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Fracturas de Extremidad Proximal y de la Diáfisis

del Fémur

Fracturas de la Extremidad Proximal del Fémur• frecuentes en el anciano (>70 años)• traumatismos de baja energía (90-95%)• Mujer/varón: 3/1• factores de riesgo (osteoporosis, alcohol, cafeína,

fármacos psicotropos, inactividad, demencia senil)• elevada mortalidad (14% a 36% en 1º año)

- descompensación patología asociada- complicaciones (tromboembolismo, etc)

• requieren tratamiento de urgencia

Fracturas de la Extremidad Proximal del FémurClasificación según localización anatómica

Fracturas Intra-articulares Fémur• Fracturas capitales (parcelares)

• Fracturas de cuello de femur

Extraarticulares

• Fracturas intertrocantéreas

• Fracturas subtrocantéreas

• Fractura aislada del trocánter mayor

• Fractura- arrancamiento del trocánter menor

Fracturas del Cuello de FémurClasificación de Garden (1976)“Pronostico vascular”• Fracturas no desplazadas Tipos I-II• Fracturas desplazadas Tipos III-IV

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Fracturas del Cuello de FémurTipo I (impactada en valgo)- Trazo incompleto (cortical inferior íntegra)- Cabeza impactada en valgo- No lesión vascular intracapsular- Fractura mecánicamente muy estable- Buen pronóstico: necrosis cabeza <10%

Fracturas del Cuello de FémurTipo II (no desplazada)- Fractura subcapital completa - No lesión vascular intracapsular- Mecánicamente menos estable- Buen Pronostico: necrosis cabeza < 10%

Fracturas del Cuello de FémurTipo III (desplazada en varo)- Fractura desplazada con o sin conminución post.- Cabeza desplazada en aducción y rot. interna - Frecuente daño vasos epifisarios postero-laterales - Fractura inestable - Pronostico sombrío: necrosis cabeza 15-33%

pseudoartrosis 10-30 %

Fracturas del Cuello de FémurTipo IV (totalmente desplazada)- Fractura desplazada con o sin conminación post.- Daño vascular severo- Mal pronóstico: necrosis cabeza 15-33%

pseudoartrosis 10-30% - Fractura muy inestable

Fracturas del Cuello de FémurClínica

- Antecedente traumático- Impotencia funcional- Dolor trocantérico o inguinal- Dolor intenso al movilizar la pierna- Actitud de la extremidad: flexión

cadera 30º- Fr. desplazadas: acortamiento y rot.

externa

Fracturas del Cuello de Fémur

Exploracion Radiológica • Rx AP pelvis (rot. interna cadera)• Rx axial de cadera afecta

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Fracturas del Cuello de FémurExploraciones complementarias

Gammagrafía Tc99- Predice osteonecrosis postraumática (91-96%)- Descubre fracturas ocultas realizada a 2 –3 diasResonancia Magnética- Descubre fracturas ocultas realizada a las 48 h.Ecografía

Fracturas del Cuello de FémurPronostico de Recuperación Funcional40-60% recuperan estado funcional previo ambulatorio en 1 año

Factores asociados:- Edad temprana- Sexo masculino- Ausencia de demencia senil previa- Equipo multidisciplinar (geriatría)- Apoyo familiar

Fracturas del Cuello de FémurTratamiento

Siempre QUIRURGICO

Preferiblemente de URGENCIA

Si existe contraindicación quirúrgica seria:

- Tracción percutanea (mas. 3 kg.) en posición antiálgica (6 semanas)

- Deambulación en descarga (16-20 semanas)

Fracturas del Cuello de FémurTratamiento Quirurgico

• Reducción + Fijación interna• Endoprótesis:

Parcial- monobloques unipolar (Moore, Thompson)- modular unipolar- bipolarTotal

Factores a tener en cuenta- Fracturas no desplazadas < 10º osteonecrosis

< 5% Pseudoartrosis

- Fracturas desplazadas 15-33% Osteonecrosis

10-30% pseudoartrosis

- 33% Osteonecrosis necesita otra cirugia

- 75% Pseudoartrosis precisa de otra cirugia

“ La mejor prótesis su propia cabeza necrosada (Bauer 1980)”

Factores en la eleccion de TratamientoFijación interna versus Prótesis- Edad: < de 70 años o expectativa de vida > 10 años

- Vascularización : Fracturas no desplazadas

- Estabilidad mecánica: Tipo I o II de Pauwels

2 factores + : Fijación interna

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Fracturas del Cuello de FémurReducción + Fijación interna- Pacientes <70 años- Vascularización conservada (tipo I-II Garden)- Mecánicamente estable (tipo I-II Pauwels)- No alteraciones previas en cadera (enfermedad

reumática, necrosis, artrosis)

Técnica:Clavos roscadosTornillos acanalados

Fracturas del Cuello de FémurReducción + Fijación interna

Fracturas del Cuello de FémurEndoprótesis- Pacientes >70 años- Fracturas mecánicamente inestables (tipo III Pawels)- Vascularización comprometida (tipo III-IV Garden)

Prótesis parciales- Monobloques unipolares (Moore, Thompson)

>80 años, muy deteriorados expectativa de vida < 2 años

Fracturas del Cuello de Fémur

- Modulares unipolares- Bipolares

70-80 años, activos, expectativa de vida > 2 años

Prótesis totalMal resultado (49% revisiones quirúrgicas)indicación: lesión previa de cadera (artrosis, necrosis, ER)

Fracturas del Cuello de Fémur Fracturas del Cuello de FémurComplicaciones

• Asociadas a la enfermedad - Trombosis venosa profunda - Embolismo pulmonar

• En relación al tipo de fracturas - Necrosis avascular- Pseudoartrosis (3-5%)

• De técnica quirúrgica - Fractura diafísis- Infección

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Fracturas del Cuello de FémurFactores de riesgo de mortalidad

- Se tiende a intervención durante primeras 24 horas (movilización precoz)- No demostrado que demoras para estabilizar problemas médicos aumenten mortalidad- Si demostrado que cirugía en pacientes inestables, aumenta mortalidad- Nivel sérico bajo de albúmina, aumenta mortalidad- Tipo fractura, tipo anestesia, tipo de técnica quirúrgica, no influyen en mortalidad

Extraarticulares

• Fracturas intertrocantéreas• Fractura aislada del trocánter mayor

• Fractura- arrancamiento del trocánter menor

Fracturas de Cadera

Tornillo deslizante DHS-DMS Clavo Gamma

Extraarticulares

• Fracturas subtrocantéreas

Fracturas de Cadera

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Fracturas Diafisarias de Fémur

Fracturas de FémurYeso funcional

Fracturas de FémurEnclavado intramedular

Fracturas de FémurEnclavado intramedular

Fracturas de FémurOsteosíntesis

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Fracturas de Fémur en NiñosOpciones de Tratamiento

Fracturas de Fémur en NiñosFijación externa