fístulas anales
TRANSCRIPT
Manuel Ferrer MárquezHospital Torrecárdenas. Almería
Concepto
Los abscesos y las fístulas son distintas manifestaciones de un
mismo problemaLa enfermedad supurativa anorrectal
Aguda Crónica
Concepto
ABSCESO: Existencia de colección purulenta en dicha zona
FÍSTULA: Comunicación entre el canal anal y la piel perineal
Etiología
Cuerpos extraños Tumores malignos Traumatismos TBC Leucemia EII Hidrosadenitis
Teoría criptoglandular (>90%)
Epidemiología
Frecuencia desconocida Adultos 20-60 añosHombres > mujeres
Clasificación de los abscesos
Interesfinteriano
Submucoso
Perianal
Isquiorrectal
Supraelevador
Tratamiento. Abscesos
Drenaje amplio
Taponamiento SOLO hemostático
Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, Inmunosupresión, valvulopatías...).
Tratamiento. Abscesos
EN CONTRA El 33-50% no desarrollaran fístula La morbilidad de la fistulotomía puede ser
innecesaria La búsqueda del OI supone anestesia
“mayor” En el 50% el OI no se detecta Riesgo de falsa vía
A FAVOR Cura la fístula INDICACIÓN SELECTIVA
¿Fistulotomía?
Clasificación de las fístulas
Interesfintérica (45%)
Transesfintérica (40%)
Supraesfintérica (4%)
Extraesfintérica (2%)
Subcutáneo-mucosa
En Herradura
Clínica
Secreción purulenta
Inflamación anal y perianal
Dolor
Exploración física
Inspección perianal
Palpación Tacto rectal Anuscopia
Orificios Externos, y su distancia al margen anal
Palpación del Trayecto bajo la piel
Orificio interno ( H2O2 y anuscopia sin forzar)
Fistulografía
¿Aporta algo?
-Difícil interpretación de imágenes
-Sólo en fístulas especialmente complejas
Ecografía endoanal
Sonda 360ºBien tolerada,
rápido, baratoDefectos hipoecoicos Orificio interno 23-
94%
Ecografía endoanal
Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo
RNM
Visión anatómica importanteDificultad en diferenciar
trayectos de fibrosis
Fístulas complejas, fístulas recurrentes y las asociadas al Crohn
TAC
Uso limitadoEscasa visualización de los
elevadores y el complejo esfinteriano
Evaluación de patología pelviana
Manometría
No es necesariaEn pacientes
incontinentes o con factores riesgo
Fístula compleja
CRITERIOSSupra y extraesfintéricas
Transesfintéricas altas
Transesfintéricas anteriores en la mujer
En herradura
Recidivadas
Míltiples orificios internos
Prolongaciones y cavidadesRIESGO DE INCONTINENCIA
Tratamiento
Rara vez se curan espontáneamente
El tratamiento es quirúrgico Exploración en quirófano
Estilete
H2O2
Anuscopio
Fistulotomía
Tratamiento ideal para fístulas simples
Interesfinterianas y tranesfinterianas bajas
Resuelve el 80-90% La marsupialización se asocia
a curación más rápida Preferiable a la fistulectomía
en las fístulas bajas Recurrencias 0-7% Incontinencia resultados
variables
Fistulectomía
Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la tasa de recidivas y con una cicatrización más lenta
Sedal
Técnica más antigua Distintas modalidades de empleo
• Sin tensiónMarcadorDrenaje y estimulación de la fibrosis
• A tensión
Sedal
SIN TENSIÓN Como estimulador
de la fibrosis evitando la recurrencia del absceso y preservando el Esfínter Externo
En el Crohn puede dejarse a largo plazo
Sedal
A TENSIÓN Resultados
contradictorios Variedad de
alternativas Tiempo entre
intervenciones Dificultad para
extraer conclusiones fidelignas
Curaciones (92-100%)
Incontinencia (14-62%)
Colgajo endorrectal de avance
Mucosa, submucosa y fibras del esfínter interno
Fístulas transesfinterianas altas o supraesfinterianas
Varios tipos (trapezoidal)
Controversias en el espesor
Colgajo endorrectal de avance
La mayoría de los autores lo consideran el procedimiento de elección
en fístulas complejas criptoglandulares
Colgajo de avance cutáneo
Piel, tejido subcutáneo y anodermo
El colgajo es avanzado dentro del canal anal y suturado a mucosa
Recurrencias 5-54%
Alteraciones en continencia (0-30%)
Esfinterorrafia
En fístulas altas o bajas con factores de riesgo de continencia
Fistulotomía más legrado del epitelio posterior del trayecto fistuloso
Reconstrucción en 2 capas No en caso de contaminación
Fistulectomía y Esfinterorrafia
Adhesivos de fibrina
Pegamento biológico Inyección en el
interior del trayecto No en presencia
abscesos Éxitos entre 23-92% Preservación de la
continencia Fístulas recurrentes
y alto riesgo de continencia
Anal fistula plug
Decisiones terapéuticas Fístula anal baja (interesfinteriana o transesfinteriana
baja): Fistulotomía
Fístula anal compleja con cavidades, abscesos o trayectos muy supurativo: Sedal laxo como drenaje (1 tiempo)
Fistula anal transesfinteriana baja con incontienencia previa: fistulotomía y esfinterorrafia
Fístuna anal tranesfinteriana alta:1. Colgajo avance rectal2. Fistulotomía y esfinterorrafia
Fístula anal supreesfinteriana:1. Colgajo avance rectal2. Fistulotomía y esfinterorrafia
Fístula extraesfinteriana: Fistulectomía y cierre del orificio interno
Preguntas
¿ECO sistemática? ¿Preparación preoperatoria? Clasificación en simples y complejas Qué hacer cuando dreno un absceso Qué hacer si no encuentras el OI en
quirófano o en OE está cerrado
