Fra Winnicott til White: familiearbeid, familieterapi og barn som pårørende

Svein Øverland

fra Kronotopi til Kontekst

Familieterapi handler om mye mer enn familier

• Mikhail BakhtinKronotopiPolyfoniEpiske sannheterNye sannheter

Den tredje retningen

• ”A therapist that tries to help people understand why they behave as they do is preventing real therapeutic change”

Jay Haley

Dominante og tause stemmer• De tause og stille stemmene utfordrer det

dominante, på vondt og godt• Å ”forstyrre” de dominante stemmene kan skape

bevegelse kan rydde rom for de tause stemmene og skape bevegelse i det fastlagte (se div. av W. Seltzer)

• Det gjelder i familier som i institusjoner, og krever forståelse og finesse i begge tilfeller

• Polyfoni = mulig endring, noe som både kan være skummelt og frigjørende

Det finnes to typer mennesker

• De som deler folk inn i to typer mennesker• Og de som ikke deler folk inn i to typer

mennesker

To måter for å påvirke og endre

• Den forklarende og logiske måten, der informasjon og logikk er i sentrum.

• Den intuitive og narrative, der metaforer og handling står i sentrum

Å være psykolog gjør noe med degAv og til tenkjer eg at tjue år som psykolog må ha gjort noko med meg som person, men eg veit ikkje hva

Helge Torvund

There is no such thing as a baby, there is a baby and someone

• Hvilke umiddelbare bilder, ideer og assosiasjoner får du til de to neste sitatene?

• Hva betyr sitatene?• Hvordan kan du bruke sitatene og/eller dine

assosiasjoner og tolkninger av sitatene enten for å finne din rolle som barnepsykolog eller til bruk i terapier med barn og familier?

https://www.youtube.com/watch?v=bwpHXtwjP-8

De ”klassiske” familieterapiene• Strategisk familieterapi• Strukturell familieterapi• Systemisk familieterapi

• Løsningsorientert familieterapi• Narrativ terapi

Strategisk terapi• ”Therapy can be called strategic if the clinician

initiates what happens during therapy and designs a particular approach for each problem….He must identify solvable problems, set goals, design interventions to achieve those goals, examine the response he receives to correct his approach, and ultimately the outcome of his therapy to see if it has been effective”

(Haley, 1973)

Verktøy i strategisk terapi(og hypnose)

• Bruk av metaforer, analogier og kryssmodalitet (spacial and vocal shift)

• Fokusere på det positive• Oppmuntre motstand• Forvente tilbakefall• Fremkalle reaksjon gjennom frustrasjon• Bruk av rom og posisjon

Strategisk terapi, fortsatt

• Velge mellom dårlige alternativer• Så ideer• Unngå selvanalyse

Narrativ terapi

• Historien om Sneeky Pooh (lurebæsj) og White og Epston, - og Johnella Bird

• Det er mottakeren av metaforen som bestemmer budskapet. Passer mottakeren til budskapet, kan det vokse fram ny mening

Hva er problemet?

• Det er ikke pasienten som er problemet• Det er ikke forholdet til de andre som er

problemet

• Det er problemet som er problemet

Det er ikke du som er problemet,det er problemet som er problemet

Du er tøffere enn du tror

Det narrative perspektivet

• Det narrative perspektivet i familieterapi tar utgangspunkt i at terapeuter ikke arbeider med et klart definert problem, men med pasientens sykdomsfortelling

• Fortellingen utvikler seg i dialog med terapeuten• Fokus flyttes fra pasientens eller familiens indre

egenskaper til fortellingen om problemet og dets virkninger

• Borgmetaforen – ”Du er helten i borgen”

Kasus

• Ragnar Selbekks journalnotathttp://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=35086&a=2

Oppgave• Velg et familieterapeutisk perspektiv• Hva vil du gjøre og hva vil du forvente kan skje

i terapien som låser løsningsmulighetene?

• https://docs.google.com/presentation/d/1m4BKmXlSqcm3tZuc5kbBSWnyFxTUHbmL1Df0Urn2IzI/edit?usp=sharing

•FFT er en evidensbasert familieterapeutisk behandlingsmodell for familier med ungdommer som har alvorlige atferdsvansker

•FFTs kliniske modell er inndelt i tre faser: Involvering og motivering Atferdsendring Generalisering

Eks: Funksjonell Familieterapi

Involvering og motivering

• Fokus på relasjoner: Etablere balansert allianse Redusere negativitet og beskyldninger Skape en relasjonelt fokus Skape håp om en løsning

Eks: Psykoedukative flerfamiliegrupper

• Bruk av flerfamiliegrupper eller såkalt Kunnskapsbasert familieterapi viser redusert tilbakefall for førstegangspsykose hos både ungdom og voksne

• Fokus er psykoedukasjon, empowerment og problemløsning

Problemløsningssamtalen

• Finn problemstilling som er typisk for flere familier

• Støtt og normaliser• Inviter til løsninger gjennom ”runden”• Hint og gi andre æren• Adferdseksperiment• Deling og støtte i neste sesjon

Eks: Barneperspektivsamtalen• Et lavterskel helsefremmende tiltak for barn av

foreldre med psykisk sykdom og/eller rusmiddelmisbruk med mål om å hindre (ytterligere) skjevutvikling hos barna

• Fokus på psykoedukasjon, kunnskap om risiko og resiliens, og støtte av foreldrene

• Barna for informasjon om forelderen(es) lidelse og hvordan de kan mestre

Samtale med foreldre alene• Bekymringene forelder/foreldre har for barnet• barnets ressurser og muligheter for å få støtte

av familie og nettverk• temaer og spørsmål som forelder/foreldrene

ønsker å ta opp som er relevant for å bedre situasjonen til barnet

Samtale med barnet (alene eller sammen med foreldre)

• Temaer som barnet/barna selv tar opp• Spesifikke bekymringer barna forteller om• Hvordan barnet/barna kan få støtte av familie

og sosialt nettverk • spørsmål barnet/barna har om forelderens

sykdom

Punktuering

There is no such thing as a baby…..

Relasjons-definisjonsmakt• Det er ikke nødvendigvis den som snakker

mest som har mest makt• Det er heller den som definerer relasjonen slik

at forståelsen blir fastlåst• ”Finn ut hvem som ikke har lyst å komme

igjen, og få ham/hun til å ombestemme seg”

Kontekst• Både Buddha, Bakhtin, gestaltpsykologien og

kognitiv terapi vektlegger betydningen av kontekst

• Men det var de tidlige familieterapeutene som tydeligst vektla familien og samfunnet som definerende for å forstå pasientens symptom (prinsippet om symptombæring)

• Også de individualterapeutiske retningene går nå bort fra sykdomsmodellen mot mer relasjonelle, interaktive og transdiagnostiske modeller

• Ikke nødvendigvis av teoretiske grunner, men knyttet til forskning på diagnostisk komorbiditet og migrasjon

• ”Det som slår meg med AN, BN and ED-NOS er hvor mye lidelsene har til felles, ikke hva som skiller dem fra hverandre

(Fairburn, 2008)

Det transdiagnostiske perspektivet

Sult i kontekst• Det er ikke sultfølelsen i seg selv som er det

avgjørende, men konteksten den skjer i.• Tre gutter er sultnePål vet det igjen er lenge til neste måltid og gruer seg for

hvordan sulten etter hvert kommer til å dominere de neste dagene

Petter gleder seg til et luksusmåltid og vet at litt sult bare pirrer sansene og fremhever det gode måltidet seinere på kvelden

Patrik har akkurat kastet opp og nyter følelsen av kontroll som sultfølelsen er et bevis på

Fairburns transdiagnostiske modell

• Fokus på hva som opprettholder ED heller enn hva som forårsaker det.

• Heller enn formel restrukturering, er det bedre å hjelpe pasientene å endre seg,

• for deretter sammen med dem utforske effekten av endringen og implikasjonen av endringen

• Principle of parsimony: det bedre å gjøre noen få ting riktig enn mye halvbra

CBT-E kartet

Stage One(weeks 1-4)

Starting wellEngaging and educating patients

Self-monitoring, collaborative weekly weighing, and building the personal formulationAssisted meals

Stage Two(weeks 5-6)

Taking stockReviewing the progress and planning Stage Three

Adjunctive modules

Clin perfectionismCore low self-esteem

Interpersonal problems

Body imageSelf-evaluationBody checking

Body avoidanceFeeling fat

Stage Three(weeks 7-17)

Dietary restraint

Dietary restrictionDietary restraint

Events, mood and eating

Problem solvingMood intolerance

Stage Four(weeks 18-20)

Ending wellIdentifying the residual problems and the procedures to use after discharge

Developing strategies and procedures to prevent the relapse Organizing the post-inpatient treatment

Building the post-inpatient plan

Da Dalle Grave, 2013

Holde ut og holde sammen

• Barn som syke (symptombærere)• Barn som overgripere• Barn som pårørende

Tilknytning• Bowlby: Tilknytningens funksjon er at barnet skal holde seg i nærheten av omsorgspersonen. Tilknytningsatferd (gråting, klynging) øker når barnet er redd

• Ainsworth: Foreldrenes funksjon som sikkerhetsbase er det avgjørende, men tilknytning og frykt uttrykkes forskjellig alt etter barnets alder og konteksten den skjer i