en reducir la oferta de secreciones
gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en la supresin de la ingesta y
la administracin de drogas antiexcrinas.
La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que acta inhibiendo
la secrecin gastrointestinal, biliar y pancretica. Desde principios de los aos 80
ha sido propuesta para disminuir el flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado por
su escasa vida media y el costo. Adems se constat un efecto rebote que, una
vez suspendida su administracin, aumenta la secrecin de hormona de
crecimiento, insulina y glucagn 35,41.
El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida
media cercana a las dos horas y carece del efecto rebote. En el tratamiento de las
fstulas enterocutneas se ha difundido ampliamente en las ltimas dos dcadas y
sigue siendo el frmaco con mayor consenso. En los ltimos aos el entusiasmo
ha decado porque se ha visto que, si bien es til para disminuir la salida de
material entrico e incluso reducir el tiempo de cierre en algunas fstulas, no se ha
logrado demostrar un aumento del porcentaje de cierres espontneos ni un
-
34
aspectos generales
descenso de la mortalidad. Resulta curioso observar que trabajos que en un
principio promovan su utilizacin 65,66 llegan actualmente a esta conclusin 73 y
otros, en estudios randomizados, destacan un aumento de las complicaciones
spticas y tromboemblicas4. Esto ltimo es razonable si se acepta que la
administracin de octreotide debe ser complementada por nutricin parenteral total
y sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilizacin
del enfermo y favorece las complicaciones.
Cuidados de la piel y la herida
Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el fistulizado son
similares a los que se aplican para cualquier herida infectada: debridamiento y
amplia exposicin del tejido comprometido 22. Un problema difcil en algunos
enfermos es la presencia de mallas protsicas, las que suelen ser parte de la
etiologa de la fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre espontneo.
Aunque es esencial retirar dicho material para el tratamiento de la infeccin y para
promover el cierre, debe procederse cuidadosamente para no generar nuevas
fstulas 52.
Es preciso evitar el contacto de la herida y la piel con el lquido intestinal.
Con este objetivo se han propuesto diferentes barreras cutneas, la mayora de
ellas, a base de pectina o Karaya 22. Es igualmente necesario dirigir y contener los
fluidos, lo cual permite adems medir las prdidas para la reposicin. La aplicacin
de bolsas receptoras y distintos sistemas de succin son recursos fcilmente
disponibles aunque no siempre eficaces.
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35
aspectos generales
La eleccin de uno o ms productos para el tratamiento local depende de la
forma de presentacin de la fstula, lo que requiere un perodo de ensayo para
seleccionar el ms apto.
Tratamiento quirrgico definitivo
An con todos los cuidados un porcentaje de fstulas permanecen abiertas
luego de haber superado todas las etapas del tratamiento conservador y, es
necesario programar el tratamiento quirrgico cuyo tiempo de espera es motivo de
discusin. La mayora de los trabajos consideran que una fstula externa que no
cerr al cabo de seis semanas difcilmente cerrar, motivo por el cual debe
indicarse la intervencin quirrgica. Otros mas recientes como Draus, Lynch y
Moser 23,52,62 proponen una espera de diecisis a veinticuatro semanas.
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36
tratamiento con presin subatmosfrica
TRATAMIENTO CON PRESIN SUBATMOSFRICA
El efecto que la presin subatmosfrica ejerce sobre los tejidos es conocido
desde hace ms de 50 aos, cuando se difundi el uso del drenaje aspirativo para
extraer secreciones remanentes de las cirugas 31.
A principios de los aos 80 la aplicacin de succin sobre la herida gan
renovado inters. El objetivo de agilizar la externacin y reducir el tiempo de
recuperacin promovi la creacin de sistemas que aceleren la curacin de
heridas eliminando el exceso de fluidos, favoreciendo la aproximacin de los
bordes y minimizando el riesgo de infeccin.
Entre 1970 y 1997 fueron publicados, en la literatura rusa, distintos
artculos sobre los beneficios de la presin subatmosfrica en el manejo de
heridas supuradas 5,6,21,45. Postulaban que la presin negativa impulsaba la
curacin de heridas crnicas a travs de la remocin del edema y el exudado,
disminucin de la colonizacin bacteriana, incremento de la vascularizacin y de la
proliferacin de fibroblastos.
En 1986, Kotiuchenok y col. 46 realizaron un estudio comparativo sobre una
serie de pacientes con heridas supuradas de distintas etiologas aplicando una
presin subatmosfrica de 100mmHg. Concluyeron que el tratamiento con presin
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37
tratamiento con presin subatmosfrica
negativa, conjuntamente con el debridamiento quirrgico, reduca drsticamente
la infeccin y aceleraba la cicatrizacin.
En el mismo ao Davydov y col. 21 publicaron un artculo proponiendo el uso
de terapia con vaco combinado con debridamiento quirrgico en pacientes con
mastitis supurada de la lactancia. Los mdicos rusos reconocan, en esta
patologa, un tiempo prolongado de recuperacin y pobres resultados cuando se
utilizaba solamente el debridamiento quirrgico. De una serie de 229 pacientes,
106 fueron tratados con debridamiento quirrgico del foco supurado y,
subsecuentemente, el mismo era sellado y sometido a una presin negativa de 0,8
a 1 atm durante 2 a 3 hs dos veces por da y durante 5 o 6 das. La comparacin
de los anlisis de sangre, antes y despus del tratamiento, mostraron que los que
recibieron vaco tuvieron aumento de la actividad de los mediadores de respuesta
inflamatoria, incremento relativo de clulas T, aumento del ttulo de anticuerpos
contra el germen dominante y decrecimiento de los niveles de Ig G e Ig A con
aumento de IgM. Estos hallazgos sugirieron que la terapia con vaco aplicada
luego del debridamiento quirrgico y continuada en forma intermitente reduce el
crecimiento bacteriano en la herida, normaliza el proceso inmunolgico y
disminuye el tiempo de cicatrizacin.
En 1997 Morykwas y Argenta 61 confirmaron las propiedades del mtodo, tal
como lo proponan los rusos con presiones negativas inferiores a 125 mmHg:
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38
tratamiento con presin subatmosfrica
Remueve exudado y tejido necrtico. Restablece el equilibrio entre la presin de filtrado IV e intersticial
reduciendo el edema.
Incrementa el flujo sanguneo. Aumenta factores de crecimiento y fibroblastos mejorando la perfusin
tisular.
Incrementa la velocidad de granulacin entre 63 y 103%. Ejerce un efecto centrpeto sobre los bordes de la herida. A esta altura la terapia con vaco, que fue ideada inicialmente para heridas
crnicas, extendi su alcance al tratamiento de distintas patologas de otras
especialidades quirrgicas 31:
Ciruga Plstica: heridas contaminadas o con importante compromiso tisular, proteccin de injertos y quemaduras.
Traumatologa: fracturas expuestas, osteomielitis, heridas amplias con exposicin de msculos y tendones.
Ciruga torcica: complicaciones infecciosas de la esternotoma y mediastinitis.
Ciruga vascular: lceras trficas, pie diabtico. Urologa: necrosis perineal. Ciruga General: como contencin del abdomen abierto donde adems,
facilita la extraccin del exudado, reduce el edema visceral facilitando el
retorno de las vsceras a la cavidad abdominal y aproxima los bordes de la
herida lo cual permitira, posteriormente, el cierre primario64.
FISTULAS INTESTINALES
A pesar de que inicialmente eran consideradas una contraindicacin para la
terapia con presin negativa, se observ posteriormente que las fstulas
intestinales podan ser favorecidas con la aplicacin de vaco.
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39
tratamiento con presin subatmosfrica
En 1990, Cunha Medeiros y Rosado Soares 57 lograron, el cierre de FEC
profundas en 13 perros aplicando una cada de presin de 600 mmHg respecto
de la presin atmosfrica. Un ao antes, Chariker y col. 18 informaron la primera
serie de fistulizados tratados con presin negativa. Desde 1984 a 1986 fueron
tratados, con el closed suction wound drainage system, 6 pacientes con fstulas
enterocutneas y uno con comunicacin renocutnea. Seguidamente a la
irrigacin de la herida se coloc, en su lecho, una gasa hmeda de 2 por 2 y un
drenaje sobre la misma. Finalmente una lmina oclusiva fue dejada sobre la
curacin dejando una cmara sellada. El tubo de drenaje fue conectado a una
succin de 60 mmHg a 80mmHg. El sistema fue cambiado cada 3 a 5 das. Todas
las heridas cerraron en un tiempo promedio de 16 das (rango 8 a 23 das).
Tambin se calcul que el costo de esta terapia fue, ese ao, de
aproximadamente 205 u$s por semana versus 1400 u$s por igual perodo que
demandaba las curaciones convencionales.
En el ao 1992, Fernandez y col. 30, en Buenos Aires, presentaron un
mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin utilizando presiones
negativas superiores a 400 mmHg al que denominaron SIVACO (Sistema de
Vaco y Compactacin). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fstulas
enterocutneas de alto flujo y reportaron curacin en 13. Esto signific una
mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por APACHE II
eran del 42,5%. Desde entonces hubo escasas publicaciones similares, aunque
todas con resultados francamente satisfactorios 3,20,27,37,43.
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40
tratamiento con presin subatmosfrica
Figura 8. Primera bomba de vaco diseada por Fernandez (1986) para el tratamiento de fstulas intestinales.
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41
objetivos especficos
OBJETIVOS ESPECFICOS
Evaluar los resultados del Sistema de Vaco y Compactacin en funcin de:
1. Reduccin del flujo
2. Recuperacin nutricional y movilizacin
3. Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal
4. Cierre espontneo
5. Cierre quirrgico
6. Complicaciones
7. Mortalidad
8. Costos
9. Contraindicaciones
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42
material y mtodo
MATERIAL Y MTODO
Criterios de inclusin
Pacientes mayores de 15 aos con fstulas enterocutneas posoperatorias
de alto flujo, tratados partir de enero del ao 2000 en el Hospital General de
Agudos Enrique Torn de la Ciudad de Buenos Aires y en la prctica
extrahospitalaria.
Criterios de exclusin
Indicacin de tratamiento quirrgico de entrada: abdomen agudo
(peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal,
coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente o bien, en
pacientes con buen estado clnico y nutricional.
Pacientes con neoplasias avanzadas.
Alto riesgo para el tratamiento con presin subatmosfrica: fstulas
profundas agudas, vasos expuestos, discrasias sanguneas, riesgo de
sangrado activo, alergia al material de compactacin.
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43
material y mtodo
Definicin de los trminos:
Trminos y conceptos claves para la investigacin:
Fstula enterocutnea posoperatoria (FECPO): Aquella que se produce dentro de
los 30 das que suceden al acto quirrgico o con posterioridad, siempre y cuando
se demuestre una clara relacin causa efecto con la mencionada intervencin.
Controlar el flujo de la fstula: Reducir el mismo a menos de 500ml/da y dirigir el
mismo evitando el contacto con la herida y la piel.
Estabilizacin: Accin de controlar el flujo de la fstula, la sepsis, y el desequilibrio
hidroelectroltico concomitantes.
Recuperacin: recobrar el estado nutricional en un paciente ya estabilizado.
Tratamiento temporizador: Tiene por objetivo la recuperacin del estado general
como paso previo al tratamiento definitivo.
Cierre espontneo: Se mantiene el trmino espontneo para el cierre sin ciruga
debido a que ha sido consagrado por el uso en la bibliografa internacional. Sin
embargo debe considerarse que, con el SIVACO, se intenta generar
activamente condiciones que favorecern el cierre, por lo que el trmino
espontneo sera inadecuado.
Desnutricin grave: Prdida ponderal mayor al 20% y/o una albuminemia menor a
2,5 g/dl.
Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin manifestada por dos o ms de los
siguientes criterios 57:
-
44
material y mtodo
o Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C
o Frecuencia cardaca mayor de 90/min
o Frecuencia respiratoria mayor de 20/min
o Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3
Clculo del tamao muestral
Para calcular el tamao de la muestra mnima necesaria se utiliz la
frmula:
n = z2 x p x q , e2 donde el valor Z (= 2,33) corresponde a unidades de desvo
de la Curva Normal. El valor de p (=2) representa el porcentaje de eventos
positivos, en este caso, el valor mas alto 1,32 de pacientes fistulizados luego de una
ciruga abdominal; mientras que q (=98) corresponde al porcentaje de eventos
negativos, lo que implica pacientes no fistulizados luego de una ciruga abdominal.
Finalmente el denominador e2 constituye el porcentaje de error permitido para
estimar el valor poblacional de pacientes fistulizados, con el 95% de seguridad.
Entonces: n= 2,332 x 2 x 98 = 42,38 52
En conclusin, segn este clculo, el tamao mnimo necesario de la
muestra es de 43 pacientes.
-
45
material y mtodo
Poblacin.
Entre junio del 2000 y mayo del 2007 fueron tratados 85 pacientes con
FECPO de alto flujo. Fueron excluidos: 25 que recibieron tratamiento quirrgico
de entrada, 13 con enfermedad neoplsica avanzada, y 2 que, por motivos de
ndole administrativa, fueron trasladados a otro centro. Los 45 enfermos restantes
integraron la serie analizada.
Correspondan al sexo masculino 34 (75,5%) pacientes, con un promedio
de 46,8 aos de edad (rango 16 y 76, mediana = 49 aos). Del total, 37 (82,2%)
fueron derivados desde otros centros asistenciales.
Se hallaban gravemente desnutridos 23 (51,1%) pacientes y 39(86,7%)
presentaban dermatitis de intensidad variable. Adems 30(66,7%) presentaban
sepsis.
Los 45 pacientes tenan 89 fstulas, 24 (53,3%) ms de una (rango entre 2 y
6) La distribucin anatmica fue: 13 gastroduodenales, 72 intestinales y 4
colnicas. En 20 (44,4%) enfermos haba asociado un gran defecto de la pared
abdominal. De acuerdo a la longitud y tipo de trayecto 16 fstulas eran profundas
(con trayecto mayor a 2 cm) y 73 superficiales, de las cuales 52 eran labiadas.
El flujo promedio inicial fue de 1288 ml/da (mediana 1000 ml/d) con
extremos entre 500 y 3500 ml.
Las patologas primarias y las operaciones luego de las cuales
sobrevinieron las FECPO se detallan en las tablas 7 y 8.
-
46
material y mtodo
Tabla 7. Patologa primaria segn su frecuencia.
Evento N % Evento N %
Trauma abdominal
Diverticulitis
Patologa biliar benigna
Cncer colorrectal
Apendicitis
Oclusin por bridas
Poliposis colnica
Obesidad mrbida
Megacolon
8 17,8
7 15,5
6 13,3
5 11,1
3 6,6
2 4,4
2 4,4
2 4,4
1 2,2
lcera GD perforada
Cncer gstrico
Cncer de endometrio
Pelviperitonitis
Eventracin
Embarazo
Afagia por E.L.A.
Isquemia mesentrica
Pancreatitis
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
Tabla 8. Operaciones iniciales segn su frecuencia.
Operacin N % Operacin N %
Colorrectal
Gastroduodenal
Biliar
Intestino Delgado
Apendicectoma
16 35,5
10 22,2
5 11,1
4 8,8
4 8,8
Pancretica
Eventroplastia
Histerectoma
Laparot. explorad.
Cesrea
2 4,4
1 2,2
1 2,2
1 2,2
1 2,2
En 18 (40%) casos, las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de
suturas o anastomosis intestinales, 13 (28,8%) se debieron a injurias no advertidas
durante el acto quirrgico, en 10 (22,2%) el intestino afectado estaba en contacto
-
47
material y mtodo
con mallas protsicas, 1(2,2%) se produjo como complicacin de una gastrostoma
endoscpica y, en 3(6,6%) casos no fue posible determinar la causa.
Iniciaron el tratamiento en un promedio de 79,8 das (rango 2 y 355)
despus de la deteccin de la fstula. Todos los pacientes derivados de otros
centros haban sido previamente sometidos a distintos tratamientos. Entre ellos, 8
haban recibido octreotide durante al menos 7 das y 38 (84,4%) haban sido
operados en ms de 1 oportunidad (2 a 9 veces).
Mtodo.
Todos los enfermos fueron tratados con un sistema de vaco y
compactacin siguiendo un protocolo que contempla tres etapas24, cada una de
ellas con procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Sistema de Vaco y Compactacin (SIVACO)
Fue construido siguiendo el modelo propuesto por Fernandez y col. 29 y como tal
est compuesto por: una fuente de vaco y una cmara de compactacin.
Fuente de vaco: Est conformada por una bomba extractora (Pascal HP)
capaz de generar una depresin de hasta 600 mm Hg y una cmara de vaco de
acero inoxidable. La cmara tiene adosados un vacumetro y un vacuostato. El
primero mide continuamente la depresin dentro de la cmara la que, segn se ha
demostrado, no difiere significativamente de la existente en la cmara de
compactacin 13. El vacuostato mantiene los niveles de presin subatmosfrica en
el rango deseado (entre 300 y 550 mm Hg) accionando y cortando
-
48
material y mtodo
coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos estn
montados sobre un carro que permite el transporte del sistema.
En este estudio, se utilizaron dos bombas porttiles de vaco con cmaras de
20 y 50 litros respectivamente (Figura 8) y el sistema de aspiracin central para los
pacientes internados.
Figura 8. Modelos de bomba de vaco porttil utilizadas en este trabajo.
Cmara de compactacin.
Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de
polyester no tejidas de gran compresibilidad y una lmina de polietileno (18
a 21mcr) de baja densidad y alta maleabilidad.
Ambos componentes son interconectados a travs de cnulas
flexibles de 5 a 6 mm de dimetro interno con una longitud apropiada
(entre 10 y 15 m) para permitir la movilizacin del paciente. Un recipiente
colector permite medir el volmen del lquido efluente. (Figura 9)
-
49
material y mtodo
Figura 9. Esquema del sistema de vaco y compactacin.
Preparacin de la cmara de compactacin
La cmara se dispone de acuerdo a las caractersticas anatmicas
de la lesin comenzando con una profunda limpieza de la herida y proteccin de la
piel con pasta protectora (Figura 9.A). Luego se coloca el manto de fibras
polimricas y, en su espesor, se introduce la tubuladura conectada al sistema
aspirativo. Por ltimo, se adhiere una lmina de polietileno cubriendo todos los
elementos antes descriptos (Figura 9.B). Al activar la aspiracin, se genera un
sistema de baja presin que, al compactar el polmero sobre el mismo, ocluye el
orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e
impermeabilidad del manto (Figura 9.C). La obturacin del orificio de la fstula
dificulta la extravasacin del contenido entrico, y la depresin generada dentro
CCMMAARRAA DDEE CCOOMMPPAACCTTAACCIINN
1
BBOOMMBBAA DDEE VVAACCOO
RREECCIIPPIIEENNTTEE CCOOLLEECCTTOORR
-
50
material y mtodo
de la cmara de compactacin se transmite al trayecto favoreciendo la reduccin
de su calibre 13.
Figura 9. Conformacin de la cmara de compactacin.
A. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya.
B. Aplicacin de un cmulo de fibras polimricas y, en su espesor, un tubo de 5 - 6 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo. Finalmente se cubre todo el campo con una lmina de polietileno.
-
51
material y mtodo
C. Al activar la aspiracin se genera un sistema de baja presin que ocluye el orificio de la fstula.
El manto de fibras polimricas acta adems, como una membrana
semipermeable y el lquido intestinal que logra traspasarla es recogido por el
sistema aspirativo hacia el recipiente colector permitiendo as, medir las prdidas
en forma precisa. El recambio de la cmara se realiza cuando ocurre una
descompactacin espontnea, momento en el cual, luego de retirar la lmina y el
manto, se controla la evolucin de la lesin 84.
Protocolo de tratamiento (Tabla 9)
- ETAPA 1 (Estabilizacin)
El objetivo es restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y
reducir, mediante el SIVACO, el flujo de la fstula a un volumen inferior a 500
ml/da. Cobra vital importancia la valoracin de la prdida de lquido intestinal y el
-
52
material y mtodo
drenaje de focos infecciosos, en especial colecciones intraperitoneales (ecografa
y/o tomografa).
- ETAPA 2 (Recuperacin)
El propsito es recobrar el estado nutricional lo que implica alcanzar un
90% del peso terico y normalizar los valores de albuminemia. En esta etapa, una
vez estabilizado el paciente, comienza la investigacin de las caractersticas
anatmicas de la fstula mediante estudios contrastados y/o endoscpicos para
evaluar la posibilidad de cierre espontneo o bien, planear la estrategia
quirrgica.
- ETAPA 3 (Resolucin)
Es el tiempo en el que se espera el cierre de la fstula o, cuando se
evidencia una detencin en el proceso de cicatrizacin, se decide el tratamiento
operatorio definitivo.
En ningn caso se utilizaron anlogos de la somatostatina ni inhibidores de
la motilidad intestinal.
-
53
material y mtodo
Tabla 9.Protocolo para el manejo de las FECPO de alto flujo.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO MDICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ETAPA 1: ESTABILIZACIN
Cuantificar flujo Descartar focos spticos
Reposicin HE. ATB. Control del flujo
Temporizador
ETAPA 2: RECUPERACIN
Anatoma de la fstula
Nutricin
ETAPA 3: RESOLUCIN
Cierre espontneo
Definitivo
-
54
resultados
RESULTADOS
Reduccin del flujo
En 14 (31%) de los 45 pacientes se logr, a las 72hs. de iniciado el
tratamiento, la reduccin del flujo a menos de 50ml/da, y en otros 29 a menos de
500ml/da con una disminucin promedio del 89,8%. Al cabo de una semana, en
44 (97,8%) pacientes, se produjo una cada promedio del 92,6% (Grfico 1). Solo
en un paciente, de los primeros de la serie que haba ingresado con 6 fstulas y en
grave estado, no se obtuvo el control del flujo.
Grfico 1. Evolucin del flujo medio e individual segn das de tratamiento.
-
55
resultados
Recuperacin nutricional y movilizacin
En 43 (95,5%) enfermos se pudo iniciar la alimentacin por va oral y/o enteral
en un plazo promedio de 5,2 das (rango 1- 20) sin que ello aumente el flujo.
De los 23 gravemente desnutridos, al cabo de seis semanas, 18 (78,2%)
recuperaron el 82% del peso perdido alcanzando un valor promedio de albmina
de 3.1g/dl.
Iniciaron la deambulacin antes de los 20 das de tratamiento 31(68,9%)
pacientes.
Figura 10. Movilizacin y rehabilitacin en un paciente tratado con SIVACO. (Caso No21).
-
56
resultados
Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de pared abdominal.
En todos los casos el mtodo mejor el estado de la piel.
Concomitantemente, se observ la curacin de infecciones de la pared, en la
vecindad de la fstula.
Figura 11. Evolucin de la dermatitis y la infeccin parietal luego de 20 das de tratamiento con SIVACO (Caso No5).
Cierre espontneo.
En 23 (51,1%) casos se logr el cierre de la fstula sin ciruga definitiva en
un promedio de 116,2 das (rango 8 y 370) de iniciada la compactacin. Dicho
cierre se produjo despus de 6 semanas de tratamiento en 13 (28,8%) pacientes y
luego de 8 semanas en 11(24,4%).
-
57
resultados
A) B) C)
D) E)
Figura 11. Cierre espontneo de una FECPO tratada con SIVACO.
Paciente (No33 ) de 25 aos operado por herida en abdomen por arma de fuego. Se realiz gastrectoma a lo Bilroth II y reparacin de lesin biliar sobre tubo de Kehr. Posteriormente fue reoperado por dehiscencia del muon duodenal suturando nuevamente el mismo adems, se colocaron dos tubos para drenaje y yeyunostoma. Evolucion con FEC de alto flujo. Luego de 25 das de tratamiento sin poder controlar el efluente se solicit nuestra intervencin (A). Presentaba sepsis, desnutricin y un dbito aproximado de 1300ml diarios por drenajes y herida. Se procedi abrir ampliamente la misma constatando la existencia de dos trayectos fistulosos que confluan en un orificio comn (B) y, seguidamente, se compact la lesin (C). A los diez das de tratamiento con SIVACO, el paciente estaba estabilizado. Se realiz entonces, una fistulografa en la que se observ una doble comunicacin con el duodeno y el coldoco respectivamente(D). Despus de 45 das de tratamiento se logr el cierre espontneo de la fstula (E).
Cierre con ciruga.
Quince (33,3%) enfermos requirieron ciruga definitiva en un promedio de
106,5 das (rango 30 y 310 das) de instaurado el tratamiento. Evolucionaron
satisfactoriamente 13 de ellos (86,6 %) y fueron dados de alta curados. En un
caso (2,2 % del total y 6,7% de los operados) reapareci una nueva fstula; y se
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resultados
reinici el tratamiento con SIVACO, logrando el cierre al cabo de 1 mes. El
restante falleci por tromboembolismo pulmonar al tercer da posoperatorio.
A) B) C)
D) E) F)
Figura 12. Paciente tratada con SIVACO ms ciruga.
Paciente (No34) de 23 aos que, luego de una cesrea, fue reintervenida en tres oportunidades por abscesos intraperitoneales y FECPO. Evolucion con evisceracin y nuevamente con FECPO. Ingres al Htal. E. Torn en grave estado de sepsis y desnutricin. Presentaba tres fstulas, una de ellas con divorcio funcional de cabos intestinales, y dermatitis. Adems tena emplazada una ileostoma a cabos separados y una colostoma transversa (A). Se restableci la continuidad intestinal mediante un tubo tutor y, posteriormente, se compact (B).Luego de 45 das de tratamiento, con recuperacin del estado general y mejoramiento de las condiciones locales (D), se realiz la ciruga definitiva resecando el segmento intestinal afectado (E). Se cerr la pared sin necesidad de malla protsica dejando el cierre de la colostoma para un segundo tiempo (F). La evolucin posoperatoria fue favorable.
En resumen, de los 45 pacientes tratados, 23 (51,1%) curaron con SIVACO,
y 14(31,1%) con SIVACO ms ciruga definitiva.
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resultados
Complicaciones
En 2 (4,4%) pacientes aument el nmero de fstulas. Se trat, en
ambos casos, de heridas con vsceras expuestas sin la proteccin del tejido de
granulacin.
El seguimiento fue de entre 6 meses a 7 aos en 30 (81%) de los 37
pacientes curados. En 14 (23,7%) de ellos se detectaron, como complicacin
alejada, eventraciones y un paciente tuvo una oclusin intestinal por bridas.
Las descompactaciones sucedieron en promedio cada 31hs. (rango 2hs. a
5 das). Si bien no es una complicacin, inconveniente ms frecuente fue, en
37(82,2 %) casos, dolor local durante el recambio de la cmara y al comenzar
la compactacin. Dicho sntoma fue cediendo a lo largo del tratamiento con
analgsicos comunes en 10 y con derivados morfnicos en 27.
No se registraron complicaciones sistmicas relacionadas con el SIVACO.
Mortalidad
Fallecieron 5 enfermos por causas tipo infecciosas. En uno (Caso No 1), con
fstulas mltiples y desnutricin grave, no se logr el control del flujo y falleci,
a los 12 das, por sepsis. Las otras muertes fueron: neumopatas en 2 casos,
contaminacin del catter venoso central, e insuficiencia renal en otro.
Tres pacientes murieron por causas no infecciosas: 1) infarto agudo de
miocardio, 2) accidente cerebrovascular y 3) en el posoperatorio, por
tromboembolismo pulmonar.
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60
resultados
Por lo tanto, la mortalidad global fue del 17,7 % (8 pacientes).
Costos
Los costos del material utilizado especficamente para el tratamiento con
SIVACO fueron calculados, en pesos argentinos, para el 1o de enero de 2008
(Tabla 10).
Tabla 10. Estimacin de costos directos del SIVACO (con internacin).
MATERIAL PRECIO X U. en $ .
DURACIN (promedio)
COSTO X DA en $
Pasta Karaya x120mg (Hollister NR) 50 7 das 7
Solucin adhesiva x 92ml (Adhesol NR) 50 7 das 7
Fibras polimricas procesadas ( 5m) 75 30 das 2,5
Tubuladura de plstico (15m) 20 15 das 2
Film de polietileno (10 m) 4 26 das 0,15
Aspiracin central *
*El sistema de aspiracin central no tiene costo adicional
Segn los valores registrados en la tabla 11, el precio del material utilizado, en
un paciente internado, para el SIVACO fue de aproximadamente 19$ diarios.
El costo de la bomba de aspiracin porttil utilizada en pacientes tratados
en domicilio fue de 150$ diarios. Por lo tanto el valor en estas condiciones fue
de 169$ por da.
Los costos diarios del octreotide (Sandostatin NR), el cual fue calculado
solo con fines comparativos, y de la nutricin parenteral (Clinomel NR,
Kabisben NR ) en la fecha sealada, fueron estimados en 260$ y 400$
respectivamente.
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61
resultados
Foto 10. El tratamiento domiciliario con SIVACO reduce sensiblemente los costos de internacin.(Caso No 41)
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discusin
DISCUSIN
En los ltimos aos, la ciruga gastroenterolgica avanz sobre patologas
que previamente excedan la posibilidad de su resolucin dentro de la
especialidad. Los trasplantes, la reseccin de metstasis y el tratamiento de la
obesidad, entre otros procedimientos, han ampliado su alcance. Por otra parte, el
perfeccionamiento del manejo perioperatorio extendi la indicacin quirrgica a
pacientes que, por su edad avanzada y/o su condicin biolgica adversa eran
anteriormente excluidos. Se ha logrado ciertamente un progreso en el tratamiento
de pacientes de mayor complejidad sin embargo, el aumento de las
complicaciones posoperatorias fue una consecuencia inevitable. Entre estas, las
fstulas enterocutneas ocupan un lugar de importancia por su incidencia y alta
mortalidad, motivo por el cual resulta imperioso mejorar los resultados de su
tratamiento.
El SIVACO fue ideado como una opcin para tal propsito y los resultados,
obtenidos en este estudio, sern seguidamente discutidos.
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discusin
Reduccin del flujo
La Tabla 11 muestra los resultados comparados con trabajos en los que se
utilizaron drogas antiexcrinas.
Tabla 11. Reduccin del flujo segn el tratamiento implementado.
Autor N Tratamiento Flujo inicial (ml/da)
Cada del flujo (72hs)
Draus 23 8 Octreotide > 200 50%
Torres 82 20 Somatostatina 372 75%
Sancho 73 14 Octreotide 640 65%
Alvarez 4 13 Octreotide > 200 85%
Este estudio 45 SIVACO 1288 90%
Es sabido que, las poblaciones de fistulizados padecen de mltiples
variables, lo que dificulta realizar estudios comparativos.
No obstante, la eficacia del SIVACO en el control del flujo fue evidente.
Adems, debe considerarse que los 37 pacientes procedentes de otros centros
asistenciales fueron derivados luego del fracaso de uno o ms tratamientos
incluido, en 8 casos, la administracin de octreotide.
Tambin es importante destacar que, con este mtodo, se logr una pronta
alimentacin por boca y/o enteral sin aumentar el flujo intestinal, a diferencia de
los esquemas clsicos que requieren ayuno, nutricin parenteral total y drogas
antiexcrinas.
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discusin
Recuperacin nutricional y movilizacin
La interrupcin de la prdida de protenas no fue el nico beneficio en el
aspecto nutricional ya que el mtodo posibilit, en un lapso promedio de 5,2 das,
la ingesta de lquidos y nutrientes, restringiendo o eliminando la necesidad de
nutricin parenteral. La normalizacin de los parmetros nutricionales se favoreci
por una movilizacin temprana y consecuentemente, una mejor recuperacin de la
masa muscular.
Evolucin de la dermatitis y de las infecciones de la pared abdominal.
La oclusin del orificio fistuloso por la compactacin y la aplicacin de pastas
protectoras impidieron el contacto permanente del lquido intestinal con la herida y
la piel circundante. La infeccin de la pared abdominal tambin fue eliminada por
la compactacin. Se ha comprobado que incrementa la concentracin tisular de
oxgeno promoviendo la actividad bactericida de los neutrfilos y reduciendo
drsticamente los niveles de colonizacin 3, 5. Adems, el vaco generado dentro
de la cmara de compactacin acta sinrgicamente inhibiendo el crecimiento
bacteriano 6, 61.
Finalmente el escaso requerimiento de curaciones simplific el manejo de la
herida y proporcion mayor comodidad al enfermo.
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discusin
Cierre espontneo.
Se han reportado, con tratamientos clsicos, cifras de curacin sin ciruga
definitiva de hasta el 92% 28,42. Pero cuando se seleccionan poblaciones con
fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo la tasa de cierre espontneo
cae significativamente. Haffejee y Ariff 39 obtuvieron un 75% sobre una serie de
147 pacientes y Sitges Serra 79 un 52% excluyendo fstulas asentadas en
grandes defectos de pared abdominal. Aparte de estos trabajos no hay series
donde el cierre, sin ciruga, fuera superior al 35%11,23,48,49,76.
Tambin resultaron de gran variabilidad las cifras en trabajos donde se utiliz el
vaco. En su presentacin inicial, Fernandez y col. 30 lograron la curacin sin
ciruga definitiva en 11 de 14(78,6%) pacientes y Hyon y col.43 en 5 de 21(23,8%),
mientras que Draus y col. 23 , aplicando presin negativa de menor magnitud,
reportaron solamente 1 sobre 13 (7,7%) . En este contexto, el 51,1 % obtenido
denota la utilidad del SIVACO.
La determinacin del valor ptimo de presin subatmosfrica es un tema de
discusin. Se han publicado trabajos, en la literatura internacional, utilizando
presiones negativas inferiores a 200 mmHg 86,61,37,36 Se basan en las primeras
experiencias realizadas por investigadores rusos quienes postularon que por
encima de este valor se suprime el efecto beneficioso sobre la reparacin tisular y
cicatrizacin 5,6,21,27. Debe tenerse en cuenta que, tal como se mencion
anterormente, dichas experiencias no fueron realizadas especficamente para el
tratamiento de fstulas intestinales sino con el objeto de favorecer la curacin de
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discusin
heridas crnicas. Fernandez 30 considera, en cambio, que con la presin inferior a
350 mmHg no se alcanza convenientemente el efecto de compactacin y oclusin
sobre el orificio de la fstula. En esta investigacin se ha seguido este ltimo
criterio, el cual coincide con observaciones propias realizadas conjuntamente con
el Departamento de Fisiologa y Biofsica de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires 13 .
Cierre con ciruga.
La eleccin del momento adecuado para una operacin definitiva es tema de
controversia en el tratamiento de las fstulas enterocutneas. Se acepta que no se
debe indicar una intervencin quirrgica antes de alcanzar los objetivos
propuestos en la Etapa 2 (control de flujo, sepsis y medio interno). Por otra parte,
segn el concepto clsico, los pacientes cuyas fstulas no han cerrado luego de 6
a 8 semanas de tratamiento conservador difcilmente lo hagan posteriormente, por
lo tanto deben ser operados 37,32,48 .
En este estudio algunos enfermos demandaron ms que el lmite de seis
semanas de tratamiento para alcanzar la Etapa 3. Adems, 13 (28,8%) pacientes
curaron sin ciruga definitiva despus de 6 semanas de tratamiento conservador y
11 de ellos lo hicieron luego de 8 semanas. El tiempo promedio en toda la serie
para el cierre espontneo fue superior a 16 semanas.
Se concluye entonces que, en la medida en que se observa mejora de las
condiciones locales, debe prolongarse el tratamiento con SIVACO por la
posibilidad de un cierre espontneo y, en caso de que el mismo no suceda,
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67
discusin
resulta igualmente beneficioso para la reparacin quirrgica definitiva. Este
concepto coincide con trabajos recientes donde se propone no operar hasta
pasados los 6 meses de tratamiento conservador 23,42,52
Las revisiones actuales destacan un 69 a 93% 23,28,42,49 de xitos con la
ciruga diferida. Los resultados se optimizan cuando los pacientes son operados
sin complicaciones y nutricionalmente recuperados 2, 52. En este aspecto el
SIVACO actu efectivamente como mtodo temporizador permitiendo un 86,6%
de xito inicial en los 15 pacientes que despus, requirieron ciruga definitiva.
Complicaciones.
Dentro de las complicaciones atribuibles al mtodo se destaca el aumento
del nmero de fstulas en 2 pacientes, uno de ellos (Caso No1), era el caso grave
en el cual se fracas en la contencin del caudal y el otro (Caso No 39), se
mantuvo controlado permitiendo llegar recuperado al momento de la ciruga
definitiva. Esto sugiere que, mientras se logre mantener controlado el gasto y la
condicin general contine mejorando, no debe suspenderse el tratamiento.
Mortalidad.
La reduccin del flujo a menos de 500ml diarios y el inicio temprano de la
alimentacin por boca y/o enteral son factores que, coincidiendo con la
bibliografa, reducen la mortalidad y favorecen el cierre espontneo 11,28,53.
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discusin
Los trabajos que analizan especficamente las fstulas de alto flujo sealan una
mortalidad que ronda el 30% 28,48,79 , con extremos que van desde un 13% 23 hasta
superar el 60%11. El 17,7% de mortalidad de esta serie es un resultado
satisfactorio, teniendo en cuenta que los factores agravantes como sepsis y
desnutricin tuvieron una alta incidencia (51,1 y 66,7% respectivamente).
Costos.
Son escasos los trabajos 20,86 que hacen referencia al costo del tratamiento
de las FEC y no hay estudios controlados. Sin embargo, cabe sealar algunas
diferencias en relacin al tratamiento basado en ayuno completo, octreotide y
nutricin parenteral total:
1. El costo diario de los insumos utilizados en el tratamiento con
SIVACO (19$) es mucho menor que el del octreotide (260$). Adems
debe agregarse en la cuenta de este ltimo el costo del material
necesario para las frecuentes curaciones (pastas protectoras
drmicas, gasas y apsitos, solucin antisptica, etc.) o bien el de
bolsas de ostoma uitlizadas en ciertos casos.
2. Con la administracin de octreotide es inevitable mantener la
nutricin parenteral aumentando los costos entre 350 y 400 $ por
da de tratamiento.
Una vez superada la Etapa de Estabilizacin, es factible continuar el
tratamiento bajo rgimen domiciliario eliminando los gastos de
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discusin
internacin hospitalaria a cambio de un leve aumento por el uso de una bomba de
aspiracin porttil (150$/da).
Por lo tanto es evidente que, comparando el SIVACO con el tratamiento
basado en ayuno, octreotide y nutricin parenteral, la diferencia de costos es
favorable al primero.
Contraindicaciones.
Cuando se respetan las indicaciones, no surgen de esta investigacin
eventos que contraindiquen el SIVACO. No obstante se recomienda, de acuerdo
con otros trabajos 6,27, no aplicar presin negativa en las circunstancias ya
mencionadas como criterios de exclusin: FEC profundas agudas, vasos
expuestos, discrasias sanguneas, riesgo de sangrado activo y alergia al material
de compactacin.
Finalmente, si bien no se contraindica de manera absoluta, debe tomarse
especial precaucin cuando el intestino este expuesto ya que la aparicin de
nuevas fstulas es un riesgo.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
El SIVACO es un mtodo eficaz para controlar el flujo en las fstulas
enterocutneas posoperatorias de alto flujo.
A diferencia del tratamiento clsico, basado en nutricin parenteral total y
octreotide, el SIVACO admite la ingesta oral sin aumentar
significativamente el flujo de la fstula.
La contencin del flujo y la posibilidad de la ingesta temprana, reducen la
necesidad de catteres y sondas favoreciendo la movilizacin precoz y,
consecuentemente, la recuperacin.
La oclusin de la fstula impide el contacto permanente del lquido intestinal
con la pared abdominal controlando eficazmente la dermatitis y la infeccin
parietal.
El manejo de la herida se simplifica por requerir curaciones con menor
frecuencia en relacin a otros mtodos.
El SIVACO demostr curacin sin intervencin quirrgica en un amplio
porcentaje de casos.
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conclusiones
En los pacientes que requieren ciruga, el SIVACO permite optimizar la
condicin clnica y nutricional para encarar el tratamiento quirrgico en el
momento oportuno.
Una vez superada la Etapa de Estabilizacin, es factible continuar el
tratamiento bajo rgimen domiciliario con todas sus ventajas.
La reduccin de la alimentacin parenteral implica una disminucin en las
complicaciones que devienen de esta.
No se ha demostrado morbilidad atribuible directamente al mtodo aunque,
con baja incidencia, el aumento del nmero de fstulas es una posibilidad
(4,4%).
La mortalidad del 17,7% fue baja para una serie con alta incidencia de
factores agravantes.
No surgieron contraindicaciones a la implementacin del SIVACO. Se
aconseja igualmente, mantener recaudos ante situaciones puntuales como
el riesgo de sangrado, alergia al material de compactacin o abdomen
abierto con intestino expuesto.
Se demostraron resultados concretos para atribuir al SIVACO, en relacin
al tratamiento clsico, una diferencia favorable de costo directo, basado en
el menor uso de nutricin parenteral, octreotide, material de curacin y
reduccin del tiempo de internacin.
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