Form penyelidikan epidemiologi KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN

PUKUL

A. IDENTITAS PENDERITA1. NAMA PENDERITA : UMUR: BULAN/TAHUN* L/P2. ALAMAT

DESA/KELURAHAN *KAB/KAB*

3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA(DIIDI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK)a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA)b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH ,SAUDARA*)

B. RIWAYAT PENYAKIT 1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ?3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ?a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG

4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKANa. b.c.

5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL :

NO. GEJALA LAIN YANG TIMBUL

KAPAN GEJALA PERTAMA KALI TIMBUL

KEADAAN SEKARANG BAIK / TETAP BERKURANG

124

6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUMa.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN

7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG :a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA

8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN :

9. SUMBER AIR MINUMa.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN

10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG c.TIDAK ADA

11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN :

12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB (MENURUT PENDERITA)

13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS)a.YA b.TIDAK(BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI)

B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA

NO. JENIS DAN MACAM SPESIMEN / SAMPEL YANG DI PERIKSA

HASIL PEMERIKSAAN LEBORATORIUM

KETERANGAN

123456DSB

C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN

a.b.c.d.

2. KEADAAN PENDERITA SAAT INIa.SEMBUHb.MENINGAL, TANGGAL,c.TETAP SAJA