LeitLinienfür die Praxis

Kurzfassungüberarbeitete & erweiterte Ausgabe 2012

www.oedg.org

Diabetes

mellitus

Diabetes mellitus

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IMPRESSUM:Medieninhaber & Herausgeber: Osterreichische Diabetes Gesellschaft, Wahringer Straße 76/13, 1090 Wien, tel.: +43/650/770 33 78, Fax: +43/1/264 52 29; e-Mail: office@oedg.at; Web: www.oedg.org. Verlag: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/top 1.1, 1070 Wien. Redaktion: Dr. Albert Brugger, Grafik & Layout: Patrick Kloepfer, Lektorat: onlinelektorat@aon.at. Druck: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach.

Grundlage dieser Kurzfassung ist die Vollversion „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis – 2012“ (Wien Klin Wochenschr 2012; 124/21–22 [Suppl 2]). Der auszugsweise nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Springer-Verlag GmbH, Wien.

Leitlinien für die Praxis

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Kurzfassungüberarbeitete & erweiterte Ausgabe 2012

Der Ausschuss Leitlinien*:Prim. Dr. Heidemarie AbrahamianUniv.-Prof. Dr. Martin Clodi (Vorsitz und Koordination)Prim. o. Univ.-Prof. Dr. Dr. h. c. Heinz DrexelPrim. Univ.-Prof. Dr. Peter FaschingPrim. Univ.-Prof. Dr. Friedrich HoppichlerUniv.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-WillerPrim. Univ.-Prof. Dr. Monika LechleitnerUniv.-Prof. Dr. Bernhard LudvikPrim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf PragerUniv.-Prof. Dr. Michael RodenPriv.-Doz. Dr. Christoph SalyPrim. Univ.-Prof. Dr. Guntram SchernthanerUniv.-Prof. Dr. edith SchoberUniv.-Prof. Dr. Hermann toplakUniv.-Prof. Dr. thomas C. WascherPrim. Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser

* in alphabetischer Reihenfolge

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Inhalt

5 Vorwort 6 Screening & Diagnose 8 Ernährung & Lebensstil 11 Antidiabetische Therapie, Typ-2-Diabetes

16 Diabetische Dyslipidämie 18 Antihypertensive Therapie 19 Thrombozytenaggregationshemmung 20 Gestationsdiabetes 22 Diabetische Nephropathie 24 Diabetisches Fußsyndrom 26 Diabetische Augenerkrankungen 28 Geriatrische Aspekte 29 Schulung 30 Blutzuckerselbstkontrolle 32 Routinekontrollen 33 HbA1c-Umrechnung

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Vorwort

Im Jahr 2004 hat die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) erstmals eigene Leitlinien für die umfassende Betreuung von PatientInnen mit Dia-betes mellitus vorgelegt; 2009 wurden diese zuletzt überarbeitet. Das Ziel dieser „Praxisleitlinien“, an welchen eine Vielzahl von DiabetologInnen Österreichs mitgearbeitet haben, ist es, eine fundierte Anleitung zur Ver-besserung der Diabetesbetreuungsqualität auf Basis aktueller wissenschaft-licher Erkenntnisse zu ermöglichen. Für die 2012 aktualisierte Fassung haben wir wieder versucht, alle brauchbare und verfügbare Evidenz aus aktuellen Studien einfließen zu lassen. So wurden sämtliche Themenschwer-punkte überarbeitet und einige neu eingebracht. Wir werden die Leitlinien auch zukünftig regelmäßig überarbeiten und auf der Website der ÖDG relevante Updates veröffentlichen. Die nächsten publizierten Leitlinien sind für 2015 geplant.Neben der in der „Wiener Klinischen Wochenschrift“ erschienenen Voll-version „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis – 2012“ gibt die ÖDG auch dieses Mal eine Kurzfassung heraus, mit der wir die Kerninhalte der Praxisanleitungen bei der täglichen Arbeit noch einfacher verfügbar ma-chen wollen. Wir hoffen, damit zur weiteren Verbesserung der Betreuung der PatientInnen mit Diabetes mellitus in Österreich beizutragen und Ihnen eine praktisch orientierte Hilfe bei den Therapieentscheidungen zu bieten.

Univ.-Prof. Dr. Martin ClodiVorsitzender des Ausschusses Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft

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Screening & Diagnose

Screening-Kriterien bei asymptomatischen Erwachsenen

Ab dem Lebensalter von 45 Jahren sollte die Nüchternplasmaglukose, al-ternativ HbA1c oder oraler Glukosetoleranztest (OGTT) in 3-jährigem Ab-stand kontrolliert werden.

Unabhängig vom Alter bei Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) und zumindest einem zusätzlichen Risikofaktor: • physische inaktivitat• Verwandte ersten Grades mit Diabetes• Hypertonie (≥ 140/90 mmHg oder antihypertensive therapie)• HDL-Cholesterin Manner < 35 mg/dl und/oder triglyzeride > 250mg/dl• polyzystisches Ovarsyndrom, Geburt eines Kindes mit > 4,5 kg

Körpergewicht oder vorangegangener Schwangerschaftsdiabetes• iFG oder iGt zu einem früheren Zeitpunkt, HbA1c ≥ 5,7 %

(39 mmol/mol)• kardio- oder zerebrovaskulare erkrankung• Hochrisiko-Population (asiatische, afrikanische, lateinamerikani-

sche Herkunft)• Acanthosis nigricans

BMi = Body Mass index, iFG = gestörte nüchternglukose, iGt = gestörte Glukosetoleranz

Screening nach Gestationsdiabetes

▷ In der 24.–28. Schwangerschaftswoche bei allen Frauen (außer bei bekanntem Gestationsdiabetes oder Diabetes mellitus)

▷ Möglichst früh im 1. Trimenon bei potenziell erhöhtem Risiko (voran-gehend: Gestationsdiabetes, IGT, IFG, habitueller Abortus, Kind mit Geburtsgewicht > 4.500 g, Totgeburt, Fehlbildung; Adipositas, meta-bolisches Syndrom, Alter > 45 Jahre)

▷ Sofort bei klinischem Verdacht (Makrosomie, Glukosurie, Diabetes-symptome)

Die Diagnose Gestationsdiabetes ist gegeben bei einem überschrittenen Glukosewert (venöses Plasma) im 75-g-OGTT:• nüchtern: ≥ 92 mg/dl• nach 1 h: ≥ 180 mg/dl• nach 2 h: ≥ 153 mg/dl

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Manifester Diabetes mellitus

Erhöhtes Diabetesrisiko1

nicht-nüchtern („random- glucose“)

≥ 200 mg/dl + klassische Symp-tome3 ODeR ≥ 200 mg/dl an 2 tagen2

–

nüchternglukose(venöses Plasma)

≥ 126 mg/dl an 2 tagen2

≥ 100 mg/dl, aber ≤ 125 mg/dl (abnorme nüch-ternglukose, „impaired fasting glucose“, iFG)

2-h-Glukose nach 75-g-OGtt (venöses Plasma)

≥ 200 mg/dl2 Glukose ≥ 140 mg/dl, aber ≤ 199 mg/dl (gestörte Glu-kosetoleranz, „impaired glucose tolerance“, iGt)

HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol)2

≥ 5,7 % (39 mmol/mol), aber ≤ 6,4 % (46 mmol/mol)4

1 ein erhöhtes Diabetesrisiko kann auch ohne nachweis von Störungen der Glykamie bestehen und lasst sich mittels definierter Risikotests erheben (siehe ODG-Leitlinien, „Pravention“).

2 Sind zwei unterschiedliche tests positiv, ist die Diagnose Diabetes gegeben, sodass auf die testwiederholung verzichtet werden kann. ergeben unterschiedliche tests unterschiedliche ergebnisse, dann ist der test mit erhöhtem ergebnis zu wiederholen.

3 Bei Vorliegen von Hyperglykamie und klassischen Symptomen ist die Diagnose ohne testwieder-holung gegeben, da z. B. bei erstmanifestation des typ-1-Diabetes das HbA1c normal sein kann.

4 Für HbA1c-Werte von 5,7 % bis einschließlich 6,4 % ist ein erhöhtes Diabetesrisiko anzuneh-men. Allerdings ist ein Risiko für Diabetes auch bei niedrigeren HbA1c-Werten nicht auszu-schließen, sodass eine Abklarung mittels nüchternglukose und OGtt empfohlen wird.

Ein HbA1c ≤ 6,5 % schließt das Vorliegen eines Diabetes nicht aus! Eine weiterführende Diagnostik mittels Nüchternglukose oder OGTT ist erforderlich.

Standarddiagnostik des Diabetes mellitus und des erhöhten Diabetesrisikos

Die Diagnose erfolgt anhand von Nüchternglukose, oralem Glukosetole-ranztest (OGTT) oder Hämoglobin A1c (HbA1c). Die Diagnose wird unab-hängig von Alter und Geschlecht gestellt. Nüchternglukose und Nicht-Nüch-ternglukose („random glucose“) sollten ein zweites Mal verifiziert werden.

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Ernährung & Lebensstil

Ziele der Lebensstilintervention

Ernährungstherapeutische Empfehlungen

KohlenhydrateKohlenhydratquellen mit hohem Ballaststoffanteil (Gemüse, Hülsenfrüch-te, Vollkornprodukte, verschiedene Obstsorten) tragen zur Verminderung der postprandialen Hyperglykämie bei; bei der Obstauswahl sollte auf den Gehalt an Mono- und Disacchariden geachtet werden.Vielen Limonaden und Fruchtnektaren werden Mono- und Disaccharide zugesetzt, sodass sich eine beschränkte Zufuhr empfiehlt. Mit Zuckerer-satzstoffen gesüßte Getränke/Lebensmittel können unter Umständen eine Alternative zu den mit Mono- und Disacchariden gesüßten Produkten sein, wobei eine Kompensation durch eine generell gesteigerte Nahrungsaufnah-me vermieden werden sollte.

Body Mass index (BMi)

(18, 5 kg/m2 bis) < 25 kg/m2: optimal < 27 kg/m2: ausreichend

Bauchumfang Manner: < 102 cmFrauen: < 88 cm

nikotin Stopp

Bewegung • 3- bis 7-mal pro Woche 30–60 Min. Ausdauer-training (insgesamt mindestens 150 Min.)

• Zusatzlich 2- bis 3-mal 30 Min. Krafttraining

ernahrung • positive Beeinflussung des postprandialen Glukoseanstiegs

• gegebenenfalls Reduktion des Körperge-wichts: empfehlungen zur dauerhaften er-höhung der Proteinzufuhr derzeit nicht aus-reichend evidenzbasiert. Crash -Diaten sowie schnelle Gewichtsabnahme in kurzer Zeit sind abzulehnen.

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FettNeben der Menge an verzehrtem Fett ist auch die Fettqualität von Bedeu-tung: Pflanzliche Öle mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren sind tierischen Fetten vorzuziehen.

ProteinDie Proteinzufuhr sollte 0,8 g pro kg Körpergewicht und Tag betragen. Da viele tierische Proteinquellen auch gesättigte Fettsäuren enthalten, wird die Bevorzugung von mageren Fleischsorten (Pute, Huhn ohne Haut, mageres Rind- und Schweinefleisch), Fischen und pflanzlichen Eiweißquellen (Hül-senfrüchte, Vollkorngetreide) empfohlen.

Mikronährstoffe (Vitamine und Spurenelemente)Die für DiabetikerInnen empfohlene tägliche Zufuhr unterscheidet sich nicht von der für gesunde Erwachsene. Lebensmittel, die reich an Vitami-nen und Spurenelementen sind, sollten bevorzugt werden.

KochsalzBeschränkung der Zufuhr (durch in Lebensmitteln natürlich vorkommen-des Salz, Salzzusatz bei der Lebensmittelproduktion und Nachsalzen von Speisen) vor allem bei DiabetikerInnen mit Hypertonie auf maximal 5 g pro Tag. Alkoholische GetränkeAuf moderaten Konsum (Frauen: maximal ein, Männer maximal zwei Ge-tränke pro Tag) begrenzen.

Die klassische mediterrane Ernährung erfüllt diese Anforderungen am besten und wird von den meisten PatientInnen positiv aufgenommen.

Bewegungsmangel ist in unserer Gesellschaft weit verbreitet und trägt zu Übergewicht, Adiposi-tas, metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes bei. Ausreichend Bewegung und eine gute körperli-che Fitness sind von hoher präven-tiver Bedeutung. Viele Menschen würden sich gerne mehr bewegen, haben es möglich-erweise wiederholt versucht und sind immer wieder an der Um-setzung ihrer Vorsätze gescheitert.

Die ÖDG hat gemeinsam mit der Sportunion nun mit der Bewe-gungsbox einen Toolkit geschaff-en, der es Betroffenen erleichtern soll, ihre Vorsätze doch umzu-setzen.Zentraler Punkt dabei ist, dass Bewegung Spaß machen kann und soll und damit das Wohlbe-finden im Alltag und – als Um-wegrentabilität – die Gesund-heit gesteigert werden können. Besonders wichtig ist der

„Bewegungspass“ in der Bewegungsbox. Er erlaubt nicht nur das Testen der persönli-chen Fitness und die Formulie-rung von persönlichen Zie-len, sondern hilft auch, täglich die körperliche Aktivität zuprotokollieren. Solche Zielvereinbarungen, aber auch die Durchsicht und Bespre-chung der Bewegungsprotokolle gemeinsam mit Ihren Patien-tinnen und Patienten können eine weitere Möglichkeit dar-stellen, die Erfolgsaussichten hinsichtlich einer dauerhaftenLebensstiländerung zu erhöhen.

Die Bewegungsbox kann zum Selbstkostenpreis von € 35.- zzgl. Versandkosten über den Vertriebs-partner der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (Safedeck Gmbh) erworben werden. Bestellt werden kann sie entweder online oder mittels der Bestellkarte des Informationsfolders.

Alle Informationen unter www.bewegungsbox.at

INFO FÜR GESUNDHEITSBERUFEINFO FÜR GESUNDHEITSBERUFEINFO FÜR GESUNDHEITSBERUFEINFO FÜR GESUNDHEITSBERUFE

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Antidiabetische Therapie, Typ-2-Diabetes

Allgemeine Therapieziele

▷ Vermeiden von Akutkomplikationen ▷ Vermeiden von Spätkomplikationen ▷ Symptomfreiheit sowie Erhalt bzw. Wiederherstellung der Lebens-qualität

Basis jeder Diabetestherapie ist eine lebenslange Lebensstilintervention.

Zielwerte

Das HbA1c ist die primäre Richtgröße der Stoffwechselkontrolle. Die Ziel-werte sind möglichst individuell an den jeweiligen Patienten/die jeweilige Patientin in einem Bereich zwischen 6,5 % (48 mmol/mol) und 8,0 % (64 mmol/mol) anzupassen:

▷ Bei kurzer Diabetesdauer, langer Lebenserwartung und keiner relevan-ten kardiovaskulären Komorbidität ist ein HbA1c-Wert von 6,0–6,5 % (42–48 mmol/mol) anzustreben.

▷ Kann dieses Therapieziel nicht komplikationslos und ohne große Ge-fahr für Hypoglykämien erreicht werden, so ist auch ein HbA1c- Ziel-wert von 7 % (53 mmol/mol) zumindest für die Reduktion von mikro-vaskulären Spätkomplikationen als ausreichend zu betrachten.

▷ Bei PatientInnen mit mehreren schweren Hypoglykämien, einge-schränkter Lebenserwartung, multiplen Spätkomplikationen oder an-deren Komorbiditäten sind HbA1c-Zielwerte bis 8 % (64 mmol/mol) – nötigenfalls bis 9,0 % (75 mmol/mol) – als ausreichend zu bewerten.

Nüchternblutglukose und postprandiale Blutglukose stellen sekundäre Richt-größen dar:

▷ Die Nüchternglukose sollte unter 130 mg/dl (ideal < 110 mg/dl) liegen. ▷ Die postprandiale Glukose (2 Stunden nach einer Mahlzeit) sollte < 180 mg/dl sein.

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Antidiabetische Therapie, Typ-2-Diabetes

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Antidiabetische Therapie, Typ-2-Diabetes

Duale Therapie mit Metformin

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Duale Therapie

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Triple-Therapie mit Metformin

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Prinzipiell kann Acarbose in jeder Kombination eingesetzt werden.

Prinzipiell können SGLt-2-Hemmer (derzeit* zugelassen: Dapagliflozin) in jeder Kombination – ausgenommen mit Pioglitazon – eingesetzt werden. Bei Zulassung weiterer SGLt-2-Hemmer beachten Sie bitte die jeweilige Produktinformation!

*Stand: Dezember 2012

SU = SulfonylharnstoffDPP-4-H = DPP-4-HemmerGLP-1-Ra = GLP-1 Rezeptoragonisten

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Therapie bei Metformin-Unverträglichkeit und/oder Kontraindikation

Mono-therapie

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GLP-1-Ra GLP-1-RaDPP-4-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten sollten nicht kombiniert werden.

SU

Prinzipiell kann Acarbose in jeder Kombination eingesetzt werden.

Prinzipiell können SGLt-2-Hemmer (derzeit* zugelassen: Dapagliflozin) in jeder Kombination ausgenommen mit Pioglitazon eingesetzt werden. Bei Zulassung weiterer SGLt-2-Hemmer beachten Sie bitte die jeweili-ge Produktinformation!

*Stand: Dezember 2012

16

Diabetische Dyslipidämie

Indikation zur medikamentösen Therapie

Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende Lipidwerte als Indi-kationen für eine lipidsenkende Therapie zu sehen:

▷ LDL-Cholesterin: > 70 mg/dl ▷ Triglyzeride: > 200 mg/dl ▷ Nicht-HDL-Cholesterin: > 100 mg/dl

Primäres Therapieziel ist das LDL-Cholesterin. Ein weiteres Therapieziel bei Triglyzeriden > 200 mg/dl stellt das Nicht-HDL-Cholesterin dar.

Therapieziele

PatientInnen mit Typ-2-Diabetes sind ein Kollektiv mit sehr hohem kar-diovaskulärem Risiko. Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie sol-len folgende Lipidwerte angestrebt werden. Für PatientInnen mit Typ-1-Dia-betes und einer zusätzlichen Endorganerkrankung (z. B. Mikroalbuminurie) gelten idente Zielwerte:

▷ LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal > 50 % Reduktion ausreichend

▷ Nicht-HDL-Cholesterin: < 100 mg/dl optimal < 130 mg/dl ausreichend

▷ Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal 150–200 mg/dl ausreichend

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Initiale Therapie

In den meisten Fällen wird ein Statin zur initialen Therapie herangezogen werden. Die initiale Auswahl ist aber jedenfalls vom Lipidstatus abhängig:

▷ Triglyzeride > 400 mg/dl nach erfolgreicher Lebensstilintervention: unabhängig vom LDL-Cholesterin Niacin oder (gegebenenfalls und) ein Fibrat.

▷ HDL-Cholesterin < 40/50 mg/dl, LDL-Cholesterin < 130 mg/dl, Triglyzeride > 150 mg/dl: initiale Therapie mit Niacin oder einem Fibrat kann in der Primärprävention erwogen werden.

Die Statintherapie sollte mit evidenzbasierten Dosierungen (äquivalent zu 40 mg Simvastatin) begonnen und nach den angegebenen Zielwerten bzw. bis zur höchsten tolerierten Dosis gesteigert werden.

Möglichkeiten der Erweiterung bei Nichterreichen des Therapiezieles

▷ Ezetimib: LDL-Cholesterin ca. 15 % vom Ziel enfernt. ▷ Niacin: HDL-Cholesterin niedrig

(± LDL-Cholesterin ca. 12–15 % vom Ziel entfernt, ± Triglyzeride > 200 mg/dl)

▷ Fibrate: Triglyzeride > 200 mg/dl, LDL-Cholesterin im Zielbereich, HDL-Cholesterin annähernd normal

Der Effekt einer eingeleiteten Therapie sollte nach 3 Monaten reevaluiert werden und als Basis einer etwaigen Therapieanpassung dienen. Bei stabi-ler Therapie sind Kontrollen alle 6 Monate anzustreben.

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Antihypertensive Therapie

Zielblutdruck

Differente Blutdruckzielwerte üben unterschiedliche Effekte auf Endorgan-schäden aus: Möglichst niedrige Blutdruckwerte (z. B. 120/80 mmHg) be-einflussen das Schlaganfallrisiko und die Progression der diabetischen Ne-phropathie günstig, erhöhen aber unter Umständen, vor allem bei prä-existenter koronarer Herzkrankheit (KHK), das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Von niedrigeren Zielwerten als 130–135/80 mmHg ist daher prinzipiell abzuraten. Für DiabetespatientInnen mit chronischer Nierenerkrankung ohne Albu-minurie werden Blutdruckzielwerte von < 140/90 mmH, bei erhöhter Al-buminausscheidung Blutdruckzielwerte von 130/80 mmHg empfohlen.Die Blutdruckziele müssen entsprechend Alter, Pulsdruck, vorbestehender KHK, Risiko der Progression der Nierenerkrankung sowie Abwesenheit oder Vorliegen einer diabetischen Retinopathie individualisiert werden.

Medikamentöse Therapie

Für die Initialtherapie von PatientInnen mit Diabetes und Hypertonie wer-den grundsätzlich Therapieregime empfohlen, die einen ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB) enthalten. Unabhängig vom Blut-druck sollten ARB oder ACE-Hemmer bei all jenen PatientInnen verwen-det werden, die eine erhöhte Albuminausscheidung aufweisen.Bei der Mehrzahl der DiabetespatientInnen ist eine antihypertensive Kom-binationstherapie erforderlich. Dafür können prinzipiell alle Antihyperten-siva (Diuretika, Kalziumantagonisten, Betablocker) empfohlen werden, für die positive kardiovaskuläre Endpunktstudien vorliegen.DiabetespatientInnen weisen häufig (insbesondere wenn sie mit Insulin behandelt sind) eine vermehrte Wasserretention auf. Daher ist häufig eine zusätzliche Therapie mit niedrigdosierten Diuretika im Sinne einer Drei-fachkombination sinnvoll.Von einer dualen Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit-tels ACE-Inhibitor und ARB oder ARB plus Renin-Inhibitor bei Diabetespa-tientInnen mit chronischer Nierenerkrankung bzw. Albuminurie ist abzuraten.

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Indikation zur Therapie

Die vorhandene Datenlage legt nahe, dass alle DiabetikerInnen ab dem 40. Lebensjahr oder aber mit zumindest einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor behandelt werden sollten.Mangels Evidenz sollte unter einem Alter von 30 Jahren keine Thrombo-zytenaggregationshemmung in der Primärprävention erfolgen.

Verfügbare Substanzen:Azetylsalizylsäure (50–200 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag).

Therapieformen:Clopidogrel sollte als First-Line-Therapie nur bei PatientInnen zum Einsatz kommen, die eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit gegenüber Aze-tylsalizylsäure aufweisen.Nach einem akuten Koronarsyndrom oder einem ischämischen Insult sowie einer Stentimplantation ist eine passagere Therapie mit Clopidogrel (gege-benenfalls in Kombination mit Azetylsalizylsäure) indiziert.Bei rezidivierenden atherothrombotischen Ereignissen unter einer Therapie mit Azetylsalizylsäure kann eine Umstellung auf Clopidogrel erwogen wer-den.

Magenschutz:In Anlehnung an den Konsensus der Österreichischen Gesellschaft für Gastro enterologie und Hepatologie sollten folgende Risikogruppen routine-mäßig zu Azetylsalizylsäure einen Magenschutz erhalten:

▷ Alter > 65 Jahre ▷ Ulkusanamnese ▷ Kombinationstherapie mit nichtsteroidalen Antirheumtika (NSAR), Kortison, Antikoagulantien oder anderen Thrombozytenaggregations-hemmern

Thrombozytenaggregationshemmung

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Gestationsdiabetes

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22

Diabetische Nephropathie

Screening auf Mikroalbuminurie

▷ Bei Typ-1-Diabetes: Beginn 5 Jahre nach Diagnosestellung ▷ Bei Typ-2-Diabetes mit der Diagnosestellung

Aufgrund der Variabilität der Albuminausscheidung werden mindestens zwei positive Befunde innerhalb von 2–4 Wochen gefordert. Positive Be-funde finden sich z. B. auch bei akut fieberhaften Erkrankungen, Harnwegs-infekten, ausgeprägter Hyperglykämie und arterieller Hypertonie, bei Herz-insuffizienz und nach körperlicher Anstrengung aufgrund nichtdiabetischer Pathologie.

Therapeutische Gesichtspunkte

Entwicklung und Progression der diabetischen Nephropathie können durch Optimierung der Blutzucker- und Blutdruckeinstellung, durch Vermeidung von Zigarettenrauchen sowie Normalisierung erhöhter Eiweißzufuhr zu-mindest verlangsamt werden.Wegen des schon im Stadium 1a erhöhten kardiovaskulären Risikos sollte zusätzlich auf die konsequente Behandlung anderer kardiovaskulärer Risi-kofaktoren geachtet werden.Die Wahl antidiabetischer und anderer Medikamente bedarf bei einge-schränkter Nierenfunktion erhöhter Aufmerksamkeit, da Zulassungsein-schränkungen und Kontraindikationen vorliegen können. Insbesondere ist das erhöhte Risiko für Hypoglykämien zu berücksichtigen.

Definition der Mikroalbuminurie nach Urinsammelmethode

Befristete Urinsamm-lung (nacht-harn), µg/min

24-Stunden-Urinsamm-lung, mg/24 h

Albumin-Kreatinin- Ratio (Spon-tanharn), mg/g

normal < 20 < 30 < 30

Mikroalbuminurie 20–200 30–300 30–300

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23

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24

Diabetisches Fußsyndrom

Therapieziele

Ziel ist es, durch Optimierung der metabolischen Kontrolle, Schulungs-maßnahmen und Fußuntersuchungen die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms zu verhindern.Bei Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (PAVK) ist die Revaskularisierung anzustreben.Bei Neuropathie und orthopädischen Fehlstellungen ist die Behandlung in Zusammenarbeit mit dem geschulten Orthopädieschuster empfehlenswert.Bei Vorliegen von Ulzerationen muss die Therapie und diagnostische Ab-klärung durch einen für die Wundversorgung bei diabetischem Fuß ge-schulten Arzt erfolgen.Bei größeren Ulzerationen ist durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit eine Optimierung der Behandlung anzustreben.

Screening

Zur Prävention eines diabetischen Fußsyndroms ist in zumindest jährlichen Intervallen – bei Auftreten einer Beschwerdesymptomatik und von Risiko-situationen entsprechend früher – eine Screeninguntersuchung erforderlich.

Kriterium Polyneuropathie PAVK

Haut warm, trocken, rosig, haarlos

atroph, dünn, kühl, blass-livide

Fußinspektion trocken, Hyperkeratose, Rhagaden, Blasen;Krallen-, Hammerzehe; infekte plantar

Atrophie, nekrose Zehe, Ferse; infekte akral

neurologie gestörte Sensibilitat (Druck, Schmerz, Vibration, temperatur)

keine oder nur diskrete Ausfalle

Schmerzen nachts, in Ruhe bei Belastung

Durchblutung Fußpulse positiv Fußpulse fehlend

25

Verlaufskontrolle

Bei normalen Befunden soll die Screeninguntersuchung jährlich wiederholt werden. Bei erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms (Tabelle) sind die Wiederholung von Schulungsmaßnahmen, die Anpassung entsprechender orthopädischer Behelfe (Entlastungseinlage, orthopädische Schuhe) und eine dermatologische Behandlung (antimykotische Therapie, evtl. Behandlung durch spezialisierten Fußpfleger) sowie kurzfristige Kon-trolluntersuchungen angezeigt.Bei einem Hochrisikofuß (diabetische Neuropathie, PAVK, manifestes Ul-kus) sollte an ein Zentrum für den diabetischen Fuß zugewiesen werden.

Erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms

▷ Zustand nach Amputation ▷ Zustand nach Ulkus im Fußbereich ▷ periphere Neuropathie ▷ Muskuloskelettale Deformitäten ▷ PAVK ▷ Visuseinschränkungen ▷ Nephropathie (insbesondere DialysepatientInnen) ▷ schlechte glykämische Kontrolle ▷ Raucher

Betreuung in Spezialeinrichtungen

PatientInnen mit manifestem diabetischem Fußsyndrom sollten, wenn mög-lich, in spezialisierten Einrichtungen (Fußambulanzen) vorgestellt bzw. betreut werden.

26

Diabetische Augenerkrankungen

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27

Empfehlungen

▷ Das Risiko des Auftretens bzw. der Progredienz einer diabetischen Re-tinopathie kann durch Optimierung der metabolischen Kontrolle und des Blutdrucks deutlich reduziert werden.

▷ Um eine diabetische Retinopathie rechtzeitig erkennen zu können, sind jährliche Fundusuntersuchungen erforderlich.

▷ Die Frage, ob eine diabetische Retinopathie vorliegt oder nicht, kann am besten durch Spaltlampenbiomikroskopie in Mydriasis oder durch eine Weitwinkelfundusfotografie beantwortet werden.

▷ Besteht eine Retinopathie, muss bei den regelmäßigen Kontrollunter-suchungen rechtzeitig eine Progredienz zu einem visusgefährdenden Retinopathiestadium erkannt werden. Dazu sollte neben einer stereo-skopischen Biomikroskopie optional auch eine optische Kohärenzto-mographie (OCT) und/oder eine Fluoreszenzangiographie durchge-führt werden.

▷ Die adäquate Therapie erfolgt je nach Krankheitsbefund mit intravitre-aler operativer Medikamentenapplikation (IVOM), fokaler und/oder panretinaler Laserkoagulation oder Vitrektomie.

Abkürzungen zu Seite 26KSMO = klinisch signifikantes MakulaödemMA = MikroaneurysmenDRP = diabetische RetinopathieGK = GlaskörperOCt = optische KoharenztomographiePRP = panretinale PhotokoagulationFluo-Angio = Fluoreszenzangiographie

4-2-1-Regel: intraretinale Blutungen in 4 Quadranten oder perlschnurartig veranderte Venen in mindestens 2 Quadranten oder intraretinale mikrovaskulare Anomalien (iRMA) in mindestens 1 Quadranten

28

Geriatrische Aspekte

Screening und Diagnose

Ein oraler Glukosetoleranztest wird bei über 70-Jährigen mit entsprechen-dem Risikoprofil zur Abklärung der Stoffwechselsituation empfohlen. Al-ternativ kann ein HbA1c-Wert > 6,5 % (48 mmol/mol) die Diagnose eines Diabetes mellitus bei grenzwertiger Nüchternglukose sichern.

Antidiabetische TherapieGenerell gelten die gleichen Stoffwechselziele wie für jüngere PatientInnen, wenn diese unter entsprechender Lebensstilführung und medikamentöser Therapie sicher und mit adäquater Lebensqualität erreicht werden können. Die Ziele sind abhängig von Morbiditäts- und Mortalitätrisiko individuell zu relativieren. Im Einzelfall dürfen auch höhere Zielwerte toleriert werden.Da bei hochbetagten PatientInnen Hypoglykämien mit relevanten Kom-plikationen assoziiert sind (Stürze, Frakturen, kognitive Defizite), sollten Medikamente mit niedrigem Hypoglykämierisiko bevorzugt werden.Bei der Auswahl von Medizinprodukten (Insulinpens, Blutzuckermessge-räte) ist auf eine altersgerechte Bedienung zu achten (große Diplays, ein-fache Bedienung, bei Bedarf vorgefüllte Fertigpens).

HbA1c-Zielwert PatientInnencharakteristika

< 6,5 %(48 mmol/mol)

- kurze Diabetesdauer- lange Lebenserwartung- keine neigung zu schweren Hypoglykamien- ohne kardiovaskulare Vorerkrankungen

< 7 %(53 mmol/mol)

- mittlere Diabetesdauer- keine neigung zu schweren Hypoglykamien- mit kardiovaskularen Vorerkrankungen

< 7,5 %(58 mmol/mol)

- lange Diabetesdauer (> 12–15 Jahre)- kürzere Lebenserwartung- ggf. neigung zu schweren Hypoglykamien- mit kardiovaskularen Vorerkrankungen

< 8 %(64 mmol/mol)

- geriatrisches Syndrom

29

Schulung

Grundsatz-Statement

Schulungsmaßnahmen sind wichtiger Bestandteil jeder Diabetesbehand-lung. Primär muss jedem Patienten/jeder Patientin sobald wie möglich nach Dia-gnosestellung eines Diabetes die Teilnahme an einer strukturierten Diabe-tesschulung geboten werden. Angebot und Finanzierung der Schulung sowohl im niedergelassenen Be-reich als auch in den Krankenhäusern sollen in diesem Sinne sichergestellt sein.

Typ-1-DiabetesDie Schulung erfolgt üblicherweise im Rahmen des Beginns einer Insulin-behandlung stationär an einer Krankenhausabteilung.Umfang: Mindestens 10 Unterrichtseinheiten à 2-mal 45 Minuten.Zusatzschulungen: Basis-Bolus-Therapie; Insulinpumpentherapie und Glukosesensoreinsatz; Hypoglykämieschulung

Typ-2-DiabetesEine strukturierte Schulung steht am Beginn einer Betreuung nach dem Disease-Management-Programm (DMP) „Therapie Aktiv“, an welchem sich möglichst alle Ärzte, welche DiabetespatientInnen betreuen, beteiligen sollten. Selbstverständlich wird eine Diabetesschulung aber auch Patien-tInnen angeboten, welche sich nicht in ein DMP einschreiben wollen. Bei Therapieänderung, insbesondere einer Umstellung von oraler Therapie auf eine Insulinbehandlung sollte erneut eine Diabetesschulung erfolgen.Umfang: Mindestens 4 Unterrichtseinheiten à 2-mal 45 Minuten in Form einer Gruppenschulung.Zusatzschulung: Insulintherapie; weitere Aspekte in Einzelberatung

Spezifische Schulungsprogramme für Patientinnen mit Gestationsdiabetes, für PatientInnen mit eingeschränk-tem Visus, mit Hypoglykämie-Erkennungsstörung, betagte PatientInnen etc. sollten in Diabeteszentren zusätzlich angeboten werden.

30

Blutzuckerselbstkontrolle

Zielsetzung

Die Möglichkeit der Blutzuckerselbstkontrolle (BZSK) soll für jeden Pati-enten/jede Patientin mit Diabetes mellitus zur Verfügung stehen. Durch BZSK werden folgende Ziele verfolgt:

▷ Reduzierte Spätkomplikationen (Senkung des HbA1c) ▷ erhöhte Sicherheit (Reduktion von Hypoglykämien) ▷ verbesserte Krankheitsbewältigung (Empowerment)

Basis einer adäquaten BZSK ist eine entsprechende Schulung des Patienten/der Patientin. Die Befähigung zur Selbstkontrolle sollte auf jährlicher Basis überprüft werden.Die Blutzuckerselbstkontrolle sollte integrierter Bestandteil im Rahmen der Schulungs- und Behandlungsinteraktionen zwischen PatientInnen und Diabetesteam sein.

31

Geschätzte Zahl notwendiger Kontrollmessungen pro Monat abhängig von der antidiabetischen Therapie

Harnzuckerkontrolle. Der Harnzucker reflektiert nicht den aktuellen Blut-zucker, sondern ist ein Summenphänomen seit der letzten Entleerung der Harnblase, beeinflusst durch die individuelle Nierenschwelle. Die Harn-zuckerkontrolle kann keinesfalls als Alternative zur BZSK gesehen werden und hat keinen Stellenwert in der Selbstkontrolle.

Kontinuierliches Glukosemonitoring: Indikationsstellung und Durchfüh-rung sollten an Schwerpunkteinrichtungen erfolgen.

Kontrollsituation Blutzuckerkontrollen/Monat, ca.

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STP 25–30

TK 30–120

Kontrol-len/Monat

Ausschließlich Diat X X 30

OAD ohne Hypo-glykamiepotenzial X X 30

OAD mit Hypo-glykamiepotenzial X X X (X) 45(–75)

insulin (± OAD) ohne Selbstanpassung X X X X 75

insulin (± OAD) mit Selbst anpassung X X X XX 105

intensivierte insulin-therapie oder Pumpe X XX X XXX 170

A: Kontrolle bei Ausnahmesituationen (interkurrente Krankheit etc.); H: Hypo-glykamie-Überprüfung; StP: strukturierte Blutzuckertagesprofile; tK: kontinuier-liche therapiekontrolle; OAD: orale Antidiabetika

32

Routinekontrollen

Monatliche Kontrollen

Körpergewicht, Blutdruck

Blutzucker nüchtern und 90–120 Minuten postprandial

Hypoglykamieanamnese

Vierteljährliche Kontrollen

HbA1c

Fußinspektion

bei vorhandener Pathologie: Harnalbumin und glomerulare Filtrationsrate/Albumin-Kreatinin-Ratio

Jährliche Kontrollen

eKG

Fundus

Lipidstatus

Harnalbumin

Sensibilitat und Durch blutung der Füße

bei Diagnosestellung zusätzlich

Gefaßstatus

ergometrie, Karotissono graphie, Doppler index

Selbstkontrolle

Blutzucker nüchtern und 90–120 Minuten postprandial

Blutdruck

33

HbA1c-Umrechnung

Umrechnung von HbA1c-Werten zwischen NGSP/DCCT-System und IFCC-Referenzsystem (SI-Einheit)

Zur besseren Vergleichbarkeit von HbA1c-Messwerten empfehlen die Osterreichi-sche Gesellschaft für Labormedizin und Klinische Chemie (OGLMKC) und die Oster-reichische Diabetes Gesellschaft (ODG) seit 1. Janner 2012, ausschließlich Me-thoden zu verwenden, die nach dem Standard der international Federation of Cli-nical Chem istry (iFCC) referenziert sind. Diese Werte sollen, um Verwechslungen zu vermeiden, in der Si-einheit mmol/mol ausgegeben werden. Die entsprechen-den HbA1c–Werte in % nach dem national Glycohemoglobin Standardization Pro-gram (nGSP) bzw. der DCCt-Methodologie sind der tabelle zu entnehmen.

% 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9

mmol/mol 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41

% 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9

mmol/mol 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52

% 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9

mmol/mol 53 54 55 56 57 58 60 61 62 63

% 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9

mmol/mol 64 65 66 67 68 69 70 72 73 74

% 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9

mmol/mol 75 76 77 78 79 80 81 83 84 85

% 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9

mmol/mol 86 87 88 89 90 91 92 93 95 96

% 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9

mmol/mol 97 98 99 100 101 102 103 104 105 107

% 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9

mmol/mol 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

HbA1c (%) mittlere Blutglukose (mg/dl)

6 126

6,5 140

7 154

7,5 169

8 183

8,5 197

9 212

9,5 226

10 240

www.ifcchba1c.net/

ADAG Study Group (Diabetes Care 2008)

Schätzwerte für die mittlere Blutglukose-konzentration (eAG) in Relation zum HbA1c-Wert

34

notizen

35

notizen