Formato para un informe psicológico

Si bien no existe un formato único de acuerdo general, cada reporte debe integrar información antigua así como proveer una nueva y única perspectiva de la persona. La información antigua debe incluir la identificación (nombre, fecha de nacimiento, etc.), motivo de consulta e historia relevante. La información nueva debe incluir los resultados de la evaluación, impresiones, resumen/conclusiones, y recomendaciones. Al inicio de informe, los psicólogos deben indicar su naturaleza confidencial escribiendo “Evaluación Psicológica Confidencial”. Un formato sugerido es este:

Nombre:Fecha de Nacimiento:Sexo:Fecha del Informe:Nombre del Evaluador:Solicitado por:

I. Motivo de RemisiónII. Procedimientos de EvaluaciónIII. Observaciones ComportamentalesIV. Antecedentes (Historia Relevante)V. Resultados de Pruebas (si se aplicaron)VI. Impresiones e InterpretacionesVII. Resumen y Recomendaciones

Si bien este formato representa uno muy común, existen muchas variaciones. Algunos psicólogos prefieren incluir el estado civil y el estado laboral al comienzo del informe junto con otra información demográfica. Otros psicólogos prefieren excluir la sección de Resultados de Pruebas o incluir secciones adicionales como: diagnóstico, formulación del caso o resumen. También hay otros que prefieren incluir subtítulos en la sección de Impresiones e Interpretaciones (funcionamiento cognitivo, estilo de afrontamiento, control emocional/afectivo/estado de ánimo). Algunas veces podría ser más apropiado eliminar todos o la mayoría de los encabezados y escribir el reporte directamente a la persona que lo solicitó como si fuera una carta (“Apreciado Dr. Freud: ...”). Los informes de ejemplo que veremos más adelante se eligieron buscando mostrar la variedad existente de diferentes formatos en diversos estilos y contextos. Cada psicólogo necesita desarrollar tanto el formato como el estilo en la forma en que satisfaga más efectivamente las necesidades de la persona que lo solicitó. A demás,contextos de evaluación diferentes requieren estilos y áreas de focalización diferentes.

I. Motivo de Remisión

Esta sección provee una breve descripción del cliente así como la razón general para llevar a cabo la evaluación. En particular, esto debe incluir una breve descripción de la naturaleza del problema. Si esta sección se completa adecuadamente, esta dará el foco inicial al informe orientando al lector sobre lo que sigue y sobre los tipos de asuntos abordados. Esta sección debe comenzar con una frase breve y orientadora

que incluya información esencial sobre el cliente (“El señor Bender tiene 35 años, está casado, es bachiller, y se presenta con quejas de depresión y ansiedad”). Esta frase debe introducir al cliente de una manera clara y sucinta. Un prerrequisito para esta sección es que el psicólogo haya desarrollado una clarificación del Motivo de Remisión. El propósito de la evaluación deberá establecerse de una forma precisa y orientada hacia el problema. Así, frases como “el cliente fue remitido para una evaluación psicológica” o “como requisito para un proyecto de clase” no son adecuadas puesto que les falta precisión y foco. Es útil incluir tanto el propósito específico de la evaluación como las decisiones concernientes a la fuente de remisión.

Ejemplos de posibles razones para la remisión incluyen:

Evaluación intelectual: rutina, discapacidad intelectual, superdotado. Diagnóstico diferencial, tal como la presencia relativa de dificultades psicológicas

(por ejemplo, problemas de memoria causados por depresión) versus problemas orgánicos (por ejemplo, problemas de la memoria causados por las etapas tempranas de la enfermedad de Alzheimer).

Evaluación de la naturaleza y extensión de daño cerebral. Evaluación para orientación vocacional. Evaluación con miras a recomendar una psicoterapia. Insight personal sobre dificultades en las relaciones interpersonales.

Estas representan motivos de remisión generales que, en situaciones actuales requerirían de una clarificación posterior especialmente en lo concerniente a las decisiones que interesan a la fuente de remisión. La clave es encontrar lo que la persona que remite el caso realmente espera del reporte. Esto podría requerir leer entre líneas el motivo de remisión así como descubrir motivos ocultos y colocar el motivo de remisión en un contexto amplio. En algunos casos podría ser necesario informar a la fuente de remisión sobre las fortalezas y debilidades de las pruebas psicológicas. Esto podría incluso llevar a recomendar que la persona no sea evaluada con test.

Luego de que el motivo de remisión de haya clarificado, este podrá abordarse a lo largo del resto del informe. Usualmente es útil reiterar y resumir las respuestas al motivo de remisión al final del informe. Algunos psicólogos prefieren anotar cuidadosamente cada uno de los motivos de remisión que se establecieron al comienzo del informe para darles respuestas sucintas a cada uno en el resumen y las recomendaciones. Tal procedimiento es amigable, provee respuestas específicas a las preguntas, y permite un cierre adecuado al informe.

II. Procedimientos de Evaluación

La sección del informe que aborda los procedimientos de evaluación simplemente hace una lista de los test y otros procedimientos utilizados pero no incluye los resultados. Usualmente, se escriben los nombres completos de los test. Para las evaluaciones legales u otras ocasiones en las que se requieren detalles precisos de la aplicación de pruebas, es importante incluir la fecha en que cada test fue aplicado y la

cantidad de tiempo requerido para completarlos. Sin embargo, para la mayoría de las evaluaciones de rutina tanto detalle no se recomienda. También puede ser importante incluir si se realizó una entrevista clínica o un examen del estado mental y, en caso tal, del tiempo requerido para la entrevista o examen. Los procedimientos de evaluación podrían no restringirse a las pruebas y entrevistas con el cliente. Con frecuencia, la evaluación incluye una evaluación de archivos relevante tales como informes médicos, archivos militares, archivos de policía, informes psicológicos o psiquiátricos previos, o archivos de educación. Material adicional podría prevenir de entrevistas con personas tales como el cónyuge, los hijos, los padres, los amigos, los jefes, los médicos, los abogados, los trabajadores sociales o los profesores. Si alguna de estas fuentes es utilizada debe incluirse las fechas y la persona. Esta sección podría terminar con un resumen del total de tiempo requerido para la evaluación.

III. Observaciones Comportamentales

La descripción de los comportamientos del cliente puede proveer insight sobre su problema y ser una fuente significativa de datos para confirmar, modificar o cuestionar la interpretación de los test. Las observaciones pueden estar relacionadas con la apariencia del cliente, observaciones generales del comportamiento, o sobre la interacción psicólogo – cliente. Las descripciones deben estar limitadas a comportamientos específicos y no deben representar las inferencias del psicólogo. Por ejemplo, en vez de hacer la inferencia de que el cliente estaba “deprimido”, es preferible decir que “su manera de hablar era lenta y con frecuencia decía autocríticas tales como ‘sabía que no podría hacer eso bien’”.

Observaciones relevantes del comportamiento realizadas durante la entrevista incluyen la apariencia física, el comportamiento hacia la tarea y el psicólogo, y el grado de cooperación. La descripción de la apariencia física del cliente debe enfocarse en características poco usuales relacionadas con las expresiones faciales, vestimenta, tipo corporal, gestos corporales y movimientos. Es especialmente importante detectar contradicciones, tales como un adolescente de 14 años que actúa como un joven de 18o una persona cuya apariencia es sucia y descuidada pero tiene un excelente vocabulario. Los comportamientos del cliente con relación a los test y al psicólogo con frecuencia son fuente significativa de información. Estos podrían incluir comportamientos que reflejan el nivel de afecto de la persona, una ansiedad manifiesta, la presencia de depresión o el grado de hostilidad. El rol del cliente puede ser el de un participante activo o por el contrario pasivo y sumiso; podría estar muy preocupado sobre su rendimiento o relativamente indiferente. La forma en que el cliente resuelve los problemas es con frecuencia un área crucial, y puede ir desde cuidadoso y metódico hasta impulsivo y desorganizado. Es también importante prestar atención a verbalizaciones poco usuales que hace el cliente sobre los test. El nivel de cooperación debe ser un factor en la evaluación de los resultados del test. Esto es especialmente importante en los test de inteligencia y de habilidades, puesto que un prerrequisito es que el cliente esté alerta y atento, y pueda dar su mejor esfuerzo. También puede ser importante notar eventos antes de la prueba tales como crisis situacionales, el sueño de la noche anterior o el uso de medicamentos. Si existen factores situaciones que podrían modificar o cuestionar la validez del test, deberían

anotarse con frases como: “los resultados del test debe mirarse con precaución puesto que...” o “el grado de desadaptación indicado en los resultados del test puede representar una exageración del nivel usual del funcionamiento del cliente debido a condiciones que rodean la administración del test”. Con frecuencia, la forma más importante de determinar la validez del test en relación con el cliente es a través de una mirada cuidadosa a los comportamientos del cliente con relación a los test y su situación vital antes de la prueba.

La longitud relativa de esta sección varía desde unas pocas frases hasta un texto considerablemente extenso dependiendo de la cantidad de información relevante que el psicólogo haya notado.

IV. Antecedentes

Debe incluir aspectos relacionados con la historia de la persona que sean relevantes al problema que la persona afronta y a la interpretación de los resultados de los test. La historia junto con el motivo de remisión, deben colocar el problema y los resultados del test en el contexto apropiado. Para cumplir estas metas el psicólogo no requiere incluir una cronología extensa con muchos detalles sino que debe ser tan sucinto como sea posible. En general, el producto final debe incluir una buena historia del problema, junto con áreas tales como eventos vitales importantes, dinámica familiar, historia laboral, intereses personales, actividades diarias, y relaciones interpersonales pasada y presentes.

Cuando se describen los antecedentes del cliente es importante especificar de dónde proviene la información (“el cliente reportó que...”). Esto de particular importancia cuando está en cuestión la verdad de las afirmaciones del cliente o cuando la historia se ha obtenido de múltiples fuentes.

Usualmente la historia comienza con un breve resumen de los antecedentes generales. Luego siguen secciones que describen antecedentes familiares, historia personal, historia médica, historia del problema y situación vital actual.

La historia personal del cliente puede incluir información sobre su infancia, adolescencia y adultez. Cada etapa tiene áreas típicas de investigación. La información de la infancia usualmente son recuerdos vagos o información de segunda mano proveniente de los padres o parientes. Por ende, podría estar sujeta a exageración y fabricación. Cuando es posible podría ser útil verificar los detalles con fuentes adicionales, como los padres o el examen de la historia médica. Las tareas más significativas durante la niñez son el desarrollo de relaciones con los pares y la adaptación al colegio. ¿Cuál fue la calidad de las relaciones tempranas del cliente? ¿Cuánto tiempo dedicaba el tiempo a compartir con otros? ¿Existieron peleas o actuaciones rebeldes? ¿Fue el cliente un solitario o tenía un gran número de amigos? En el área académica podría ser interesante notar las calificaciones usuales, las materias mejores y peores y si se tuvieron que repetir años. Durante los años de la adolescencia se debe hacer adaptaciones académicas, psicológicas y sociales al bachillerato. Son de particular importancia sus reacciones hacia la pubertad y a las

relaciones tempranas heterosexuales. ¿Tuvo dificultades con la identidad de género, abuso de drogas o alcohol, o rebeldía contra las figuras de autoridad? El centro de los años de adultez gira en torno a la adaptación laboral y el establecimiento de relaciones maritales y familiares. ¿Durante la adultez temprana, cuáles fueron las aspiraciones y sentimientos del cliente hacia el matrimonio? ¿Cuáles eran sus metas profesionales o laborales? ¿Pudo lograr una independencia efectiva de sus padres? ¿Con la entrada en la adultez se dieron cambios significativos en sus relaciones cercanas, empleo o sexualidad? ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?

Las historias personal y familiar usualmente revelan información relacionada con las causad predisponentes de las dificultades del cliente, mientras que la historia del problema con frecuencia provee el factor precipitante y los reforzadores. Para completar el panorama el psicólogo debe desarrollar un sentido de los factores que actualmente refuerzan el problema. Esto requiere de información relacionada con la situación vital del cliente. Las áreas significativas pueden ser las tensiones de la vida, incluyendo cambios que esté afrontando.

V. Resultados de Pruebas

Para algunos reportes no es necesario colocar los resultados detallados de las pruebas. Sin embargo, usualmente se recomienda cuando se trata de informes legales o cuando el lector es otro profesional de la psicología.

VI. Impresiones e Interpretaciones

Esta sección puede considerarse el cuerpo principal del informe. Requiere que los principales hallazgos de la evaluación sean presentados en forma de hipótesis integrada. Las áreas discutidas y el estilo de presentación verían de acuerdo con la orientación personal del psicólogo, el propósito del examen, el individuo examinado y los tipos de test administrados. Como se enfatizó previamente, los datos de la evaluación deben organizarse de acuerdo con los diferentes temas integrados o presentados como una narrativa cronológica de la persona. Debe evitarse una redacción test por test.

Todas las inferencias realizadas en la sección de Impresiones de Interpretaciones deben estar basadas en la integración de los datos de los test, las observaciones comportamentales, la historia relevante y la información adicional disponible. Las conclusiones y la discusión pueden relacionarse con áreas tales como el comportamiento del cliente, el autoconcepto, los antecedentes familiares, las habilidades intelectuales, las dificultades emocionales, los desórdenes médicos, los problemas escolares o los conflictos interpersonales.

Algunos temas comunes e importantes son la psicopatología del cliente, dependencia, hostilidad, sexualidad, relaciones interpersonales, diagnóstico y predicciones del comportamiento. Usualmente los conflictos mayores se centran en dificultades relacionadas con la dependencia, hostilidad y sexualidad. Además es importante discutir los patrones característicos y los roles que el cliente asume en las relaciones

interpersonales. Podría ser de importancia incluir descripciones de las metas vocaciones y las aptitudes, especialmente en informes para el sector educativo.

Una consideración frecuente es si las dificultades del cliente continuarán o si se piensa que podrá recaer en ellas. Si el pronóstico del cliente es pobre, debe explicarse como se llegó a esta conclusión. Por ejemplo, si el psicólogo dice que la respuesta a un tratamiento será pobre, deberá explicar que esto es causado por factores tales como una enorme necesidad de aparenta ser normal, poca capacidad de insight o un alto nivel de defensas. Por otro lado, predicciones favorables debería incluir un resumen de las fortalezas y recursos del cliente, tales como la motivación para el cambio y el apoyo social.

VII. Resumen y Recomendaciones

El propósito de esta sección es reafirmar sucintamente las principales conclusiones y hallazgos. Esto requiere que el psicólogo seleccione solo los aspectos principales para no llenar al lector de detalles innecesarios.

El propósito práctico último del informe está en las recomendaciones puesto que allí se sugiere qué pasos deben seguirse para resolver los problemas. Tales recomendaciones deben ser claras, prácticas y obtenibles, y deben relacionarse directamente con el propósito del informe. Para lograr esta meta el psicólogo debe entender claramente el problema, las mejores alternativas para remediarlo y los recursos disponibles en la comunidad.