Fraktur Os Nasal dan Sinus Frontal

Letak hidung yang prominen dan menonjol, juga rapuhnya os nasale merupakan predisposisi terjadinya cedera jaringan lunak (soft tissue injury) dan fraktur. Fraktur os nasalis merupakan urutan ketiga setelah fraktur klavikula dan pergelangan tangan dalam insidensi terjadinya fraktur.

Dengan penilaian dan managemen yang sesuai, kebanyakan fraktur os nasalis dapat dikembalikan ke keadaan semula dan dapat mencegah komplikasi seperti deformitas kosmetik, disfungsi katup nasi, dan obstruksi jalan nafas

Anatomi

Semua cedera berat ke hidung harus

dicurigai adanya fraktur os nasalis.

Bila ada cedera hidung dengan riwayat

epistaksis sangat penting untuk mecari

adanya fraktur tulang atau kartilago.

If there is a history of epistaxis with the injury,

the index of suspicion should be very high.

Reduksi terbuka (open reduction) merupakan indikasi untuk fraktur dengan deviasi nasi lebih besar dari setengah lebar nasal bridge, untuk fraktur dengan dislokasi septum ekstensif, dan untuk kasus – kasus yang tidak dapat dilakukannya reduksi optimal dengan reduksi tertutup.

Kulit nasal sangat tipis dan longgar di daerah 2/3 atas hidung. Kulit di 1/3 bawah lebih tebal dan kencang dimana terdapat glandula sebaceous dengan jumlah yang banyak

Kulit hidung pada wanita dan anak lebih tipis.

Kulit hidung memiliki vaskularisasi yang sangat bagus dan biasanya dapat sembuh tanpa scarring yang berarti.

Innervasi sensoris untuk hidung dan wajah sekitarnya berasal dari nervus supratrochlear, infratrochlear, anterior ethmoidal dan infraorbital.

Struktur tulang os nasi piramidalis terdiri dari dua os nasalis bersegi panjang dan prosesus frontal maxilla

Os nasalis tebal dan kaku pada artikulasi superior dengan os frontalis dan tipis pada artikulasi inferior dengan kartilago lateralis bagian atas. Sebagian besar fraktur terjadi pada bagian bawah os nasi

Kartilgo hidung bagian eksterna sangat kompleks dan lebih penting bila dilihat dari aspek fungsional.

Kartilago bagian superior lateral merupakan struktur triangular berbengkok dimana basisnya merupakan artikulasio midline.

Kartilago bagian atas sangat penting untuk menciptakan definisi penampakan hidung menurut ukurannya, bentuknya, posisinya, dan kesimetrisan.

Kartilago superior lateral juga memiliki articulatio dengan kartilago quadrangular dari septum dengan kartilago inferior lateral atau alar.

Articulatio antara kartilago lateral superior dan inferior merpakan sendi fibrous kompleks yang berfungsi sebagai katup nasi, dan merupakan regio yang mengatur aliran udara inspirasi

Crus medial masing – masing kartilago inferior memiliki articulasi fibrous dengan bagian caudal kartilago quadrangulseptum

Kartilago inferior menopang ujung hidung dan memberikannya contour, bentuk dan ukuran lubang hidung.

Kartilago sesamoid terletak dalam lapisan lemak diantara kartilago inferior dan bagian piriformis apertura maksilla.

Septum nasi terdiri dari os vomer di bagian

inferior, os ethmoidalis di bagian posterior,

dan kartilago quadrangular di bagian

anterior. Septum di lapisi oleh jaringan lunak

mucoperiosteal dan mucoperichondrial yang

mudah robek bila terdapat fraktur – dislokasi

septum.

Kedua regio kartilago quandrangularis berperan penting dalam cedera hidung.

Di bagian inferior, articulasio fibrous dari bagian caudal kartilago quadrangularis dapat terputus dan berpindah, dengan satu bagian kartilago berpindah ke salah satu sisi

Di bagian superior, fraktur dengan bentuk C dapat terjadi pada bagian tulang dan kartilago septum

Tepi fraktur seperti ini dapat terkunci dan menempatkan fragmen – fragmen os nasalis yang terlepas pada posisi lateral

Sesuai dengan susunan anatomisnya,

bagian 1/3 atas hidung keras dan statis dan

bagian 2/3 bawah dinamis dan mobil

Pukulan dari arah lateral dapat

menyebabkan fraktur pada spina nasalis dan

crura media kartilago alar. Bila spina nasalis

sembuh pada posisi lateral dapat terjadi

deformitas yang signifikan

Patofisiologi

Cedera yang berasal dari trauma pada

hidung bervariasi karena beberapa faktor:

– Umur pasien (kelenturan jaringan)

– Kekuatan trauma

– Arah trauma

– Sifat benda yang memukul

Cedera jaringan lunak yang sering terjadi termasuk

laserasi, ecchymosis, dan hematoma pada bagian

eksternal dan internal hidung.

Cedera skeletal termasuk fraktur (kominutif pada

pasien tua), dislokasi (lebih sering pada anak –

anak) dan fraktur – dislokasi.

Cedera dislokasi dapat menyangkut artikulasi yang

terdapat pada os nasalis bagian eksternal atau

septum

Pola fraktur os nasalis bervariasi menurut arah terjadinya trauma dan terdapat perbedaan yang nyata antara trauma frontal dan lateral.

Nahum melaporkan bahwa kekuatan 25 sampai 75 pon per inci kubik cukup untuk menyebabkan fraktur os nasalis. Bila arah pukulan berasal depan, cedera dapat bervariasi dari yang minor (bagian kecil os nasalis) sampai mayor (datarnya os nasalis eksterna)

Cedera ini diklasifikasikan menurut kedalaman sebagai plana frontalis 1, 2, atau 3.

Trauma dari arah lateral hanya menyebabkan fraktur depresi bagian ipsilateral os nasalis atau bila trauma cukup kuat dapat menyebabkan fraktur pada os nasalis bagian kontralateral

Fraktur septum nasi yang mengalami perputaran atau pelepasan dapat menyebabkan fragmen – fragmen tulang terkunci sehingga tidak dapat diperbaiki dengan metode tertutup (closed technique)

Sambungan kartilago pada os nasalis atau maksila dapat terputus sehingga menyebabkan instabilitas kerangka eksternal dan deformitas airway hidung.

Garis fraktur biasanya tampak vertikal bila

lokasinya anterior dan tampak horisontal bila

lokasinya posterior

Fraktur septum dapat mengaktivasi tekanan

mengunci lalu pada proses penyembuhan

oleh fibrosis dapat menyebabkan perputaran

septum dengan konfigurasi yang berbeda (C-

shaped, S-shaped, or spurs).

Colton dan Beekhuis menjelaskan bahwa

terdapat kelas ketiga fraktur yaitu fraktur

yang menyebabkan tekanan pada bagian

hidung dalam

Mereka menekankan bahwa fraktur seperti

ini lebih mungkin menyebabkan fraktur dan

dislokasi septum, terutama dislokasi kartilago

quadrangular dari maksila

Analisa pola fraktur yang teliti setelah terjadi

trauma dengan kekuatan 8 – 350 kilopascal

dilaporkan oleh Murray et al.

Fraktur hidung dilakukan pada kadaver

dengan trauma yang berasal dari frontal dan

lateral, lalu dari ini menghasilkan tiga tipe

pola fraktur

Diagnosis

TABEL Diagnosis Fraktur Nasalis

1. Ada riwayat trauma nasalis dan perdarahan menunjukkan kemungkinan terjadi fraktur os nasalis

2. Pemeriksaan intranasal setelah dilakukan dekongesti merupakan kunci untuk diagnosis dislokasi septum atau hematom

3. Palpasi bagian eksternal hidung untuk nyeri tekan, mobilitas dan stablitas merupakan langkah yang reliabel guna diagnosis fraktur piramidalis.

4. Pemeriksaan radiografik dapat membantu dalam penilaian fraktur os nasalis, tetapi reliabel hanya berkorelasi dengan penemuan pemeriksaan fisik

5. Dokumentasi foto fraktur os nasalis sangat penting untuk catatan medis.

Hidung harus diperiksa di bagian eksternal dan internal untuk mencari adanya deformitas, deviasi atau contour yang abnormal

Laserasi, sobek mukosa, ecchymosis, dan hematoma mengarah ke adanya fraktur

Tanda fraktur os nasalis lain termasuk edema palpebra, khemosis sklera, ecchymosis periorbital, dan perdarahan subkonjungtiva

Emfisema subkutan dapat terjadi bila pasien berusaha untuk mengeluarkan jendalan darah dari hidung. Pemeriksaan intranasal seharusnya didahului oleh dekongesti mukosa dan pengambilan jendalan darah dari hidung.

Palpasi harus dilakukan secara sistematis

untuk menilai stabilitas dan derajat nyeri

Adanya depressi, dislokasi dan mobilitas os

nasalis secara pasti menegakan diagnosis

fraktur.

Pemeriksaan palpasi yang terlalu hati – hati

dapat memberi hasil salah bila ada edema

dan nyeri tekan.

Kartilago nasi dan kartilago septum harus diperiksa

untuk kemungkinan adanya dislokasi dari bagian

fibrousnya dengan memperhatikan kartilago lateral,

klep nasi, dan kartilago quandrangular.

Ujung hidung sebaiknya di dorong kearah occiput

untuk menilai integritas septum

Bila dilakukan palpasi menggunakan dua jari dengan

tekanan secara lateral dan ditemukan nyeri tekan

maka ada kemungkinan cedera septum.

Dingman dan Natvig menyarankan

menggunakan film radiografik dental yang di

letakan di samping hidung dan paralel ke

plana sagital dengan paparan dari samping

Tulang septum, bagian dorasum piramidal

dan dinding lateral nasi dapat dievaluasi

menggunakan posisi Waters

Penelitian klinis terbaru menunjukkan bahwa rontgen nasi tidak membantu dalam diagnosis dan manajemen fraktur nasi

Banyak ahli bedah berpendapat bahwa waktu dan biaya pemeriksaan radiografis tidak sesuai berdasarkan keperluan klinis

Sekitar 30% pasien mengalami deformitas sehingga sangat penting untuk memperoleh foto pasien sebelum fraktur.

Harus diperhatikan cedera lain yang menyertai

fraktur os nasalis seperti fraktur gigi, trauma occular,

dan fistula cairan serebrospinal.

Kebocoran cairan serebrospinal dapat tidak terlihat

untuk beberapa hari setelah trauma tetapi harus

dicurigai bila pasien mengalami anosmia karena hal

ini menunjukkan kemungkinan terjadinya fraktur

lempeng cribriformis

Terapi

Opsi terapi termasuk reduksi tertutup atau

terbuka dari piramidalsi eksternal atau

septum yang fraktur

Kesempatan manajemen yang terbaik

adalah selama 3 jam pasca trauma

Bila memungkinkan, reduksi sebaiknya

dilakukan dalam waktu 3 sampai 7 hari

Indikator Klinis Reduksi Fraktur Os Nasalis (Terbuka maupun Tertutup)

Strategi

Indikasi (salah satu dari berikut)

– Bukti fisik adanya fraktur nasi atau septum disertai instabilitas, dislokasi, hematoma, atau obstruksi airway

– Bukti radiografik adanya fraktur os nasalis dengan dislokasi

Laboratory tests (sesuai indikasi)

Other tests (sesuai indikasi)

Tipe anesthesi (sesuai indikasi)

Location of service (sesuai indikasi)

Proses

Kriteria Memulangkan Pasien

– Pulih dari anestesi

– Pengedalian nyeri, mual dan muntah

– Tidak ada perdarahan

– Pelepasan packing sesuai indikasi

Outcome

Hasil

– Hasil kosmetik yang memuaskan

– Perbaikan airway

Follow-up

– Pembedahan lanjut untuk memperbaiki airway

– Indikasi untuk rhinoplasti

– Adanya pembocoran cairan serebrospinal

– Pembersihan krusta hidung

Indikasi reduksi tertutup:

– Fraktur unilateral atau bilateral os nasalis

– Fraktur kompleks nasal – septal dengan deviasi

nasal kurang dari setengah lebar hidung.

Reduksi terbuka biasanya di rekomendasikan untuk:

– Fraktur – dislokasi ekstensif os nasalis dan septum

– Deviasi piramidalis nasi melebihi setengah lebar hidung

– Fraktur – dislokasi bagian caudal septum

– Fraktur terbuka septum

– Deformitas persisten setelah dilakukan reduksi tertutup

TABLE. Tujuan manajemen

Mengembalikan penampilan yang sesuai (kosmetik)

Mempertahankan airway hidung

Meletakan septum kembali di midline

Mempertahankan integritas lubang hidung

Mencegah stenosis postoperatif, perforasi septum,

retraksi columellar, dan deformitas saddle

Closed Reduction

Dilakukan anestesi menggunakan 2% lidocaine serta epinephrine sebagai semprotan intranasal lalu meletakan 4 kasa steril di dalam hidung

Anestesi topikal menggunakan injeksi 2% lidocaine dengan perbandingan 1:100,000 epinephrine sepanjang dorsum hidung, bagian lateral piramidalis nasi, dan pada basis septum anterior

Alat yang sebaiknya digunakan untuk reduksi

tertutup adalah elevator Boies atau

Ballenger, forcep Asch atau Walsham, atau

forcep Kelly besar dengan tuba karet pada

masing – masing pisau

Forcep Asch atau Walsham dapat digunakan dengan memasukan satu pisau dalam masing – masing lubang hidung atau dengan meletakan satu pisau di dalam hidung di bawah os nasi dan pisau yang lain pada kulit hidung diatasnya.

Tidak boleh ada tekanan yang terlalu banyak dalam hidung (di bawah os nasalis dekat sutura nasofrontal) karena area ini jarang terjadi fraktur maupun sobekan mukosa dan perdarahan dapat terjadi

Reduksi dapat dilakukan dengan fragmen – fragmen os nasalis yang masih tersisa tetapi pembentukan menggunakan jari – jari mungkin perlu pada sebagian pasien. Reduksi yang tidak adekuat pada septum nasi dapat menghambat reposisi eksternal hidung pada kasus fraktur-dislokasi piramidalis bilateral

Reduksi fragemen os nasalis pertama biasanya juga mereduksi septum, jika tidak, forceps Asch atau Walsham dapat dilakukan elevasi ringan dari piramidalis nasi saat tekanan diaplikasikan pada regio septum yang dislokasi

Septum dapat distabilkan menggunakan bidai

Silastic yang dijahit pada hidung lalu kasa

dimasukan kedalam kedua lubang hidung.

Pembalutan eksternal menggunakan solasi kertas,

plaster ortopedis berukuran 2 inci lebarnya, dan

solasi lapisan eksternal diaplikasikan.

Bidai di lepas setelah 10 hari

Dekongestan dan semprotan nasal steriod sangat

bermanfaat saat masa pemulihan

Open Reduction

Reduksi terbuka biasa diperlukan bila

terdapat kekhawatiran ketidakmampuan

mereduksi piramidalis nasi karena fraktur

yang terkunci dari os dan kartilago septum

Dilakukan incisi hemitransfixion pada

samping dislokasi

Akses terhadap garis fraktur diperoleh

melalui incisi intercartilaginous bilateral

Kulit di bagian dorsal di elevasikan dari

kartilago lateral dan periosteum dielevasikan

dari os nasalis.

Incisi apertura piriformis memberi akses ke

linea fraktur bagian lateral

Segmen kartilago dibuka dan di reduksi

Kadang – kadang sebuah segmen kartilago harus di

reseksi bersebelahan dengan fraktur

Elevator Cottle atau pisau Ballenger digunakan

untuk memotong bagian – bagian kecil dari kartilago

Reseksi radikal dari kartilgo atau tulang harus

dihindari untuk membatasi fibrosis dan kontraktur

Setelah pembedahan septum seperti ini, reduksi

yang sesuai biasa dapat terjadi

Packing and splinting are done as described under closed reduction.

Antibiotic coverage is routinely used.

Cold compresses are recommended for 24 to 48 hours to reduce existing edema and prevent additional edema.

Some authors recommend injecting hyaluronidase to decrease edema

Fraktur os nasal pada anak

In order of frequency, the signs and symptoms of

nasal injury in children are as follows:

– Epistaxis

– Nasal dorsum edema

– Periorbital ecchymosis

– Nasal dorsum tenderness

– Abnormal radiograph

– Visible nasal deformity

– Nasal bone crepitus.

Conservatism is the watchword in managing

pediatric nasal injuries.

Radical procedures are contraindicated, but

septal surgery can be performed safely when

it is clearly needed and when the long-term

outcome without surgery is likely to be worse

in terms of external deformity or nasal

obstruction.

Farrior notes that loss of support, telescoping of

fracture fragments, and nasal deviation are common

sequelae of severe nasal injuries in children.

Crockett et al. have proposed using an aggressive

approach to pediatric injuries in an effort to deal with

the immediate problems (airway and appearance)

and to avoid the consequences of abnormal further

growth and development.

Fraktur naso-ethmoid

Management consists of open reduction and

stabilization of the bone fragments.

The fracture area can be approached with bilateral

Lynch incisions connected by a transverse incision

just below the glabella (“open sky” incision).

In some patients this can be modified to incorporate

existing lacerations. The fracture site is then

disimpacted, and the bony fragments are reduced

and immobilized by wiring.

If there is severe comminution, the fragments

must be stabilized by placing two small lead

plates over a soft sponge on each side of the

nasal pyramid.

The plates are held in place by passing a

wire suture through both plates and the

interposed nasal pyramid.

Komplikasi

TABLE Complications Nasal fractures

Early/temporary Delayed

Edema Airway obstruction

Ecchymosis Fibrosis/contracture

Epistaxis Secondary deformity

Hematoma Synechiae

Infection Saddle nose

CSF leak S eptal perforation

Emergency Nasal fractures

TABLE Emergency Nasal fractures

Emergency Management Severe bleeding Cautery, packing, vessel ligation

Septal fracture-dislocation Closed reduction using cotton swabs; no nasal packing

Septal hematoma in a child Incision and drainage immediately, as tissue destruction begins within 48 hours

CSF rhinorrhea Neurosurgical consultation immediately

Visual impairment Ophthalmologic consultation immediately

Fraktur sinus frontalis

Frontal sinus fractures (FSF) can be complicated by

meningitis and brain abscess.

The management of FSF has undergone significant

change in recent decades, and several aspects

remain controversial.

A variety of surgical procedures exist, and this

chapter provides the foundation and principles for

the current management of FSF

Complications Frontal sinus fractures

Frontal sinus

Headache, fullness

Sinusitis

Mucocele

Intracranial

Cerebrospinal fluid leakage

Meningitis

Brain abscess

Seizures

Cosmetic

Scar

Numbness

Wound infection

Forehead depression

Ophthalmic

Diplopia

Eye pulsations