focus medicinae focus medicinae tartalomjegyzék · dr. paál mária dr. pál katalin...

1

1999. I. évfolyam 1. szám

FOCUS MEDICINAE

Felelõs szerkesztõ:Dr. Szolnoky Miklós

Szerkesztõbizottság:Dr. Bencsik KrisztinaProf. Czirják LászlóDr. Futó JuditProf. Horváth Örs PéterDr. Kalmár ÁgnesDr. Karabélyos CsabaDr. Mátrai ZoltánDr. Paál MáriaDr. Pál Katalin

Szerkesztõbizottságtanácsadó testülete:Dr. Kiss AttilaDr. Komoly SámuelProf. Lipták JózsefProf. Mándi YvetteProf. Maródi LászlóDr. Medgyesi GyörgyDr. Megyeri PálDr. M. Tóth AntalDr. Nagy KálmánProf. Pálóczi KatalinProf. Perner FerencProf. Pénzes IstvánProf. Péter FerencProf. Rozgonyi FerencProf. Sas GézaProf. Schuler DezsõDr. Siklós PálDr. Szabó JánosProf. Szegedi GyulaDr. Szita JánosProf. Tekeres MiklósProf. Tímár LászlóDr. Trestyánszky ZoltánProf. Tulassay Tivadar

Alapító:Biotest Hungaria Kft.

Kiadjaés a nyomdai munkáért felelõs:Dursusz Bt.

Szerkesztõségés levelezési cím:Focus Medicinae1118 Budapest,Beregszász út 55/B.

ISSN: 1419-0478

Megjelenik:három havonta

Elõfizetési díj:2000. évre 2000,- Ft.

TartalomjegyzékBevezetõ 2/Introduction/Dr. Szolnoky MiklósHypercoagulatioval járó állapotok az intenzív terápiásgyakorlatban (thromboemboliák, DIC) 3/Hypercoagulations-states in the intensive therapy praxis,thromboembolia, DIC/Prof. Sas GézaA transzfúzió kockázatai, a klinikus teendõiaz irodalom tükrében 9/The risks of the transfusion, the tasksof the clinicians according to the literature/Dr. Medgyessy IldikóVérpótlás a szívsebészeti mûtétek során 15/Blood substitution during the cardiac operations/Prof. Papp Lajos, Dr. Varga ZsoltAz albuminpótlás aktuális kérdései a kritikusansúlyos állapotú betegeknél 23/The actual questions of the albumin substitutionat the critical patients/Dr. Retteghy TiborSürgõsségi ellátást igénylõ gyermekhematológiaiállapotok 29/Pediatric haematologic states demanding emergencyconditions/Dr. Kiss CsongorThrombocyta alloantitestek kimutatásánakjelentõsége a szubsztitúciós terápiában 39/The importance of the thrombocyte alloantibodiesdemonstration in the substitution’s therapy/Dr. Stenszky Valéria

FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

A Kawasaki betegség kardiális szövõdményeihezkapcsolt tényezõk 43/Factors related to cardiac sequelae of Kawasaki disease/Prof. Schuler DezsõDemyelinatív agytörzsi encephalitis intravénásimmunglobulin terápiája 43/Demyelinative brainstem encephalitis to intravenousimmunglobulin therapy/Prof. Schuler DezsõTerhesség alatti anyai pajzsmirigydeficiencia ésa gyermek késõbbi neurofiziológiai fejlõdése 43/Maternal thyroid deficiency during pregnancyand subsequent neuropsychological development of the child/Prof. Schuler DezsõA human albumin hatása a vesekárosodásra ésa mortalitásra cirrhosisos betegek spontán bakteriálisperitonitisében 44/Effect of intravenous albumin on renal impairmentand mortality in patients with cirrhosisand spontaneous bacterial peritonitis/Dr. Szolnoky Miklós

Focus Medicinae

2


FOCUS MEDICINAEInterdiszciplináris tudományos folyóirat

Tisztelt Olvasóink!

A FOCUS MEDICINAE folyóirat célja az orvostudomány különbözõ szakterületei közötti párbeszéd elõsegítése és azorvostovábbképzés. Fõ profilja az immunológia - amelyet a címlap ábrájával is szemléltetni kívántunk - hiszen azimmunrendszer szerepe egyre több kórképben kerül felfedezésre.

Névválasztásunkban a FOCUS arra utal, hogy tematikus számokat kívánunk megjelentetni, így nyújtván betekintéstegy-egy témakörbe mind klinikai, mind diagnosztikai szempontból, és alkalmanként az elméleti kutatások oldalárólis. A folyóirat interdiszciplinaritását jellemzi, hogy az adott témát többféle tudományterület szakértõi elemzik, tágteret biztosítunk a hozzászólásoknak és végül törekszünk konszenzus kialakítására. Ezzel egyben lehetõséget szeret-nénk biztosítani a továbbképzésre is.

A fõ profilon belüli jellemzõ szakterületek a következõk:• alkalmazott (klinikai) immunológia• infektológia• intenzív terápia• transzfúziológia• transzplantáció

Beköszönõ számunkban ezen szakterületeken dolgozó kollégáinkat buzdítjuk cikkek írására, hozzászólásokra, hogya magyar orvosok számára egy új, élõ fórumot biztosíthassunk.

Szolnoky Miklós

ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK:A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, va-lamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg.A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és át-tekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk:

A kézirat sorrendje:• magyar nyelvû cím, szerzõvel együtt• magyar nyelvû absztrakt• magyar kulcsszavak• angol nyelvû absztrakt• angol kulcsszavak• szöveg (csak magyarul)• irodalomjegyzék (max. 30)• táblázat(ok)• ábrá(k), ábrajegyzék

Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljeneka közlemény címét követõen.

Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, azabsztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamato-san történjen a gépelés.

Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szövegelé, mindkét nyelven.

Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az abszt-raktra is vonatkoznak)1 oldal: 27-30 sor – 1 sor: 70 leütésbetûtípus: H-Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyi-ben lehetséges Windows 3.1 vagy annál modernebb változat-ban készüljön)maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szer-kesztõbizottság döntése alapján)kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4)helyesírás: ahol lehet magyar kifejezéseket és magyaros írás-módot használjunk

Irodalomjegyzék:A hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at. A szövegbenaz adott bekezdés végén levõ, zárójelbe tett szám jelezze acitált publikációt. Az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerintiABC-rendben készüljön.

Formai kérések:1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána ke-resztnév elsõ betûje ponttal zárva. 3-nál több szerzõ esetén azelsõ három szerzõ után et al. álljon.2. A cikk teljes címe3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. New Engl.J.Med.),kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1),278-281, 1986)

Táblázat(ok):A táblázatok Windows 3.1 vagy ennél újabb verzióval készül-jenek, és legyenek címmel ellátva.

Ábrá(k):Színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, azesetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg.

Folyóiratreferátumok:Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni,(felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alula referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal ter-jedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredetiközleményeknél említett követelmények megtartása mellett.

Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket floppy-n adják le szer-kesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatottformában is juttassák el azt a

Biotest Hungaria Kft. irodájába!Cím: 1118 Budapest, Beregszász út 55/B

Focus Medicinae

3


Hypercoagulatioval járó állapotok az intenzív terápiásgyakorlatban (thromboemboliák, DIC)Prof. Sas Géza

Országos Haematológiai és Immunológiai Intézet, Budapest

Összefoglalás: Korábban azt tartottuk, hogy a vér csökkentalvadékonysága vérzésekre, a hypercoagulatio pedig trombó-zisra vezet. A kép ennél bonyolultabb: olykor éppen a fokozottalvadékonyág vezet következményes vérzékenységhez. Ahypercoagulatio - amely lokális vagy generalizált lehet - sok-szor több tényezõre vezethetõ vissza. Az oka lehet veleszüle-tett gén-hiba (“thrombophilia”), de máskor külsõ tényezõk ját-szanak döntõ szerepet az intravascularis alvadékképzõdésben.Ha a folyamat lokális, trombózis az eredménye, máskor az ál-talános alvadékonyság a diffuz intravascularis coagulatio(DIC) képében jelentkezik. A DIC számos kórkép (szepszis,trauma, malignus folyamatok stb.) kapcsán felléphet, a nagy-mérvû alvadásaktiváció eredméyeként a különbözõ szervek-ben diffuz thrombusképzõdés jön létre. Ennek következtébenszerv-mûködési zavarok (légzési elégtelenség stb.) alakulnakki, másrészt az alvadási tényezõk felhasználódása consumptioscoagulopathiára vezet. A vérzékenység létrejöttében azonbana fibrinolytikus rendszer is szerepet játszik. A klinikai tünete-ken kívül a különbözõ laboratóriumi tesztek, különösen a D-dimer meghatározása segíthetnek a diagnózis felállításában.A DIC kezelésének alapelve, hogy elsõdlegesen mindig a ki-váltó alapbetegség gyógyítására törekszünk, de olykor ahaemostasis-zavar közvetlen befolyásolása (AT-III koncent-rátum stb.) nyújt idõbeli lehetõséget az oki terápiára. A mély-véna trombózis mûszeres, non-invaziv diagnózisában a szí-nes Doppler technikát részesítjük elõnyben, de a kizárására aD-dimer teszt is megfelel. A mélyvéna trombózis súlyos ese-teiben thrombolytikus (streptokinase) kezelést alkalmazunk,egyébként a heparinadás (i.v. vagy s.c.) képezi a bázis-terápi-át. Az ezt követõ oralis anticoaguláns (Syncumar) kezelés idõ-tartama nemcsak a kiváltó októl, hanem számos egyéb ténye-zõtõl (pl. a beteg személyisége) is függ.

Kulcsszavak: hypocoagulatio, hypercoagulatio, DIC,coagulopathia, vérzékenység, haemostasis-zavar, mélyvénatrombózis, oralis anticoagulans

Summary: According to earlier views, bleeding is theconsequence of hypocoagulation, while hypercoagulation givesrise to thrombosis. However, the situation is more complicatedbecause the increased coagulability of the blood brings aboutbleeding tendency sometimes. The hypercoagulability, either localor generalized, may be the consequence of many factors. Variousgen-defects (“thrombophilia”) or external factors may play adecisive role in its production. Local hypercoagulability may beexpressed by thrombosis, while the generalized increased ten-dency of coagulation may bring about the disseminatedintravascular coagulation (DIC). DIC is produced by manydiseases (sepsis, trauma, malignant tumours etc.). As the resultof the excessive coagulation activation, microthrombosis developsin the different organs. Consequently, disturbances of the variousorgans (e.g. respiratory insufficiency) occur. In the other hand,the consumption of the various blood coagulation factors givesrise to the consumption coagulopathy. The fibrinolytic systemalso play a role in the development of the bleeding tendency. Inaddition to the clinical symptoms, various laboratory tests mayhelp in the diagnostics. The D-dimer test proved to be especiallyuseful in this respect. The basic principle in the therapy of DIC isto treat the basic disease first. However, in many cases , the directintervention into the haemostatic disorder (e.g. infusion of AT-III concentrate) makes possible to treat the basic disease, givingtime for it. The colour Doppler technique is preferred in theinstrumental diagnostics in deep vein thrombosis. For exclusion,D-dimer test may be applied. Thrombolytic therapy (streptoki-nase) is applied in cases of severe deep vein thrombosis. In general,heparin (i.v or s.c) is applied as basic therapy for deep veinthrombosis. The duration of the subsequent oral anticoagulanttherapy (Syncumar) depends on many factors /the cause of thethrombosis, the personality if the patient etc.).

Keywords: hypocoagulatio, hypercoagulatio, DIC,coagulopathy, bleeding, haemostatic-disorder, deep veinthrombosis, oral anticoagulant

A vér szinte megszámlálhatatlan funkciói közülkettõnek sajátságos viszonya van. Egyrészt biztosítanikell azt, hogy fiziológiás körülmények között ne jöjjönlétre alvadék az érpályában, másrészt viszontérfalsérülés esetén vitális fontosságú az, hogy a laesiohelyén thrombus képzõdjék amely megakadályozza azelvérzést. Nyilvánvaló, hogy a két ellentétes irányú fo-lyamat megvalósítása bonyolult szabályozó rendszertfeltételez. A regulációs szisztéma egyik irányú zavarátpéldázza a hemofilia, melyben többnyire a véralvadásVIII faktorának képzési zavara áll fenn és ezért jön létre

a vérzékenység. Más esetekben viszont olyan veleszü-letett kórképpel találkozunk, melyben egy véralvadásiinhibitor (pl. antithrombin) képzése kóros, ezért foko-zott az alvadási készség, és a hypercoagulatio e formá-ját nevezzük trombofiliának. A csökkent és fokozott alva-dékonyság érzékeltetésére számos közleménybenillusztrációként egy mérleget látunk, melynek egyikserpenyõjében a procoagulans faktorok (fibrinogen,prothrombin, V. faktor stb.) helyezkednek el, míg a má-sik serpenyõben a véralvadás inhibitorai (antithrombin,protein C, protein S stb.) és a fibrinolitikus rendszer

Hypercoagulatioval ...

4


található. Az idillikus ábrázolás szerint a mérleg muta-tója a középhelyzetben van normál, fiziológiás körül-mények között, és az egyik vagy másik tényezõ hiányamiatt csökkent vagy fokozott az alvadékonyság, amit amérleg mutatójának egyik vagy másik irányba való el-mozdulása jelez.

Sajnos, ma már tudjuk, hogy ez az ábrázolás olyanfokú egyszerûsítést jelent, amely nem fedi a valóságotés ebbõl következõen a klinikai gyakorlatban is tévesdöntéseket eredményezhet. A véralvadás V. faktoránakképzési zavarai egyaránt járhatnak vérzékenységgelvagy hypercoagulatioval (“Leiden mutáció”). Más ese-tekben a hypercoagulatiora éppen a következményesvérzékenység hívhatja fel a figyelmet. Jelen közleménycélja a sokkal bonyolultabb viszonyok érzékeltetése úgy,hogy azért az mégis használható vezérfonalat adjon azintenzív osztályon fekvõ thromboemboliás illetve DIC-es beteg korszerû kezeléséhez. Terjedelmi okokból az alap-fogalmakat illetõen utalok korábbi munkámra /14/.

Terminológia, pathogenesis

A hypercoagulatio fogalma azt fedi, hogy az érpá-lyán belül lokálisan, vagy generalizáltan a thrombin-ge-neráció folyamata egy bizonyos küszöbértéket megha-lad. A prothrombin-thrombin átalakulás az érpályábanfiziológiásan is bekövetkezik, azonban csak oly kis mér-tékben, hogy az alig kimutatható. Ha azonban a throm-binképzõdés sebessége megnõ, és egy kritikus értéketér el, ez elegendõ lehet ahhoz, hogy a fibrinogénbõl fib-rin képzõdjék. A képzõdött fibrinháló a vér sejtes ele-meit is magában foglalja, így alakítva ki a thrombust,amely a XIII faktor aktiválódása révén stabilizálódhat,de az is lehet, hogy oldódik a fibrinolytikus rendszermûködése következtében.

A trombózis pathogenesise

A hypercoagulatio oka többnyire multifaktorális,melyben lokális tényezõk is szerepet játszanak. Ezért aklinikai manifesztációja, a trombózis is rendszerint ottlép fel, ahol a thrombus kialakulásához a feltételek a leg-inkább adottak. Természetes, hogy ha az érfal valami-lyen okból sérül (fizikai behatás, anyagcsere-zavar, gyul-ladás stb.), a károsodott ér felszínén aktiválódó throm-bocyták és az endothel sejtekbõl szabaddá váló throm-boplastin hatására megindul a nagymérvû thrombin-ge-neráció és ezáltal a thrombus-képzõdés folyamata is. Azelmondottakból következik, hogy a lokális hypercoagu-latio nem feltétlenül kóros folyamat, hanem a fiziológi-ás válaszreakció része is lehet. Az érfal sérülésére bekö-vetkezõ intravasalis thrombus kialakulása a keringés in-tegritását fenntartó mechanizmus. Az érfal sérüléséreadott válasz azonban túlzott mértékû is lehet, azaz márminimális, fiziológiásan is elõforduló laesio is kiválthatjaa trombózist. Ilyen minimális érfalkárosodás leginkábbaz alszár izmaiban található vénás sinusokban követke-zik be, mivel azokban nyugalmi állapotban igen lassú a

keringés. Ennek lokális hypoxia, hyperacidosis lehet akövetkezménye. Tény, hogy mindazon állapotokban,amelyekben a vér generalizáltan fokozott alvadékony-sága áll fenn, a thrombus kialakulására többnyire az alsóvégtag vénáiban (sinusaiban) kerül sor, majd onnét fo-kozatosan terjed felfelé a nagy vénákba (v. poplitea, v.femoralis stb.) /13/. Ha azonban a lokális érfal-károso-dás képezi a pathológia lényegét, mint például az érel-meszesedés stb. esetében akkor a trombózis az artériák-ban is felléphet (szívinfarktus stb.). Az artériás trombó-zisok taglalása meghaladja a közlemény célkitûzését.

Ma már szinte megszámlálhatatlan okát ismerjükannak, hogy mi váltja ki a vér fokozott alvadékonyságát.Egy részük veleszületett génhibából származik, több-nyire a véralvadás fiziológiás inhibitorainak a képzésezavart. Így az antithrombin, a protein C, a protein S funk-ciójának részleges, ritkán teljes kiesése teremti meg afokozott thrombin-generáció lehetõségét. Ezeket a vele-született, többnyire öröklõdõ, fokozott alvadékonyság-gal járó állapotokat nevezték el a 60-as években trom-bofiliának, mivel a congenitalis hypocoagulatioval járóhemofilia tükörképét látták bennük. Az utóbbi évekbenazonban kiderült, hogy még számos olyan gyakori gén-variációja van az említett inhibitoroknak, melyek bevo-nása a trombofilia forgalomkörébe bizonytalan /2, 10,22/. Sõt, nemcsak az inhibitorok különbözõ mennyisé-gi és minõségi eltérései járhatnak hypercoagulatioval,hanem a procoagulánsoké is. Az V. faktor u.n. Leidenmutációjának gyakorisága hazánkban 7-9 %-ra tehetõ,melynek fennállása mérsékelten fokozott alvadékony-ságot okoz. Ezek az újabban felfedezett enyhe hyper-coagulatioval járó állapotok önmagukban általában nemis váltanak ki klinikailag is manifesztálódó trombózist,hanem csak egymással vagy más “külsõ” tényezõvelkombinálódva vezetnek vérrög képzõdéshez /15/.

A trombofilia kezdetben tisztának látszó fogalmimeghatározását az is aláásta, hogy lehetetlenné vált azéles elhatárolása a “külsõ” tényezõk által kiváltott trom-bózis-hajlamtól. Az autoimmun pathogenesisû antiphos-pholipid szindrómában a “szerzett hemofilia” tükör-képét láttuk, mely szintén gyakran jár fiatalkori trom-bózisokkal /9/. Csakhogy az antiphospholipid szind-rómában az érfal-károsodás tehetõ inkább felelõssé a vér-rög képzõdésért, aminek megfelelõen az nemcsak a vé-nákban, hanem az artériákban is keletkezhet. Egyes szer-zõk a szerzett trombofiliák közé sorolták az éjszakaiparoxysmalis haemoglobinuriát is, mivel szintén járhatfiatalkori trombózisokkal. Mások a malignus betegsé-gekhez társuló trombózis hajlamot is felvették a “szer-zett” trombofiliák közé. Ezáltal a “trombofilia” és a“trombózis-hajlam” szinonimákká váltak /4, 5/. Az el-méleti és terminológiai zûrzavar miatt a klinikai gya-korlatban célszerûbbnek látszik úgy megközelíteni akérdést, hogy a hypercoagulatio elsõsorban lokálisan,trombózis-képzõdésben nyilvánul meg, avagy a genera-lizált fokozott alvadékonyság tünetei állnak az elõtér-ben. Ez utóbbi esetben a disseminalt intravascularis coa-gulatio (DIC) tünetei uralják a képet. A lokális és a gene-ralizált hypercoagulatio megkülönböztetése csak gya-


5


korlati szempontokat szolgál, hiszen gyakran a vér fo-kozott alvadékonysága elõször egy lokális tünetben,thrombus-képzõdésben nyilvánul meg.

A DIC pathogenesise

A mélyvéna trombózis esetében a hypercoagulatioeredménye (a vérrög-képzõdés) a thrombin-generációtkiváltó, vagy felgyorsító érfal-laesio helyére lokalizáló-dik. Ha azonban diffuz az érfal-károsodás (endotoxin-hatás, hypoxia, virus, antitestek stb.) vagy igen nagymennyiségben jut a keringésbe a thrombin-generációtkiváltó tényezõ (pl. thromboplastin a méhlepénybõl),olyan mérvû az alvadás-aktiváció, hogy azt már az el-lenregulációs rendszerek (antithrombin, protein C rend-szer, RES clearing stb.) nem képesek ellensúlyozni. En-nek két alapvetõ következménye lehet. Az egyik az, hogya keringésben jelenlévõ thrombin a fibrinogént fibrinnéalakítja, aminek következtében a különbözõ szervek(tüdõ, vese stb.) kis ereiben megalvad a vér. Ez az érin-tett szervekben súlyos funkciózavart eredményez (res-piációs distress, anuria stb.). A másik következmény asajátságos alvadászavar, melyet éppúgy jellemezhet afokozott, mint a csökkent alvadékonyság. A thrombin-generáció nagymérvû és generalizált fokozódása miatt- legalább is kezdetben - a hypercoagulatio jelei észlel-hetõk: fibrin-monomer mutatható ki a keringésben, le-rövidül a partialis thromboplastin idõ és a prothrombinidõ is. Ha hirtelen következik be a nagymérvû alvadás-aktiváció (pl. magzatvíz-embólia), az említett súlyosszervtünetek miatt a beteg nem is jut el a hypocoagula-tios fázisba, mert elõbb meghalhat. Ha nem ilyen hy-peracut és excessiv thrombin-generációról van szó, ak-kor kezdenek kialakulni a felhasználódásos (consump-tios) coagulopathia tünetei is: a nyálkahártyákon és amûtéti sebek mentén szivárgásos vérzés indul meg avérlemezkék számának és egyes alvadási faktorok (Vés VIII faktor,prothrombin, fibrinogén ) szintjének csök-kenése miatt. Ilyenkor már megnyúlttá válik a partialisthromboplastin- ill. prothrombin idõ is. Diagnosztikusjelentõsége van az antithrombin-szint jelentõs csökke-nésének is, ami abból adódik, hogy a képzõdõ thrombintill. egyéb aktivált alvadási faktorokat (pl. F Xa) azantithrombin megköti, és az így képzõdött komplexe-ket a RES kiszûri.

A DIC pathogenesisét a fibrinolytikus rendszeraktivációja bonyolítja. A hypercoagulatio következmé-nyeként ugyanis általában hyperfibrinolysis alakul ki(secunder fibrinolysis-fokozódás), ami az eredményéttekintve Janus-arcú. A kiserekben kialakult thrombusokoldása hasznos lehet, ugyanakkor azonban afibrinogénbõl és fibrinbõl képzett hasítási termékek(FDP) tovább súlyosbítják az alvadási zavart. A hyper-fibrinolysis azáltal is fokozza a vérzékenységet, hogy anem specifikus proteolysis tovább csökkenti néhány al-vadási faktornak a consumptio miatt már amúgy is ala-csony szintjét. Elõfordul, hogy a hypercoagulatios fáziscsak enyhe, átmeneti és a hyperfibrinolysis okozta vér-zékenység áll az elõtérben. Olykor egyáltalán nincs is

hypercoagulatios fázis, hanem a tumor fibrinolysisaktivátorai primer módon hozzák létre a hyperfibrino-lysist. A részleteket illetõen utalok az összefoglaló köz-leményekre /1, 3/.

A hypercoagulatio diagnosztikája

A vér fokozott alvadékonyságára egyrészt a klini-kai tünetekbõl, másrészt a laboratóriumi vizsgálatokeredményeibõl következtethetünk.

A thromboemboliák diagnosztikája

A közlemény célkitûzése és keretei miatt elsõsor-ban csak az akut mélyvéna trombózis diagnosztikai kér-déseit tárgyaljuk, a tüdõembólia vonatkozásában uta-lunk az irodalomra /7/.

A mélyvéna trombózis kórisméjének alapvetõ prob-lémáját az okozza, hogy a klinikai tünetek gyakran fél-revezetõek (más kórállapotban is elõfordul az alsóvég-tag duzzadása, fájdalma stb.), másrészt teljesen tünetmen-tes is lehet egy akár halálos tüdõembóliát okozó trombó-zis is. Az utóbbi esetek persze nem is kerülnek felisme-résre és “szerencsés” esetben az ulcus cruris kialakulásautalhat az elõzõleg lezajlott mélyvéna trombózisra. Haazonban trombózisra utaló tünetek jelentkeznek, akkorannak bizonyítására vagy kizárására mûszeres vizsgála-tokat kell végezni. Ma már ritkán végeznekphlebographiát, helyette a színes Doppler vizsgálatot ré-szesítjük elõnyben /11/. A laboratóriumi módszerek vo-natkozásában a D-dimer tesztet kell említsük, amely gya-korlatilag minden mélyvéna trombózis és tüdõembóliaesetében emelkedett értéket ad. A nagy szenzitivitás áraaz alacsony specificitás, ezért a D-Dimer teszt inkább athromboembolia kizárására és nem a diagnózis alátá-masztására szolgál. A tüdõembólia diagnosztikus kérdé-sei meghaladják e közlemény kereteit, de alapjában véveerre is igaz az amit a mélyvéna trombózissal kapcsolat-ban alapszabályként rögzítettünk: gyakran tünetmente-sen zajlik le és ugyanakkor más betegségek utánozhatjáka tüdõerek vérrögös elzáródását.

A DIC diagnosztikája

A DIC klinikai tünetei igen változóak. Egyrészt akiváltó alapbetegségtõl is függnek, azokkal keverednek,másrészt az is befolyásolja, hogy a DIC mely formájávalvagy fázisával észleljük a beteget. A hypercoagulatiovalkapcsolatos szervmûködési zavarok közül a legdráma-ibb, amikor az extrém intravasalis érelzáródás miatt akutrespirációs elégtelenség alakul ki. Elsõsorban szülészetikórképek kapcsán fordulnak elõ gyakran fatálisan vég-zõdõ esetek. A vesekéregben az ischaemia miatt oliguria,anuria alakulhat ki, de olykor a szokatlan helyen törté-nõ érelzáródások okoznak tüneteket. Ezek egyike akomplikációkkal (hypercoagulatioval) járó szülések utánfellépõ hypophysis-elégtelenség, a Sheehan szindróma,amelyet a hypophysis portalis keringésében létrejött


6


thrombus okoz. A chronikus DIC esetén a leggyakoribbaz alsó végtagokban fellépõ mélyvéna trombózis, ame-lyet azonban gyakran a vérzékenységre utaló bõrtüne-tek (suffusiók) is kísérik. A trombózis fennállása bizo-nyos fokig megkönnyíti terápiás döntésünket, mivel azembólia-veszély miatt bátrabban dönthetünk a heparinadás mellett.

A laboratóriumi vizsgálatok igen nagy segítségetnyújthatnak a DIC diagnosztikájában és a kezelés mód-jának megválasztásában. Mivel az intenzív osztályokonáltalában az akut és súlyos esetek kerülnek ellátásra,ezért a laboratóriumi tesztek közül is azokat kell vá-lasszuk, melyek gyorsan kivitelezhetõek és megfelelõinformációt szolgáltatnak. Az alapvetõ hematológiai, ill.haemostasis vizsgálatokon (hgb, fvs, thrombocyta-szám,prothrombin- és partialis thromboplastin idõ) kívül maa legfontosabbnak a D-Dimer meghatározást tartjuk,mert ez közvetlen bizonyítékot szolgáltat azintravascularis coagulatioról és annak oldódásáról. Igenhasznos lehet a megnyúlt thrombin-idõ normál plaz-mával való korrigálhatóságának a vizsgálata.Consumptio esetén ugyanis a hozzákevert plasmafibrinogénje képes jelentõsen megrövidíteni a thrombinidõt. Ha azonban az FDP okozza a megnyúlást, akkornem jön létre korrekció. Ma már gyors és egyszerû mód-szerek állnak rendelkezésre az antithrombin-szint meg-határozására. A consumptio miatt csökkent antithrom-bin pótlásával kedvezõen befolyásolhatjuk az alvadás-zavart anélkül hogy vérzéses szövõdményektõl kelle-ne tartanunk.

A hypercoagulatio terápiája

Bár a fokozott alvadékonyság megszüntetése a cél,de rendszerint már csak a következményekkel szembenvesszük fel a harcot. Ez a thromboemboliák kezelését,ill. a DIC sokszínû (thrombohaemorrhagiás) tüneteinekelhárítását jelenti.

A thromboemboliák kezelése

Mind az akut, proximális vénákban fellépõ trom-bózis, mindpedig a súlyos tüdõembólia esetében töre-kedni kell a thrombolytikus kezelésre. Megfelelõ, ellen-õrzött terápiás eljárás-rendek (guide line-ok) híján Ma-gyarországon sajátságos helyzet alakult ki, amennyibena legszélsõségesebb végletekkel találkozunk. Az egyikaz, és ez jellemzõ az esetek többségére, hogy a beteg nemrészesül hatékony kezelésben. Mind az akut mélyvénatrombózis, mind a tüdõembólia rejtve marad, nem is-merik fel azokat, vagy ha gyanakszanak is rájuk, olyanszereket alkalmaznak, melyek biztosan hatástalanok azakut thromboembolia kezelésére (Venoruton, Doxilekstb.). A másik véglet az akut mélyvéna trombózis keze-lésében az “ultra high dose” streptokinase kezelés, me-lyet ebben az indikációban még a nálunk sokkal gazda-gabb országok (USA, UK) biztosítói sem térítenek. En-nek az az oka, hogy az “ultra high dose” SK kezelés elõ-

nye a hagyományos kezelési sémával szemben margi-nális, míg az ára kb. háromszoros. A nagydózisú SKkezelés csak a súlyos, életveszélyes tüdõembólia ese-tén javasolható.

Kétségtelen, hogy az akut mélyvéna trombóziskezelésében a “konvencionális” SK terápia élvez priori-tást. Iniciális dózisként 250.000 E SK-t adunk, majd athrombin idõ függvényében általában óránként 100.000E-t 3-4 napig. Különösen akkor szorgalmazzuk afibrinolyticus terápiát ha az alsó végtag súlyos kerin-gészavara áll fenn, fenyegetõ phlegmasia coeruleadolens-el. Ha a helyzet nem ennyire súlyos, az SK keze-lés melletti döntésünket több körülmény befolyásolja.Az angliai “guide line”-ok némelyike meg sem említi athrombolysist az akut mélyvéna trombózis kezelésé-ben /12, 18/, mivel azt tartják, hogy a korai eredmé-nyek ugyan jobbak, mint a heparin kezeléssel, azonbanezt az elõnyt a gyakoribb haemorrhagias szövõdményekellensúlyozzák. A késõi szövõdmények (chronikus vé-nás insufficiencia) vonatkozásában pedig nem is ked-vezõbbek a SK kezelés eredményei, mint az anticoagu-láns terápiáé. Ez utóbbi állítás azonban valószínûleg arravezethetõ vissza, hogy Angliában, de általában másuttis rendszerint 3 hónappal a trombózis fellépte után ab-bahagyják az alvadásgátlást. Ma már bizonyítottnakvehetõ az a korábbi feltételezés, hogy fiatal beteg “idio-pathias” proximális mélyvéna trombózisa esetén célsze-rû a tartós, akár életen át tartó oralis anticoagulans ke-zelés alkalmazása, mert az alvadásgátló kezelés abba-hagyása után újabb trombózis lép fel, többnyire rejtve,a postthromboticus syndroma tüneteinek leple alatt. Hatehát akut, proximalis mélyvéna trombózis esetébendöntenünk kell a SK vagy heparin között, csak akkorérdemes a SK-t választanunk, ha annak nem áll fenn el-lenjavallata (pl. néhány napja végzett mûtét) és ha tud-juk, hogy a betegnél valóban fenntartható lesz a késõb-biekben a tartós alvadásgátló kezelés. Alkoholista,negligens, alacsony IQ-jú betegnél eleve reménytelen ajó kooperáció, ezért ezekben az esetekben eltekintünk aSK kezeléstõl.

Ha heparint adunk, mindenképen bolussal kezd-jünk (5000 egys. Na-heparin. i.v.) de a folytatás módjáttöbb körülmény szabja meg. Általában elõnyben része-sítjük a napi két s.c. injekcióval bevihetõ Ca-heparin ké-szítményeket (2 x 10-15 ezer egys.), mivel azonos hatás-fok mellett a beteg és a kezelõ személyzet számára iskényelmesebb. Ezzel szemben infúzióban célszerû foly-tatni a heparin kezelést a bolus beadása után, ha vala-mely okból (pl. ulcus duodeni) különösen tartunk a vér-zéses szövõdményektõl. Ilyenkor ugyanis a heparin-in-fúzió felfüggesztésével és protamin-adással az alvadás-gátlás azonnal megszûntethetõ, a s.c. Ca-heparin keze-lés esetén a közömbösítés nem ilyen egyszerû. A heparin-terápia alatt a partialis thromboplastin idõt a kiindulási(normál) érték 1,5-2-szeresén kell tartani /8, 17, 18, 20/.

A kis molekulatömegû (LMW) heparin terápiásalkalmazásának jogosultsága ma még csak azokban azesetekben fogadható el, ha a hagyományos heparin-ke-zelés kapcsán thrombocytopenia alakul ki, és az LMW


7


heparinra való áttéréskor ez megszûnik vagy mérsék-lõdik. Sajnos, sokszor az LMW heparinra való váltásnem szünteti meg a thrombocytopeniát.

Számos összehasonlító vizsgálatot végeztek mély-véna trombózisban hagyományos heparinnal, ill. LMWheparinnal. E közlemények visszatérõ refrénje, hogy azLMW heparinok terápiás hatásossága legalább olyan,mint a hagyományos (nem frakcionált, UF) heparinokéés a vérzéses szövõdmények terén sem jelentõs az elté-rés /16, 19/. Az LMW heparinokkal kapcsolatos vérzé-ses szövõdmények egy része abból adódik, hogy nin-csen megbízható laboratóriumi módszer a hatásuk nyo-mon követésére. Ezért a cégek által hirdetett elõny, hogynem szükséges a terápiás alkalmazásuk során a labora-tóriumi ellenõrzés, valójában félrevezetõ, mert elõnynektüntet fel egy hátrányos tulajdonságot. Elfelejtik azt isemlíteni a közlemények, hogy az LMW heparinok árajóval meghaladja a hagyományos heparinét. Az “orvo-silag kivitelezhetõ” és a “gazdaságilag megengedhetõ”fogalmak világában valójában csak akkor szabad egyúj, drágább készítményt alkalmazni, ha annak a terápi-ás értéke jelentõsen meghaladja a korábbi, hasonló ké-szítményt. A gyógyszergyárak jelentõs részének errõlmás véleménye van...

Bár többnyire nem tartozik az intenzív terápiás osz-tályon dolgozó orvos feladatai közé a döntés, hogy a trom-bózisos beteg milyen kezelésben részesüljön otthonában,mégis szánjunk néhány mondatot erre a kérdésre. Újab-ban, gyógyszergyári buzdításra, a betegek otthoni LMWheparinnal történõ kezelését ajánlják. Mondják, ezáltalnincs is szükség kórházi benntartózkodásra, tehát költ-ségkímélõ és a beteg számára is kényelmesebb. Csak-hogy... Elõször is a trombózis diagnózisához a betegnekolyan intézménybe (kórházba) kell kerülni, ahol a mû-szeres vizsgálatokkal megállapítják, hogy valóban fenn-áll-e az érelzáródás. Ha ezt igazolták, a beteget vissza-szállítják a lakására és kezdõdhet az LMW heparin terá-pia. Az elsõ kérdés, hogy vajon mennyire szolgálja a be-teg érdekét az, hogy a friss trombózisával kétszer kerül-jön szállításra (embólia veszély!). Továbbá, hogyan tisz-tázzák azt, hogy mi okozta a trombózist? Alapszabályugyanis, hogy minden “idiopathias” trombózis hátteré-ben keressük a malignus folyamatot, mert ennek idõbentörténõ kimutatásával és kezelésével (eltávolításával) abeteg életét megmenthetjük. A harmadik kérdés: ki fizetia (meglehetõsen drága) LMW heparin kezelés költsége-it? Otthoni kezelése esetén a családorvos felírja, a beteghozzátartozója pedig kiváltja és kifizeti azt. Így a kórházikezelés tetemes részét sikerül a betegre hárítani. Mivelsokan még a sokkal olcsóbb gyógyszereket sem képesekkifizetni, így a hazaküldött beteg sorsára lesz hagyva min-den értelemben: valódi diagnózis és hatásos kezelés nél-kül. Ma még a trombózisos betegek otthoni kezelése leg-feljebb csak tudományos célú, kontrollált vizsgálatok ke-retében történhet /6/.

Ugyancsak a költségkímélés báránybõrébe bujtat-ják a kumarin kezelés azonnali elkezdését. Mondják,ezáltal néhány nappal lerövidíthetõ a kórházi benntar-tózkodás, hiszen ha már az elsõ nap megkezdjük a

kumarin-adást, hamarabb érjük el a terápiás szintû al-vadásgátlást (INR 2,0 felett) és máris mehet haza a be-teg. Csakhogy... A heparin kezelésre azért van szükséglegalább 4-7 napig, mert a heparin nemcsak erõsebb ésazonnal ható alvadásgátló, hanem gyulladáscsökken-tõ tulajdonsága is van. A kumarinoknak ezzel szem-ben éppen ellenkezõ hatásuk van, hiszen a protein Cszintet is csökkentik, ami kedvezõtlen a gyulladásszempontjából. Másrészt, hogyan történik aprothrombin-szint laboratóriumi meghatározása aheparinnal kezelt betegben? A tromboplasztinok több-sége erõsen heparin-szenzitiv, következésképp a Quick-rendszerben mért alvasztási idõ nemcsak a kumarin-dependens procoagulánsok szintjétõl, hanem aheparintól is függ. Egyszerûbben fogalmazva: aheparinnal kezelt betegekben “vakon” történne akumarin terápiás beállítása. A nyugati közleményekbõlátvett ötlet hazai propagálói azt is elfelejtik, hogy azott általában használt warfarin lényegesen eltér afarmakokinetikáját tekintve a hazai acenocumarintól,a Syncumartól. Ugyanis a warfarin csak lassan csök-kenti a II, VII, IX és X faktorok szintjét, míg a Syncumarezt sokkal hamarabb eléri. A bevált gyakorlat az, hogya subcutan heparin kezelés 4-6. napján elkezdjük a Syn-cumar adását (2, ill. 3 tablettával) és minden reggel aheparin beadása elõtt vért veszünk a prothrombin-idõmeghatározására. Ilyenkor rendszerint olyan alacsonymár a heparin-szint, ami nem zavarja a prothrombin-idõ meghatározását. (Gyanú esetén a thrombin-idõmérésével a heparinhatás kizárható.)

A DIC kezelése

A DIC fennállása esetén mindig az alapbetegségkezelésére kell a hangsúlyt helyezni. A szeptikus shockmegfelelõ antibiotikus ill. shock-ellenes terápiájától vár-hatjuk elsõsorban a haemostasis-zavar rendezõdését.Szülészeti eseteknél mindig gondoljunk arra, hogy améhlepény egy visszamaradt darabja okozza a drámaiképet és kétség esetén végezzük el a megfelelõ vizsgá-latokat. Elõfordultak idehaza is tragikus esetek, melyek-ben a szülész a retenció miatti DIC-et összetévesztette amost oly divatos “HELLP” szindrómával. A HELLPszindrómában ugyan a plazmaferezis tényleg segíthet,azonban a DIC-et tovább súlyosbítja. Saját konziliáriusitevékenységünk kapcsán csaknem mindig a fatalis ki-menetelû szülészeti DIC esetekben a méhlepény reten-ciója okozta a tragédiát.

Az alapbetegség kezelése (és különösképpen a bajmegelõzése) tehát a DIC terápiájának az alapja. Kétség-telen azonban, hogy a haemostasis-zavar kedvezõ befo-lyásolásával értékes idõt nyerhetünk az oki terápia sike-rességéhez. A DIC-es beteg haemostasis-zavarának kor-rekciója mindig individuális, bonyolult feladat. Kivitele-zéséhez az alábbi irányelveket vegyük figyelembe.

A DIC tisztán hypercoagulatios formája / fázisacsak ritkán kerül felismerésre, mivel ezt még nem jel-lemzi a vérzékenység. Rendszerint csak akkor látjuk abeteget, amikor már a fokozott alvadás következménye-


8


ként a consumptios coagulopathia is fellép. Ilyenkor márkockázatos a heparinadás, hiszen a hypercoagulatiogátlásával potenciálisan javíthatja a haemostasis-zavart,azonban aktuálisan közvetlen hatása révén fokozhatja asebfelületen a vérzést. Ezért a heparin adására DIC-bencsak ritkán és nagy körültekintéssel kerülhet sor. Meg-könnyíti a döntésünket, ha a hypercoagulatiora utaló la-borleletek mellett a betegnek trombózisa is van. IlyenkorNa-heparint adunk intravénásan 2.500 egységet, majd in-fúzióban folytatjuk a terápiát (500-1.000 egység óránként,a hatástól függõen). Azért célszerû a Na-heparin ezek-ben az esetekben, mert ha fokozódna a vérzékenység, ahatását protaminnal azonnal felfüggeszthetjük. A heparinmellett a szubsztituciós kezelésre is bátrabban vállalkoz-hatunk, nem kell féljünk attól, hogy “olajat öntünk a tûz-re”. Általában friss fagyasztott plazmát, thrombocyta-szuszpenziót adunk, de nagyfokú anaemia esetén a vö-rösvérsejteket is pótolni kell. Aktuálisan vérzõ betegnekazonban nem adhatunk heparint, ilyenkor indokolt leg-inkább az antithrombin adása /21/. E döntésünket nagy-mértékben alátámasztja a laboratóriumi leletekkel iga-zolt alacsony antithrombin-szint. Az antifibrinolytiku-mok ( EACA, AMCHA, Aprotinin ) adását általában ke-rüljük, csak akkor alkalmazhatjuk õket, ha nagyfokú fib-rinolysis-fokozódás okozza a vérzékenységet. Erre a nor-mál plasmával nem korrigálható thrombin-idõ, az FDPmennyiségének jelentõs növekedése, rövid euglobulinlysis idõ utalnak. Azokban az esetekben, melyeknél máreleve a nagy mennyiségben a vérbe jutó fibrinolytikusaktivátorok okozzák a vérzékenységet (prosztata-rák)az antifibrinolytikumok életmentõek lehetnek. A hyper-fibrinolytikus vérzések azonban ritkák, ezért az antifib-rinolytikumok alkalmazása során is óvatosság szüksé-ges, alátámasztó laboratóriumi leletek nélkül elfogadha-tatlan kockázatot jelentenek.

Irodalom

1. Baker W.: Clinical aspects of disseminated intravascularcoagulation: a clinician’s point of view. Semin. Thromb.Haemostasis, l5, 1-57, 1989.

2. Bertina R.M., Koeleman B., Koster T. et.al.: Mutation in blood coagu-lating factor V associated with resistance to activated protein C.Nature, 369, 64-67, l994.

3. Bick R.L.: Disseminated intravascular coagulation: Pathophysio-logical mechanismus and manifestations. Semin. Thromb. He-mostasis, 24, 3-l8, l998.

4. Bick R.L.: Heparin therapy and monitoring: Guidelines and prac-tice parameters for clinical and laboratory approaches. Clin. Appl.Thrombosis/Hemostasis 2, Suppl., 1, 12-20, l996.

5. Bick R.L., Kaplan H.: Syndromes of thrombosis and hypercoagula-bility: Congenital and acquired thrombophilias. Clin. Appl.Thrombosis/Hemostasis, 4, 25-50, 1998.

6. Girolami A.: Home treatment versus early discharge from thehospital: A dilemma in the management of proximal vein throm-bosis with low molecular weight heparins. Clin. Appl. Throm-bosis/Hemostasis, 3, 66-68, l997.

7. Goldhaber S.Z.: Pulmonary embolism. N. Eng. J. Med., 339, 93-104,l998.

8. Haushofer A., Halbmayer W.H., Radek J. et al.: Monitoring of highdose intavenous heparin therapy: A contribution to the safety ofheparin monitoring. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 2, 177-184, l996.

9. Hughes G.R.V.: The antiphospholipid syndrome: ten years on.Lancet, 342, 341-344, l993.

10. Koster T., Blann A.D., Briet E. et al.: Role of clotting factor VIII ineffect of von Willebrand factor on occurance of deep-vein throm-bosis. Lancet, 345, 152-155, l995.

11. Mattos M.A., Melendres G., Summer D.S. et al.: Prevalence and distri-bution of calf vein thrombosis in patients with symptomatic deepvenous thrombosis: A color-flow duplex study. J. Vasc. Surg., 24,738-744, l996.

12. McCollum C.: Avoiding the consequences of deep vein thrombosis.Brit. Med. J., 317, 696-696, l998.

13. Nicolaides A.N., Kakkar V.V., Field E.S. et al.: The origin of deep veinthrombosis: a venographic study. Brit. J. Radiol.,44, 653-663, 1971.

14. Sas G.: A hemosztáziszavarok klinikai vonatkozásai. MedicinaKönyvkiadó, Budapest, 1987.

15. Sas G., Pál A., Domján Gy.: Coagulation inhibition in venous throm-bosis. N. Eng. J. Med.,324, 1288-1289, 1991.

16. Simonneau G., Sors H., Charbonnier B. et al.: A comparison of lowmolecular -weight heparin with unfractionated heparin for acutepulomonary embolism. N. Eng. J. Med., 337, 663-669, 1997.

17. Strekerud F.G., Abildgaard U.: Activated partial thromboplastin timein heparinized plasma: Influence of reagent, acute-phase reactionand interval between sampling and testing. Clin. Appl. Throm-bosis/Hemostasis, 2, 169-176, 1996.

18. ten Cate J.W., Büller H.R.: Recent advances in the treatment ofvenous thromboembolism: implications for the next century. Proc.R. Coll. Physicians Edinb., 28, 484-489, 1998.

19. The Colombus Investigators.: Low-molecular-weight heparin in thetreatment of patients with venous thromboembolism. N. Engl. J.Med., 337, 657-662, 1997.

20. van den Belt A.G.M., Prins M.H., Huisman M.V. et al.: Familialthrombophilia: A rewiew analysis. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 2, 227-236, 1996.

21. Vinazzer H.: Antithrombin concentrates: Clinical indications . Clin.Appl. Thrombosis/Hemostasis, 4, 7-10, 1998.

22. Wautrecht J.C., Galle C., Motte S. et al.: The role of ABO blood groupsin the incidence of deep vein thrombosis. Thromb. Haemost., 79,688-689, 1998.


�

9


A transzfúzió kockázatai, a klinikus teendõi az irodalomtükrébenDr. Medgyessy Ildikó

Hajdú-Bihar Megyei ÖnkormányzatKenézy Gyula Kórház-Rendelõintézet Vértranszfúziós Intézete, Debrecen

Összefoglalás: A hemoterápiában alkalmazott vérkészítmé-nyek immunológiai és nem immunológiai okokra visszavezet-hetõ kockázatai, szövõdményei, akut és krónikus betegség ki-alakulását idézhetik elõ a recipiensben. A transzfúziók alkal-mazásakor törekedni kell a szövõdmények elkerülésére, a meg-elõzési lehetõségek körültekintõ alkalmazására. Ezt kívánjaelsõsorban a beteg érdeke, de ez a transzfúziót végzõ szemé-lyes érdekeit is szolgálja.

Kulcsszavak: hemoterápia, transzfúziós kockázat, transz-fúziós szövõdmények, vércsoportszerológiai inkompatibilitás,leukocita depléció, vírusátvitel

Summary: Blood products may cause acute and chronicdiseases in recipients due to risks and complications ofimmunologic and non-immunologic origin. On indicatingblood products care must be taken to rule out complicationsas much as possible and apply preventive measures in the in-terest of the patient as well as the medical personnal carryingout the transfusion.

Keywords: hemotherapy, transfusions risk, transfusionscomplications, incompatibility in blood group serology,leukocyte depletion, virus transfer

A transzfúziológia, a hemoterápia és az immunge-netika az utóbbi évtizedekben hatalmas fejlõdésen mentát. A különbözõ vérkészítmények, plazmafrakciók, a vér-bõl elõállított gyógyszerek a klinikumban széles körbenelterjedtek, a preventív és terápiás medicina mindenna-pos és ma már nélkülözhetetlen részét képezik. A külön-bözõ, emberi vérbõl elõállított vérkészítményeknekszubsztitúciós, kedvezõ hatásai mellett, a betegek szá-mára nem jelentéktelen kockázatai is ismertté váltak.

A gyógyításhoz szükséges speciális vérkészítmé-nyek elõírt minõségét, a transzfúzió biztonságát szol-gáló vércsoportszerológiai vizsgálatok rendjét, a beadástechnikáját, a lehetséges szövõdmények elkerülését,azok fellépése esetén a kezelést a szakma szabályait tar-talmazó Transzfúziós Szabályzat - Módszertani ajánlásírja elõ. A szabályzat elveihez és gyakorlatához való szi-gorú ragaszkodás a transzfúzió sikerét szolgálja, de azalkalmazó személyes érdekeit is védi. A vérátömlesz-tésnek legtöbb ismert szövõdménye az elõírások gon-dos betartásával megelõzhetõ, de az elõzetes kivizsgá-lások ellenére is a vérkészítmények immunizáló ténye-zõnek, potenciálisan kórokozókat átvivõ forrásnak te-kintendõk (11, 12).

A betegek biztonsága érdekében a hemoterápia al-kalmazásakor szigorúan figyelembe kell venni, hogy:

a beteg csak azt a vérkomponenst kapja, ami aszervezetébõl hiányzik, antigén, antitest bevite-lével ne veszélyeztessék, a vérkészítmény kon-centrátumok – optimális körülmények között tá-rolva – felhasználásig megtartják biológiai haté-konyságukat.

A transzfúzió szerv-, illetve szövetátültetés külön-leges formája, ahol nemcsak a befogadó szervezet im-munreakciójával, de a beadott élõ sejteknek a befogadó,

gazdaszervezettel szembeni immunreaktivitásával isszámolni kell (graft versus host - GVH). Jogi értelem-ben mûtétnek számító beavatkozás, ahol egyénileg,mellette és ellene szóló érvek szembeállításával kellmérlegelni az alkalmazást (2, 12) (1., 2. táblázat).

Objektív paraméterekre épített javallatok, mérhetõ hatások:

• kritikus vvs-hiány: kivizsgált donorok kompatibilis vvskoncentrátumával kiszámíthatóan pótolható

• súlyos trombocita hiány okozta vérzés: átmenetilegmegszüntethetõ trombocita koncentrátummal

• szerzett hemosztázis zavar: friss fagyasztott plazmával(FFP) korrigálható

• súlyos, átmeneti albumin hiány: 5-20 %-os albuminnalbefolyásolható

• veleszületett alvadási faktorhiány: VIII, IX, V, VII faktorszubsztituálható

• újszülöttkori hemolítikus betegségben alkalmazott vércsereéletmentõ hatású

• immundeficiens állapotban IVIG alkalmazása• terápiás hemaferezis

1. táblázat. Hemoterápia mellett szóló érvek

• kellõen meg nem alapozott javallat• nem objektív klinikai és laboratóriumi paraméterekre

alapozott, increment mérése nélküli hemoterápia• alloimmunizáció veszélye: politranszfundált betegeknél

terhességszerv-, ill. szövetátültetés az anamnézisben

• vérkészítmények potenciálisan fertõzést vihetnek át• anafilaxia lehetõsége - elsõsorban abszolút IgA hiányban• citrát intoxikáció veszélye - elsõsorban plazma adása esetén• transzfúzióhoz asszociált graft versus host reakció (Ta-GVHD)• politranszfundált betegek hemosziderózisa

2. táblázat. Hemoterápia ellen szóló érvek

A transzfúzió ...

10


A hemoterápia interdiszciplináris csoportmunka atranszfúziológus és klinikus között: a donorok véradásratörténõ megnyerése, kivizsgálása, a vérvétel, a vérké-szítmények elõállítása, a biztonságot jelentõ vírus szû-rõvizsgálatok, kompatibilitási vizsgálatok, a transzfú-ziós konzílium, az indikáció megállapítása, a transzfú-zióra szoruló beteg számára a megfelelõ vérkészítményigénylése, a szövõdmények megelõzése, fellépése ese-tén a kivizsgálása, a biztosan kompatibilis vérkészít-mény rendelkezésre bocsájtása - lépésein át valósul meg.

I. A vérkészítmény és minõségi hibái okoztakockázat és megelõzésük (3. táblázat):• Hemolítikus vérkészítmény: a vérvétel, a tárolás és

a szállítás hibái következtében fellépõ károsodásmiatt.Megelõzés: elõírt tárolási idõ, hõmérséklet betartá-sa, megfelelõ szállítási körülmények és ellenõrzött,biztonságos hûtõszekrény biztosítása.

• Masszív transzfúzió: savanyító hatása, ha a beteg 24órán belül a saját vértérfogatát vagy azt meghaladómennyiségû vért kap – légzési elégtelenség, diabetes,uraemia eseteiben jelentõs kockázati tényezõ (2, 12)(légembólia fordulhat elõ a nem ellenõrzött túlnyo-más alkalmazása esetén, de zsákos vérkészítményhasználatával ez gyakorlatilag nem fordulhat elõ)Megelõzés: profilaktikus alkalizálás.

• Hiperkalémiás vér: elsõsorban tárolt teljes vérben,vagy adenint nem tartalmazó vörösvérsejt (vvs) ké-szítményben a plazma, illetve a felülúszó kálium tar-talma megnövekszik, csere- vagy masszív transzfú-zióban, vesebetegség esetén jelenthet a betegek szá-mára nagyobb kockázatot.Megelõzés: 1-7 napon belüli vvs koncentrátumtranszfúziója.

• Citrát intoxikáció: a vértartósító oldatban véralva-dásgátlóként jelen lévõ citrát tartalom csecsemõktranszfúziójában, masszív transzfúzióban a recipiensCa++-szintjét csökkentve léphet föl (pl. plazma)Megelõzés: szakaszos kálcium-pótlás.

• Allergiás, anafilaxiás reakció: fehérje inkompatibi-litás és abszolút IgA immunglobulin hiány esetén (26).Megelõzés: buffy coat mentes, reszuszpendált, szük-ség esetén mosott vvs koncentrátum alkalmazásával,IgA hiányban kerülendõ a plazma transzfúzió.

• Bakteriális kontamináció miatt fertõzõdött vérké-szítmény transzfúziója - a donor fertõzöttsége, nemmegfelelõ bõr dezinficiálás, környezet higiénés fel-tételeinek hiányosságai következtében (Yersiniaenterocolitica, Escherichia coli, B. cereus stb.).Megelõzés: korrekt kivizsgálás, a vérvétel, tárolás,felhasználás minõségbiztosítás feltételeinek megte-remtése, illetve azok betartása.

II. A vérkészítmények alkalmazása során atranszfúzió a legnagyobb elõvigyázatosságmellett is alloimmunizációt válthat ki.

A veszély növekszik, amikor ismételten és/vagyhosszú idõn keresztül kell vérkészítményt alkalmazni(2, 7). Az immunreakciók egyrészt a vérkomponensekidegen polimorf struktúrái ellen irányulnak, másrészt aszervezet immunfolyamatait befolyásolják.

1. Vércsoportszerológiai inkompatibilitás• AB0, Rh inkompatibilis vérkészítmények transz-

fúziója vércsoporttévesztés, „vérminta csere” miatt,korábbi inkompatibilis transzfúzió, terhesség,szerv- illetve szövetátültetés következtében kiala-kuló immunizáció. Irreguláris antitesttel rendelke-zõ betegek körében fokozott a kockázat.Megelõzés: a Transzfúziós Szabályzat, a szakma sza-bályai elõírásainak betartása, a transzfúziót megelõ-zõ laboratóriumi vércsoportvizsgálat és ellenanyag-szûrés (type and screen), szükség esetén irregulárisellenanyag azonosítás, a fokozottan veszélyeztetettbetegek számára kompatibilis, az illetõ antigén ne-gatív vérkészítmények biztosítása. Újszülött, csecse-mõ kezeléséhez lehetõleg kevés számú donortól, osz-tott készítményt szükséges biztosítani (vvs, plazma).A vörösvérsejt-antigének egy részére vonatkozóan(AB0, Rh) minden esetben kompatibilis vért alkal-mazunk, ez döntõ többségben AB0, Rh azonos vér-átömlesztéseket jelent, így annak szövõdményei vi-szonylag ritkábban fordulnak elõ, de könnyebbenis kideríthetõk.Fehérvérsejt (fvs) és trombocita antigénekre (thr ag)rutinszerûen nem tudunk tipizálni, így az alloimmu-nizáció meglehetõsen gyakori, mely folyamat a fe-hérvérsejteken és trombocitákon jelen lévõ HLA(Humán Leukocita lókusz A) vagy szöveti antigé-nek ellen irányul. A tartósan transzfúzióra szorulóbetegekben - az összes transzfúzió mintegy 1 %-ában- lázas, nem hemolítikus transzfúziós szövõdményléphet föl (7, 15).A vérkészítmények - kiindulási fvs, trombocita tar-talomtól, gyártási technológiától függõen - eltérõmennyiségû fvs szennyezõdést tartalmazhatnak,melynek számos heveny és hosszú távú következ-ménye lehet.

Nem immunológiai immunológiai

okok miatt

I. Vérkészítmény minõségi hibái II. Alloimmunizációhemolítikus 1. vércsoport inkompatibilitáshiperkalemia korábbi terhesség,citrát intoxikáció transzplantáció miattallergiás, anafilaxiás reakció 2. fvs-kontaminációbakteriális kontamináció NHLTR

III. Fertõzõ betegségek átvitele ARDSHBV, HCV, HAV HLA-alloimmunizációHIV1-2, CMV, Parvo B19, TRALIszifilisz, malária ..... immunreguláció,

IV. Hemosztázis egyensúlyának szuppresszióbefolyásolása (vérzés, CMV, EBV, HTLV-I.thrombosis) fertõzés átvitele

V. Keringés túlterhelés(masszív transzfúzió) 3. TA-GVHD

VI. Hemosziderózis

3. táblázat. Transzfúzió kockázatai, szövõdményei

A transzfúzió ...

11


2. Vérkészítmények leukocita tartalma(granulocita, limfocita) miatt az fvs antigénnel szembe-ni szenzitizáció, leukotróp vírusok átvitele és GVHDszövõdmény alakulhat ki (2):• Nem hemolitikus lázas transzfúziós reakció

(NHLTR): a korábbi immunizálódás miatt a recipi-ens számára inkompatibilis granulocita és trombo-cita beadása következtében antigén-antitest reakciójön létre, a recipiensben citokinek és endogén piroxinszabadul fel, melyet a tárolt vérkészítményben lévõfehérvérsejtekbõl felszabaduló, a recipiens keringé-sébe bevitt exogén citokinek is kiválthatnak.

• Heveny légzési distress szindróma (ARDS): a tü-dõerek permeabilitásának növekedése a generalizáltkapilláris károsodás részjelensége. A tárolt vörösvér-sejtkészítményben spontán mikroaggregátumokképzõdhetnek funkciójukat vesztett fehérvérsejtek-bõl, trombocitákból, fibrin fonalakból. Granulociták,makrofágok, leukocita aktiváció és kitapadás a tüdõereit károsítva idézheti elõ a fokozott permeabilitást,jelentõs mennyiségû víz, fehérje és alakos elem jutaz intersticiumba, majd az alveolusokba.A tárolt vörösvérsejt koncentrátum transzfúziójaután az ARDS gyakoribb, nemcsak felnõtteket sújt-hat, hanem gyermekeket, csecsemõket, sõt újszülöt-teket is. A vörösvérsejt készítmények buffy coat (ha-tárréteg) mentesítése a mikroaggregátum képzõdéstcsökkenti. Ma Magyarországon a hemoterápiábankizárólag buffy coat mentes (reszuszpendált) vörös-vérsejt készítmények alkalmazására kerül sor.

• HLA-antigénekkel szembeni alloimmunizáció: asejtes elemeket tartalmazó vérkészítményekbenvisszamaradó, HLA-II. osztályba tartozó antigéne-ket is hordozó donor fehérvérsejtek váltják ki elsõd-legesen a recipiens HLA szenzitizációját (2, 10). Azimmunizáció mértéke függ a transzfúziók vagy avérkészítmények számától, de a recipiens szervezetimmunreaktivitásától is.Megelõzése érdekében a vérkészítményekbenvisszamaradó fehérvérsejt tartalmat az 1-(5)x106 ér-ték alá kell csökkenteni. Mivel a másodlagos immun-válasz ennél jóval alacsonyabb számú donor leuko-cita hatására is bekövetkezik, a fvs-depletált vérké-szítmény nem képes megelõzni a HLA szenzitizációtolyan betegben, aki már elõzõleg találkozott HLA-antigénekkel transzfúzió vagy terhesség kapcsán.A trombociták egyes vércsoport antigéneken kívüla HLA I. osztálybeli és specifikus trombocita anti-géneket is nagy mennyiségben hordoznak felszínü-kön. A primer immunizációban nincs szerepük, deha a recipiens a korábbiakban már immunizálódotta HLA antigénekkel, a termelõdött citotoxikus el-lenanyagok antigén-antitest reakció révén elpusz-títják a trombocitákat, lázas szövõdményt, a trom-bocita készítmény hatástalanságát (refrakter állapot→ increment elmaradás) okozzák (17, 18).A HLA alloimmunizáció megelõzése azoknál a be-tegeknél fontos, akik hosszú távon igényelnek trom-bocita pótlást, vagy transzplantációra várnak. Ilyen

betegek a szenzitizáció megelõzésére fehérvérsejtek-ben szegény (szûrt) vörösvérsejt és trombocita ké-szítményeket kaphatnak (10, 15, 31).

• Ritkán elõforduló szövõdmény - ha a donorban ke-ringõ HLA antitestek találkoznak a recipiens szö-veti antigénjeivel. Acut, nem kardiális eredetû tüdõoedema alakul ki intrakardiális nyomásváltozásnélkül, pl. plazma transzfúzió hatására. A jelenséghátterében a komplement aktiválódásnak is szere-pe lehet (transfusion related acute lung injury -TRALI) (25). Ilyenkor a transzfúziót azonnal megkell szakítani, a kezelésben intravénás szteroidokadása és légzéstámogatás szükséges.Ha a donor vérében kimutathatóak leukocita anti-testek, csak vörösvérsejt koncentrátuma használha-tó a terápiában.

• A transzfúziók immunregulációs (immunmodulá-ciós) hatásának - többek között - a vesetranszplan-tációkban van klinikai jelentõsége. Bizonyos számútranszfúzió “elõnyös” lehet a graft túlélése szem-pontjából immunszuppresszív hatásának köszönhe-tõen (20). Bizonyító adatok vannak többek közöttblokkoló ellenanyagok megjelenésére, CD4/CD8szuppresszor sejtfunkciók növekedésére, IL-2 terme-lés csökkenésére. A blokkoló ellenanyagok olyan IgGtípusú ellenanyagok, melyek különbözõ immun-funkciókat gátolhatnak, és egy általános szuppresz-szív reguláció egyik tüneteként mutathatók ki, pl.csökkent sejtközvetített reakciók észlelhetõk (7, 23).A transzfúziók immunválaszt moduláló hatását adonor specifikus transzfúziós eljárás bizonyítja,melynek célja a blokkoló ellenanyagok termelõdé-sének indukciója, pl. trombocita transzfúzió, rokon-ból történõ csontvelõ átültetés esetén, az immunreak-tivitásért felelõs struktúrák “közömbösítésével”. Aszenzitizált egyénekben a transzplantátumok túlélé-se általában rosszabb, különösen, ha csak citotoxikusHLA antitestekkel rendelkeznek.A transzfúziók kedvezõtlen, immunszuppresszív ha-tásaira vonatkozó nem megerõsített irodalmi adatok:– colorectalis malignus betegségekben - az elõze-

tes transzfúziók - csökkenthetik a metastasis-men-tes túlélési idõt (5, 16, 23, 30),

– colon mûtéteknél, a mûtét elõtt vagy alatt vég-zett transzfúziók és a súlyosabb posztoperatívgyulladások, szepszisek között találtak összefüg-gést (4, 7),

– újszülöttkori vércserék immunszuppresszív regu-láció révén immundeficiens állapotot idézhetnekelõ (malignus folyamatok keletkezési lehetõségenövekedhet) (4).

A transzfúzió immunmodulációt (immunreguláci-ót) elõidézõ hatását ma már bizonyítottnak tekint-hetjük, jóllehet teljes mechanizmusának feltárásamég kutatások tárgya (7).A szuppresszív reguláció káros hatásait fölismerve,a hemoterápiában lehetõség van a megelõzésre,leukocitamentes (depletált) vérkészítmények hasz-nálatával.

A transzfúzió ...

12


• Vírusinfekciók, fertõzések átviteleCMV, EBV, HTLV I-II. fertõzõképességéhez ép fehér-vérsejt kell, (intranukleáris és intracitoplazmás zár-ványtesteket hoz létre pl. a CMV vírus). Vírusmen-tes, de leukocitát tartalmazó vérkészítmények hoz-zájárulhatnak a túlélõ vírusok reaktiválásához,transzfúzió okozta immunszuppresszió, allogénfvs-k közvetlen sejtkontaktus révén, citokinek általis stimulálhatják a latens, vírusfertõzött sejteket (2,11, 12). Immunszupprimált, transzplantált betegek-ben, újszülött vércserénél nagy a CMV vírusfertõ-zés kockázata, akut vírus betegség miatt. Donorokközötti prevalencia 40-100 % lehet, a friss vér fertõ-zõképessége nagy, tárolással csökken.

A vérkészítmények leukocita mentesítésével (depléció)megelõzhetõek az elõzõekben részletezett kockázatok.A vérkészítmények “maradék” fvs tartalmát 1-(5)x106

alá szükséges csökkenteni (6, 8, 15):NHLTR, ARDS, HLA-I. osztály antigénekkel szembenialloimmunizáció, kedvezõtlen immunszuppresszív, im-munregulációs hatás és vírus infekciók átvitelének meg-akadályozása céljából.

Leukocita depléciós módszerek:buffy coat eltávolítás - politranszfundált betegeknél nemelég hatásos; fagyasztás, felolvasztás - költséges mód-szer, ritka vércsoport tulajdonságú vérek, autológ vérektartós tárolására alkalmas inkább, CMV átvitelt csök-kenti; szûrés - felületi, mélységi, poliészter membránszûrõkkel. Eltávolítás hatékonysága: log 3-4, kiindulásifvs érték 99,9-99,99 %-a. A szûrés lehet laboratóriumi:standardizált, ellenõrzött minõségû és betegágy melletti(bedside). Az in line vérvételi zsákba beépített szûrés,tárolás elõtt (baktericid hatás elmarad, de hidegben is sza-porodó, Yersinia baktériumok esetén pl. hatásos) költsé-ges módszer (24), ugyanakkor nem teszi lehetõvé a buffycoat módszerrel történõ trombocita elõállítást sem.

Szûrhetõ vérkészítmények: vvs és trombocita kon-centrátum, plazma. A 3. generációs sejtszeparátorral elõ-állított trombocita készítmény szûrt minõségû.

Leukocita depletált vérkészítmények minõségel-lenõrzése fontos (4. táblázat) (29). A kézi sejtszámolásitechnikák közül a Nageotte kamrás módszer a legérzé-kenyebb, a rutin vizsgálatban 100 µl térfogatú, 0,1 sejt/µl számolására ad lehetõséget (1x102). Flow citometria afvs fenotípus jellemzõit analizálja.

Kritikus antigén szint: Kritikus immunológiai szint:Critical Antigenic Critical Immunogenic

Leukocyte Load (CALL) Leukocyte Loadimmunizált betegben (CILL) elsõdleges

tüneteket vált ki immunizációt okozhat> 2,5 x 108 fvs/trf E < 2 x 107 fvs/trf E

4. táblázat. Fehérvérsejtek és a transzfúzió kockázata (32)

Politranszfundált betegeknél, hosszú távú trombo-cita pótlás NHLTR-val járhat, amely megelõzhetõ a ki-indulási fvs tartalom 1-2 logos csökkentésével (mikro-aggregátum szûrõvel, fagyasztott vvs).

Alloimmunizáció esetén a fvs-depletált trombocitaadása elhárítja a lázas reakciót, de az incrementet nemjavítja, mert azt trombocita ellenes antitest okozza. Hát-terében lehet trombocita-antigén ellenes alloantitest, fel-léphet poszt-transzfúziós, trombocitopéniás purpura.

HLA alloimmunizáció okozta trombocita refrakterállapot esetén a trombocita pótlás leukodepletált, elõ-zetes keresztpróba negativitás (Thrombomatch) után,esetleg HLA kompatibilis donortól származó készít-ménnyel végezhetõ (13, 17). Rokontól származó készít-mény csak elõzetes irradiáció után alkalmazható (2).

Poszt-transzfúziós trombocita szám növekmény(korrigált increment - CCI) (2):

trombocita trombocitatranszfúzió után transzfúzió elõtt X testfelszín m2

a/egy órás CCI: > 4-5000beadott egységek száma

trombocita trombocitatranszfúzió után transzfúzió elõtt X testfelszín m2

b/egy órás CCI: >7-10000beadott trombocita szám

A trombocita refrakter állapotban megfelelõ dózis-ban, jó minõségû készítménnyel pótolva is lehetségesaz alacsony increment. Hátterében nem immuneredetûokok is lehetnek: splenomegalia, láz, heparin hatás, bi-zonyos gyógyszerek, pl. Amphotericin-B.Trombocita transzfúzió indikációja függ:

a beteg klinikai állapotától,vérzés okától,trombocitaszámtól,trombocita funkciójától.

3. Transzfúzióhoz asszociált graft versus host beteg-ség (TA-GVHD)

A donor T-limfocitái, mint immunkompetens sejtekokozzák - elsõsorban immunszupprimált betegek-nél - a súlyos, több szervi elégtelenség formájában,a transzfúziót követõ 3-30 napon belül föllépõ, ezt agyakran halálhoz vezetõ betegséget (21). A jelenlegrendelkezésre álló leukodepléciós szûrõk nem elég-ségesek a kivédéséhez (1, 3, 19).Megelõzés: a vérkészítmények irradiációjával lehet-séges, min. 30 Gy-vel (1. szûrés, 2. irradiáció).Besugarazható: vörösvérsejt koncentrátum, trombo-cita koncentrátum, FFP, FPTárolás: a besugárzás végrehajtását követõen a vö-rösvérsejt készítmények ugyan 21 napig tárolhatók,de célszerû, ha a besugárzást a beadást megelõzõenvégzik el.Az irradiáció nem befolyásolja: HLA szenzitizációt,immunszuppressziót, regulációt, vírusfertõzések át-vitelét.Irradiált vérkészítmények abszolút indikációja(2, 3):intrauterin transzfúzió,SCID vagy Wiscott-Aldrich szindróma1400 g alatti súlyú koraszülött transzfúziójarokontól származó vérkészítmény transzfúziója.

A transzfúzió ...

13


III. Vérkészítményekkel átvihetõ fertõzõ betegsé-gek kockázata ismert, ismeretlen kórokozókkalHBV, HCV, HIV1-2, CMV, szifilisz, HAV, Parvo B19,malária ...Megelõzés: önkéntes, térítésmentes donorok

Önkizáró Nyilatkozatvírus szûrõvizsgálatokplazma karanténkorrekt transzfúziós indikációvírusmentesítés

Nincs 100 %-os biztonság (diagnosztikus ablak,szûrõteszt nem kellõ érzékenysége, vagy hiánya), ezérta vérkészítmények potenciálisan fertõzõ forrásnak te-kintendõk.

“Transzfúzióhoz asszociált hepatitisek” egy részevalóban oki összefüggésbe hozható a hemoterápiával(2, 11, 12), de a vele egyidõben alkalmazott orvosi be-avatkozások, kezelések, a környezet kifogásolható hi-giénés viszonyai, a kórházi infrastruktúra is lehet elõ-idézõje a vírus hepatitist hordozó mellett. Az inkubáci-ós idõ, a donor-recipiens azonos vírustesztje lehet bizo-nyító, de ha az utánvizsgálat a donornál negatív, a kér-dés nem eldöntött.

Kívánatos, hogy a hazai klinikai gyakorlatban mamég jelentõs mennyiségben igényelt és alkalmazott, nemvírusinaktivált FFP (és FP) a jövõben a közvetlen beteg-ellátásból nagyrészt kikerüljön (2, 12). A vírusátvitelveszélyei mellett indokolttá teszi az is, hogy mint fon-tos frakcionálható vérkészítmény, alvadási faktoroknak,albuminnak egyetlen alapanyaga. Az FFP, FP helyett abiztonságosabb, vírusinaktivált készítmények alkalma-zása ajánlott: faktor koncentrátumok, albumin 5 és20 %-os oldatban.

IV. Hemosztázis egyensúlyának befolyásolásamasszív transzfúziónál jelentkezõ kockázat. A nemmegfelelõ térfogat helyreállítás és rossz szöveti perfú-zió nemcsak a szöveti prokoaguláns anyagok felsza-badulását és disszeminált intravaszkuláris koaguláció(DIC) kialakulását segíti elõ, hanem tejsav is termelõ-dik, acidózis jön létre és a szív teljesítõ képessége csök-ken. A vérzés és a konzervvér transzfúziója a vérlemez-kék, alvadási faktorok hígulásával is társul. A citrát be-vitel miatt kialakuló hipocalcaemia kóros máj és vesemûködésû betegekben átmeneti csökkent bal kamraiteljesítõképességet okozhat, mely tovább fokozódhata hipotermia miatti súlyos kamrai aritmia fellépésével,mindez a masszív transzfúzió kockázatát tovább nö-veli (2, 12).Megelõzés: minden 3-4. vvs koncentrátum transzfúzi-ója után 1 E FFP, 1200 ml teljes vér vagy 600 ml plazma(FFP) adása után 10 ml 10 %-os Ca-gluconicum iv., elõ-melegítéssel a beteg lehûlése elkerülhetõ.

V. A keringés túlterhelésekardiális dekompenzáció esetén, masszív transzfúzióvégzésekor jelent a betegek számára kockázatot.Megelõzése: korrekt transzfúziós indikáció, vörösvér-sejt koncentrátum alkalmazása kis adagokban.

VI. Hemosziderózisa krónikusan transzfundált (thalassaemia pl.) betegeketfenyegetõ kockázat. 1 E vvs koncentrátum 200 mg vasattartalmaz, egyéni, érzékenységtõl függõen, de jelentõsszámú vvs tartalmú készítmény transzfúziója után szintebiztosan kialakul - májban, szívben, lépben, bõrben be-következõ - vaslerakódás, károsítva ezzel a szervekmûködését (11, 12).Megelõzés lehetõsége hiányában az ürítés fokozása kí-sérelhetõ meg Desferroxiamin tartós alkalmazásával.

A transzfúzió és az imunrendszer közti kapcsolat-ról az utóbbi 2 évtizedben számtalan új összefüggéstsikerült felismerni, bizonyítva azt, hogy ez a kapcsolatdifferenciáltabb annál, mint ahogy azt korábban feltéte-lezték. A homológ transzfúziók terápiás hatásaik mel-lett a betegek egészségét, életét veszélyeztetõ szövõd-ményei, a hemoterápia gyakran nem elkerülhetõ koc-kázatait jelentik.

Ebben a meglehetõsen bonyolult helyzetben mittehet a klinikus?• mérlegelje a transzfúziók terápiás hatásai mellett be-

következhetõ kockázatok, szövõdmények “árát” (4),• alkalmazzon lépcsõzetes, differenciált volumenpót-

lást, elõször az oligovolaemiát kezelje és csak haszükséges azután az oligocitémiát (9, 14, 22),

• kompatibilis vérkészítményekkel csökkentheti akockázatot (citaferezis) (11, 12),

• autológ transzfúziókat alkalmazzon sebészeti jelle-gû elektív mûtéteknél (14, 22, 27, 28):preoperatív vérvételintraoperatív hemodilúcióintraoperatív vérgyûjtésposztoperatív vérgyûjtéssel - ezek kombinációjával,

Betegeknek,akik• egymás után 2 alkalommal NHLTR-val reagáltak buffy

coat mentes vérkészítmény beadása után• herediter hemolitikus anaemiában szenvednek• hemoglobinopathiában szenvednek• allogén vagy autológ csontvelõ transzplantációra, õssejt

transzplantációra számíthatnak• aplasztikus anaemiában• malignus hematológiai betegségben• kongenitális anyagcsere betegségben szenvednek• akut leukémiában - a transzplantáció lehetõségétõl

függetlenülLeukocita mentes vérkészítmény adása szükséges transzplan-táció (tx) elõtt, alatt, a csontvelõ rekonstitúciója után egy évig

Betegeknek, akik részesülhetnek• vese tx-ban• szív, tüdõ és szív tx-ban• máj tx-ban

Leukocita mentes készítményeket kell alkalmazni a tx elõtt,után a beteg élete folyamánSzervdonoroknakMagzatoknak intrauterin transzfúzió eseténTerhes nõknekGyermekeknek 3 hónapos kor alatt

5. táblázat. Ajánlás fehérvérsejt mentes vérkészítményekalkalmazására

A transzfúzió ...

14


• alkalmazzon szélesebb körben leukocita, mikroagg-regátum filtereket (szívsebészet, transzplantáció,masszív transzfúzió, újszülött ellátás) (10, 15) (5. táb-lázat),

• vírusmentesített készítményekkel, koncentrátumok-kal a fertõzések kockázatát minimálisra csökkent-heti (4, 12),

• citokinek alkalmazásával csökkentheti a homológvérigényt, eritropoetin: krónikus vesebetegségben,preoperatív autológ vérgyûjtéshez transzfúzió val-lási okokból történõ elutasítása esetén,

• fibrinolízis inhibitorai (ε-Aminokapronsav, Tranaxém-sav) proteináz inhibitorok (Aprotinin, Trasylol) alkal-mazásával lokális fibrinolízis okozta vérzésben, se-bészeti beavatkozásoknál jelentõsen csökkentheti atranszfúziós igényeket (2).

Irodalomjegyzék

1. Akahoshi, M., Takanashi M., Masuda M. et al.: A care of transfusion-associated graft-versus host disease not prevented by white cell-reduction filters. Transfusion, 32, 169-172, 1992.

2. American Association of blood banks. Technikai Kézikönyv (11.kiadás magyar fordítása), 1995.

3. Anderson K.C., Goodnough L.T. et al.: Variation in blood componentirradiation practice. Blood, 77, 2096-2102, 1991.

4. Blajchman M.A.: Allogenic blood transfusions, immunmodulation,and postoperative bacterial infection: Do we have the answersyet? Transfusion, 37, 121-125, 1997.

5. Blumberg N., Chuang-Stein C. et al.: The relationship of bloodtransfusion, tumor staging and cancer recurrence. Transfusion,30, 291-294, 1990.

6. Bowden R.A., Slichter S.I. Sayers M.H. et al.: Use of leukocyte-depleted platelets and cytomegalovirus-seronegative red bloodcells for prevention of primary cytomegalovirus infection aftermarrow transplantation. Blood, 78, 246-250, 1991.

7. Brunson M.E., Alexander, J.W.: Mechanism of transfusion-inducedimmunosuppression. Transfusion, 30, 651-658, 1990.

8. Eisenfeld L., Silver H., McLauglkin I. et al.: Prevention of transfusionassociated cytomegalovirus infection in neonatal patients byremoval of white cells from blood. Transfusion, 32, 205-200, 1992.

9. Elizalde J.I., Clemente J., Martin J.L. et al.: Early changes in hemog-lobin and hematokrit levels after packed red cell transfusion inpatients with acute anaemia. Transfusion, 37, 573-576, 1997.

10. Fischer M., Chapman J.R., Ting A. et al.: Alloimmunization to HLAantigens following transfusion with leukocyte-poor and purifiedplatelet suspension. Vox Sang., 49, 331-335, 1985.

11. Gál Gy.: A vérátömlesztés szövõdményei. FEFA ITC, Budapest,1994.

12. Gál Gy., Szabó J.: Transzfúziós alapismeretek és TranszfúziológiaiSzabályzat. SZOTE, Szeged, 1998.

13. Gelb A.B., Leawitt A.D.: Crossmatch - compatible platelets improvecorrected count increaments in patients who are refractory torandomy selected platelets. Transfusion, 37, 624-630, 1997.

14. Goodnough L.T., Mork T.G., Brecher M.E.: Acute normovolemichemodilution should replace the preoperative donation ofautologous blood as a method of autologous-blood procurement.Transfusion, 38, 473-476, 1998.

15. Higgins V.L.: Leukocyte-reduced blood components: patientbenefits and practical applications. ONF, 23, 659-666, 1996.

16. McClelland B.: Perioperative red cell transfusion, evidence,guidelines and practice. Vox Sang., 7 (Suppl. 2), 3-10, 1998.

17. Moroff G., Farrathy G., Heal I.M. et al.: Selection of platelets forrefractory patients by HLA matching and prospectivecrossmatching. Transfusion, 32, 633-640, 1992.

18. Novotny V.M.J.: Prevention and management of platelettransfusion refractoriness. Vox Sang., 76, 1-13, 1999.

19. Ohto H.: Gamma irradiation does not prevent transfusion-induced HLA alloimmunization. Transfusion, 37, 878-879, 1997.

20. Opelz G., Sengar D.P. et al.: Effect of blood transfusions onsubsequent kidney transplants. Transplant. Proc., 5, 253-259,1973.

21. Rososhansky S., Badonnel M.-C.H., Hiestand L.L. et al.: Transfusion-associated graft-versus-host disease in an immunocompetentpatient following cardiac surgery. Vox Sang., 76, 59-63, 1999.

22. Rottman G., Ness P.M.: Acute normovolemic hemodilution is alegitimate alternative to allogeneic blood transfusion. Transfusion,38, 477-480, 1998.

23. Saarinen U.M., Koskimies S., Myllyla G.: Systematic use ofleukocyte-free blood components to prevent alloimmunizationand platelet refractoriness in multitransfused children withcancer. Vox Sang., 65, 286-292, 1993.

24. Shanwell A.M., Kristiansson M., Remberger M. et al.: Generationof cytokines in red cell concenrates during storage is preventedby prestorage white cell reduction. Transfusion, 37, 678-684,1997.

25. Silliman C.C., Paterson A.J., Dickey W.D. et al.: The association ofbiologically active lipids with the development of transfusion-related acute lung injury: a retrospective study. Transfusion, 37,719-726, 1997.

26. Sonntag J., Stiller B., Walla M.M. et al.: Anaphylatoxins in fresh-frozen plasma. Transfusion, 37, 798-803, 1997.

27. Szécsi J., Homolay P., Medgyessy I. et al.: Módszerek a nyitott szív-mûtétek vérigényének csökkentésére. Orv. Hetil., 129, 11-15, 1988.

28. Szécsi J., Bátonyi É., Liptay P. et al.: Early clinical experience with asimple method for autotransfusion in cardiac surgery. Scand. J.Thor. Cardiovasc. Surg., 23, 51-56, 1989.

29. Tran K., Nakajo S., Kapoor V. et al.: Quality control of white cell-reduced red cells: white cell preservation and simplified counting.Transfusion, 38, 429-433, 1998.

30. Vamrakas E., Moore S.B.: Perioperativ blood transfusion andcolorectal cancer recurrence: a qualitative statistical overview andmeta-analysis. Transfusion, 33, 754-765, 1993.

31. Weisbach V., Putzo A., Zingsem J. et al.: Leukocyte depletion andstorage of single-donor platelet concentrates. Vox Sang., 72, 20-25, 1997.

32. Wenz B.: A fehérvérsejtek és a transzfúzió kockázata. Transzfúzi-ós Licence tanfolyam elõadása, Budapest, 1995.

A transzfúzió ...

�

15


Vérpótlás a szívsebészeti mûtétek soránProf. Papp Lajos, Dr. Varga Zsolt

Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg ésHaynal Imre Egészségtudományi Egyetem Szívsebészeti Tanszék, Budapest

Summary: The blood substitution in the cardiac surgerycan be succesful and efficient only at the tight cooperationbetween the transfusions service, the cardiac surgeons andthe cardiac anaestheologists. The increased blood demand ofthe cardiac surgery, and the claim of the clearing of the post-operative coagulations-status is a big trouble for thetransfusions service. The strong indication of the ordering ofthe transfusion, the cardiac surgical application of theautotransfusion methods, the rationalisation of the bloodordering and the training conferences - calling attention tothese aspects - respectively can make the possibilities for theincreasing of the efficacy of the cardiac transfusiology.

Keywords: cardiac surgery, transfusions service, post-operative coagulations status, autotransfusion, rationalisingof the blood ordering.

Vérpótlás ...

Összefoglalás: A szívsebészeti vérpótlás csak atranszfúziológiai szolgálat és a szívsebészek, szívsebészetianeszteziológusok között kiépített szoros együttmûködés alap-ján lehet eredményes és hatékony. A szívsebészet fokozott vér-igénye, illetve a posztoperatív koagulációs status tisztázásá-nak igénye a szívsebészettel együttmûködô transzfúziológiaiszolgálat számára komoly terhet jelent. A transzfúzió elren-delésének szigorú indikációja, az autotranszfúziós módszerekszívsebészeti alkalmazása, a vérrendelés racionalizálása, illet-ve ezeket a szempontokat figyelembe vevô továbbképzési fóru-mok tehetik lehetôvé a szívsebészeti transzfúziológia hatékony-ságának növelését.

Kulcsszavak: szívsebészet, transzfúziológiai szolgálat,posztoperatív koagulációs státusz, autotranszfúzió, vérrende-lés racionalizálása

A szívsebészet az egyik legnagyobb vérigényû se-bészeti szakterület. Az eredményes szívsebészeti mun-kához elengedhetetlen a szoros, naprakész együttmûkö-dés a szívsebészeti osztály és a transzfúziologiai szolgá-lat között. Annak ellenére, hogy beszámoltak homológtranszfúzió nélkül végzett coronaria revascularisatiósmûtétekrôl40, egy 1991-ben megjelent közlemény szerintaz Amerikai Egyesült Államokban a primer coronariarevascularisatios mûtéten átesett betegek 75%-a kapotthomológ transzfúziót szívmûtéte kapcsán16 . Angliai ada-tok szerint az átlagos homológ transzfúzió mennyiségeszívmûtétek során 5 E körül mozog45 . A homológ transz-fúzió a megbízható, önkéntes véradóknak, a konzekven-sen alkalmazott és folyamatosan egyre érzékenyebbé válószûrési módszerek alkalmazásának köszönhetôen maMagyarországon bizotonságos és rutinszerû orvosi be-avatkozásnak számít. Ezek ellenére is fennáll a homológtranszfúzióval kapcsolatban a különbözô fertôzéses ágen-sek - különösen a hepatitis - átvitelének lehetôsége4 és arecipiens immunrendszerének változásából szár-maztathatóan a nem specifikus fertôzéses szövôdményekgyakoriságának növekedése33 . A szívsebészet számostekintetben speciális helyzetet foglal el a sebészeten be-lül. A szívsebészet transzfúziológiai vonatkozásait ezenspeciális jellegzetességekbôl kiindulva közelítjük meg.

1. Nagy vérigény

Minden szívmûtéthez választott vér biztosítandó.Ennek mennyisége minimum 6E vvt-koncentrátum,

mely ideális esetben 14 napnál nem régebbi. Programmûtéteknél általában ez még ritka vércsoport esetén semjelent a jól szervezett véradó szolgálat számára nehéz-séget, de feltétlenül szükséges az idôben történô elôrejelzésa zökkenômentes mûtéti program biztosításához. Mása helyzet az egyre növekvô arányt jelentô akut mûtétibeavatkozásoknál, amikor - különösen ritka vércsoportesetén - nehézséget jelenthet a megfelelô mennyiségûvér biztosítása. A transzfúzióra szoruló betegek magasaránya miatt a szívsebészetben feltétlenül indokolt azautotranszfúzió különbözô fomáinak alkalmazása. Aszívsebészeti tevékenység a vérellátó szolgálatra nem-csak a vér és vérkészítmények biztosítása, de a poszt-operatív vérzéses szövôdmények eredményes kezeléseérdekében, koagulációs vizsgálatok folyamatos biz-tosítása miatt is igen komoly terhet jelent.

2. Koagulációs status tisztázása

Minden sebészeti beavatkozás elôtt szükséges abeteg véralvadási állapotának ellenôrzése a perioperatívidôszakban bekövetkezô vérzés valószínûségének csök-kentése érdekében. Különösen igaz ez a szívmûtétekelôtt, amikor több tényezô együttes hatása miatt a poszt-operatív vérzés valószínûsége nagyobb. A rutiszerûenalkalmazott extracorporalis keringés nagy dózisú alva-dásgátló használatát teszi szükségessé, az extracorpo-ralis keringés direkt “vérsejtkárosító” hatású, melyheza betegek hûtése is hozzájárul. Ebbôl és a szívsebészetibeavatkozások természetébôl (a szív üregein, illetve ere-

16


in végrehajtott beavatkozások) következôen gyakranészlelünk intra, és/vagy posztoperatív vérzést, illetvevéralvadási zavar laboratóriumi és/vagy klinikai jeleit,melynek sikeres kezelése függ a preoperatív alvadásiállapot megfelelô tisztázásától, melynek legmegbízha-tóbb módszere a részletes és célirányos anamnézis-fel-vétel67 . Különös jelentôsége van a megelôzô sebészetiés fogászati beavatkozások során észlelhetô vérzésesszövôdmények kiderítésének. A véralvadásra hatógyógyszerek szedése, illetve alkalmazása - Aspirin, nemsteroid gyulladáscsökkentôk, Syncumar, Heparin - fel-tétlenül tisztázandó. A fizikális vizsgálat során petechiák,véraláfutások, a vérvételek utáni elhúzódó vérzés utal-hat öröklött, vagy szerzett véralvadási zavarra. A pre-operatív alvadási vizsgálatok - thrombocyta szám,thrombocyta volumen (Mean platelet volume, MPV),Prothrombin idô, International Normalised Ratio (PT-INR), Aktivált Partialis Thromboplastin Idô (APTI), fib-rinogén, vérzési idô - nem elég érzékenyek, hogy a szub-klinikus alvadási zavarokat kimutassák. Több közle-ményben igazolták, ezen vizsgálatok eredménye és aposztoperatív vérzéses szövôdmények gyakorisága kö-zötti gyenge korrelációt44 ,53. Ennek ellenére a világonszinte mindenütt alkalmazzák, ha másért nem, a mûtételôtti kiindulási érték biztosítására. Természetesen azalvadási vizsgálatokban észlelt bármilyen, a normális-tól eltérô érték korrekciót, illetve specifikus hematoló-giai kivizsgálást igényel. Az egyre gyakoribbá váló akutmûtétek esetén: pl. infarctus sikertelen thrombolyticuskezelése - amikor az V, a VIII faktor aktivitása és a fib-rinogén szint is kóros mértékben csökken46 és mindenakut coronaria revascularisation átesett beteg FFP-re ésthrombocyta transzfúzióra szorul52 - a gyors és specifi-kus koagulációs kivizsgálás és specifikus faktorpótláséletbevágóan fontos.

3. Extracorporalis keringés

Az extracorporalis keringés tette lehetôvé akeringésbôl kiiktatott szíven végzett szívmûtéteket. Aszívsebészet hajnalán a szív-tüdô motort friss teljes vér-rel töltötték fel, melyet felváltott a viszonylag alacsony(2000 ml körül) térfogatú extracorporalis rendszerekkristalloid-kolloid oldatokkal történô feltöltése. Ezenoldatok alkalmazása hemodilúcióhoz vezet, mely azon-ban nem okoz olyan mértékû hígulást, ami önmagábanalvadási zavarhoz vezetne, hiszen az alvadási faktoroknormál koncentrációjának 1-30%-a elegendô a véralva-dási folyamathoz (az u.n. hemosztatikus határérték,mely a normális alvadási folyamathoz szükséges faktorkoncentrációt jelenti a normál koncentráció százalá-kában és pl. a XII. faktor esetében 1%). A hemodilúciócsökkenti a vér viszkozitását, javítja a szövetek oxigénellátottságát, hiszen a dilúció javítja a kapilláris kerin-gést5 , növeli a perctérfogatot50 , és jobbra tolja a hemog-lobin disszociációs görbét41 . Javul a kapilláris keringésés a szöveti oxigenizáció, csökken a vér sejtes elemeiregyakorolt káros hatás. A Cardio Pulmonalis Bypass

(CPB) hatására részint a pumpa mechanikus hatása, arendszerben fellépô nyíró feszültségek (104 dyn/cm2

felett), a vér-levegô interakció, illetve a komplementrendszer aktiválódásának következtében a vörösvérsej-tek hemolizálnak. A Reticulo-Endothelialis System (RES)kb. 5mg%/óra mennyiségben képes eltávolítani a ke-letkezett szabad hemoglobint. Hemoglobinuria kb.100 mg% koncentrációnál következik be, de a vese tu-buláris károsodása csak 300 mg% körüli szabad hemog-lobinszintnél jön létre, melyhez nemcsak a szabad he-moglobin, hanem a szétesett vörösvértest sejtmembrándarabkák is hozzájárulnak. Az azonnali hemolízisenkívül jelentôs a vörösvértestek hemolízishez azonnalnem vezetô mechanikus károsodása is. Feltételezésekszerint azok a kedvezôtlen hatások, melyek egy vörös-vértest (vvt.) hemolíziséhez vezetnek, mintegy 500 vvtszubletális károsodásához vezetnek, mely a posztope-ratív anémia kialakulásában jelentôs szerepet játszhat.A CPB kezdetekor a fehérvérsejt (fvs) szám elôször csök-ken, majd kb 1-2 órás perfúzió hatására jelentôsen emel-kedik és fertôzéses jelenségek fellépte nélkül emelkedettmarad több mint egy hétig. A leukociták számbeli vál-tozásánál nagyobb klinikai jelentôséggel bír azok kife-jezett aktiválódása, mely az idegen anyaggal (extracor-poralis csôrendszer, oxygenator felszíne) való mechani-kus érintkezés, illetve a komplement rendszer aktiváló-dásának következménye. Az aktiválódás hatására a fvs-k granulumai kiürülnek, mely a fvs-k mikrokeringésbentörténô sequestratiojához vezetnek, a lysosomalis enzi-mek kiszabadulása leukotriének és szabad oxigéngyö-kök keletkezését generálják, melyek szöveti károsodás-hoz vezetnek. Az aktivált leukociták, illetve thrombo-cyta mikroaggregátumok a tüdôkeringésben fennakad-va vezetnek a poszt-perfúziós tüdô kialakulásához, melysok tekintetben hasonlít az Adult Respiratory DistressSyndrom-hoz (ARDS). Aktivált leukocitákat kimutat-tak coronaria bypass után a revascularisalt myocardi-umban is, mely valószínûleg az egyik jelentôs tényezôaz u.n. reperfúziós szindróma kialakulásában. A throm-bocyta szám a CPB hatására, a dilúciót meghaladó mér-tékben csökken, bár a thrombocyták egy része csak át-menetileg tûnik el a keringésbôl, sequestrálódik a májés a lép kapillárisaiban. Az idegen felület, a leukocitákenzimei hatására a vérlemezkék alakja megváltozik,nagyságuk csökken, alfa granulumaik kiürülnek (emel-kedik a béta thromboglobulin (BTG) és a Platelet Factor4 (PF4) plazma koncentrációja), fibrinogén és vWF (vonWillebrand faktor) receptoraik eltûnnek. Az aktiváltthrombocyták egymáshoz csapzódnak, hemosztatikusaktivitásuk átmenetileg és / vagy véglegesen megszû-nik, mely fokozott vérzékenységhez vezet. A CPB hatá-sára nemcsak a vér sejtes, de humorális elemei is akti-válódnak. A heparin, mint az egyetlen rutinszerûen al-kalmazott antikoaguláns ugyanis nem képes teljesenmegszüntetni a véralvadás kontakt aktivációs fázisát3 .Ennek következtében mind a koagulációs, mind a fibri-nolitikus kaszkád “elindul”. A CPB után mindig talá-lunk változó mértékû koagulációs - laboratóriumi para-méterekben megnyilvánuló - eltérést, melyre jellemzô

Vérpótlás ...

17


a csökkent fibrinogén szint, a fibrin degradációs termé-kek emelkedett, illetve a II, V, VII, VIII, X faktorok csök-kent szintje. Fenti változások a thrombocyta szám ésfunkció csökkenésével együtt a DIC-re jellemzôek. Ezekaz eltérések azonban csak a betegek mintegy 10-20%-ban járnak együtt a klinikai értelemben szignifikánsnaktartható posztoperatív vérzéssel. A fent leírt - a vér ala-kos és humorális részét egyaránt érintô - aktivációt szok-ták az utóbbi idôben egyre gyakrabban, nagyon találó-an - teljes test gyulladásos reakciónak nevezni. A hypo-thermia önmagában a CPB során észlelhetô thrombocytakárosodáshoz hasonló morfológiai és funkcionális vál-tozásokhoz vezet63 . Nem nehéz megérteni, hogy a CPBés a hypothermia együttesen kifejezett thrombocytakárosodáshoz vezet. Tekintettel arra, hogy az alvadás ésa fibrinolysis is enzimfolyamatok láncolata és az enzimekhôérzékeny fehérjék, a csökkent hômérséklet csökkent al-vadáshoz vezet, melynek következménye a fokozott vér-zékenység. Az utóbbi idôben alkalmazott normothermiasCPB - a várakozással szemben - nem jár együtt az alva-dási paraméterek szignifikáns javulásával és a posztope-ratív vérveszteség csökkenésével8 . Ennek magyarázatátnem tudjuk, az azonban ismert tény - akár az általánossebészeti gyakorlatból - hogy a vérzô betegnél a hypo-thermia rendezése a vérzés csökkenésével jár.

4. Heparin - Protamin

A heparin az egyetlen - bár nem ideális - de általá-nosan használt antikoaguláns, mely lehetôvé tette a CPBalkalmazását. Az alvadásgátló nagy adagjának monito-rizálására a laboratóriumban alkalmazott APTI nem al-kalmas. Az ACT (Activated Clotting Time, aktivált al-vadási idô) a teljes vér alvadási idejét - a kontakt aktivá-ció maximálissá tételével - méri, tulajdonképen a Lee-White idô módosítása, amelyet a klinikai gyakorlatba1966-ban Hattersley vezetett be24. Az akkor még manuá-lis módszert azóta automatizált módszerek váltották fel.A Hemochron mûszerben magnetikus, a HemoTec rend-szerben optikai alvadék detektálást alkalmaznak. Amegfelelô alvadásgátlás eléréséhez leggyakrabban - em-pirikus - 3mg/tskg heparint és azonos mennyiségû pro-tamint használunk. Ez a heparin és protamin adagolásazonban nem veszi figyelembe az egyéni heparin érzé-kenységet és a különbözô heparin készítmények hatásaközötti különbségeket. A megfelelô alvadásgátlást álta-lánosságban 480 másodperces ACT-vel jellemzik7 , bárennél alacsonyabb intraoperatív ACT esetén sem észlel-tek fokozott posztoperatív vérzést31 . A heparin rezisz-tencia leggyakrabban olyan betegekben alakul ki, akik amûtét elôtt alvadásgátló kezelésben részesültek, nitrogli-cerint kaptak, vagy egyéb okból antithrombin-III szint-jük alacsony. Ezért fejlesztették ki az Rx-Dx rendszert,melyben a párhuzamosan elvégzett ACT és Heparinresponse teszt (standard mennyiségû heparint tartalma-zó ACT reagens csô), valamint a heparin szint és az ACTváltozás közötti lineáris összefüggést feltételezve és abeteg keringô vérmennyiségét becsülve kiszámolható a

kívánt antikoaguláció eléréséhez szükséges heparinmennyisége. Az egyes heparinok hatásossága közötti kü-lönbséget a tesztcsôben levõ és a betegnek adott heparinazonosságával küszöbölik ki. A heparin hatás felfüggesz-tésére alkalmazott protamin dózist ugyanezen módszer-rel - ACT és Protamin response teszt (standard mennyi-ségû protamint tartalmazó ACT csô) párhuzamos elvég-zésével számolják ki29 . A Hepcon rendszerben a szabad,keringô heparin mennyiségének meghatározása történikés ennek ismeretében számolják ki a neutralizáláshozszükséges protamin mennyiséget.

5. Posztoperatív drainage

A sebészet számtalan területén alkalmazunk drai-neket a posztoperatív vérzés, nyirok, genny, szövetned-vek elvezetésére. A sebészet egyéb területein a draineketcsak szelektíve, míg a szívsebészetben minden betegnélkötelezôen használjuk. A szívmûtét után a pericardium-ban, illetve a retrosternalis térben összegyûlô vér szaba-don távozhat a külvilágba, mivel a vér a savós hártyák-kal kontaktusba kerülvén defibrinálódik, fibrinolysisenmegy keresztül, folyékony állapotát megôrzi. Ez teszilehetôvé, hogy a mûtét után eltávozó vér mennyiségétmérjük, nagyobb mennyiségû vérzés esetén koagulációszavarra, vagy sebészeti okból fennálló vérzésre következ-tessünk. Annak ellenére, hogy a “kóros mennyiségû” vér-zés meghatározás nélkülözi a tudományos pontosságot,általános gyakorlat, hogy, ha a beteg a posztoperatív elsôhárom órában 600 ml-nél többet vérzik, úgy az összes ren-delkezésre álló koagulációs vizsgálatot - beleértve a stan-dard vérzési idô vizsgálatot - el kell végezni. Amennyi-ben ezek kórosat mutatnak, úgy a megfelelô faktorpót-lást el kell kezdeni. Amennyiben az alvadási vizsgálatoknem mutatnak kórosat, illetve a vérzés a beteg hemodina-mikai stabilitását veszélyezteti, pericardialis tamponádtüneteit okozza, vagy hirtelen fokozódó mennyiségbenürül, úgy haladéktalanul reoperálni kell a beteget, hogya vérzést meg lehessen szüntetni, és a felesleges homo-lóg vér expozíciót el lehessen kerülni. A mediastinalisvér folyékony állapota lehetôvé teszi a posztoperatív auto-transzfúzió alkalmazását.

6. Szorosan monitorizált beteg

A szívsebészeti beavatkozások a beteg élettani pa-ramétereinek intra,-és posztoperatív idôszakban törté-nô szoros megfigyelését teszik szükségessé. Ez a ténykedvezô transzfúziológiai következményekkel is jár. Avvt. transzfúzió indikációját nem egyetlen Hb és / vagyHtk értéke alapján kell felállítani. Ezeken az értékekenkívül figyelembe kell venni a beteg korát, oxigenizált-ságának mértékét, intravascularis volumen statusát.Ezek a paraméterek a szívmûtéten átesett beteg eseté-ben rendelkezésre állnak, vagy a mintavétel lehetôségebiztosított. Ismerjük a beteg hômérsékletét, mely szin-tén nagyon fontos a vérzés okának tisztázása szempont-

Vérpótlás ...

18


jából64 . A vérveszteséget pontosan mérni tudjuk, szük-ség esetén a betegnek az elvesztett vért vissza is adhat-juk. A legtöbb probléma a “real time” koagulációs vizs-gálatok biztosításában van. Anak ellenére, hogy ren-delkezésre áll a teljes vér PT, APTI vizsgálatának mód-szere (Hemochron)39 , ezek a vizsgálatok nem terjedtekel a mindennapi klinikai gyakorlatban. A thrombelas-tographia komputerizált továbbfejlesztett változata szin-tén nagy segítséget jelentene a vérzô betegek posztope-ratív kezelésében, hiszen nemcsak a humorális alvadásirendszer mûködésére következtethetünk segítségével,de a thrombocyta funkció megítélésének is egyik leg-jobb klinikai módszere. A készülék magas ára, illetve avizsgálat viszonylag hosszú lefutási ideje határt szab ru-tinszerû alkalmazásának. A laboratóriumban elvégzen-dô vizsgálatok (PT, APTI, TT, faktor szint meghatáro-zás, thrombocyta funkciós vizsgálatok) eredményei leg-többször késve érkeznek meg, hiszen ritka az a hely, aholezek a vizsgálatok 1/2-1 órán belül elkészülnek, hoszabbidô alatt pedig már annyi változás következik be a be-teg állapotában, hogy az eredmény szinte csak akadé-miai jelentôséggel bírhat.

7. Jobb posztoperatív kardiális státus

Az összes többi sebészeti szakterülettel szemben aszívmûtéten átesett beteg - sikeres mûtétet feltételezve -a preoperatív állapothoz képest jobb kardiális státussalbír. Ennek transzfúziológiai jelentôsége, hogy a megen-gedhetô posztoperatív hemodilúció mértékét pl. nemegy csökkent coronaria perfúzióval rendelkezô beteg-nél alkalmazható értéken kell elfogadni. A mûtét általbiztosított coronaria perfúzió lehetôvé teszi anormovolémiás betegnél a 24-25%-s Htk elfogadását, anormovolémia, illetve a kellô szöveti oxigenizáció mé-résére pedig a monitorizált betegnél lehetôség van.

A szívsebészet transzfúziológiai szempontból fontosjellegzetességeinek áttekintése után a a homológ transzfú-zió mennyiségét csökkentô módszerekkel foglalkozunk.

1. Vérmegôrzô módszerek

A homológ transzfúzió elkerülésének legjobb mód-szere, ha csökkentjük a vérveszteség mértékét. A prepa-rálás során diathermiat használva a vérzés mennyiségecsökkenthetô, heparinizálás után, a motorszívót alkalmaz-va az elvesztett vér az extracorporalis keringésbe vissza-kerül, azaz úgy mûködik, mint egy intraoperatív vér-mentô készülék (centrifuga, koncentráció nélkül). Azextracorporalisan keringô vér túlságos felhígulása ese-tén hemofiltrációval koncentrálható a vér. Kis “prime vo-lumen”-nel mûködô oxigenátorokat, illetve a lehetôségszerinti legrövidebb extracorporalis csôrendszert alkal-mazva csökkenthetô a dilúció mértéke. Ennek fôleg agyermekekben, illetve kis súlyú felnôttekben végzettmûtétek során van jelentôsége. Az extracorporalis rend-szer dilúciós hatását csökkentve a betegtôl a mûtét elôtt,

vagy közvetlenül az extracorporalis keringés megindítá-sa után nagyobb mennyiségû vér vehetô le, késôbbiretranszfúzió céljából. Számos gyógyszer ismert, melye-ket az extracorporalis keringés okozta vérsejtkárosodást,a következményes koagulációs zavarokat csökkenteni re-mélték. Preoperatíve szedett Aspirin egyértelmûen nö-veli a posztoperatív vérzést13, 59 , a mûtét elôtt 5-7 nappaljavasolt elhagyni a gyógyszert. A Trasylolról számos ta-nulmány bizonyította, hogy változó protokolokban alkal-mazva szignifikáns mértékben csökkenti a posztoperatívvérzés mennyiségét, valószínûleg a thrombocyta funk-ció megôrzése, illetve a fibrinolysis csökkentése révén15 ,67.Az ε-Aminocapronsav (EAC), Tranexamsav és a Desmopressinhatásosságáról ellentmondó közlemények jelentek meg.Feltétlen segítséget jelent a transzfúziós indikáció felállí-tásában, a vérzés okának tisztázásban, ha rendelekzésreállnak azok a laboratóriumi módszerek, melyekkel a be-teg hemostatusát ellenôrizni tudjuk. Az ACT, illetve aheparin szint meghatározásával igazolni tudjuk a“Heparin rebound” jelenségét, illetve általánosabban fo-galmazva a heparin okozta vérzéseket. Az azonnal ered-ményt adó koagulációs vizsgálatok pedig a vérzés he-matológiai oka esetén lehetôséget adnak a koagulációsparaméterek rendezésére.

2. Transzfúzió okai (miért kap a betegtranszfúziót)

1985-ben Cleveland-bõl megjelent klasszikus köz-lemény szerint szívsebészeti beavatkozások során atranszfúzió legmegbízhatóbb elôrejelzôje a keringô vö-rösvérsejt volumen, illetve a mûtéten átesett beteg kora.Magasabb Hb-ú, nagyobb keringô vérmennyiséggel ren-delkezô betegek sokkal kisebb valószínûséggel kaptakkezelésük során transzfúziót. A betegek kora szinténmeghatározó a transzfúzió valószínûségében; nemcsakamiatt, mert az idôsebb betegek - a “szövetek törékeny-sége” miatt több vért veszítenek mûtét közben, de atranszfúziót is hamarabb elrendeljük idôsebb betegek-ben11 . Kombinált, hoszabb CPB idejû beavatkozások ese-tén a vérveszteség és a CPB káros hatása is kifejezettebb,reoperációkban a feltárás, a szív kipreparálása, a hoszabbmûtéti idô, hypothermia a kifejezettebb thrombocyta ká-rosítás útján fokozza a mûtét utáni vérzést. A transzfú-zió elrendelésében segítségünkre vannak a szorosanmonitorizált betegben rendelkezésünkre állóhemodinamikai mutatók, és a hematológiai paramétere-ket monitorizáló (Hb, Htk, vérgáz, ACT, APTI) laborató-riumi háttér. Annak ellenére, hogy a különbözô vérkom-ponenesek indikációját multidiszciplináris konszenzusdokumentumokban publikálták, a gyakorlatban igenkomoly variáció (a betegek 17-100%-a kapott vvt. transz-fúziót kórházi kezelése során) észlelhetô a különbözô in-tézetek transzfúziós gyakorlatában, a transzfúzió elren-delését befolyásoló - betegtôl függô - (keringô vér és vvt.volumen, kor, nem) tényezôinek kiszûrése után is16. Ez atapasztalat is aláhúzza transzfúziós tevékenységünkrendszeres, kórház és osztály szintû ellenôrzésének,

Vérpótlás ...

19


auditálásának fontosságát, illetve ezek eredményeireépülô rendszeres továbbképzés jelentôségét20 .

3. Transzfúziós indikáció

A transzfúzió csökkentésének leghatásosabb mód-ja, ha annak indikációját szigorúan vesszük. A mindenorvosi beavatkozás során alkalmazandó elvnek itt isérvényesülnie kell, miszerint a várható elônynek megkell haladnia a beavatkozással együttjáró veszélyeket.

Vörösvérsejt transzfúzió

A minden betegre alkalmazható, legalacsonyabbelfogadható perioperatív hemoglobin érték nem is-mert30 . Cardiovascularis mûtétek után (szív és érsebé-szeti rekonstrukciók), nem vérzô és normovolémiás be-tegnél a 70 g/l hemoglobin érték elfogadható. Ezt a ta-pasztalatot azon betegek vizsgálatai alapján szûrték le,akik vallási meggondolásból visszautasítják az idegenvér befogadását (Jehova tanúi)61 A mûtét körüli vörös-vérsejt transzfúzió indikációról született amerikai Con-sensus Conference állásfoglalása szerint:

Nincs evidencia arra vonatkozóan, hogy egyetlenlaboratóriumi adat alapján (az orvosi köztudatban ele-venen élô 100 g/l, ami alatt a vörösvértest transzfúzióindikált) kell a transzfúzió indikációját felállítani. Atranszfúzió indikációja klinikai döntés, melyet olyanadatok, mint a hematokrit, az artériás és kevert vér oxi-gén- szaturáció, a cardiac output, a vérvolumen (hypo-volaemia és anémia együttesen vezet a szöveti oxigeni-záció romlásához) kell, hogy alátámasszanak.

Megállapítható, hogy egyébként egészséges egyé-nek 100 g/l hemoglobin érték felett ritkán igényelnektranszfúziót, míg 70 g/l érték alatt gyakran szorulnakidegen vörösvérsejt bevitelére.

Nincs evidencia arra vonatkozóan, hogy az enyhe,illetve közepes súlyosságú anémia hozzájárulna aperioperatív halálozáshoz35 . Ezen elvek a magyarorszá-gi transzfúziológiai gyakorlatban is tért hódítanak57 . Avörösvérsejt transzfúzió indikációjának felállításában aszívsebészeti betegekben fokozottan érvényes, hogy nemegy laboratóriumi eredmény, hanem a beteg korát, alap-betegségét, keringési státusát, oxigenizáltságát is figye-lembe véve lehet dönteni az adott beteg esetében atranszfúzió javallatát illetôen.

A thrombocyta transzfúzió

rutinszerû alkalmazása szívsebészeti mûtétekben kont-raindikált51. Nincs összefüggés a mûtét utáni thrombo-cytaszám és a posztoperatív vérzés illetve a klinikai le-folyás között36 . Egyéb, a thrombocyta funkcióra követ-keztetni engedô vizsgálatok, melyek könnyen és gyor-san elvégezhetôk a betegágy mellett, szükségesek ah-hoz a thrombocytaszámon kívül, hogy a thrombocytatranszfúziót elrendeljük. A thrombocyták átlagos térfo-gata (Mean Platelet Volume, MPV) és a thrombocyta-

szám szorzata (plateletcrit, PCT)31 , vagy a standard kö-rülmények között elvégzett vérzési idô vizsgálata lehet-nek ilyen vizsgálatok, melyek a korrekt indikáció felál-lításában segíthetnek.

A friss fagyasztott plazma (FFP)

transzfúziója során észlelhetô világszerte a legtöbb hi-bás indikáció. Már az 1985-ben megjelent amerikaiConsensus Conference állásfoglalása szerint sem indo-kolt az FFP transzfúziója volumenpótlásra, vagy mes-terséges táplálásra. Bizonyos körülmények között amasszív transzfúzió (a beteg becsült vérvolumenét két-szeresen meghaladó mennyiségû homológ transzfúzió),sürgôs mûtét elôtt Syncumar hatás felfüggesztése (ha Kvitamin i.v. adására lehetôség nincs), antithrombin hi-ányból származó heparin rezisztencia (CPB elindításaelôtt terápiás heparin dózis után sem mérhetô megfele-lô ACT) lehet az FFP transzfúzió elrendelésének oka. Haadjuk, akkor viszont a terápiás hatás eléréséhez megfe-lelô mennyiségben szükséges adnunk (4 egység 1-2 óránbelül, szükség szerint ismételve)34 Ennek ellenére 1986-ban Amerikából54 , illetve 1993-ban Angliából9 még min-dig az FFP téves indikációján alapuló, túlzott felhasz-nálásról számoltak be.

4. Autotranszfúziós módszerek

Autotranszfúziónak nevezzük azt a transzfúziósmódszert, amikor a donor és a recipiens ugyanazon sze-mély. Az autotranszfúziós módszereket az autotransz-fúzió céljára történô vérnyerés és a sebészeti beavatko-zás egymáshoz viszonyított ideje alapján pre-, intra-,vagy posztoperatív módszerekre oszthatjuk.

Preoperatív autotranszfúzió

Szívsebészetben a predonáció, preoperatív normo-volémiás hemodilúció és a preoperatív thrombocytaphe-resis alkalmazható. A PREDONÁCIÓt a szívsebészeti be-avatkozások nagy részének programozhatósága teszi le-hetôvé, és biztonságos alkalmazása számos közlemény-ben bizonyított6 ,12 ,39. A beteg írásos belegyezése, a kar-diológus vagy szívsebész javaslata és a mûtét idôpont-jának meghatározása után, a vérkép eredményének bir-tokában 450 ml vért veszünk. A vért teljes vér, vagy FFPés vörösvérsejt koncentrátum formájában a vérellátó in-tézményben, külön hûtôszekrényben, a beteg adatainakés a vér autotranszfúziós jellegének egyértelmû jelölésemellett tároljuk. A beteg orális vas terápiában részesül.Kedvezô vérkép birtokában az eljárást hetente egy-kétalkalommal ismételjük. Az utolsó vérvétel legalább négynappal a tervezett mûtét elôtt történjen. Tekintettel aCPD-A (Citrát, Phosphat, Dextran, Adenin) vérkészít-mény 35 napos felhasználhatósági idejére, elméletileg abeteg négy, vagy több egység vért adhat magának. Agyakorlatban azonban - 11 tanulmány eredményei alap-ján - átlagban csak 2.6 egységet tudtak a venni, de így is

Vérpótlás ...

20


a betegek 66%-a csak a saját vérét kapta vissza26 . A bete-gek egy része alacsony vérvolumenük, anémiájuk, vagya mûtét elôtt rendelkezésre álló idô rövidsége miatt nemképesek a mûtétjükhöz szükséges teljes vérmennyisé-get adni. A génsebészeti technikával elôállított humánerythropoetin (rHuEPO) alkalmazásával a levett vérmennyisége, az egységek vvt. koncentrációja növel-hetô17. A predonált vér a legtöbb ország transzfúziósszabályzata szerint szerológiailag ugyanúgy tesztelendôés szûrendô a mikrobiológiai fertôzéses markerekre,mint a homológ vér1 ,22, ezért a program költsége hason-ló, vagy nagyobb, mint a donor programoké (jelentôsszervezési költség, betegek ismételt transzportja).Jelentôs problémát jelent a mûtetek esetleges halasztásamiatt lejáró vérkészítmények, illetve a fel nem használt,autológ célra gyûjtött vérek szokásos transzfúzióratörténô felhasználása21 ,43 mely hazánkban nem engedé-lyezett. A vérkészítmény hematológiai szempontból(alvadási faktorok, thrombocyta funkció, oxigén szállí-tási kapacitás [2,3 DPG (2,3 Diphospho-glycerát) tarta-lom] az azonos korú homlóg vérrel egyenértékû, detranszfúziójakor nincs fertôzés átviteli veszély, illetve im-munmodulációs hatás.

Akut (preoperatív) normovolémiáshemodilúció (ANH)

Talán a legegyszerûbb és a legolcsóbb autotransz-fúziós módszer. Közvetlenül a mûtét elôtt, anesztetizáltés szorosan monitorizált betegnél elôzetes vérvolumenbecslés (nomogram alapján) és hematokrit meghatáro-zás alapján számított vérmennyiséget68 aszeptikus kö-rülmények között bocsátunk le, a vénaszekció alatt szi-gorúan biztosítva az izovolémiát. A beavatkozás alattifolyadékpótlásra krisztalloid, vagy kolloid oldatok hasz-nálhatók. Rövid (2-3 órás) intravaszkuláris felezési ide-jû zselatin oldatok (Gelifundol®) ideálisak az ANH so-rán végzendô volumenpótlásra. Nem drágák, nincs di-rekt hatásuk a véralvadásra és a thrombocytákra, dó-zisuk nem maximált, keringési volumenterhelés veszé-lye alkalmazásukkor minimális, hiszen feleslegesmennyiségük kiválasztódik a veséken keresztül60 . AzANH során vett vérnél nincs szükség szerológiai és szû-rési vizsgálatokra, hiszen a vér nem hagyja el a mûtôt,és nem kerül ki az autotranszfúziót végzô egyén fele-lôsségi körébôl. Megfelelô címkézés esetén a recipienstévesztésbôl eredô veszély, illetve más személy fertô-zôdése a vér kezelése során kizárható2 . Szívsebészetimûtétekben alkalmazva az ANH-t, protamin adásaután alvadási faktorokban és mûködô thrombocyták-ban gazdag saját vér adható vissza, mely javítja a mû-tét utáni hemosztázist23.

Preoperatív autológ plazma,-és thrombocytapheresis

Az elôzô módszer továbbfejlesztése, ez esetbennem teljes vért, hanem csak thrombocytákat és plazmáttávolítunk el speciális pheresis, vagy autotranszfúziós

készülékkel. A mûtétre kerülô beteg adott thrombocytamennyiségébôl a thrombocytákat szeparáljuk, ekkorsokkal kisebb aktivációs hatásnak vannak kitéve, mintaz extracorporalis keringés során, és a thrombocyták ab-szolút mennyisége csökken. Kevesebb thrombocyta ak-tiválódik a CPB alatt, így az összes keringô thrombo-cytákra vonatkoztatva az aktivizáció mértéke csökken.A mûtét után visszaadva a kevésbé aktivált, jobban funk-cionáló thrombocytákat a teljes thrombocyta funkció ja-vul. Javult thrombocyta funkció hatására javul a hemo-sztázis és csökken a mûtét utáni vérzés65. A módszertintraoperatív autotranszfúzióval kombinálva nemcsaka vörösvérsejtek, hanem a plazma és a thrombocyták ismegôrizhetôk. Ez a kombináció különösen olyan sebé-szeti beavatkozásokban lehet hasznos (thoraco-abdominalis aorta aneurysma rekonstrukció, aortadissectio mûtét), amikor a mûtét alatti vérveszteségjelentôs, következményesen intraoperatív autotranszfú-zióval a plazma és thrombocyta veszteség kifejezett len-ne és növelné a hígításos alvadási zavar kialakulásánaklehetôségét. Thrombocytapheresis alkalmazható a mû-tétet megelôzô napon38 ,66 , akár járóbetegen is, a predo-nációhoz hasonlóan lehetôvé téve a beavatkozás ismét-lését és több vérlemezke eltávolítását. Elfogadott stan-dardok szerint a homológ thrombocyta koncentrátumok5 napig tárolhatók44 , ez a szabály alkalmazható a betegsaját, un. autológ thrombocytáira is. Lehetôség nyílik abetegek thrombocytájának, plazmájának, teljes vérénekgyûjtésére a mûtét elôtt. Közvetlenül a mûtét elôtt al-kalmazva a módszert több thrombocytában gazdag plaz-ma távolítható el, hiszen lehetôség van az intravasalisnormovolémia fenntartására, a thrombocyták rövidebbidejû tárolást igényelnek, így a tárolás során létejövô ak-tivizálódás minimalizálható. A thrombocytaszeparációkivitelezhetô az intraoperatív autotranszfúziós készü-lék specialis programjának használatával, ugyanazzal aszerelékkel kettôs feladatot oldunk meg, olcsóbbá téveezzel a két módszert.

Intraoperatív autotranszfúzió

A modern, centrifugával mûködô intraoperatív vér-mentô készülékek alkalmazhatóak szívsebészeti beavat-kozások során az u.n. külsô szívó helyett. A módszerrelmegakadályozható a cadioplegias oldat, a szív hûtésérealkalmazott lokális jégkása olvadásakor keletkezô folya-dék extracorporalis keringésbe kerülésébôl származó túl-zott hemodilúció, az elveszett vörösvérsejtek “megment-hetôek”. A “Cell Saver”-bôl kikerülô vörösvérsejt, fizio-lógiás NaCl szuszpenzió 225 ml volumenû és 55-60%hematokritû, megfelel 135 ml vörösvérsejtnek. Az átla-gos homológ vörösvértest koncentrátum 180 ml vörös-vérsejtet tartalmaz, tehát 1.3 “Cell Saver” egység felel megegy homológ vörösvérsejt koncentrátumnak. Azautotranszfúziós vér gyakorlatilag vörösvérsejt szuszpen-zió, a benne lévô thrombocyták, egyrészt a thrombocytaaktiváló felületekkel való kontaktus hatására (aortafal, sa-vós hártyák), másrészt a centrifugáció illetve a mûanyag-gal való kontaktus hatására aktiváltak, és funkciójukat

Vérpótlás ...

21


elvesztették61 . Szívsebészeti alkalmazásukkor használa-tuk kiszélesíthetô az oxigenátor tartalmának “mosására”.Eltávolítható a heparin, és az oxigenátor tartalma kon-centrálható33 , ugyanakkor a készülék intraoperatívvérmentésre is használható, mellyel jelentôs homológtranszfúzió-csökkentés érhetô el16 ,25.

Posztoperatív autotranszfúzió

A posztoperatív autotranszfúzió szívsebészeti alkal-mazhatóságát a posztoperatív drainage rutinszerû alkal-mazása és az a tény teszi lehetségessé, hogy a savós hár-tyákkal kontaktusba kerülô vér megalvad, majd a szöve-ti plazminogén aktivátor (tPA) hatására fibrinolízisenmegy keresztül, így alacsony fibrinogén tartalma miattnem alvad49 . Beszámoltak róla, és minden szívsebész ta-pasztalhatta, hogy a mediasztinális drainen távozó vér-ben idônként elôfordul alvadék. Ez azzal magyarázha-tó, hogy kifejezett vérzés esetén a vér nem került olyanfelülettel érintkezésbe, ahol megfelelô mennyiségû tPAszekretálódott50 . Annak ellenére, hogy a posztoperatívdraineken keresztül ürülô vérben fibrin-degradációs ter-mékek, aktivált alvadási faktorok vörösvérsejt stróma ésszabad hemoglobin vannak jelen, alvadási zavar nemészlelhetô alkalmazásakor48 ,57. A mediasztinális vérretranszfúziója után észlelhetô, laboratóriumi paraméte-rekben megnyilvánuló coagulopathia megelôzésére java-solták az összegyûjtött vér “Cell Saver”-rel történô mo-sását. Annak ellenére, hogy a mediasztinális vérretranszfúzióját követôen a fibrin degradációs termékek(FDP) magasabb szérum szintje volt észlelhetô, ez nemjárt együtt a vérzés mennyiségének növekedésével, sôtabban a csoportban, ahol a mediasztinális vért autotransz-fúziós berendezéssel mosták, magasabb volt a poszto-peratív vérveszteség19. A nyolcvanas évek végén Angliá-ban a 36 szívsebészeti központ közül csak négyben alkal-mazták a posztoperatív autotranszfúziót2. A mediaszti-nális vér általában kevés vvt-t tartalmaz (kb 20% Htk)28 ,56,a módszer effektivitása csak nagyobb mennyiségretranszfúziójakor bizonyítható26. Tekintettel arra, hogynem igényel befektetést (minden modern oxigenátor re-zervoárja konvertálható posztoperatív rezervoárrá) érde-mes rutinszerûen alkalmazni, mivel az elôre nem láthatóvoluminózus posztoperatív vérzés esetén az elvesztett vérazonnal visszaadható. A Cleveland Clinic szívsebésze-tén több mint 2000 betegnél alkalmazták a kardiotómiásrezervoárt posztoperatív autotranszfúziós célra. Zártrendszerben, óránként, infúziós pumpával adják visszaa sebbôl ürülô vért. A módszerrel korlátlan mennyiségûposztoperatív vérveszteség összegyûjtésére és visszaadá-sára van lehetôség - számításaik szerint - mintegy 35$-osköltséggel10 .

4. Vérkészítmények

A transzfúziológiában egyre inkább érvényesülôgyakorlatnak - a szükségletnek megfelelô komponensterápia - a szívsebészetben is érvényesülnie kell. Évek-

kel ezelôtt több centrumban is alkalmazták, illetve meg-követelték szívmûtétekhez a friss teljes vér biztosítását,a készítmény “mágikus” vérzéscsökkentô hatásában bíz-va. A friss teljes vérnél - koagulációs faktor pótlás te-kintetében - az FFP hatásosabb, jobb készítmény, oxi-gén szállító kapacitás tekintetében pedig a CPDAanticoagulansban tárolt vvt. koncentrátum magas 2,3DPG tartalma miatt alig marad el a friss vérétôl. Haráadásul a készítmény buffy coat mentesített, akkor afvs és thrombocyta mikroaggregátumok transzfúziójá-ból származó szövôdményeket is csökkenthetjük. A tel-jes vér, akár friss teljes vér transzfúziója tehát csak na-gyon speciális körülmények között indikált. Az alva-dási statust csak a valóban friss (6 óránál fiatalabb) vérjavítja, az aktív thrombocyták hatásán keresztül. Ilyenrövid idô alatt viszont nem végezhetôek el azok a vizs-gálatok, melyek a transzfúzió közvetítette fertôzésekgyakoriságát hivatottak minimalizálni. Amennyibenthrombocyta koncentrátumra van szükség, úgy a donorexpozíció csökkentése érdekében a pheresissel elôállí-tott - egy donorból származó - koncentrátumot kellelônyben részesíteni. Amenyiben speciális faktor pót-lására lenne - laboratóriumi vizsgálatokkal bizonyítot-tan - szükség, úgy elônyben kell részesíteni a vírus-inaktivált faktor készítmények használatát.

Jelen cikk anyaga részleteiben elhangzott az1996 április 26-27. között Szombathelyen - a

Magyar Hematológiai és Transzfúziológiai Társaságáltal szervezett Klinikai Transzfúziológiai Konferencián

Irodalom

1. Állásfoglalások: Autotranszfúzió; A Transzfúziológiai Szakmai Kol-légium ajánlása. Orv. Hetil., 133, 2239-42, 1992.

2. BCSH Blood Transfusion Task Force: Guidelines for autologoustransfusion. Clin Lab. Haemat., 10, 193-201, 1988.

3. Bick R.L., Frazier B.L., Saunders C.R. et al.: Alterations of hemostasisduring cardiopulmonary bypass: the potential role of factor XIIin inducing primary fibrino(geno)lysis. Blood, 64, A926, 1984.

4. Bone J.R.: Transfusion associated hepatitis and AIDS: What is therisk? New Eng. J. Med., 317, 242-45, 1987.

5. Briden K.L., Telster M., Weiss H.R.: The effect of mild normovolaemichaemodilution on regional blood flow, oxygenization and smallvessel blood content in the rabbit heart subjected to acute coronaryocclusion. Circ. Shock., 6, 223-233, 1979.

6. Britton L.W., Eastlund D.T., Dziuban S.W. et al.: Predonatedautologous blood use in elective Cardiac Surgery. Ann. Thorac.Surg., 47, 529-32, 1989.

7. Bull B.S., Huse W.N., Brauer F.S. et al.: Heparin therapy duringextracorporeal circulation. II. The use of dose-response curve toindividualize heparin and protamine dosage. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg., 69, 685-9, 1975.

8. Christakis G.T., Koch J.P., Deemar K.A. et al.: A randomized studyof the systemic effects of warm heart surgery. Ann. Thorac. Surg.,54, 449-59, 1994.

9. Cohen H.: Avoiding the misuse of fresh frozen plasma. (Editorial)BMJ, 307, 395-6, 1993.

10. Cosgrove D.M., Amiot D.M., Meserko J.J.: An improved techniquefor autotransfusion of shed mediastinal blood. Ann. Thorac.Surg., 40, 519-20, 1985.

11. Cosgrove D.M., Loop F.D., Lytle B.W. et al.: Determinants of bloodutilization during myocardial revascularization. Ann. Thorac.Surg., 40, 380-4, 1985.

12. Dzik W.H., Fleisher A.G., Ciavarella D. et al.: Safety and efficacy ofautologous blood donation before elective aortic valve operation.Ann. Thorac. Surg., 54, 1177-81, 1992.

13. Ferraris V.A., Ferraris S.P., Lough F.C. et al.: Preoperative aspirin

Vérpótlás ...

22


ingestion increases operative blood loss after coronary arterybypass grafting. Ann.Thorac Surg., 45, 71-4, 1988.

14. Fuhrer G., Gallimore M.J., Heller W.et al.: Aprotinin incardiopulmonary bypass. Effects on the Hageman factor (FXII),kallikrein system and blood loss. Blood Coagulation andFibrinolysis, 3, 99-104, 1992.

15. Giordano G.F., Goldman D.S., Mammana R.B. et al.: Intraoperativeautotransfusion in cardiac operations. Effect on intraoperativeand postoperative transfusion requirements. J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 38, 382-86, 1988.

16. Goodnough L.T., Johnston M.F.M., Toy P.T.C. and the TransfusionMedicine Academic Award Group.: The variability of transfusionpractice in coronary artery bypass surgery. JAMA, 265, 86-90,1991.

17. Goodnough L.T., Rudnik S., Price T.H. et al.: Increased preoperativecollection of autologous blood with recombinant humanerythropoietin therapy. New Eng. J. Med. 321, 1163-68, 1989.

18. Griffith L.D., Billman G.F., Daily P.O. et al.: Apparent coagulopathycaused by infusion of shed mediastinal blood and its preventionby washing the infusate. Ann. Thorac. Surg., 47,400-6, 1989.

19. Grindon A.J., Tomasulo P.S., Bergin J.J. et al.: The HospitalTransfusion Commitee. Guidelines for Improving practice.JAMA, 253, 540-43, 1985.

20. Grossman B.J., Steward N.C., Grindon A.J.: Increased risk of apositive test for hepatitis B core antigen (anti HBc) in autologousblood donors. Transfusion, 28, 283-85, 1988.

21. Guidelines for autologous blood transfusion: British Committee forstandardization in blood transfusion task force. Clin. Lab.Haematol., 10, 193-201, 1988.

22. Hardesty R.L., Bayer W.L., Bahnson H.T.: A technique for use ofautologous fresh blood during open heart surgery. J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 56, 683, 1986.

23. Hattersley P.G.: Activated coagulation time of the whole blood.JAMA, 196,150-54 1966.

24. Hiratzka L.F., Richardson J.V., Brant B. et al.: The effects of autologousblood salvage techniques upon bank blood usage and the cost ofroutine coronary revascularisation. Perfusion, 1, 239-44, 1986.

25. Johnson R.G., Rosenkrantz K.R., Preston R.A. et al.: The efficacy ofpostoperative autotransfusion in cardiac surgery. A prospectivestudy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 75, 632-41, 1978.

26. Kay L.A., Noble R.S.: Autologous blood transfusion. HaematologyReviews, 2, 305-326, 1988.

27. Kongsgaard U.E., Tølløfsrud S., Brosstad F. et al.: Autotransfusionafter open heart surgery: characteristics of shed mediastinal bloodand its influence on the plasma proteases in circulating blood.Acta Anaesth. Scand., 35, 71-76, 1991.

28. LaDuca F., Mills D., Thompson S. et al.: Neutralization of heparinusing a protamine titration assay and the activated clotting timetest. J. Extracorpor. Technol., 19, 358-64, 1987.

29. Lundsgaard-Hansen P., Doran J.E., Blauhaut B.: Is there a generallyvalid, minimum acceptable hemoglobin level? Infusionstherapie,16, 167-75, 1989.

30. Metz S., Keats A.S.: Low activated coagulation time duringcardiopulmonary bypass does not increase postoperativebleeding. Ann. Thorac. Surg., 49, 440-4, 1990.

31. Mohr R., Golan M., Martinowitz U.et al.: Effect of cardiac operationon platelets. J Thorac. Cardiovasc. Surg., 92, 434-41, 1986.

32. Moran J.B., Babka S., Silberman S.: Immediate centrifugation ofoxygenator contents after cardiopulmonary bypass. J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 76, 510-17, 1978.

33. Murphy P.J., Connery C., Hicks G.L.et al.: Homologous bloodtransfusion as a risk factor for postoperative infection aftercoronary artery bypass graft operations. J. Thorac. Cardiovasc.Surg., 104, 1092-9, 1992.

34. National Institutes of Health Consensus Conference: Fresh FrozenPlasma. Indications and risks. JAMA, 253, 551-3, 1985.

35. National Institutes of Health Consensus Conference: PerioperativeRed Blood Cell Transfusion. JAMA, 260, 2700-703, 1988.

36. National Institutes of Health Consensus Conference: PlateletTransfusion Therapy. JAMA, 257, 1777-80, 1987.

37. Noon G.P., Jones J., Fehir K., Yawn D.H.: Use of preoperativelyobtained platelets and plasma in patients undergoingcardiopulmonary bypass. J. Clin. Apheresis, 5, 91-96, 1990.

38. O´Neil A.I., McAlister C., Corke C.F., Parkin J.D.: A comparison offive devices for the bedside monitoring of heparin therapy.Anaesth Intensive Care 19, 592, 1991

39. Owings D.V., Kruskal M.S., Thurer R.L. et al.: Autologous blood do-nations prior to elective Cardiac Surgery. JAMA, 262, 1963-68, 1989.

40. Øvrum E., Holen E.A., Lindsten-Ringdal M.A.: Elective coronaryartery bypass surgery without homologous blood transfusion.Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg., 25, 13-18, 1991.

41. Parris W.C.W., Kambam J.R., Blanks S.et al.: The effect of intentionalhaemodilution on P50. J. Cardiovasc. Surg., 29, 560-62, 1988.

42. Polesky H.F.: Is blood from autologous donors safe for others?Transfusion, 28, 204, 1988.

43. Rock G., Shering V.A., Tittley P.: Five day storage of plateletconcentrates. Transfusion, 24, 147, 1984.

44. Rohrer M.J., Michelotti M.C., Nahrwold D.L.: A prospectiveevaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing.Ann. Surg., 208, 557, 1988.

45. Russel G.N., Peterson S., Harper S.J., Fox M.A.: Homologous blooduse and conservation techniques for cardiac surgery in the UnitedKingdom. Br. Med. J., 297, 1390-1391,1988.

46. Sane D.C., Califf R.M., Topol E.J. et al.: Bleeding during thrombolytictherapy for acute myocardial infarction: mechanisms andmanagement. Ann. Int. Med., 111, 1010-22, 1989.

47. Schaff H.V., Hauer J.M., Bell W.R.et al.: Autotransfusion of shedmediastinal blood after cardiac surgery: A prospective study. J.Thorac. Cardiovasc. Surg., 75, 634-41,1978.

48. Schaff H.V., Hauer J.M., Brawley R.K.: Autotransfusion in cardiacsurgical patients after operation. Surgery, 84, 703-707, 1978.

49. Schaff H.V., Hauer J.M., Brawley R.K.: Autotransfusion of drainedmediastinal blood after cardiac surgery: a reappraisal. J. Thorac.Cardiovasc. Surg., 36, 10-14, 1988.

50. Shah D.M., Prichard M.N., Newell J.C., et al.: Increased cardiac out-put and oxygen transport after intraoperative isovolaemichaemodilution. Arch. Surg., 115, 597-600, 1980.

51. Simon T.L., Akl B.F., Murphy W.: Controlled trial of routineadministration of platelet concentrates in cardiopulmonarybypass surgery. Ann. Thor. Surg., 37, 359, 1984.

52. Skinner J.R., Philips S.J., Zeff R.H. et al.: Immediate coronary bypassfollowing failed streptokinase infusion in evolving myocardialinfarction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 87, 567-70, 1984.

53. Suchman A.L., Mushlin A.I.: How well does the activated partialthromboplastin time predict postoperative hemorrhage? JAMA,256, 750-53, 1986.

54. Synder A.J., Gottshall J.L., Menitove J.E.: Why fresh frozen plasmatransfused. Transfusion 26, 107-12, 1986.

55. Szécsi J.: A nyitott szívmûtétek vérigényének csökkentése egykomplex autotranszfúziós módszer felhasználásával. Kandidá-tusi értekezés, Debrecen. 1990.

56. Szécsi J., Bátonyi É., Liptay P., Péterffy Á.: Clinical evaluation of anew method for autotransfusion in cardiac surgery. Experiencewith 210 patients. J. Cardiovasc. Surg. suppl., 29, 83, 1988.

57. Széll K., István L.: Szemléletváltozás az anaesthesiologiában ésaz intenziv therápiában a korszerû transzfúziós orvostan tükré-ben I. Tartható-e a 10/30-as bûvös szabály? Aneszteziologia ésIntenzív Terápia, 22, 19-26, 1992.

58. Taggart D.P., Siddiqui A., Wheatley D.J.: Low-dose preoperativeasprin therapy, postoperative blood loss, and transfusionrequirements. Ann. Thorac. Surg., 50, 425-8, 1990.

59. Testas P.: Clinical experience with polygeline in the surgical field.Arch. Emerg. Med., 1(suppl), 39-45, 1989.

60. Thompson J.F., Clifford P.C., Webster J.H.N, et al.: Acquired plateletdysfunction and sequestration during autotransfusion: Clinicaland in vitro studies. Eur. Surg. Res., 21(2), 13, 1989.

61. Transfusion guidelines for cardiovascular surgery: Lessons learned fromoperations in Jehovah’s Wittnesses. J. Vasc. Surg., 16, 825-31, 1992.

62. Valeri R.C., Feingold H., Cassidy G. et al.: Hypothermia inducedreversibile platelet dysfunction. Ann. Surg., 205, 175-81, 1987

63. Valeri R.C., Khabbaz K., Khuri S.F. et al.: Effect of skin temperatureon platelet function in patients undergoing extracorporeal bypass.J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 104, 108-116, 1992.

64. Varga Z.A.: Autologous plateletpheresis in cardiac surgery.Perfusion, 8, 471-76, 1993.

65. Varga Z.A., Angelini G.D., Locke-Edmunds J.C. et al.: Plateletpheresisa day before surgery - is it safe? Transfusion Medicine, 3 (suppl1), 23, 1993.

66. Westaby S.: Aprotinin in perspective. Ann. Thorac. Surg., 55,1033-41, 1993.

67. Williams W.J.: Clinical manifestations of disorders of hemostasis.In.: Williams W.J., Bentley C., Ebler A.J., Lichtman M.A. Eds.Hematology. New York NY: McGraw-Hill International Book, 69-72, 1983.

68. Zetterström H., Wiklund L.: A new nomogram facilitating adequatehaemodilution Acta Anaesthesiol. Scand., 30, 300-304, 1986.

Vérpótlás ...

23


Az albuminpótlás aktuális kérdései a kritikusan súlyosállapotú betegeknélDr. Retteghy Tibor

Országos Traumatológiai Intézet, Budapest

Összefoglalás: A volumenpótlás fontos része a kritikus álla-potú betegek kezelésének. Az albumin oldatok használata shock-ban, égésbetegségben és egyéb okból kialakult hypoproteinaemiásállapotokban teoretikus elõnyei miatt népszerû.Az albumin alapvetõ szerepet játszik a szérum kolloidozmoti-kus nyomásának fenntartásában, transzport és szabadgyök-fogó funkciói jól ismertek, de a normális szérum albuminszintszabadgyökkötõ, antikoaguláns és antitrombotikus hatásánakjelentõsége nem ismert.Az albumin metabolizmus farmakodinamikája és patofizioló-giája mellett áttekintést adunk a különbözõ kórállapotokbanelfogadott indikációiról. A vonatkozó irodalom arra a követ-keztetésre jutott, hogy az albuminpótlás általában nincs ha-tással a kritikusan súlyos állapotú betegek többségének kórle-folyására. Nemrég a Cochrane csoport a British Medical Jo-urnal-ban közzétett tanulmányában az általuk áttekintettrandomizált, kontrollált közlemények analízise alapján arra amegállapításra jutott, hogy a kritikusan súlyos állapotú bete-geknél az albuminpótlás a halálozást nem csökkenti.Úgy tûnik, hogy a krisztalloid versus kolloid vita nem jutottnyugvópontra.

Kulcsszavak: volumenpótlás, albumin, égésbetegség, shock,hypoproteinaemia, kolloidozmotikus nyomás, Cochrane-tanul-mány

Summary: Volume therapy is an important therapeuticapproach in treatment of critically ill patients. Albuminadministration is popular, because has theoretical advantagesin emergency treatment of shock, burns and clinical stituationsassociated with hypoproteinaemy. Albumin plays an essentialrole in generating the colloid-osmotic pressure, transportfunctions and free-radical scavenging, but significance ofnormal serum albumin levels related in limiting free radical,mediated damage, anticoagulant and antithrombotic functionis unknown.The metabolism and normal pharmacodynamics,pathophysiology and licensed indications for human albuminsolution is varios conditions are reviewed.The reviewed literature supports the conclusion that in mostcritically ill patients the albumin substitution generally doesnot improve outcome.More recently the Cochrane Injuries Group published asystematic review of randomised controlled trials in BMJ withconclusions there is no evidence, that albumin replacementreduces mortality among critically ill patients. It seems thatthe crystalloid versus colloid debate persist.

Keywords: volume-substitution, albumin, burns, shock,hypoproteinaemy, colloid-osmotic pressure, Cochrane-study

Az albumin szintézise, metabolizmusa

Az albumin egy 575-585 aminosavból álló vízol-dékony fehérje, molekulasúlya 65.000 dalton. A májbana hepatocyták endoplasmaticus reticulumában képzõ-dik, egészséges felnõttekben általában 200 mg/kg (12-15 g) naponta. A hepatocyták ~ 20-30 %-a szintetizál egy-idejûleg albumint, de ennek mértéke megfelelõ stimu-lusra többszörösére emelkedhet (7). A plazma kolloidoz-motikus nyomásának csökkenése, az inzulin, a cortisol,vagy a pajzsmirigyhormonok szérumszintjének emel-kedése fokozhatja; trauma, szepszis, égésbetegség, in-fekciók, besugárzás, acidózis, alkohol, vagy elégtelentáplálkozás csökkentheti a szintézis ütemét (21,31).

A szérum albuminszint az aktuális szintézis, ka-tabolizmus, és a különbözõ folyadékterekben történõeloszlás függvénye, fél életideje relatíve hosszú, 18-20nap, így – a közhiedelemmel ellentétben – a tápláltsághelyzetére nem ad megfelelõ információt (18). A szinté-zis ütemét a szintetikus kolloid oldatok csökkenthetik,albumin bevitele azonban nem. Lebomlásának helyenem pontosan ismert, feltehetõleg a szövetek érendo-

theliumában, ill. annak közvetlen közelében történik(15). Az intravénás albuminpótlás a katabolizmust fo-kozza, a krónikus hypoalbuminaemia csökkenti.

Az intravasalis tér normális (27 Hgmm) kolloidoz-motikus nyomásának fenntartásáért 75-80 %-ban a plaz-ma albumintartalma felelõs.

Erõs negatív töltése ellenére számos kationt és ani-ont képes reverzibilisen megkötni. Transzport funkció-ja révén különbözõ szubsztrátokat, zsírsavakat,bilirubint, aminosavakat, hormonokat, nyomelemeket,vitaminokat, gyógyszereket és toxinokat képes egyide-jûleg, a molekula négy kötõdési helyének valamelyikénmegkötni: gyakran az ugyanazon helyen történõ kom-petitív kapcsolódás ad magyarázatot egyes gyógysze-rek klinikailag is fontos interakciójára (28). Nincsenekugyanakkor megbízható adatok arra vonatkozóan, hogya csökkent albuminszint milyen mértékben játszhat sze-repet toxikus gyógyszerszintek kialakulásában. Az al-bumin antioxidáns tulajdonsággal (szabad Cu++-t meg-köti) is rendelkezik, de ennek klinikai jelentõsége nemismert, és ugyanez vonatkozik thrombocyta aggregáció-gátló, és kapilláris permeabilitást befolyásoló hatására

Az albuminpótlás ...

24


is (21). Megemlítendõ, hogy egy ritka congenitális be-tegségben a máj nem szintetizál albumint, de ezenanalbuminaemiás betegek az enyhe fokú fáradékony-ságtól és boka oedemától eltekintve kielégítõ állapotú-ak, s normális életvitelre képesek (28).

Az albumin eloszlása, kinetikája

Az albumin plazmakoncentrációja ~4,0 g/dl, a lé-nyegesen nagyobb interstitialis térben 1,5 g/dl. A kicse-rélhetõ albuminmennyiség kb. 30-40 %-a a plazmábanvan; a laza kötõszövetek albumintartalma mobilisabb,a bõrben található kevéssé.

A plazmában lévõ albuminnak óránként kb. 5 %-akerül át az ún. transzkapilláris áramlással az interstitiumba,majd a lymphatikus keringéssel jut vissza az intravasalistérbe (21). A Starling törvény értelmében a transzkapil-láris folyadékmegoszlást a kapilláris, interstititalis, hyd-rostaticus és onkotikus nyomás, illetve a szövetenkéntváltozó ún. reflexiós koefficiens és az aktuális kapillárispermeabilitás határozza meg. A reflexiós koefficiens (azegyes anyagok vízhez viszonyított permeabilitási ké-pessége) szervenként különbözõ, az agyszövetben ma-gas (~ 1.0), tehát a fehérjékre nézve a kapilláris imper-meabilis. A tüdõben ~0.7, a májban a nullához közelít,tehát az albumin szabadon átjut a kapillárisfalon.Amennyiben az intravasalis kolloidozmotikus nyomásfolyadékbevitel, vagy albuminvesztés következtébencsökken, folyadék kerül az interstitiumba, így annakhydrostaticus nyomása nõ, onkotikus nyomása csökken,mely azonban a további folyadékbeáramlást fékezi, s egyújabb equilibrium alakul ki (34). Excesszív folyadékbe-vitel során a krisztalloid oldatok gyorsan átjutnak a szö-vetközti térbe, de a lymphatikus keringés ezt fokozot-tan juttatja vissza az intravasalis térbe, s csak a lympha-ticus clearence kimerülése után akkumulálódik a folya-dék. Az így keletkezõ oedema a perifériás szövetek kö-tõszövetében az esetek jelentõs részében jó vesefunk-ció, keringés és normális permeabilitási viszonyok ese-tén ártalmatlan „kozmetikai probléma” (27). A tüdõben– jó lymphaticus keringésének köszönhetõen – folyadék-többlettel általában nem kell számolni.

Patofiziológia

Normális kapilláris permeabilitás esetén az intra-vénásan alkalmazott albumin – ellentétben a krisztalloidoldatokkal – csak lassan hagyja el az érpályát, beadásátkövetõen 2 óra múlva 90 %-a még kimutatható az intra-vasalis térben; hét nap alatt 75 %-a oszlik el az extravas-cularis térben (15). A kapilláris endothelium károsodásaesetén a permeabilitás lokálisan és átmenetileg, egyeskritikusan súlyos állapotokban generalizáltan fokozód-hat, s így a transzkapilláris áramlással jelentõs mennyi-ségû folyadék és albumin kerülhet át az interstitialis tér-be. Ez a folyamat erõsen lokalizáltan, kisebb szöveti dest-rukcióval járó traumákban, thermicus károsodás esetén

is megfigyelhetõ, mely során a szöveti perfúzió károsodik.A kapillárisok integritását microthrombusok és leuko-cyták összecsapzódása károsítja, mely a permeabilitásfokozódásához, lokális oedemaképzõdéshez vezet.

Az albuminkiáramlás intersititumba történõ genera-lizált fokozódása klinikailag nem számottevõ mértékbenhypertoniában, diabetesben, egyes katekolaminok (dopa-min, noradrenalin) alkalmazása során is jelentkezhet (21).

Nagyobb mûtétek, kiterjedt trauma, égési sérülés,elõrehaladott malignus betegségek, súlyos szepszis ese-teiben és a folyadékeloszlás súlyos zavarában, az ún.disztribúciós shockállapotokban (anaphylaxia, szeptikusshock) az albumin (és folyadék) vesztés mértéke nagy-mérvû (17,16).

A kapilláris endotheliumának károsodását interleu-kinek, TNF, bradykinin, histamin és más endogén me-diátorok okozzák, mely a posztkapilláris rezisztencia nö-vekedésével párosulva a permeabilitás gyors növeke-dését eredményezi. A folyadékterek ily módon történõátrendezõdését interstitialis folyadék- és albuminakku-muláció, generalizált oedema kialakulása jelzi.

Ennek befolyásolása jelenlegi ismereteink szerintalig lehetséges. Korábban makrohemodinamikai moni-torozás, vagy a szöveti perfúziós zavarok detektálásánakhiányában koncentrált albumin és vizelethajtó alkalma-zásával próbálták az oedema mértékét csökkenteni. Maiismereteink birtokában azonban ez súlyos hibának mi-nõsül, a beadott albumin gyorsan elhagyja az érpályát, sa diuretikumok csökkentik az intravasalis volument, to-vább károsítva a szöveti perfúziót. Számolva a továbbioedemaképzõdéssel, a helyes kezelési stratégia - ilyen-kor is csak a további folyadékbevitel lehet a megfelelõszöveti perfúzió és oxigénkínálat biztosítására (16, 26).

Tovább bonyolítja a folyadékeloszlás zavarairólalkotott képet egy napjainkban megjelent közlemény,melyben az albumin és az izotóniás sóoldat folyadékte-rekre gyakorolt hatását vizsgálták szeptikus betegeken(8). A plazmavolument és az extracelluláris teret izotóp-pal jelzett albuminnal és nátriumszulfáttal határoztákmeg. A vizsgált betegek a mérések idején a hemodina-mikai eredmények alapján enyhén hypovolaemiásakvoltak és katekolamin kezelésben részesültek. A sóol-dat hatása és eloszlása nem volt meglepõ, ~ 1 órával azinfundálást követõen alig több, mint 20 %-a volt kimu-tatható intravasalisan, a fennmaradó hányada az inter-stitiumba került. Az albumin adását követõen azonbankilenc beteg közül 6-nál nemcsak a plazmavolumenemelkedett hasonló arányban a beadott mennyiséggel,hanem az interstitialis volumen is. Ez a meglepõ ered-mény a szerzõk szerint csak úgy magyarázható, hogy akárosodott kapillárisfalon átszivárgó albumin ozmoti-kus hatásával folyadékot vont ki az intracelluláris tér-bõl, s evvel okozta a szövetközti tér expanzióját.

Az albuminpótlás klinikai jelentõsége

Az utóbbi két évtizedben számos közlemény – ex-perimentális és humán klinikai vizsgálat, ill. kompiláci-


25


ós tanulmány – foglalkozott a kritikusan súlyos állapo-tú betegeknél végzett albuminpótlás kérdésével (2, 6, 10,11, 23, 26, 32, 33, 35).

A gyakran ellentmondásos adatok ellenére a 90-esévek elejétõl mind inkább az az álláspont kristályoso-dott ki, hogy 2-2,5 g/dl szérum albumin koncentrációfelett nincs klinikailag bizonyítható haszna a szubszti-túciós kezelésnek (2, 15, 33). A hypalbuminaemia jellem-zõ kísérõje a különbözõ okokból kialakult súlyos álla-potoknak. Egyértelmû összefüggés mutatható ki az ala-csony szérum albumin-szint és a betegség rossz prog-nózisa között (13, 22).

Ugyanakkor nem lehet eltekinteni attól a ténytõl,hogy az albumin koncentráció drasztikus csökkenésenem oka, hanem következménye a patológiás állapot-nak, s így érthetõvé válik, hogy általában miért sikerte-len a rutinszerû szubsztitúciós kezelés a betegség ki-menetele szempontjából. A kritikusan súlyos állapotok-ban a hypalbuminaemia kialakulása több tényezõre ve-zethetõ vissza. Az albumin szintézisének gyakran drá-mai csökkenése mellett a fokozott katabolizmussal tör-ténõ vesztést még a korán bevezetett és megfelelõenvégzett táplálással sem lehet kivédeni, legfeljebb annakmértékét lehet csökkenteni (31). Az albuminvesztés fõforrása azonban az eloszlás súlyos zavarából ered; a fo-kozott kapilláris permeabilitás következtében tetemesmennyiségû fehérje kerül át folyamatosan a szövetköz-ti térbe (17, 35). Újabb adatok szerint a hydroxyaethyl-keményítõ ún. pentafrakciója jótákonyan befolyásolhatjaa permeabilitás fokozódását, de a meggyõzõ klinikaieredmények még váratnak magukra (37).

Az albumin alapvetõ feladatot játszik a plazmanormális kolloidozmotikus nyomásának fenntartásá-ban. 80 %-ban az albumin, a további 20 %-ban a plazmaegyéb fehérjéi (globulin, fibrinogén, stb.) vesznek résztaz onkotikus miliõ biztosításában, de bizonyos kórké-pekben ez az arány lényegesen változhat. A kolloidoz-motikus nyomás (KONY) közvetlenül mérhetõ, illetveelég jó közelítéssel kiszámítható az aktuális összfehérje(TP) ismeretében

KONY = 2,1 (TP) + (0,16 TP2) + (0.009xTP3)

Természetesen a képlet által kapott érték csak ak-kor tekinthetõ érvényesnek, amennyiben a betegnél ak-tuálisan nem alkalmaztunk más, a kolloidozmotikusnyomást növelõ infúziót, pl. szintetikus kolloidokat.

A proteinkoncentráció csökkenésébõl származóoedema a perifériás szövetekben alig becsülhetõ, s kri-tikusan súlyos állapotú betegeknél klinikailag kevésbéinformatív. Sokkal jelentõsebb a tüdõben történõ folya-dék akkumuláció mértéke, melynek becslése akolloidozmotikus nyomás és a jobb szívfél katéterrelmérhetõ pulmonális kapilláris éknyomás ismeretévellehetséges. Amennyiben a két érték különbsége számot-tevõen csökken (az ozmotikus nyomás csökken és/vagyaz éknyomás növekszik) folyadék kerülhet át azinterstitiumba, esetleg tüdõoedema léphet fel. A külön-bözõ folyadékok a pulmonális funkcióra történõ hatá-

sának vizsgálatánál gyakran használják az ily módonkapott értékeket – az ún. kolloid-hydrostaticusnyomásgrádienst – bár nyilvánvalóan ez csak durva becs-lése lehet a lejátszódó folyamatoknak, mivel egyéb té-nyezõket nem vesz figyelembe (15, 27, 35).

Az elmúlt években megjelent közlemények az al-buminpótlás kérdésében gyakran ellentétes eredmé-nyekre jutottak.

Egyes szerzõk szerint a kolloid oldatok – beleértveaz albumint is – ronthatják a tüdõfunkciót, (20, 26) mígmások ezt nem tudták megerõsíteni (14, 23, 29, 38). Agastrointestinalis traktus mûködészavara tekintetébensem egységes a megítélés. A súlyos hypalbuminaemiakapcsán kialakuló hasmenés a gyomorszondán keresz-tül történõ táplálás intoleranciájára is utalhat, mely fel-szívódási zavar egyes szerzõk szerint sikeresen kezel-hetõ albumin alkalmazásával, (12) de más tanulmányoknem tekintik ezt bizonyítottnak (4, 6, 11, 14, 29). Ezek-ben az esetekben a szokványos táplálás helyett rövidláncú peptidekkel és elementális formulával végzettszondatáplálás eredményes lehet, de ennek sikertelen-sége esetén a hypalbuminaemia intravénás korrekciójaelfogadott kezelést jelenthet (36).

A súlyos albuminhiány szubsztitúciójának a mor-biditásra és mortalitásra vonatkozó hatása távolról semlezárt kérdés. A korábbi közlemények az albuminpótlásszükségessége mellett, míg több újabban megjelent ta-nulmány ellene foglalt állást. Nemrég két – nem túl nagyesetszámmal rendelkezõ – prospektív, randomizált köz-lemény foglalkozott a gyermekkori égési sérülések kap-csán végzett albuminkezeléssel. Mindkét szerzõcsoportarra az eredményre jutott, hogy jelentõs hypalbuminae-mia (1,5 g/dl alatti, ill. 1-2,5 g/dl közötti szérum albu-min koncentráció) mellett a pulmonális funkció, a gast-rointestinalis úton végzett táplálhatóság, a lélegeztetésideje, a szeptikus és egyéb szövõdmények száma, az ápo-lási idõ hossza és a mortalitás tekintetében nincs különb-ség a magasabb albumin koncentráció tartásával szem-ben (14, 29).

A gyermekgyógyászatban hagyományosan a volu-menpótlás egyik alapoldatának tekintett albumin prio-ritása nem elõször kérdõjeleztetett meg. A gyermekekgyakran túlhangsúlyozott, fokozott oedema-készségekésztette korábban a klinikusokat a természetes kolloidoldatok kiterjedt alkalmazására.

Az idézett szerzõk a továbbiakban azzal érvelnekaz alkalmazott restriktív politika mellett, hogy a keze-lés során az akut fázis fehérjék szintjének emelkedéserészben pótolja az albumin elsõdleges szerepét a kolloid-ozmotikus nyomás fenntartásában. Kétségtelen, hogyilyen helyzetben az albumin transzportfunkciójára, to-xinmegkötõ képességére kevésbé lehet számítani, azegyidejûleg használt gyógyszerek interakciója és hatá-sa kevésbé kiszámítható, de e teoretikusan fontos funk-ciók elvesztésének klinikai relevanciája bizonytalan, errevonatkozó adatok nincsenek.

1995-ben, egy mértékadó Egyesült Államok-belikonszenzus konferencia a krisztalloid, természetes ésmesterséges kolloid oldatok használatának általánosan


26


elfogadott javallatait összegezte (36). Az alábbi ajánlásennek a konferenciának az állásfoglalását tartalmazza.

Az albumin oldatok használatánakjavallatai különbözõ kórállapotokban

Vérzéses shockVérvesztéses shockban az elsõként választandószubsztituensek az izotóniás krisztalloid és szinte-tikus kolloid oldatok. Amennyiben koagulációszavar nem áll fenn, és a szintetikus kolloidok hasz-nálata valamilyen okból kontraindikált, vagy amegengedett napi dózis már beadásra került (20ml/kg) 5 %-os albumin alkalmazása javasolható.

A folyadékeloszlás zavarából származó(maldisztributiv) shockAz elsõ vonalbeli terápiát a krisztalloid oldatok-kal történõ folyadékpótlás képezi.Kapilláris permeabilitás fokozódása esetén,amennyiben a krisztalloid oldatokkal nem érhetõel a kívánt hemodinamikai stabilitás, szintetikuskolloidok alkalmazhatók. Amennyiben ezek hasz-nálata kontraindikált, és/vagy súlyos hypoprotei-naemia áll fenn, albumin oldatok használhatók.Az albumpótlás klinikai haszna szepszisben nembizonyított.

Égési sérülésAz elsõ 24 órában általában krisztalloid oldatokhasználatosak. Amennyiben a kívánt hemodinami-kai stabilitás nem érhetõ el, a sérülés óta 24 óra el-telt, vagy az égés a testfelület 50 %-át meghaladja,szintetikus kolloidok, kontraindikáció esetén albu-min oldatok alkalmazása javasolt.

Májsebészet, májtranszplantációMájrezekció esetén a mûtét és a vérvesztés arányá-ban krisztalloid, szintetikus és természetes kolloidoldatok alkalmazása is megfelelõ lehet.Májtranszplantáció esetén az intra-, de elsõsorbana posztoperatív szakban ascites és generalizáltoedema esetén alacsony szérum albumin szint(< 2,5 g/dl), kapilláris éknyomás (< 12 Hgmm) mel-lett az albuminpótlás egyértelmûen ajánlott.

SzívsebészetAz extracorporalis keringésben végzett mûtétek-nél a szívmotor feltöltése elsõsorban krisztalloidoldatokkal történik. Azokban az esetekben, ami-kor rendkívül fontos a pulmonalis extravasalis fo-lyadékfelszaporodás elkerülése, mesterséges kol-loid oldatok alkalmazása javasolt. Posztoperatívvolumenpótlásra krisztalloid, majd szintetikuskolloid, végül albumin oldat adása adható.

Újszülõttkori hyperbilirubinaemiaAlbumin használata cseretranszfúzió elõtt, vagyphototerápiával együtt nem, cseretranszfúzió ese-

tén adjuvánsként, vagy transzfúzióval együtt al-kalmazható.

MájcirrhosisVascularis vagy parenchymás májelégtelenség ke-zelésére nem alkalmas. Négy liternél nagyobbmennyiségû ascites lebocsátása esetén a keringésiinstabilitás elsõsorban krisztalloid, másodsorbanszintetikus kolloidokkal vagy albumin adásávalkezelhetõ.

Nephrosis szindrómaAkut, súlyos perifériás és/vagy tüdõoedema ese-tén 20 %-os albumin diuretikumokkal együtt hasz-nálható.

TáplálásIntravénás táplálásra alkalmatlan. Lebomlása las-sú, esszenciális aminosavtartalma szerény. Egyér-telmû bizonyítást nyert, hogy az albumin alkalma-zásakor relatív isoleucin hiány lép fel, mely a pro-teinszintézist gátolhatja (24). Az albuminhiány ésa gastrointestinalis diszfunkció közötti összefüg-gés jelenleg is vitatott. Azokban az esetekben azon-ban, amikor a hypalbuminaemia (< 2 g/dl) jelen-tõs hasmenéssel társul és az más okkal nem ma-gyarázható, ill. rövid láncú peptidekkel és elemen-tális formulával történõ táplálás mellett is folyta-tódik, az albuminpótlás elfogadható.

PlasmapheresisNagyvolumenû plasmapheresis (> 20 ml/kg) kap-csán, különösen akkor, ha az rövid idõn belül több-ször történik, az albuminnal történõ szubsztitucióelfogadott.

Egyéb indikációkCerebralis ischaemia (stroke, subarachnoidealisvérzés, craniocerebralis sérülés), granulocytaphe-resis, nem súlyos pancreatitis esetén hatásosságanem bizonyított; súlyos nekrotizáló pancreatitisesetén az albumin alkalmazása elfogadható.

A Cochrane tanulmány

Az 1992-ben Nagy-Britanniában alapított CochraneKözpont munkacsoport (Cochrane Injuries Group) aBritish Medical Journalban, 1998 július 28-án megjelenttanulmánya korábban elfogadott statisztikai módszerek-kel elemezte azokat az elmúlt bõ két évtizedben megje-lent randomizált, kontrollált tanulmányokat, melyekbena kritikusan súlyos állapotú betegeknél a nagyvolumenûfolyadékpótlást albuminnal, illetve krisztalloid oldatok-kal végezték (5).

A vizsgálatba bevont 30 randomizált közlemény1419 beteg adatait tartalmazta. A Cochrane csoport afeldolgozás során azt kívánta elemezni, hogy az albu-minpótlás – általánosan elfogadott fõbb indikációs te-


27


rületein alkalmazva: a) trauma, vagy sebészeti beavat-kozás következtében kialakuló hypovolaemia, b) égés-betegség; c) egyéb, súlyos állapotokhoz társulóhypoproteinaemia – hogyan változtatja meg a betegségkimenetelét.

Az elemzés során arra a következtetésre jutottak,hogy az albuminpótlásban részesülõk minden említettcsoportjában a halálozás relatív kockázata magasabb volt,mint a csak krisztalloid oldatokkal kezelt betegekének.

Az ún. poolozott (összesített) relatív halálozásikockázat 6 % volt, ami azt jelenti, hogy minden 17 albu-min szubsztitucióban részesült kritikusan súlyos betegre- a csak krisztalloid oldatokkal kezeltekkel összehason-lítva - további egy haláleset jut.

Ezen adatok birtokában a szerzõk arra az álláspont-ra jutottak, hogy az említett betegségcsoportokban azalbumin alkalmazása nem csökkenti a halálozást, ha-nem 6 %-kal növeli!

A közlemény hatalmas vitákat gerjesztett a klini-kusok körében (19). A hozzászólók rendkívül megosz-tottak voltak az albuminpótlás szükségességének, és atanulmányokból levonható következtetések megítélésé-ben. A néha nem érzelemmentes reakciókban még amunkacsoport kompetenciáját is megkérdõjelezték,megemlítve, hogy semmiféle ismereteik nincsenek asürgõsségi betegellátásban, és nem adnak javaslatokataz albumin helyettesítésére. E túlzó és nem mindig rele-váns megnyilatkozásoktól eltekintve erõsen érzõdött,hogy a klinikusok igen csak szkeptikusak az összegyûj-tött, heterogén közleményekbõl levont következtetésekértékével szemben. A kritikai észrevételek egy részeazonban megalapozottnak tûnik.• Tény, hogy a tanulmányok túlnyomó része kevés be-

teg adatait tartalmazta, s az idézett közleményeknem csekély hányada 10 évesnél régebbi.

• A különbözõ kórállapotoknál figyelmen kívül hagy-ták a kísérõbetegségeket, s gyakran az eleve súlyo-sabb állapotú betegeknél alkalmazták az albumin-pótlást. Az albumin adása különféle protokollokalapján történt, a készítmények nem biztos, hogyazonos minõségûek voltak, s a javallatok egy része– jelenlegi ismereteink szerint – túlhaladottnak mi-nõsül. A közlemények egy részénél eredetileg nemaz albuminpótlás mortalitásra vonatkozó hatásátvizsgálták.

• A vizsgálatok közel fele a randomizációban és azallokáció titkosságában nem adekvátan járt el, s abetegkövetés is különbözõ volt: 1 naptól két és félhétig terjedt, míg másokban a követés hossza nemvolt elõre meghatározott.

• A tanulmányok a folyadékpótló kezelés során nemazonos paramétereket használtak a kívánt célok el-érésének mérésében.

A traumás shock (és egyéb súlyos hypovolaemiásállapotok) kezelésének végsõ célja a szervperfúzió ésszöveti oxigenizációs zavarok mielõbbi helyreállítása.A tradicionálisan alkalmazott kezelési végpontok – avérnyomás, pulzus, diuresis és kapilláris újratelõdési idõnormalizálása – elérése ellenére az esetek jelentõs részé-

ben a szubklinikus perfúziós zavarok, az ún. kompen-zált shock állapota perzisztál, mely többszerv-elégtelen-séghez, végsõ soron a beteg halálához vezethet (1).

Az utóbbi években elfogadottá vált, hogy a folya-dék - esetenként katekolamin – kezelést adott esetek-ben invazív módon, a hemodinamikai és oxigéntransz-port monitorozásával végezzük. Kevésbé invazív és lé-nyegesen költségkímélõbb eljárásokkal a globális per-fúziót a szérumlaktát és báziseltérés monitorozásával,a lokális perfúziós zavarok a gyomor-bél traktusintramucosalis pH-jának (pHi) mérésével detektálhatók,így a jelenleg elfogadott kezelési végpontok elérésemegfelelõen ellenõrizhetõ (25).

Végkövetkeztetés

Hogyan interpretáljuk a fent leírtakat? Hogyankezeljük a kritikusan súlyos állapotú betegeket ezen el-lentmondásos adatok birtokában?

Nehéz e kérdésekre egyértelmû választ adni. ACochrane tanulmányra az Egyesült Államok-beli FDAmeglehetõsen kétértelmû reflexiója az volt, hogy a kli-nikusok ezen információk birtokában maguk döntsenekaz albumin oldatok használatáról (9).

A rutin folyadékterápia alapját az elektrolit tartal-mú oldatok alkalmazása jelenti. A több évtizede használtszintetikus kolloid oldatok legfõbb elõnye, hogykolloidozmotikus tulajdonságuk révén tartós és gyorsvolumenhatás érhetõ el, makro- és mikrocirkulációra ki-fejtett hatásuk kedvezõ, s kevésbé okoznak oedemát. Akrisztalloid oldatokkal ellentétben azonban mennyiségikorlátaik vannak, s kóros permeabilitási viszonyok ese-tén – részben molekula-nagyságuktól függõen – átkerül-hetnek az interstitiális térbe. Ez utóbbi súlyos problémafeloldása csak a kapilláris érendothelium károsodásánakhatásos megelõzése vagy kezelése birtokában tûnik le-hetségesnek a jövõben. A volumenpótlás gyakorlata ese-tenként jelentõsen különbözik szerte a világon (3, 30).

Nyilvánvalóan, a korábbi rutinszerû, esetenkéntkritikátlan és rendkívül költséges albuminpótlás gyakor-lata változtatásra szorul. A sürgõsségi, vagy intenzív osz-tályokon kezelt súlyos állapotú betegek ellátási protokolljamódosulhat, de a mindenki által óhajtott további, jól ter-vezett, nagy multicentrikus randomizált vizsgálatok ered-ményeire még feltehetõleg hosszú ideig várni kell. Amígezek az adatok nem állnak rendelkezésünkre, nehezenképzelhetõ el, hogy az albuminpótlás teljes elutasításá-nak ingoványos talajára kellene lépni.

Irodalom

1. Abou-Khalil B., Scalea TM., Trooskin Sz, et al.: Hemodynamicresponses to shock in young trauma patients: need for invasivemonitoring. Crit. Care Med., 22, 633-639, 1994.

2. Blackburn G.L., Driscoll D.F.: Time to abandon routine albuminsupplementation (editorials). Crit. Care Med., 20, 157-158, 1992.

3. Boldt J., Lenz M., Kumle B., Papsdorf M.: Volume replacementstrategies on intensive care units: result from a postal survey. Int.Care Med., 24, 147-151, 1998.


28


4. Brinson RR., Kolts BE.: Diarrhea associated with severehypalbuminaemia: A comparison of a peptid-based chemicallydefined diet and standard enteral alimentation. Crit. Care Med.,16, 130-136, 1998.

5. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albuminadministration in critically ill patients: systematic review ofrandomised controlled trials. BMJ, 317: 235-240. 1998.

6. Colub R., Sorrento J.J., Cantu R., Nierman DM et al.: Efficacy of al-bumin supplementation in the surgical intensive care unit: Aprospective randomized study. Crit. Care Med., 22, 613-619, 1994.

7. Emerson Th.E.: Unique features of albumin: A brief review. Crit.Care Med., 17, 690-694, 1989.

8. Ernest D., Belzberg A.S., Dodek P.M.: Distribution of normal salinaand 5 % albumin infusions in septic patients. Crit. Care Med., 27,46-50, 1999.

9. Fergal D.: Letter to doctors. Washington, DC: Food and DrugAdministration, Center for Biologics Evaluation and Research,1998. (www. fda. gov/medwatch/safety/1998/plasm.htm)

10. Fleck A., Raines G., Hawker F., et al.: Increased vascularpermeability: A major cause of hypalbuminaemia in disease andinjury. Lancet, 1. 781-784, 1985.

11. Foley E.F., Borlase B.C., Dzik W.H. et al.: Albumin supplementationin the critically ill. Arch. Surg., 125, 739-742, 1998.

12. Ford E.G., Jennings M., Andrassy R.J.: Serum albumin (oncoticpressure) correlates with enteral felding tolerance in the pediatricsurgical patient. J. Pediatr. Surg., 22, 597-599,1987.

13. Goldwasser P., Feldman J.: Association of serum albumin andmortality risk. J. Clin. Epidemiol., 50, 692-703, 1997.

14. Greenhalgh D.G., Housinger T.A., Kagan R.J., et al.: Maitenance ofserum albumin levels in pediatric burn patients: A prospective,randomized trial. J. Trauma, 39, 67-73, 1995.

15. Guthrie R.D., Hines Ch.: Use of intravenous albumin in thecritically in patient. Am. J. Gastroenterology, 86, 255-263, 1991.

16. Haupt M.T., Kaufmann B.S., Carlson R.W.: Fluid resuscitation inpatients with increased vascular permeability. Crit. Care Clin., 8,341-349, 1992

17. Hoye R.C., Bennet S.H., Geelhoed G.W. et al: Fluid volume and al-bumin kinetics occuring with major surgery. JAMA, 222, 1255-1257, 1972.

18. Klein S.: The myth of serum albumin as a measure of nutritionalstatus. Gastroenterology, 99, 1845-1846, 1990.

19. Letters BMJ, 317, 882-886, 1998.20. Lowe R.J., Moss G.S., Jilek J., Levin H.D.: Crystalloid versus colloid

in the etiology of pulmonary failure after trauma: a randomizedtrial in man. Crit. Care Med., 7, 107-112, 1979.

21. Margarson M., Soni N.: Albumin physiology in the septic andpostoperative patient. In: Yearbook of Intensive Care andEmergency Medicine (ed. Vincent J-L.) Springer, 411-423, 1997.

22. McCluskey A., Thomas A.N., Bowles B.J., Kishen R.: The prognosticvalve of serial measurements of serum albumin concentration in

patients admitted to an intensive care unit. Anaesthesia, 51, 724-727, 1996.

23. Moss G.S., Lowe R.J., Jilek J., Levine HD.: Colloid or crystalloid inthe resuscitation of hemorrhagic shock: a controlled clinical trial.Surgery, 89, 434-438, 1981.

24. Moyer E.D., Border J.R., Cerra F.B. et al.: Multiple systems organfailure: IV. Imbalances in plasma amino acids associated withexogenous albumin in the trauma-septic patient. J. Trauma, 21,543-547, 1981.

25. Porter J.M., Ivaturg R.R.: In search of the optimal end points ofresuscitation in trauma patients: A review. J. Trauma, 44, 908-914, 1998.

26. Rackow E.C., Falk J.L., Fein I.A., et al.: Fluid resuscitation incirculatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effectsof albumin, hetastarch, and saline solutions in patients withhypovolemic and septic shock. Crit. Care Med., 11, 839-850,1983.

27. Retteghy T.: A perioperatív idõszak folyadékterápiája. In: VargaP. (szerk), Vezérvonal a folyadékháztartás zavarainak kezelésé-hez, Melania, 125-140, 1997.

28. Rothschild M.A., Orazt M., Schreiber S.S.: Serum albumin.Hepatology, 8, 385-401, 1988.

29. Sheridan R.L., Prelack K., Cunningham J.J.: Physiologichypoalbuminemia is well tolerated by severely burned children.J. Trauma, 43, 488-452, 1997.

30. Sirchia G., Giovanetti A.M., Baele P.L., Carrington da Costa R.B. etal.: Use of blood products for elective surgery in 43 EuropeanHospitals. Transfus. Med., 4, 251-68, 1994.

31. Skillman J.J., Rosenoer V.M., Young J.B., et al.: Energy intake candetermine albumin synthesis in man after surgery. Surgery, 97:271-277, 1985

32. Smeets H.J., Kievet J., Dulfer F.T. et al.: Analysis of postoperativehypalbuminaemia: A clinical study. Int. Surgery, 79, 152-157, 1994.

33. Soni N.: Wonderful albumin. BMJ, 310, 887, 1995.34. Stehling L.: Fluid replacement in massive transfusion. In: Jefferies

L.C., Brecher M.E., eds. Massive Transfusion, Bethesda, MD:American Association of Blood Banks, 1994.

35. Straub N.C.: Interstitial volume regulation and lymphaticclearance. In: Baron J.F., ed. Plasma volume expansion. ArnetteSA, Paris, 11-19, 1992.

36. Vermeulen L.C., Ratko T.A., Erstad B.L., Brecher M.E., MatuszewskiK.A.: A paradigm for consensus. The University HospitalConsortium quidelines for the use of albumin, nonproteincolloid, and crystalloid solutions. Arch. Intern. Med., 155, 373-379, 1995.

37. Vincent J.L.: Plugging the leaks? New insights into syntheticcolloids. Crit. Care Med., 19, 316, 1991.

38. Zetterstrom H.: Albumin treatment following major surgery. II.Effects on postoperative lung function and circulatory adaptation.Acta Anaesth. Scand., 25,133-141, 1981.


�

29


Sürgõsségi ellátást igénylõ gyermekhematológiai állapotokDr. Kiss Csongor

Debreceni Orvostudományi Egyetem, Gyermekklinika, Debrecen

Összefoglalás: A sürgõsségi esetek diagnosztikus és terápiásalgoritmusai segítséget nyújtanak ahhoz, hogy késlekedés, deegyúttal kapkodás nélkül tehessük meg a kivizsgálás és a keze-lés szükséges, soron következõ lépéseit. Az idõveszteség elkerü-lése a hematológiai sürgõsségi állapotok esetében bizonyítottanegyütt jár a morbiditás és a letalitás csökkenésével. Az algorit-musok útmutatást nyújtanak az adott beteg kapcsán szükségesteendõink kijelölésében, nem képviselnek merev, áthághatatlanszabályokat. Nem szabad ugyanis figyelmen kívül hagynunkazt az eléggé nem hangsúlyozható tényt, hogy nincsen két egy-forma “eset”, minden beteg kórképe, kórlefolyása egyedi, amelyadott esetben a diagnosztikus vagy terápiás séma individuali-zálását teheti, teszi szükségessé. Hasonlóképpen, társuló, vagytöbbszervi betegségek egyidejû fellépte az esetre szabott diag-nosztikus és terápiás stratégia felállítását igényli. Ugyanakkortörekednünk kell arra, hogy az algoritmusba bevezetett változ-tatások ugyancsak a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein ésgyakorlatán alapuljanak - így lehet tevékenységünk sikeres.Cikkünkben áttekintjük a gyermekhematológiai-onkológiai osz-tályok gyakoribb sürgõsségi eseményeit.

Kulcsszavak: sürgõsségi ellátás, gyermekhematológia,morbus haemolyticus neonatorum (MNH), paroxysmalis noc-turnalis haemoglobinuria, haemolyticus uraemiás szindróma(HUS), thromboticus thrombocytopeniás purpura (Moschko-witz syndroma, TTP), idiopathiás thrombocytopeniás purpura(ITP), disseminalt intravascularis coagulatio (DIC), hyper-leukocytosis szindróma, tumor lízis szindróma

Summary: Diagnostic and therapeutic algorithms help usin prompt planning and executing the proper steps in thetreatment of patients in emergency conditions. Avoiding delayhas been shown to decrease substantially morbidity andmortality of patients with hematological emergencies.Although diagnostic and therapeutic algorithms provide apreset panel of options to be chosen by the doctor, they do notrepresent rigid borders of our medical thinking. One cannotmiss the fact that there are no two completely identical patients,not to speak about two identical cases. Planned diagnosticapproaches and therapeutic protocols should be modifiedaccording to individual differences. Similarly, adjoiningcomplications or multi-organ involvement may require thetailoring of our preconceived strategy. However, evenmodifications should fulfill the requirements of evidence basedmedicine so as they truly can benefit patients in urgent need.In this paper we provide a review of the most often emergencyconditions that can be present in a pediatric hematology/oncology unit.

Keywords: emergency conditions, pediatric hematology,morbus haemolyticus neonatorum (MNH), paroxysmalisnocturnalis haemoglobinuria, haemolyticus uraemic syndrome(HUS), thrombotic thrombocytopenic purpura (Moschkowitzsyndroma, TTP), idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP),disseminalt intravascularis coagulatio (DIC), hyperleukocy-tosis syndrome, tumor lysis syndrome

A gyermekhematológiában, akárcsak a gyermek-belgyógyászat körébe tartozó egyéb diszciplínákban abetegektõl és családtagjaiktól felvett alapos, célratörõanamnézis, a gondos fizikális vizsgálat, valamint a kor-szerû laboratóriumi és képalkotó módszerek alkalmazá-sa segítségével állapíthatjuk meg a helyes kórismét. Afelállított diagnózis birtokában bizonyítékokon alapuló,gyakran nemzetközi, multicentrikus protokollok követ-kezetes alkalmazása vezet legnagyobb sikerrel a beteggyógyulásához. Az egyes leletek, laboratóriumi adatokértelmezéséhez többnyire kellõ idõ áll a beteg kivizsgálá-sát folytató orvoscsoport számára, hogy átgondoltan, társ-szakterületek szakorvosainak konziliárius segítségét isigénybe véve jusson el a pontos kórismézéshez, a beteg -általában hosszú idõt, heteket, hónapokat igénylõ - terá-piájának megtervezéséhez, a kezelés kivitelezéséhez ille-tõleg annak a kórlefolyásnak megfelelõ szükséges mó-dosításához. Az alábbiakban olyan gyakori gyermekhe-matológiai kórállapotokat tekintünk át, amelyekben a

kórlefolyás üteme, a kórfolyamat életet veszélyeztetõsúlyossága percek, de legfeljebb órák alatt történõ gyorsdöntéshozatalt és adekvát beavatkozás(ok) foganatosítá-sát kívánja meg a betegellátó egészségügyi személyzet-tõl, sokszor intenzív osztályos körülmények között. Ezek-ben az állapotokban a kórfolyamat patomechanizmusá-nak ismeretén nyugvó diagnosztikus és a bizonyítéko-kon alapuló terápiás algoritmusok haladéktalan és he-lyes alkalmazásán múlhat beavatkozásunk eredményes-sége, betegünk élete, egészségének helyreállása.

A vörösvértestek rendellenes képzése,mûködése vagy pusztulása által elõidézettsürgõsségi állapotok

A vörösvértestek csökkent mértékû képzése vagyfokozott pusztulása következtében vérszegénység, anae-mia alakulhat ki. Fontos tudatában lennünk, hogy az

Sürgõsségi ...

30


anaemia nem önálló kórkép, hanem a beteg életkorától,nemétõl, esetleges társuló betegségétõl, sõt földrajzi kör-nyezetétõl függõ tünet, funkcionális állapot. Terápiásteendõinket a vérszegénység kóreredete, mértéke és atársuló betegségek szabják meg (8). A betegek többségeesetében a konzervatív oki kezelés vezet eredményre.Hevenyen fellépõ vérszegénységben, így az alábbiak-ban részletesebben is tárgyalt hemolitikus állapotokbanés heveny vérvesztéses anaemiában a vörösvértestekpótlása válhat szükségessé, általában csoportazonosvörösvértest szuszpenzió transzfúziója formájában.Ugyancsak transzfúzióra szorulhatnak, ám ritkán kép-viselnek sürgõsségi ellátást igénylõ állapotot a súlyo-san vérszegény krónikus anaemiás betegek. A célmindkét esetben a beteg fizikai és szellemi teljesítõké-pességének megtartása, amelyet többnyire 90-100 g/l-es hemoglobin koncentráció mellett tudunk biztosítani.Ezt a célunkat általában 8-15 ml/tskg vörösvértest szusz-penzió transzfúziójával, heveny vérvesztés esetén aveszteség mértékét is figyelembe vevõ mennyiségû vér-készítmény adásával érhetjük el. Akutan jelentkezõ vér-szegénység esetében kezelésünkkel természetesen azakut hypoxia, a shock kialakulása ellen is küzdünk. Sú-lyos krónikus anaemiában elõfordulhat, hogy betegün-ket a vérszegénység szövõdményeként kialakult pan-gásos szívelégtelenség állapotában kényszerülünktranszfundálni. Ilyenkor a szokásosnál kisebb térfoga-tú (3-8 ml/tskg) transzfúziót alkalmazunk egyidejû vi-zelethajtás, keringéstámogatás mellett. Transzfúzió-dependens krónikus anaemiás betegek esetében vastúl-terheléssel kell számolnunk és keláló kezelésként des-ferrioxamint alkalmazunk lassú infúziós vagy pumpássubcutan adagolással 25-50 mg/tskg/nap dózisban.Farmakológiai dózisú erythropoetin alkalmazásávalcsökkenthetjük a transzfúziós igényt.

Akut hemolitikus állapotok

Hemolízisen, a vörösvértestek kóros szétesésén ért-jük azokat az állapotokat, amelyekben a vörösvértestekfiziológiás élettartama külsõ vagy belsõ tényezõk, beha-tások következtében számottevõen csökken (1. táblázat).

A vörösvértestek (vvt) fiziológiás élettartama gyermekkorban

Korcsoport Átlagos vvt élettartam (nap)Koraszülöttek 20-30Érett újszülöttek 60-80Újszülött koron túl 120

1. táblázat

A vörösvértest destrukció többnyire extravascu-larisan, a lép, a máj és a csontvelõ fagocita sejtjeiben,ritkán intravascularisan következik be. A vörösvértestszétesés gyorsasága, intenzitása és tartama alapján akut,krónikus és epizodikus hemolízist különböztetünk meg(2). A súlyos, akut hemolízis - hemolitikus krízis - klini-kai és laboratóriumi képét három tényezõ, a vörösvér-test szétesés, a kompenzatórikusan fokozott vörösvér-

test produkció tünetei és általános tünetek határozzákmeg (2. táblázat).

A hemolitikus krízis klinikai és laboratóriumi tünetei

A vörösvértest szétesés tüneteianaemiaicterus (indirekt hyperbilirubinaemia)spleno- vagy hepatoszplenomegáliahaemoglobinaemia (intravascularis hemolízisben)haemoglobinuria (intravascularis hemolízisben)haemosiderinuria (intravascularis hemolízisben)

A fokozott vörösvértest képzés tüneteireticulocytosismagvas vörösvértestek, erythroblastok a perifériásvérbenhiperaktív erythropoesis

Általános tünetekhidegrázás, lázderéktáji és hasi fájdalomshockoliguria, anuria (intravascularis hemolízisben)

2. táblázat

A heveny hemolízis tüneteit észleve haladéktala-nul meg kell keresnünk a vörösvértest szétesés okát,amelyet képezhetnek a vörösvértestek kóros szerkeze-tébõl adódó - intrinsic - vagy külsõ - extrinsic - ténye-zõk (3. táblázat).

A hemolízis lehetséges okai

Intrinsic haemolyticus anaemiáksejtmembrán betegségekvörösvértest enzymopathiákhaemoglobinopathiák

Extrinsic haemolyticus anaemiákImmun patomechanizmusú haemolyticus anaemiákalloimmun haemolyticus anaemiákautoimmun haemolyticus anaemiákNem-immun patomechanizmusú haemolyticus anaemiákmicroangiopathiás - fragmentációs - hemolízisegyéb fizikai traumagyógyszerek, vegyszerek, toxinokinfekciók

3. táblázat:

Sürgõsségi ellátást igényel az alloimmun haemo-lyticus anaemiát elõidézõ két jellegzetes kórállapot amorbus haemolyticus neonatorum (MHN) és a transz-fúziós szövõdményként fellépõ hemolízis. Az új-szülöttek hemolitikus betegségében az anyában képzõ-dõ, a placentán átjutó, IgG-típusú, gyakrabban Rh rend-szerbeli vagy más ritka vércsoport antigén ellen irányu-ló, ritkábban ABO ellenes antitestek károsítják a mag-zat, illetõleg az újszülött vörösvértesteit. Az MHN el-különítõ kórisméjének felállításában jelentõs segítségetnyújt a direkt és indirekt Coombs’ vizsgálatok pozitivi-tása. Kezelési stratégiánkat alapvetõen befolyásolja abilirubin újszülöttekben érvényesülõ központi idegrend-

Sürgõsségi ...

31


szeri toxicitása. A kezelés célja a kritikusan magas,encephalopathia veszélyével járó, 340-400 mmol/l fö-lötti plazmabilirubin-koncentráció megelõzése, valamintaz anaemia és szövõdményeinek kivédése. A súlyosMHN kezelésének, a bilirubin-encephalopathia megelõ-zésének leghatékonyabb eszköze a vércsere, amelyet azújszülött számított kétszeres vértérfogatának megfelelõmennyiségû, Rh-inkompatibilitás esetén ABOcsoportazonos Rh negatív vörösvértest szuszpenzióval,más vércsoport antigén ellenes antitest esetén a célanti-gént nem tartalmazó, csoportazonos vörösvértest készít-ménnyel végzünk (10, 21). ABO inkompatibilitás eseténO vércsoportú vörösvértesteket ABO-azonos plazmábanszuszpendálunk. A vérkészítményt a vérellátó intézetaz újszülött és az anya vérmintájához választja. A vér-készítménnyel átvihetõ virusferõzések kockázata szûrt,az idegen fehérvérsejtekkel elõidézhetõ graft-versus-host betegség pedig szûrt, sugárkezelt vérkészítményalkalmazásával csökkenthetõ. A testhõmérsékletû készít-ménnyel történõ, 1-2 órán át tartó, egy- vagy kétkatéterestechnikával kivitelezett beavatkozás alatt és azt követõ-en néhány órán keresztül figyelemmel kell kísérni ésszükség esetén korrigálni kell az újszülött állapotát, lég-zési és keringési paramétereit, testhõmérsékletét, vér-cukor- és ionizált kalcium-szintjét, hemoglobin koncent-rációját és trombocita számát. A vércsere-transzfúzióindikációja nemcsak az aktuális plazmabilirubin-kon-centrációtól, hanem a hyperbilirubinaemiát elõidézõ ál-lapottól, alapbetegségtõl, a bilirubin-szint emelkedésé-nek ütemétõl, valamint az újszülött érettségétõl, életko-rától és általános állapotától, élettani paramétereitõl isfügg. Az Rh-szenzitizáció megelõzésének és az enyhébbesetek konzervatív kezelésének tárgyalása kívül esik ajelen dolgozat témakörén.

Típusosan súlyos, sürgõsségi ellátást igénylõ ese-tet képvisel az intravascularis hemolízissel járó akuttranszfúziós reakció, amely inkompatibilis vérkészít-mény keringésbe jutását követõen lép fel. A vörösvér-testek érpályában történõ szétesése komplement fixá-lásra képes vércsoport antigén-antitest rendszerek (ABO,egyes Rh rendszerbeli, ritkábban Kidd, Duffy) inkom-patibilitása esetén következik be. A C9 komponensporotizálja a vörösvértesteket, ilyen módon kerül a he-moglobin a vérplazmába, majd a vizeletbe. A komple-ment aktiváció során felszabaduló C3a bronchospas-must és hypotensiót, a C5a restriktív légzési elégtelen-séget okoz. Az antitesttel borított vörösvértest-stromarenalis vasoconstrictiot idéz elõ, amely akut tubulárisnekrózishoz, oligoanuria felléptéhez vezethet. Közve-tett módon aktiválódhat a hemosztatikus rendszer, amidisszeminált intravascularis koaguláció klinikai képé-ben manifesztálódhat (19). A klinikai tünetek megegyez-nek az akut intravascularis hemolízis már ismertetetttüneteivel. A hemolitikus transzfúziós reakció kezelésé-nek megkezdése nem tûr halasztást, mert az idõveszte-ség eredményeképpen az enyhe-mérsékelt, kezelésre jólreagáló reakcióból életveszélyes kórállapot fejlõdhet ki.A gyanú felmerülése esetén tehát a - klinikai és labora-tóriumi - diagnosztikus lépések foganatosításának a te-

rápiás algoritmus alkalmazásával párhuzamosan kelltörténnie (4. táblázat). Rh-szenzitizációt követõ Rh-in-kompatibilis transzfúzió általában a fenti tünetegyüttes-hez hasonló, de kevésbé intenzív és larváltabban zajlókésõi intravascularis hemolitikus reakciót okoz.Amennyiben az inkompatibilitás nem komplement fixá-ló vércsoport atigén-antitest rendszereket érint, úgy ahemolízis extravascularisan zajlik. Ez a folyamat ritkánképvisel sürgõsségi betegellátást igénylõ szituációt.

Terápiás és diagnosztikus lépésekakut intravascularis transzfúziós reakció esetén

Terápiás lépésekHaladéktalanul állítsuk le a transzfúziótTartsuk fenn a véna hozzáférhetõségétKrisztalloid/kolloid infúzió alkalmazásaVérnyomás, pulsus stabilizálásaLégzési paraméterek stabilizálásaMegfelelõ diuresis biztosítása (húgyhajtók)Szükség esetén hemodialízis bevezetése

Diagnosztikus lépésekVegyünk vér-és vizeletmintát, donorvér-mintátEllenõrizzük a transzfúziós dokumentumokatHaemoglobinaemia/haemoglobinuria ellenõrzéseVörösvértest ellenes antitest vizsgálat (direkt Coombs)Kompatibilitás vizsgálat ismétléseLaborparaméterek (SeBi, LDH, Hgb, Ht, BUN,Creat, hemosztázis tesztek) monitorozása

Sebi = szérum bilirubin, LDH = laktát dehidrogenáz,Hgb = hemoglobin, Ht = hematokrit,BUN = “blood urea nitrogen”, Creat = kreatinin

4. táblázat

Az ABO-inkompatibilis transzfúziós reakcióhozhasonló klinikai és laboratóriumi tünetekkel járó képléphet fel - gyakran heveny betegséghez, felnõtt nõbe-tegekben terhességhez társulva - paroxysmalis noctur-nalis haemoglobinuriaban. Kortikoszteroid készítmé-nyek alkalmasak a hemolízis fokának csökkentésére. Abeteg anémizálódása esetén vörösvértest szuszpenzióadása válhat szükségessé. Az elterjedt gyakorlat szerintmosott készítményt alkalmazunk annak ellenére, hogya szakirodalmi adatok megkérdõjelezik a mosott készít-mény adásának eredményességét (5).

Akut intravascularis hemolízis következhet be glü-kóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) hiányos gyerme-kekben gyógyszerek, vegyszerek vagy táplálék (favis-mus) által kiváltott oxidativ shock hatására. A transzfú-zió adását is szükségessé tevõ anaemia, hyperbilirubi-naemia és haemoglobinuria tünetei - megelõzõ általá-nos tüneteket, panaszokat követõen - típusosan az expo-zíciót követõ 6-48 órában alakulnak ki (9).

Oxidáló ágensek, típusosan ásott kútvízbõl szár-mazó nitritek és nitrátok G6PD-hiány nélkül is károsít-hatják a vörösvértestek mûködését. A következménynem elsõsorban hemolízis, hanem a hem-vas oxidációjaeredményeképpen kialakuló methaemoglobinaemia. A

Sürgõsségi ...

32


kezelés az expozíció megszüntetése mellett, 30 %-otmeghaladó methemoglobin-szint esetén 1 %-os metilén-kék oldat infúziójából áll 1-2 mg/tskg dózisban (8).

Általában infekcióhoz kapcsolódóan jelentkezikhemolitikus krízis hereditaer spherocytosisban és sar-lósejtes vérszegénységben. A hemolitikus folyamat ál-talában enyhe-mérsékelt intenzitású. A ritka, súlyosabbesetek transzfúzió adását igénylik.

Súlyos, akár halált okozó formában zajolhat le akrónikus hemolitikus anaemiás betegek aplasticuscrisise. Ma már nyilvánvaló, hogy a jelenséget az eryth-roid prekurzor sejtekben szaporodó Parvovirus B19 idézielõ. Az aplasztikus krízis ellen transzfúzió adásával, aParvovirus-fertõzés ellen intravénás immunglobulin(IVIG) kezeléssel küzdhetünk eredményesen (1, 15).

Sarlósejtes anaemiás betegek további két, sürgõs-ségi ellátást igénylõ állapota a sequestratios és a vaso-occlusiv (fájdalmas) krízis. Az elõbbiben, általábanintercurrens vírusinfekcióhoz társulóan, a vér a hirte-len, hatalmasan megnagyobbodott lépben sequestráló-dik. A hemoglobin szint 10-20 g/l-re eshet, hypovolae-miás shock képe alakul ki. Alapvetõ a gyors, erõteljesparenteralis folyadékpótlás és a masszív transzfúzió -teljes vérrel vagy vörösvértest szuszpenzióval és plaz-ma-készítménnyel. A vasoocclusiv krízis kezelése so-rán kisebb térfogatú parenterális folyadékpótlás - a fenn-tartó folyadékszükséglet 150-200 %-a - is elégséges,emellett fájdalomcsillapítók alkalmazása szükséges (4).

A vasoocclusiv krízishez hasonlóan a mikrocirku-láció zavara okoz jellegzetes tüneteket az újszülöttkorihyperviscositas syndromában. A tüneteket mutató(plethora, cyanosis, légzési, keringési, központi ideg-rendszeri zavar, hyperbilirubinaemia), 0,65-ös hematok-rit értéket elérõ, vagy meghaladó esetekben sürgõsség-gel részleges plazma-vércserét hajtunk végre, amelyneksorán a hematokrit értéket 0,55-re korrigáljuk (10).

Microangiopathiás hemolízissel járó, két összetettetiológiájú és patomechanizmusú, sürgõsségi ellátástigénylõ kórkép a haemolyticus uraemiás syndroma(HUS) és a thromboticus thrombocytopeniás purpura(Moschkowitz syndroma, TTP). A HUS triádját a mic-roangiopathiás hemolitikus anaemia, a thrombocytope-nia és az akut veseelégtelenség képezi. A gyermekkoriHUS esetek 80 %-ában a kórelõzményben hasmenésmutatható ki (D+HUS). Ezekben az esetekben a szabad-gyök-károsodásból, cytokin “release” syndromából,phagocyta aktivációból, a hemosztatikus rendszer és akomplement kaszkád aktivációjából álló kóros történé-sek beindításáért a cytopathiás hatású endotoxint, aplazmid-kódolt verocytotoxint termelõ enterális bakté-riumokkal történõ fertõzés a felelõs. A hasmenéssel nemtársuló kórformában (D-HUS) nem ismerjük a betegségkiváltó tényezõjét (13, 20). Mivel a HUS letalitása elsõ-sorban a veseelégtelenséghez társuló elektrolit-zavarral,az anaemiával és a magas vérnyomással áll összefüg-gésben, a kezelésben elsõdleges szerepet tulajdonítunkaz ezen tényezõk ellen bevezetett intenzív terápiás in-tervencióknak. A kezelés alapját az oliguriás fázisbanidejekorán bevezetett haemodialysis vagy peritoneális

dialysis képezi. Ezáltal lehetõvé válik a folyadék-túlter-helés elkerülése, az elektrolit-szintek eredményes kor-rekciója. A hemoglobin értéket kis térfogatú, gyakranismételt vörösvértest szuszpenzió adásokkal igyekszünk90 g/l-es érték körül stabilizálni. Amennyiben a hyper-tonia a folyadék-túlterhelés megszüntetése és az elektolitértékek rendezése ellenére is fennáll, úgy antihipertenzivgyógyszerek bevezetése is szükséges. A szupportiv te-rápiás beavatkozások eredményes foganatosítása csök-kenti a központi idegrendszeri szövõdmény kockáza-tát. Amennyiben mégis agyoedema tünetei jelentkeznek,a beteg hyperventillációra, további folyadék-deplécióraés mûködõ diuresis esetén mannit-kezelésre szorul. AD+HUS esetekben nélkülözhetetlen az antibiotikumadása a toxin-termelõ törzs kiirtása céljából. A gastroin-testinalis tünetek az antibiotikum kezelés ellenére akáraz akut has képének is megfelelhetnek. Amennyiben agyomor-bél tünetek miatt a beteg nem táplálható szá-jon át vagy szondán keresztül, lényeges a parenterálistáplálás korai bevezetése. A terápia fentebb vázolt fõ vo-nala mellett több központ számolt be antikoaguláns,thrombocyta aggregáció-gátló, fibrinolyticus kezelés,plazmaferézis eredményességérõl, ám ezek a terápiásmodalitások még experimentálisnak tekinthetõk.

A TTP klinikai triádját a perifériás vérkenetben fel-ismerhetõ schizocytákkal jellemzett hemolitikus anaemia,a súlyos thrombocytopenia és a központi idegrendszeriischaemia tünetei képezik. A betegek kisebb részének ezenfelül láza és mérsékelt vagy súlyos fokú veseelégtelenségeis van (TTP pentád). Noha a betegség kiváltó oka(i)ismeretlen(ek), a sarkalatos patológiás jelenség a szokat-lanul nagy von Willebrand faktor (ULvWf) multimerekjelenléte, vagy - az akut TTP-s epizód(ok) alkalmával -ezek és a normálisan jelenlévõ legnagyobb vWfmultimerek hiánya a betegek plazmájában. TTP-s bete-gek thrombocytáinak áramlásos cytometriával történõnyomon követése tisztázta, hogy az ULvWf multimerekfelelõsek a keringõ vérben fellépõ szakítóerõkkel együtta thrombocyták intravascularis aggregációjáért. Megál-lapítást nyert továbbá, hogy a thrombocyta-szegény plaz-mában, illetõleg a plazma “cryofelülúszó” frakciójábanolyan anyag van jelen, amely reverzibilis módon csök-kenti az endothelsejtekbõl származó ULvWf multimerekméretét. A ULvWf multimerek aprózódásának folyama-tát egy metalloproteináz aktivitású plazma-enzim képesirreverzibilissé tenni. Az enzim aktivitása congenitálisancsökkent vagy hiányzik krónikus visszaesõ TTP-s bete-gekben. Egyszeri vagy intermittáló TTP-s epizóddal jel-lemzett betegek egy részében a metalloproteinázt gátlóautoantitest mutatható ki a betegség aktivitása idején.TTP-s betegek egy alcsoportjában az intravascularisthrombocyta aggregációt és a következményes patológi-ás történések kaszkádját feltehetõleg a keringõ vörösvér-testek Bartonella bacilliformis fertõzése indítja be. Azutóbbi évek kísérletes és klinikai kutatómunkájának ered-ményeképpen a korábban csaknem uniformisan fatálisbetegség az esetek jelentõs százalékában gyógyíthatóvávált. A kezelés alapját nagy dózisú friss fagyasztott plaz-ma (a volumenterhelés miatt lehetõség szerint

Sürgõsségi ...

33


plazmaferézis formájában) és kortikoszteroid készítmé-nyek adása képezi. Vörösvértest szuszpenziót a szükség-letnek megfelelõen, thrombocyta szuszpenziót csupánintracranialis vagy egyéb életveszélyes vérzés esetén al-kalmazunk. Refrakter esetekben cryofelülúszóval végzettplazmaferézis, immunszuppressziv kezelés alkalmazá-sa, doxycyclin adása jön szóba (11).

A hemosztázis zavara miatt fellépõsürgõsségi állapotok

Az érpálya-sérülés hatékony, térben és idõben kor-látozott elzárását a keringõ vér folyékony halmazálla-potának megõrzése mellett a hemosztatikus rendszerprocoagulans és anticoagulans tényezõinek az egyen-súlya biztosítja. A homeosztázis zavara vérzékenység-ben vagy ellenkezõleg, intravascularis koaguláció, trom-bózis kialakulásában nyilvánul meg. A vérzékenység -kóreredetét illetõen - vascularis, thrombocyta-eredetûvagy coagulopathiás típusú lehet. A vascularis típusúvérzékenység ritkán lép fel hematológiai urgencia for-májában.

Thrombocyta-eredetû vérzések jelentkeznek a vér-lemezkék számának csökkenése vagy mûködésének za-vara esetén. A thrombocyta funkciózavarok társulókórállapotok - így trauma, mûtét, peptikus fekélybeteg-ség és aspirin-abusus - hiányában ritkán igényelnek sür-gõsségi ellátást. “Túlbiztosít” a szervezet a normálvérlemezke-szám tekintetében is, hiszen fokozott sérü-lékenység csupán 80-100 G/l, enyhe-mérsékelt spontánvérzések jelentkezése 20-50 G/l, súlyos vérzések fellépte5-10 G/l thrombocyta-szám alatt várható. A thrombo-cyta-szám kritikus csökkenését tapasztaljuk a vérlemez-ke képzés zavara következtében súlyos aplasztikus anae-miában, a megakaryopoezist (is) érintõ congenitalis hypo-plastikus anaemiákban, a vérképzõrendszer klonális meg-betegedéseiben (leukémiák, myelodysplasias-, myelo- éslymphoproliferativ szindrómák), egyéb csontvelõi infilt-rációval járó betegségben valamint myelosuppressiv ke-zelés mellékhatásaként. A fenti kórállapotok természete-sen a jelen közlemény keretei közt nem részletezhetõkomplex oki kezelést igényelnek. A thrombocytopeniáseredetû súlyos vérzés thrombocyta-szuszpenzió adásá-val mérsékelhetõ, illetve elõzhetõ meg. A vérlemezkepótlás hatékonyságát a transzfúziót követõen 1 órávalvégzett thrombocyta számolással ellenõrizni kell. Hogymilyen thrombocyta készítményt szükséges választa-nunk, azt a recipiens alapbetegsége, transzfúziós anam-nézise és a kezelési terv határozza meg. Várhatóan nemgyakori thrombocyta-pótlás esetén megelégedhetünkrandom donoroktól származó “poolozott” készít-ménnyel. Amennyiben a beteg a késõbbiekben csontve-lõ-átültetésben részesül(het) kizárólag szûrt, még inkábbszûrt, sugárkezelt, nem rokon, lehetõleg egyedi donortólszármazó készítményt kell, hogy kapjon. Szenzitizált be-teg esetében, aki a random készítményre nem válaszol,legalább 6 G/l-es thrombocyta-szám emelkedéssel, vá-lasztott vérlemezke készítmény adása szükséges, lehetõ-

ség szerint thrombocyta-ferézissel, egyedi donortól nyertkészítmény formájában (18). A javasolt dózis poolozottkészítmény esetében 1 E/10 ttkg, aferézisbõl származókészítmény esetében 0.5X1011/10 ttkg .

Igen súlyos, manifeszt központi idegrendszeri vér-zések kivételével nem jön szóba vérlemezke szuszpen-zió adása destruktív thrombocytopeniákban, hiszen avérlemezkék pusztulásához vezetõ folyamat a pótlásrafelhasznált donor-készítményt is érinti. A destruktívthrombocytopeniák “modellbetegsége” az idiopathiásthrombocytopeniás purpura (ITP), amelyben athrombocyták felszínéhez kapcsolódó autoantitestekidézik elõ a vérlemezkék élettartamának megrövidülé-sét. A folyamat általában váratlanul, hirtelen, akut be-tegség formájában, a jól ismert bõr- és nyálkahártya vér-zésekkel, gyakran felsõ légúti vírusos betegséget köve-tõen 1-3 héttel lép fel (8). A vérzések súlyossága ritkánindokolja sürgõsségi ellátás bevezetését, sõt enyhe ese-tekben a várakozni-és-megfigyelni (“watch-and-wait”)álláspont is létjogosult. Azonnali kezelést igényelnek adiagnózis csontvelõvizsgálattal történõ megerõsítésétkövetõen, a súlyos, központi idegrendszeri vérzés ve-szélyével járó esetek. Ezeknek a kezelésében két külön-bözõ terápiás modalitás jön szóba. A kortikoszteroidkezelés, amelyet általában nagy dózisú (100 mg/ m2/nap), infúzióban alkalmazott 6-methylprednisolon for-májában alkalmazunk 3 egymást követõ napon keresz-tül, csökkentett per os adagolással folytatva. A kezeléssorán monitoroznunk kell a beteg vérnyomását, kálium-szintjét, vizeletét (a szteroid diabetes veszélye miatt), ahyperacid panaszok, gastrointestinalis vérzés megelõ-zésére H2-antagonistát vagy protonpumpa-gátlót kellalkalmaznunk. A 6-methylprednisolon lökéskezeléshezhasonló arányban, egyes irodalmi adatok szerint vala-melyest gyorsabban reagálnak az akut ITP-s betegek azIVIG kezelésre, amelyet a korszerû ajánlások szerintegyszeri 0,8 g/tskg dózisban, infusiós kezelés formájá-ban adagolunk. Amennyiben a beteg thrombocyta-szá-ma 72 óra múlva nem éri el a 30 G/l értéket, a kezeléstegy alkalommal megismételjük. A kortikoszteroid ke-zelés eredménytelensége esetén az IVIG terápiát alkal-mazhatjuk és viszont (3, 8).

Az újszülöttkor jellegzetes betegsége a neonatalisITP, ahol az anyai vérlemezke-ellenes autoantitestek aplacentán átjutva az egyébként jó általános állapotú új-szülöttben okoznak thrombocytopeniát, vérzéseket (3,8, 10). Az anya betegségének súlyossága nem áll arány-ban a magzat, illetõleg az újszülött betegségével - ko-rábban splenectomián átesett, terhességük alatt normálthrombocyta-számmal rendelkezõ anyák magzatai ismegbetegedhetnek - és nem áll rendelkezésre meggyõ-zõ adat arról, hogy a terhes asszony kezelése befolyá-solná a magzat betegségét. Szerencsére ritkán lép felintracranialis vérzés in utero vagy a szülés kapcsán. Is-mert anyai ITP esetén, különösen ha már az elõzõ ter-hesség során született testvér neonatalis ITP-ben szen-vedett, gyakran fejezik be a terhességet elektiv császár-metszéssel, noha kontrollált tanulmányok eddig nemigazolták a beavatkozás elõnyét a spontán szüléssel

Sürgõsségi ...

34


szemben. A betegség post partum általában kitûnõenreagál IVIG kezelésre.

A neonatalis alloimmun thrombocytopenia amorbus haemolyticus neonatorummal analóg módon jönlétre: a terhes asszony szervezete szenzitizálódik a mag-zatnál meglévõ, az anyánál hiányzó vérlemezke anti-génnel - általában PLA1- szemben és az anyai alloantites-tek a placentán átjutva idézik elõ a magzat, illetõleg azújszülött vérlemezkéinek gyors pusztulását. A betegségjól reagál mosott antigén-negatív vérlemezke készítmény-re. A legkézenfekvõbb donor az anya. Mivel a készítménynem azonnal hozzáférhetõ, a szülés után haladéktalanulIVIG- és kortikoszteroid kezelést kell kezdeni, ha a köl-dökzsinór-vérben mért thrombocyta-szám kisebb mint50 G/l. Alternatív kezelési lehetõségként teljes vércsere-transzfúzió jön szóba. Központi idegrendszeri vérzés ese-tén random donortól származó thrombocyta szuszpen-zió adására is kényszerülhetünk (3, 8, 10).

A coagulopathiákat általában mély, fasciák közöt-ti, ízületi vérzések jellemzik. Súlyos haemophiliás egyé-nekben spontán módon is felléphetnek életveszélyeslégúti, gastrointestinális, psoas, és központi idegrend-szeri vérzések. Esetleges traumák, mûtéti beavatkozá-sok törvényszerûvé teszik a súlyos vérzés bekövetkezé-sét, ezért ezekben az esetekben a preventív illetõleg akorai “on-demand” terápiát is a sürgõsségi ellátás kere-tébe kell sorolnunk. A kezelés alapját napjainkban a kor-szerû, biztonságos - HBV, HCV, HIV vírusokra is szûrtdonorokból származó, vírusneutralizációs technologiá-val elõállított - faktorkoncentrátumok vagy humán re-kombináns faktorok korai alkalmazása képezi. Haemo-philia A-s betegek enyhe és középsúlyos vérzéseibenáltalában 20 E/tskg factor VIII koncentrátum (haemo-philia B-ben 20-30 E/tskg factor IX koncentrátum) egy-szeri infúziós adása biztosítja a kívánt 20-30 %-os fak-torszintet. Életveszélyes vérzésekben, major sebészeti be-avatkozások elõtt a cél a 100 %-os faktorszint elérése ésbiztosítása. Ennek érdekében faktor VIII koncentrátum-ból bolusban 50 E/tskg-t adunk, majd a szubsztitúciótaz alvadási értékektõl függõen 8-12 óránként 25 E/tskgdózissal folytatjuk. Haemophilia B-ben az elsõ factor IXkoncentrátum dózisa 80-100 E/tskg, amelyet 20-24 órán-ként 40-50 E/tskg infúziós adásával folytathatunk. Ahaemophiliás betegek faktorpótlásának meghatározásátegyszerû képletek könnyítik (5. táblázat).

Haemophiliás betegeknek beadandófaktormennyiség kiszámítása

Haemophilia AEgyszeri szubsztitúciós dózis = (Kívánt fVIII aktivtás-

aktuális fVIII aktivitás) Xttkg/2

Haemophilia BEgyszeri szubsztitúciós dózis = (Kívánt fIX aktivtás-

aktuális fIX aktivitás) Xttkg

5. táblázat

Ízületi vérzések esetén a faktorpótlás mellett - éscsakis azt követõen - fontos a vérömleny leszívása, azérintett ízület nyugalomba helyezése, majd a vérzésmegszûntét követõen fizioterápiája. Fogászati kezelés(extractio) elõtt, akárcsak más mûtétes beavatkozásokelõtt biztosítjuk a megfelelõ faktorszintet. A postextracti-ós seb vérzéscsillapítására szövetragasztót kell használ-ni. A szájüregi nyálkahártya vérzések adjuváns kezelésé-re alkalmas az epszilon-amino kapronsav 6 óránként 100mg/tskg adagban per os. Megfelelõ gazdasági és egész-ségbiztosítási háttér mellett a faktorkoncentrátumok pre-ventív adagolásának indikációs területe tovább bõvíthe-tõ. Haemophilia A-s betegek mintegy 15 %-ában,haemophilia B-s betegekben ennél lényegesen ritkábban,életük folyamán gátlótestek jelennek meg a - számukraidegen antigenitású - faktor VIII-cal, illetõleg IX-cel szem-ben. Alacsony gátlótest titerû (<10 Bethesda E)haemophilia A-s betegek kedvezõen reagálnak nagydózisú, folyamatosan adott humán faktor koncentrá-tumra vagy porcin faktor VIII készítményre. Magas gát-lótest titerû haemophilia A-s betegek és gátlótesteshaemophilia B-s betegek vérzése aktivált prothrombinkomplex koncentrátummal, vagy humán rekombinánsactivált faktor VIIa készítménnyel csökkenthetõ. vonWillebrand kórban olyan faktor VIII készítményt kellalkalmaznunk, amely kellõ mennyiségben tartalmazélettani megoszlású vWf multimereket (Hemate P).Egyéb koagulációs zavarokban a csökkent vagy hiány-zó aktivitású véralvadási faktor a haemophiliás betegekszámára készített koncentrátumokhoz hasonló egyébkoncentrátumok illetõleg friss fagyasztott plazma alkal-mazásával pótolható (12,14).

A véralvadási rendszer összetett, újszülöttkori be-tegsége a morbus haemorrhagicus neonatorum, amely-ben a K-vitamin dependens alvadási faktorok csökkentaktivitása idéz elõ súlyos gastrointestinalis (klasszikustípus) illetõleg központi idegrendszeri (korai és késõitípus) vérzést. Az újszülöttek vérzéses megbetegedésé-nek megelõzése érdekében hazánkban kötelezõ a K-vita-min preventív adagolása. Amennyiben a betegség mégismanifesztálódik, úgy azonnali K-vitamin szubsztitúció(1 mg i.v. vagy 2-3 mg per os) mellett 10-20 ml/tskg frissfagyasztott plazma adása alkalmas a vérzés megállításá-ra (4,16).

A disseminalt intravascularis coagulatio (DIC)-hoz vezetõ kórélettani történéseket mikrovaszkuláristrombózis indítja be, amely bizonyos véralvadási fakto-rok és a vérlemezkék consumptiojához vezet. Aprokoaguláns, antikoaguláns és fibrinolitikus rendsze-rek aktiválását számos különbözõ alapbetegséginiciálhatja, így bakteriális szepszis, hypotensiv shock,masszív trauma, daganatos betegség, újszülöttkorihypoxia, acidózis. A DIC klinikumát, különösen gyer-mekkorban, a vérzés dominálja. Akut meningococcae-miaban észlelhetõ purpura fulminans mikrovaszkuláristrombózis következménye. A DIC lefolyását tekintvelehet akut vagy krónikus. A kezelés elsõsorban az alap-betegség gyógykezelésére kell, hogy irányuljon. Szük-ség van friss fagyasztott plazma és általában thrombo-

Sürgõsségi ...

35


cyta szuszpenzió adására. Újszülöttkorban vércseretranszfúziót végzünk. Manifeszt trombotikus eseménykapcsán szükség van heparin kezelés bevezetésére élet-kornak megfelelõ dózisban (6. táblázat). Újabb terápiáslehetõségként antitrombin III koncentrátum, protein Ckoncentrátum adása jön szóba (10, 12).

A heparin infúziós dózisa

Korcsoport Telítõ adag Fenntartó adag(E/tskg/h) (E/tskg)

Éretlen koraszülöttek (< 28 hét) 25 15Koraszülöttek (28-36 hét) 50 20Érett újszülöttek 100 25

6. táblázat

Ugyancsak purpura fulminans képében játszódikle a protein C és protein S hiányos újszülöttek DIC-szerû hemosztázis zavara. A mély, nekrózisra hajlamosbõrvérzések jelentkezése idején friss fagyasztott plaz-ma adása szükséges naponta kétszer, 10 ml/tskg adag-ban, 7-10 napon át. A plazmapótlást orális antikoagulá-lással folytatjuk. Plazma helyett specifikus faktorkon-centrátumot is alkalmazhatunk (7).

Késõbbi életkorban a protein C és a protein S hiá-nya, akárcsak az antitrombin III hiány, az aktivált prote-in C rezisztencia (Leyden mutáció), a protrombin génpolymorphismus, a dysfibrinogenaemia a fibrinolyticusrendszer néhány veleszületett zavarával és néhány szer-zett állapottal, így antiphospholipid syndromával (lupusanticoagulans) együtt mélyvénás trombózisra hajlamo-sít. A hemosztázis örökletes vagy szerzett zavara mel-lett fontos szerepe van az újszülött- és gyermekkorimélyvénás trombózisok elõidézésében a vénás sztázis-nak, vénakatéterek alkalmazásának, phlebitisnek, aci-dosisnak. A klinikai tünetek megegyeznek a felnõttkor-ban jól ismert tünetekkel. Friss thromboticus epizód ese-tén kellõen tapasztalt érsebész megkísérelheti a throm-bectomiát. Amennyiben ez nem lehetséges, fibrinolyticuskezelés akár már újszülött korban is szóba jön. Ebbenaz életkorban a fibrinolyticus rendszer csökkent érzé-kenysége miatt a felnõttkorban megszokottól akár 10-szer nagyobb dózisban, 4 400 E/tskg/h mennyiségbenkell adagolni a streptokinázt vagy az urokinázt.

Ha a thrombus már nem friss, heparin kezelést kellbevezetnünk a 6. táblázat dózis-ajánlása szerint. Gyer-mekkorban még nincs kellõ tapasztalat a kis molekula-súlyú heparinkészítményekkel. A heparin kezelés alatta vérzéses szövõdmény elkerülése érdekében athrombocyta-számot 50 G/l, a fibrinogén-szintet 1.0 g/l fölött, a protrombin idõt 15 s alatt kell tartani (7, 8, 10).A heparin kezelést per os anticoagulálással folytathat-juk. Az acenocoumarol gyermekgyógyászati dózisa nempontosan ismert. Saját tapasztalatunk szerint fiatal cse-csemõkorban 1/4 tabletta Syncumar adásával kezdhe-tünk. Cél a prothrombin aktivitásra utaló INR(“international normalized ratio”)-szint 2.0-3.0 közöttiértéken való tartása.

A fehérvérsejtek rendellenes számából ésmûködésébõl eredõ hematológiaisürgõsségi esetek

Akut életveszélyes állapotot képvisel a leukaemiamanifesztációjakor a hyperleukocytózis szindróma.Akut lymphoid leukaemiás betegek 9-13 %-ában, akutnem-lymphoid leukaemiás betegek 5-22 %-ában, króni-kus myeloid leukaemia krónikus fázisában csaknem va-lamennyi beteg esetében a perifériás leukocyta szám meg-haladja a 100 G/l-t. A leukosztázis intracranialis vérzést,trombózist, tüdõvérzést, adult respirációs distressz-szind-rómát, oliguriát okozhat. Fontos a beteg azonnali nagy-mértékû hidrálása - 3000 ml/m2/nap folyadékbevitelformájában, vérzés esetén thrombocyta pótlás bevezeté-se, friss fagyasztott plasma adása. Vörösvértest transzfú-ziók adását a hiperviszkozitás miatt lehetõleg visszatart-juk. Megkezdjük a haladéktalan, de kíméletes, lassúcitoredukciót - a tumor lízis szindróma veszélye miatt -mérsékelt dózisú, monoterápiás formában alkalmazottcitosztatikummal vagy leukoferézissel (16).

A tumor lízis szindróma a daganatos sejttömeggyors szétesését követõ, a vese kiválasztó kapacitásátmeghaladó, hyperuricaemia, hyperkalaemia és hyper-phosphataemia triadja. A manifesztációs tünet általábana haematuria, cristalluria, oliguria, amely, ha nem meg-felelõen kezeljük akut veseelégtelenségbe progrediálhat.Elhanyagolt, rosszul kezelt késõi esetekben metastaticuscalcificatiot, arrhythmiát, görcsöket is észlelhetünk, DICis jelentkezhet. Fontos az állapot megelõzése a megfele-lõ folyadékbevitellel (3000 ml/m2/nap). A vizelet pH-t7,0-7,5-ös értéken kell tartani (7,0-nál alacsonyabbvizeletvegyhatás a húgysav, 7,5-nél magasabb a xantinkicsapódását okozhatja). A hyperuricaemia ellensúlyo-zására allopurinolt adunk 400 mg/m2/nap dózisban.Nagy fokú hyperuricaemia (szérum húgysav-szint > 420mmol/l) esetén urátoxidázt adunk. Amennyiben a vi-zeletürítés ezek ellenére sem éri el a 100 ml/m2/hmennyiséget, vizelethajtást is alkalmazunk (17).

A magas fehérvérsejtszámnál nem kisebb gondotjelent a leukopenia. A phagocyta sejtek, elsõsorban aneutrophil granulocyták számának súlyos csökkenésea bakteriális és gombás fertõzésekkel szembeni fokozottérzékenységre hajlamosít, mind a fertõzések gyakorisá-ga, mind azok súlyossága tekintetében. Neutropéniásállapotban a fertõzések gyakran tünetszegényen jelent-keznek. Az elsõ, olykor egyetlen tünet a láz lehet. Lázjelentkezése esetén a beteg gondos fizikális vizsgálatátés széles körû mikrobiológiai tenyésztési minták levé-telét követõen haladéktalanul olyan empirikusantiinfektiv kezelést kell megindítanunk, amely a felté-telezett kórokozó-spektrumot átfogja. A bakteriális fer-tõzések kiváltásában megközelítõleg azonos gyakoriság-gal vesznek részt a Gram pozitív és Gram negatív tör-zsek. Külön figyelmet kell szentelnünk az úgynevezett“probléma” kórokozókra, így a methicillin-rezisztensStaphylococcus törzsekre, a Pseudomonas aeruginosáraés az egyéb opportunista kórokozókra. Antibiotikum vá-lasztásunkat befolyásolja a beteg állapota is. Alacsony

Sürgõsségi ...

36


kockázatúnak minõsítjük azokat a lázas neutropéniásbetegeket, akiknek az általános állapota, légzõszervimûködése és keringési paraméterei jók és a megfigye-lés ideje alatt nam romlanak. Fertõzésüknek nincs ki-mutatható szervi lokalizációja - tüdõgyulladás, cellulitis,enterocolitis nem mutatható ki - és korábban nem vol-tak Pseudomonassal kolonizálva. Ezeknek a betegnekelsõ választásként cefuroximot vagy ceftriaxont rende-lünk. Súlyos esetben, magas rizikójú neutropéniás be-tegnek imipenem-cilasztatin, vagy ceftazidimmonoterápiát indítunk, esetleg aminoglikozid antibio-tikummal (amikacin, netilmicin) kombinálva. Az infek-ció központi idegrendszeri lokalizációja, vagy annakgyanúja esetén imipenem helyett meropenem a helyesválasztás. Elsõ választásként jöhet még szóba két β-lactam antibiotikum, például egy ureidopenicillin-készitmény (azlocillin, mezlocillin, ticarcillin,piperacillin) és egy β-lactamáz rezisztens penicillin-ké-szítmény (methicillin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin,nafcillin) kombinációja. Ígéretes monoterápiás lehetõ-ségnek tartjuk a piperacillin-tazobaktám kombinációt.Penicillin allergiás betegeknek azatreonamot rendelhe-tünk, amely kiváló, széles Gram-negatív kórokozó elle-nes spektrummal rendelkezik, de a Gram-pozitív kór-okozókra, hasonlóan a harmadik generációs cefalosporinantibiotikumokhoz, nem hat. A tenyésztési eredményekbirtokában szükség esetén kiegészítjük vagy megváltoz-tatjuk az eredetileg választott terápiát, de az antibakte-riális spektrum szûkítése az “áttöréses” fertõzés veszé-lye miatt nem célszerû. Amennyiben a kórokozót nemsikerül azonosítani és a beteg 48-72 órán túl is lázas, úgyszisztémás gomba fertõzésre kell gyanakodnunk és akezelést szükség esetén antifungális gyógyszerekkel(Amphotericin-B, fluconazol, itraconazol) kiegészíte-nünk. A javasolt bevezetõ antibiotikumok közül egye-dül a carbapenemek és a piperacillin-tazobaktám kom-bináció rendelkeznek anaerob kórokozók elleni aktivi-tással, így ha más antibiotikumot választunk - különö-sen perianalis cellulitis, gingivostomatitis manifesztá-ciója esetén - a kezelést anaerob-ellenes anti-infectivgyógyszerekkel (cefoxitin, clindamycin, metronidazol)kell kiegészíteni. Glükopeptid antibiotikum(vancomycin, teicoplanin) adását vezetjük be methicillin-rezisztens Staphylococcus fertõzések esetén. Pseudo-membranás colitisben (Clostridium difficile infekció) azösszes többi antibiotikum elhagyása és vancomycin peros és parenterális adása szükséges. Az antimikrobiáliskezelést a beteg láztalanná válását követõ két-háromnapig, illetõleg a leukocita szám jelentõs emelkedéséigkell folytatnunk. Ez utóbbi hatást segítik elõ a myeloidõssejtek szaporodását és mûködését serkentõ kolóniastimuláló faktorok (CSF), a granulocyta-CSF (G-CSF) ésa granulocyta/macrophag-CSF (GM-CSF). Hipogamma-globulinémiás, szeptikus lázas neutropéniás betegnekIVIG készítményt adunk. A fertõzés megelõzésének leg-fontosabb eleme az általános higiénés szabályok - kéz-mosás - szigorú betartása. Emellett bizonyítottan haté-kony a sulfamethoxazole/trimethoprim kombináció aPneumocystis carinii fertõzés megelõzésére, valamint a

specifikus IVIG készítmények alkalmazása VZV, illetõ-leg CMV fertõzés profilaxisára. A manifeszt, kezeletlenVZV fertõzés letalitása immunszupprimált egyénekbenmagas, õket a HSV fertõzésekben is hatékony acyclovirkezelésben részesítjük. Klinikai tüneteket okozó CMVfertõzésben ganciclovirt adunk specifikus IVIG készít-ménnyel együtt (6).

Megbeszélés

A sürgõsségi esetek diagnosztikus és terápiás algo-ritmusai segítséget nyújtanak ahhoz, hogy késlekedés,de egyúttal kapkodás nélkül tehessük meg a kivizsgá-lás és a kezelés szükséges, soron következõ lépéseit. Azidõveszteség elkerülése a hematológiai sürgõsségi álla-potok esetében bizonyítottan együtt jár a morbiditás ésa letalitás csökkenésével. Az algoritmusok útmutatástnyújtanak az adott beteg kapcsán szükséges teendõinkkijelölésében, nem képviselnek merev, áthághatatlanszabályokat. Nem szabad ugyanis figyelmen kívül hagy-nunk azt az eléggé nem hangsúlyozható tényt, hogy nin-csen két egyforma “eset”, minden beteg kórképe, kórle-folyása egyedi, amely adott esetben a diagnosztikusvagy terápiás séma individualizálását teheti, teszi szük-ségessé. Hasonlóképpen, társuló, vagy többszervi be-tegségek egyidejû fellépte az esetre szabott diagnoszti-kus és terápiás stratégia felállítását igényli. Ugyanak-kor törekednünk kell arra, hogy az algoritmusba beve-zetett változtatások ugyancsak a bizonyítékokon alapulóorvoslás elvein és gyakorlatán alapuljanak - így lehettevékenységünk sikeres.

Irodalom

1. Alter B.P., Young N.S.: The bone marrow failure syndromes. In:Nathan D.G., Oski F.A. (Eds): Hematology of Infancy andChildhood. 4th Edn. WB Saunders Co., Philadelphia, PA, pp. 216-316, 1992.

2. Berkow R., Fletcher A.J. (Eds): The Merck Manual. 16th Edn. MerckResearch Laboratories. Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, 1992.

3. Bussel J.B., Schreiber A,D.: Immune thrombocytopenic purpura,nonatal alloimmune thrombocytopenia, and posttransfusionpurpura. In: Hoffman R., Benz E.J., Jr, Shattil S.J., Furie B., CohenH.J. (Eds): Hematology. Basic Principles and Practice. ChurchillLivingstone Inc., New York, NY, pp. 1485-1494, 1992.

4. Cohen A.R.: Hematology. In: Polin R.A., Ditmar M.F. (Eds):Pediatric Secrets. Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia, PA, pp.151-176, 1989.

5. Desforges J.F.: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. In: HoffmanR., Benz E.J., Jr, Shattil S.J., Furie B., Cohen H.J. (Eds): Hematology.Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone Inc., NewYork, NY, pp. 210-220, 1992.

6. Freifeld A.G., Pizzo P.A.: Infectious complications in the pediatriccancer patient. In: Pizzo P.A., Poplack D.G. (Eds): Principles andPractice of Pediatric Oncology. 2nd Edn. J.B. Lippincott Co., Phi-ladelphia, PA, pp. 987-1020, 1993.

7. Hathaway W.E., Manco-Johnson M.: Disorders of coagulation andplatelets in the neonate. In: Hoffman R., Benz E.J., Jr, Shattil S.J.,Furie B., Cohen H.J. (Eds): Hematology. Basic Principles andPractice. Churchill Livingstone Inc., New York, NY, pp. 1409-1415,1992.

8. Kiss Cs.: A vérképzõ rendszer betegségei. In: Maródi L. (Ed): Gyer-mekgyógyászat. Medicina, Budapest, pp. 416-453, 1998.

9. Luzzato L.: G6PD deficiency and hemolytic anemia. In: NathanD.G., Oski F.A. (Eds): Hematology of Infancy and Childhood. 4th

Edn. WB Saunders Co., Philadelphia, PA, pp. 674-695, 1992.10. Machay T., Balla G.: Neonatológia. In: Maródi L. (Ed): Gyermek-

gyógyászat. Medicina, Budapest, pp. 228-284, 1998.

Sürgõsségi ...

37


11. Moake J.L., Chow T.W.: Thrombotic thrombocytopenic purpura:understanding a disease no longer rare. Amer. J. Med. Sci., 316,105-119, 1998.

12. Montgomery R.R., Scott J.P.: Hemostasis: diseases of the fluidphase. In: Nathan D.G., Oski F.A. (Eds): Hematology of Infancyand Childhood. 4th Edn. WB Saunders Co., Philadelphia, PA, pp.1605-1650, 1992.

13. Neuhaus T.J., Calonder S., Leumann E.P.: Heterogeneity of atypicalhaemolytic uraemic syndromes. Arch. Dis. Child., 76:518-521,1997.

14. Pecze K., Sas G.: Hematológia. Springer Hungária Kiadó Kft., Bu-dapest, 1996.

15. Ritchey A.K., Zaboy K.A.: Hematologic manifestation of childhoodillnesses. In: Hoffman R., Benz E.J., Jr, Shattil S.J., Furie B., CohenH.J.(Eds): Hematology. Basic Principles and Practice. ChurchillLivingstone Inc., New York, NY,pp. 1722-1733, 1992.

16. Sinniah D., Bunin N.J.: Hyperleukocytosis. In: D’Angio G.J., SinniahD., Meadows A.T., Evans A.E., Pritchard J. (Eds): Practical PediatricOncology. Willey-Liss, Inc., New York, NY, pp. 37-39, 1992.

17. Sinniah D., Womer R.B.: Metabolic emergencies. In: D’Angio G.J.,Sinniah D., Meadows A.T., Evans A.E., Pritchard J. (Eds): PracticalPediatric Oncology. Willey-Liss, Inc., New York, NY,pp. 41-46,1992.

18. Slichter S.J.: Principles of Platelet trinasfusion therapy. In: HoffmanR., Benz E.J., Jr, Shattil S.J., Furie B., Cohen H.J. (Eds): Hematology.Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone Inc., NewYork, NY, pp. 1610-1622, 1992.

19. Snyder E.L.: Transfusion reactions. In: Hoffman R., Benz E.J., Jr,Shattil S.J., Furie B., Cohen H.J. (Eds): Hematology. BasicPrinciples and Practice. Churchill Livingstone Inc., New York,NY,pp. 1644-1651, 1992.

20. Taylor C.M., Monnens L.A.H.: Advances in haemolytic uraemicsyndrome. Arch. Dis. Child., 78, 190-193, 1998.

21. Zipursky A., Bowman J.M.: Isoimmune hemolytic diseases. In:Nathan D.G., Oski F.A. (Eds): Hematology of Infancy andChildhood. 4th Edn. WB Saunders Co., Philadelphia, PA, pp. 44-73, 1992.

Sürgõsségi ...

M e g r e n d e l õ l a p(Focus Medicinae)

Alulírott postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadvány .............................................. szá-mát, ............ példányban 600,- Ft/pld. áron.

Megrendelõ neve: ...................................................................................................................................................

Címe: ........................................................................................................................................................................

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt.1106 Budapest, Juhász u. 47/A.Telefon/Fax: 262-8688

�

38


A Biotest Hungaria Kft. által forgalmazott fehérvérsejt-depléciós szûrõk a Fresenius Transfusions GmbH termé-kei, amelyek vörösvértest-, és vérlemezke-koncentrátu-mok, valamint teljes vér szûrésére alkalmasak.A szûrõket jó mûködési hatásfok, egyszerû kezelés, idõ-megtakarítás és minimális vérveszteség jellemzi. Az alkal-mazott ovális szûrõház számítógépes modellezés alapjánkészült, minél kisebb sejtveszteséget, lamináris áramlásitulajdonságokat garantál, valamint lehetõvé teszi a szûré-si folyamat szabad szemmel történõ követését. A töltésifolyamat 60 másodperc alatt, kizárólag hidrosztatikai nyo-más segítségével történik.A szûrõk segítségével a vérkomponensek leukocita-kon-taminációja csökkenthetõ, így a következõ mellékhatások,mint a nem-hemolitikus, lázas transzfúziós-reakció (poli-transzfundált betegek), HLA-tulajdonságok elleni primeralloimmunizáció (transzplantáció), vérlemezke ellen kiala-kuló refrakter állapot, ARDS, IRDS, fehérvérsejtekhez kap-csolódó fertõzések átvitele (CMV, baktériumok), Graft-versus-host-betegség (immunszupprimált betegek) vala-mint az immunszuppresszió kialakulása elkerülhetõ vagyezek valószínûsége csökkenthetõ.

A Biofil szûrõcsalád tagjai:

1. BioR BBS - fehérvérsejt-depléciós szûrõk vörösvértest-készítményekhez, transzfúziós központok számára

2. BioR BS - fehérvérsejt-depléciós szûrõk vörösvértestké-szítményekhez, klinikai (ágymelletti) használatra nor-mál valamint neonatológiai és pediátriai használatra

3. BioP BBS - fehérvérsejt-depléciós szûrõk vérlemezke-készítményekhez, transzfúziós központok számára

4. BioP BS - fehérvérsejt-depléciós szûrõk vérlemezke-készítményekhez, klinikai (ágymelletti) használatra

5. BioM - mikroaggregátumszûrõ

BioR fehérvérsejtszûrõk Transzfúziós Központok (blood-bank-side) számára

A BioR 01 BBS fehérvérsejtszûrõk egy egység vörösvértestkon-centrátum és teljes vér laboratóriumi leukocitamentesítésére szol-gálnak.

A BioR BBS szûrõcsalád tagjai:BioR01 BBS, BioR01 plus BBS, BioR01 max BBS,BioR01 plus BB (zsák nélkül)

A BioR BBS szûrõcsalád jellemzõi:Filtrációs kapacitás: egy egység vörösvértestkoncentrátumvagy teljes vérA leukocitaszûrés hatásfoka: >log 3(-), log 4.8 (plus),>log 5 (max)Filtertérfogat: 35 mlFiltrációs veszteség: kb. 23 mlFiltrációs idõ: kb. 8 percMaximálisan megengedett nyomás: 300HgmmMindhárom típus integrált mikroaggregátumszûrõvel(40 µm) készülGamma sterilizált, pirogénmentes, egyszerhasználatos

BioR fehérvérsejtszûrõk ágymelletti (bedside)használatraA BioR 01/02 BS fehérvérsejtszûrõk egy vagy két egység vörös-vértestkoncentrátum és teljes vér ágymelletti leukocitamentesí-tésére szolgálnak.

A BioR BS szûrõcsalád tagjai:BioR01 BS, BioR01 plus BS,BioR01 plus BS PF, BioR01 max BS,BioR01 max BS PF, BioR02 BS, BioR02 plus BS,BioR mini

A BioR BS szûrõcsalád jellemzõi:Filtrációs kapacitás: egy (BioR01), két (BioR02) egység vagy60 ml (BioR mini) vörösvértestkoncentrátum vagy teljes vér

A leukocitaszûrés hatásfoka:BioR01 BS, BioR02 BS: >log 3BioR02 plus BS, BioR mini: >log 4BioR01 plus BS, BioR01 plus BS PF: log 4.8BioR01 max BS, BioR01 max BS PF: >log 5

A PF kiterjesztés 200 µm pórusnagyságú elõszûrõt jelöl.Filtertérfogat: 35 ml (01 egységes), 45 ml (02 egységes),10 ml (BioR mini)Filtrációs veszteség: kb. 23 ml, 2-4 ml (BioR mini)Fltrációs idõ: kb. 8 percMaximálisan megengedett nyomás: 300 HgmmMindegyik típus integrált mikroaggregátumszûrõvel(40 µm) készülGamma sterilizált, pirogénmentes, egyszerhasználatos

BioP fehérvérsejtszûrõk Transzfúziós Központok(bloodbank-side) számára valamint ágymelletti (bedside)használatraA BioP fehérvérsejtszûrõk 8-12 egység vérlemezkekoncentrátum-hoz avagy 1 aferéziskoncentrátumhoz használhatók.

A BioP BBS szûrõcsalád tagjai:BioP plus BBS poliolefin zsákkal (használható 8 randomegység vérlemezkekoncentrátumhoz vagy 1 aferéziskon-centrátumhoz)BioP plus BBS PF (használható 8 random egység vérle-mezkekoncentrátumhoz vagy 1 aferéziskoncentrátumhoz)

A BioP BS szûrõcsalád tagjai:BioP plus BS PF (használható 10 random egység vérle-mezke koncentrátum, vagy 1 afereziskoncentrátumhoz)BioP 10 BS (használható 12 random egység szûréséhez,de nem használható aferéziskoncentrátumhoz)

A BioP szûrõcsalád jellemzõi:A leukocitaszûrés hatásfoka: >log 4, Bio10 BS esetén>log 3)Filtertérfogat: 15 mlFiltrációs veszteség: 7-10 mlThrombocitaveszteség: 10 %Filtrációs idõ: kb. 5 percMaximálisan megengedett nyomás: 300HgmmPrefilter vérlemezkeaggregátumokhoz: 160 µmMindegyik típus integrált mikroaggregátumszûrõvel(40 µm) készülGamma sterilizált, pirogénmentes, egyszerhasználatos

Leukocita-depléciós szûrõk alkalmazása a transzfúziológiában,a vérkészítmény-elõállításban, a hematológiai és az intenzív terápiás gyakorlatban

Focus Medicinae

39


Thrombocyta alloantitestek kimutatásának jelentõsége aszubsztitúciós terápiábanDr. Stenszky Valéria

Hajdú-Bihar Megyei ÖnkormányzatKenézy Gyula Kórház-Rendelõintézet Vértranszfúziós Intézete, Debrecen

Összefoglalás: A thrombocyta alloantigének két nagy cso-portra oszthatók. Az elsõ csoportba tartoznak azok az antigé-nek, amelyek rajta vannak a thrombocytákon és más sejteken,pl. AB0 rendszer és a HLA I. osztályának antigénjei. A máso-dik csoportban vannak a thrombocyta specifikus antigének. Athrombocyta alloantigének ellen képzõdött alloantitestek ötkiemelkedõen fontos klinikai állapotot idézhetnek elõ, így: afoetális és újszülöttkori alloimmun thrombocytopeniát, post-transzfúziós purpurát, passzív alloimmun thrombopeniát, atranszplantációhoz társult thrombopeniát és hozzájárulnak athrombocyta transzfúziók a thrombocyta refrakter állapot ki-alakításához. A mi módszerünk az, hogy a thrombocyta ellen-anyaggal rendelkezõ betegeknek “keresztpróba-kompatibilis”random thrombocyta szuszpenziót készítünk a kezelés elsõ lé-péseként.

Kulcsszavak: thrombocyta alloantigének, HLA-I,alloantitestek, thrombocytopenia, thrombocyta refrakter álla-pot, random thrombocyta szuszpenzió

Summary: Platelet alloantigens can be divided into twocategories. One group of antigens is shared by platelets andother cells, e.g. antigens of the AB0-system and HLA class Iantigens. The second group comprises the so called “platelet-specific” antigens. Platelet alloantigens can induce theformation of corresponding alloantibodies when exposed tophenotypically negative individuals. These antibodies areresponsible for fetal and neonatal alloimmunethrombocytopenia, posttransfusion purpura, passivealloimmune thrombocytopenia and transplantation associatedthrombocytopenia and may contribute to platelet transfusionrefractoriness together with HLA alloantibodies. It is our policyto provide “crossmatch-compatible” platelets as the first lineof treatment for all patients who are refractory to randomlyselected platelets.

Keywords: platelet alloantigens, HLA class I, alloantibodies,thrombocytopenia, platelet refractoriness, random plateletsuspension

Az utóbbi három évtizedben nagy elõrehaladástörtént a thrombocyta alloantigének megismerésében éstipizálásának lehetõségében. Az elsõ thrombocyta anti-géneket szerológiai és immunkémiai módszerek segít-ségével ismerték meg. A DNS technika alkalmazása le-hetõvé tette a thrombocyta specifikus antigének mole-kuláris szinten való megismerését.

A thrombocyta antigének megfelelõ alloantites-tekkel kimutathatók, melyek genetikailag determináltprotein- vagy karbohidrát variációk a thrombocyták fe-lületén. Két típust különböztetünk meg: az elsõ típus-hoz olyan antigének tartoznak, melyek a thrombocytá-kon kívül más sejteken is elõfordulnak; így a vörösvér-sejteken, fehérvérsejteken és szövetekben. Ide soroljukaz igen polimorf HLA rendszer I. osztályának antigén-jeit is. A második típushoz olyan antigének tartoznak,amelyek specifikusak a thrombocytákra, de megtalál-hatók az endotel-, és simaizom sejteken valamint fibro-blastokon. Elnevezésük a Human Platelet Alloantigen(HPA) rövidítésébõl származik.

Az elsõ thrombocyta antigént, mely klinikai szem-pontból is igen fontos 1959-ben van Loghem és mtsai(16) fedezték fel, amely a Zwa (PlA1, HPA-1a) elnevezéstkapta. Ezt az antigént egy olyan beteg klinikai képe kap-csán sikerült kimutatni, akinél post-transzfúziós pur-pura lépett fel. Azóta több, mint 20 thrombocyta speci-fikus antigént írtak le és a nomenklatura is többszörváltozott (23) (1. táblázat).

Szisztéma Antigének Fenotípusúj régi frekvencia%HPA-1* Zw(P1A) 1a(Zwa, P1A1) 98,1

1b(Zwb, P1A2) 31,6

HPA-2 Ko 2a(Kob) 99,92b(Koa, Siba) 16,7

HPA-3 Bak 3a(Baka) 87,63b(Bakb) 63,8

HPA-4 Pen 4a(Pena) >99,94b(Penb) 0

HPA-5** Br 5a(Brb) 98,95b(Bra) 17,6

* Alloantitest 78%-ban képzõdik.** Alloantitest 19%-ban képzõdik.

1. táblázat. Thrombocyta specifikus antigének (HPA)

Az antigének ellen képzõdött ellenanyagok fokoz-zák a thrombocyták destrukcióját, ami thrombocytope-niához vezet és haemorrhagiás diathesist okoz.Alloantitestek termelõdhetnek terhesség és transzfúziókkövetkeztében, valamint ritkán transzplantáció kapcsán.

A thrombocyta alloantitestek öt kiemelkedõen fon-tos klinikai állapotot idézhetnek elõ.

Foetális és újszülöttkori alloimmun thrombocy-topenia (FAIT). 500-1000 újszülöttbõl egy születik ezzela betegséggel (30), melynek oka az anyai alloimmunizá-

Thrombocyta ...

40


ció a foetus apától öröklött antigénjei ellen. Az ellen-anyag, - mely transzplacentálisan átjut a magzatba -okozza a thrombocyta destrukciót (26). Az újszülöttkorihemolitikus betegséggel szemben a károsodott újszü-löttek fele elsõ terhességbõl származik (19). A klinikaiképet a thrombocytopenia és vérzés uralja az amúgyegészséges újszülöttben. A bõr és a mucosa vérzései áll-nak elõtérben, de az esetek 10-20 %-ában az intracranialisvérzés - legtöbbször még prenatalisan - fatális (19, 21).A kaukázusi populációban a FAIT 78 %-a anti Zwa (HPA-1a) következtében alakul ki, 19 %-ban anti Bra (HPA-5b)van jelen (9), a többi thrombocyta specifikus antigén el-len praktikusan nem termelõdik (3 %) antitest ilyen ese-tekben. A legsúlyosabb vérzéseket a Zwa antitestek okoz-zák (14).

A diagnózis felállítása könnyû, az apa thrombocy-táit kell megfelelõ körülmények között összehozni azanya savójával és mintegy keresztpróbát kell értékelni.Az újszülött kezelése iv. immunglobulinnal történik (20).Ha nagyon alacsony a thrombocyta szám, akkor a leg-gyorsabban kivitelezhetõ a plazmamentes anyai throm-bocyta adása. A foetális vérmintából a prenatális diag-nózis felállítása a gesztáció 20-22 hetében ajánlott, ha azelõzõ terhességben FAIT fordult elõ (13). Súlyos eset-ben ismételten intrauterin thrombocyta transzfúzióvaljó eredményeket érnek el (7, 8, ).

Post-transzfúziós purpura (PTP) ritka, de igensúlyos szövõdmény (17, 25). Általában 50 év körüli, elõ-zõ terhességük alatt alloimmunizálódott nõkben fordulelõ. Ezzel ellentétben transzfúzió-indukált ellenanyagritkán okoz PTP-t (10, 12). A klinikai kép jellegzetes, ki-fejezett thrombocytopenia, súlyos vérzések lépnek felegy héttel az adott transzfúzió után. Letális vérzéseskomplikációk az esetek 5-10 %-ában fordulnak elõ (12,17). A patomechanizmus feltételezett, rejtélyes, hogy asaját thrombocyta miért megy tönkre egy alloantitestkövetkeztében. Különbözõ elképzelések vannak, pl.immunkomplex képzõdés, keresztreagáló autoantitestekés az alloantitestek pseudospecifitása (17). Thrombocytatranszfúzió rendszerint nem segít, mivel a beadottthrombocyta éppen úgy destruálódik, mint a saját. A je-lenséget gyakran kíséri magas láz (12). A kezelésben iv.immunglobulin adásával próbálkoznak (18).

Thrombocyta refrakter állapot állhat fenn, ami-kor a thrombocyta transzfúzió után nem emelkedik abeteg thrombocyta száma. Ez az állapot bizonyos klini-kai események kapcsán léphet fel, így splenectomia után,intravascularis coagulatio mellett, láz és Amphotericin-B adása után. A betegek egyharmadában immunológiaifaktor a felelõs, fõleg HLA alloimmunizáció (1, 4), amelymellett 10-15 %-ban megjelenik thrombocyta specifi-kus alloantitest is, különösen, ha thrombocyta transz-fúzióban részesültek (29). Az ellenanyag specifitása kü-lönbözik a FAIT-ban találttól. Itt az ellenanyagok jelen-léte anti Zwb (HPA-1b) 55 %-ban és Bra (HPA-5b) 30 %-ban (14).

A tartósan thrombocyta transzfúzióra szoruló be-tegek 30-70 %-ában alloimmunizáció következménye-ként refrakter állapot lép fel.

Passzív alloimmun thrombocytopenia akkor kö-vetkezhet be, ha a donor plazmájában - mivel a véradóalloimmunizált - thrombocyta specifikus alloantitest van(2). Eltérõen a PTP-tõl a thrombopenia azonnal a transz-fúzió után fellép és egy hét elteltével a thrombocyta számnormalizálódik. Ebben a szindrómában az irodalomHPA-1 (Zwa) és HPA-5 (Bra) antitest jelenlétérõl számolbe (2, 6). Minden érintett donor nõ volt, akik korábbantöbbször voltak terhesek.

Transzplantációval kapcsolatos thrombocytope-niát észleltek Panzer és mtsai (22) egy betegben csont-velõ transzplantáció után. Kevert chimerizmus volt ki-mutatható, amikoris a reziduális host lymphoid sejtekZwa antitestet termeltek a Zwa pozitív graftból szárma-zó thrombocyták ellen. A thrombocyta szám iv. immun-globulin adása és splenectomia elvégzése után norma-lizálódott. Hasonló esetet írtak le Bra elleni alloimmuni-záció alkalmával is (3).

Thrombocyta alloantigének tipizálása. Ami athrombocyta ellenanyagok mellett a patogenetikaidefiniciót illeti az alloimmun thrombocytopeniásszindróma esetén a beteg antigén tipizálása feltétlenülszükséges.

A thrombocyta antigének azonosításának a nem-zetközi standard módszerei még nincsenek egyértelmû-en kidolgozva (23, 28). A különbözõ laboratóriumok 73-94 %-os pontossággal dolgoznak, ami attól is függ, hogymilyen technikát alkalmaznak.

Szerológiai tipizálás, melyhez mindenek elõtt jó,monospecifikus ellenanyagot tartalmazó savó szüksé-ges. Sajnos annak a lehetõsége limitált, hogy mindenismert thrombocyta specifikus antigénnek megfelelõ an-titest tartalmú savóval rendelkezzünk. Szerencsére a kli-nikailag fontos antigének ellen gyakrabban képzõdikellenanyag, amely megfelelõ a tipizáláshoz. Elengedhe-tetlen, hogy e savók mentesek legyenek HLA antites-tektõl, mivel a thrombocyták felületén nagy mennyiség-ben vannak jelen a HLA antigének.

Az egyik jól használható technika a thrombocytaimmunfluorescens teszt (5, 27), melyet mikroszkóppalvagy flow citometriásan lehet értékelni. A különbözõELISA technikák széles skálája kapható a kereskedelem-ben (15). A kevert passzív hemagglutinációs módszer jóeredményeket ad megfelelõen felszerelt gyakorlott la-boratóriumokban (11, 24).

A géntechnika bevezetése óriási lépésekkel vitteelõre a tudomány ezen ágát is. Az RFLP (restrictionfragment length polymorphism) analízis tette lehetõvé9 thrombocyta polimorf szisztéma identifikálását. A töb-bi használatos DNS technikát is alkalmazzák a kutatás-ban és gyakorlatban (ASO, SSP, OLA, SSCP, PHFA) (14).

Thrombocyta alloantitestek kimutatása a transz-fúziós gyakorlat egyik fontos feladata. Itt kétfajta ellen-anyagról lehet szó; a HLA és a thrombocyta specifikusantigének ellen irányuló antitestekrõl. A lymphocytacytotoxicitási mikromódszer segítségével - melyet min-den transzplantációs immunológiai laboratórium rutin-szerûen használ - a HLA I. osztály antigénjeit, illetveantitestjeit könnyen ki lehet mutatni.

Thrombocyta ...

41


A thrombocyta specifikus ellenanyagok vizsgála-tának módszereit két nagy csoportba lehet osztani:

Indirekt vizsgálatok, melyek mérik1) az ellenanyaggal fedett thrombocyták interak-

cióját más sejtekkel,2) a thrombocytafunkció gátlását,3) az ellenanyagok által indukált aggregációt

vagy sejtlízist.Direkt módszerek, melyek mérik a thrombocyták-

hoz kötõdött immunglobulinokat többféle módona) a thrombocytalízist követõ IgG mérésével,b) kétlépéses vizsgálattal, mely áll a komplement-

lízis gátlásából vagy immunradiometriás tech-nikából,

c) ELISA módszerrel,d) szolid fázisú vörösvérsejt adherenciával.Minden módszernek van elõnye és hátránya. A leg-

fontosabb az, hogy az eredmény reprodukálható, meg-bízható, érzékeny és gyors legyen.

Ahhoz, hogy az alloimmunizált beteg számáramegfelelõ thrombocytát válasszunk, lehetõleg olyanmódszerre van szükség, amely mind a HLA, mind athrombocyta specifikus ellenanyagot kimutatja. Ilyen aKiefel és mtsai által kifejlesztett MAIPA (monoclonalantibody specific immobilization of platelet antigens), aBiotest által gyártott és forgalmazott Thrombomatch EIA(enzyme immunoassay), a szolid fázisú vvs adherenciateszt (Capture-P, Immucor) stb. ezek a tesztek szenzití-vek. Ha ilyen módszerekkel negatív eredményt kapunk,akkor számíthatunk a terápiás sikerre. Ha a donorthrombocytáival elvégezzük a megfelelõ keresztpróbátés így kompatibilis donort találunk, akkor nagyon fon-tos, hogy meggyõzõdjünk a post-transzfúziós eredmé-nyességrõl, amit úgy kapunk meg, hogy a thrombocytatranszfúzió után egy, majd 18-24 óra múlva megszámol-juk a beteg thrombocyta számát.

Minden keresztpróba kompatibilis transzfúzióután egy óra múlva megkaphatjuk az eredményességértékét, ha korrigált incrementet (CCI) számolunk a kö-vetkezõ képlet segítségével:

(Pltpost - Pltpre) x BSACCI =

Pltunit

ahol a Pltpost = post-transzfúziós thrombocyta szám (ml),Pltpre = pretranszfúziós thrombocyta szám (ml),Pltunit = donor egységnyi thrombocyta szám (x1011),BSA = test felület (m2).

A mi módszerünk Intézetünkben a következõ, hathrombocyta refrakter betegnek thrombocyta koncentrá-tumra van szüksége: nem teszteljük rutinszerûen a HLAés thrombocyta specifikus alloantitestek jelenlétét külön-bözõ módszerekkel, hanem random vagy ferézisesthrombocita koncentrátumot választunk. Erre a Throm-bomatch enzim immunoassayt használjuk, amely gyors,egyszerû és reprodukálható eredményt ad. Kimutatjaaz IgG típusú HLA és thrombocyta reaktív ellenanya-got. A beteg savójához választott thrombocytát kereszt-próba kompatibilis készítménynek nevezzük.

Thrombocyta teljes vér thrombocyta dús thrombocytaszuszpenzióhoz plazma koncentrátumszükséges

centrifugálás – 1 x 2 xthrombocytaegységenként 80 x 109 60 x 109 40 x 109

volumen 1 1/1 1/10(500 ml) (250 ml) (50 ml)

hány donorszükséges 2,5x1011 3 - 4 4 - 5 6 - 7thrombocytanyeréséhez

Egy thromboferézis: egy donortól 10 egység vérbõl készültthrombocyta koncentrátumaEgy felnõtt beteg terápiás thrombocyta szükséglete: 2,5x1011

A Thrombomatch ELISA teszt a következõképpenkészül:1) A donor thrombocyta szuszpenzióját a beteg

savójával, illetve plazmájával microplate-beninkubáljuk, majd a nem specifikusan kötõdöttellenanyagokat mosással eltávolítjuk.

2) Az antigén-antitest komplexet enzimmel jelzettmonoklonális anti-humán IgG-vel hozzukössze.

3) Az ellenanyag kötõdését egy enzim szubsztrátsegítségével, színreakcióval tesszük láthatóvá,melyet 492 nm-en fotométerrel olvasunk lepozitív és negatív kontroll jelenlétében.

Irodalomjegyzék

1. Alcorta I. Pereira A., Ordinas A.: Clinical and laboratory factorsassociated with platelet transfusion refractoriness: a case-controlstudy. Br. J. Haematol., 93, 220-224, 1996.

2. Ballem P.J., Buskard N.A., Decary F. et al.: Post-transfusion purpurasecondary to passive transfer of anti-PlA1 by blood transfusion.Br. J. Haematol., 66, 113-114, 1987.

3. Bierling P., Pignon J.M., Kuentz M. et al.: Thrombocytopenia afterbone marrow transplantation caused by a recipient origin Bra allo-antibody: presence of mixed chimerism 3 years after the graftwithout hematologic relapse. Blood, 83, 274-279, 1994.

4. Bishop J.F., McGrath K., Wolf M.M. et al.: Clinical factors influencingthe efficacy of pooled platelet transfusions. Blood, 71, 383-387, 1988.

5. von dem Borne, A.E.G.K., Verheugt, F.W.A., Oosterhof, F. et al.: Asimple immunofluorescence test for the detection of plateletantibodies. Br. J. Haematol., 39, 195-207, 1978.

6. Brunner-Bollinger S., Kiefel V., Horber F.F. et al.: Antibody studiesin a patient with acute thrombocytopenia following infusion ofplasma containing anti-PlA1. Am. J. Hematol., 56, 119-121, 1997.

7. Giers G., Hoch J., Bauer H. et al.: Therapy with intravenousimmunoglobulin G (ivIgG) during pregnancy for fetalalloimmune (HPA-1a(Zwa) thrombocytopenic purpura. PrenatalDiagnosis, 16, 495-502, 1996.

8. Kaplan C., Daffos F., Forestier F. et al.: Management of alloimmunethrombocytopenia: antenatal diagnosis and in utero transfusionof maternal platelets. Blood, 72, 340-343, 1988.

9. Kaplan C., Morel-Kopp M.-C., Kroll H. et al.: HPA-5b (Bra) neonatalalloimmune thrombocytopenia: clinical and immunologicalanalysis of 39 cases. Br. J. Haematol., 78, 425-429, 1991.

10. Kiefel V., Santoso S., Glockner W.M. et al.: Posttransfusion purpuraassociated with an anti-Bakb. Vox Sang., 56, 93-97, 1989.

11. Kiefel V., Mueller-Eckhardt C.: Report on the fifth internationalsociety of blood transfusion platelet serology workshop.Transfusion, 33, 65-69, 1993.

Thrombocyta ...

42


12. Kroll H., Kiefel V., Mueller-Eckhardt C.: Post transfusionelle Purpura:Klinische und immunologische Untersuchungen bei 38Patientinnen. Infusionsther. Transfusionsmed., 20, 198-204, 1993.

13. Kroll H., Kiefel V., Giers G. et al.: Current concepts of diagnosisand treatment of fetal alloimmune thrombocytopenia - aninternational survey. Infusionsther. Transfusionsmed., 22 (suppl.1.), 77-79, 1995.

14. Kroll H., Kiefel V., Santoso S.: Clinical aspects and typing of plateletalloantigens. Vox Sang., 74, 345-354, 1998.

15. Leporrier M., Dighiero G., Auzemery M. et al.: Detection andquantification of platelet-bound antibodies with immune-peroxidase. Br. J. Haematol., 42, 605-611, 1979.

16. van Loghem J.J., Dorfmeijer H., van der Hart, M. et al.: Serologicaland genetical studies on a platelet antigen (Zw). Vox Sang., 4,161-169, 1959.

17. Mueller-Eckhardt C.: Post-transfusion purpura. Br. J. Haematol.,64, 419-424, 1986.

18. Mueller-Eckhardt C., Kiefel V.: High-dose IgG for post-transfusionpurpura-revisited. Blut, 57, 163-167, 1988.

19. Mueller-Eckhardt C., Kiefel V., Grubert A. et al.: 348 cases ofsuspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet, 1,363-366, 1989.

20. Mueller-Eckhardt C., Kiefel V., Grubert A.: High-dose IgG treatmentfor neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blut, 59, 145-146,1989.

21. Muller J.Y., Reznikoff-Etienvant M.F., Patereau C. et al.:Thrombopenies neonatales allo-immunes. Etude clinique etbiologique de 84 cas. Presse Medicale, 14, 83-86, 1985.

22. Panzer S., Kiefel V., Bartram C.R. et al.: Immune thrombocytopenia

more than year after allogeneic marrow transplantation due toantibodies against donor platelets with anti-PlA1 specificity:evidence for a host-derived immune reaction. Br. J. Haematol.,71, 259-264, 1989.

23. Santoso S., Kiefel V.: Human platelet-specific alloantigens: update.Vox Sang., 74, 249-253, 1998.

24. Shibata Y., Juji T., Nishizawa Y. et al.: Detection of platelet antibodiesby a newly developed mixed agglutination with platelets. VoxSang., 41, 25-31, 1981.

25. Shulman N.R., Aster R.H., Leitner A. et al.: Immunoreactionsinvolving platelets. Post-transfusion purpura due to acomplement-fixing antibody against a genetically controlledplatelet antigen. A proposed mechanism for thrombocytopeniaand its relevance in “autoimmunity”. J. Clin. Invest., 40, 1597-1620, 1961.

26. Shulman N.R., Marder V.J., Hiller M.C. et al.: Platelet and leukocyteisoantigens and their antibodies: serologic, physiologic andclinical studies. Prog. Hematol., 4, 222-304, 1964.

27. Schneider, W., Schnaidt, M.: The platelet adhesion immunofluo-rescence test: a modification of the platelet suspension immuno-fluorescence test. Blut, 43, 389-392, 1981.

28. Teramura G., Slichter S.J.: Report on the sixth international societyof blood transfusion platelet serology workshop. Transfusion, 36,75-81, 1996.

29. Wernet D., Schnaidt M., Mayer G. et al.: Serological screening, usingthree different test systems of platelet-transfused patients withhematologic-oncologic disorders. Vox Sang., 65, 108-113, 1993.

30. Williamson, L.M.: Screening programmes for foetomaternalalloimmune thrombocytopenia. Vox Sang., 74, 385-389, 1998.

Thrombocyta ...

M e g r e n d e l õ l a p(Focus Medicinae)

Alulírott postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt .............................................. évre,............ példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2000,- Ft

Megrendelõ neve: ...................................................................................................................................................

Címe: ........................................................................................................................................................................

Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt.1106 Budapest, Juhász u. 47/A.Telefon/Fax: 262-8688

�

43


Folyóiratreferátumok

javulást értek el. A hatást a gammaglobulinban lévõ an-titesteknek az autoimmun antitestekhez és a T, B sejtekantigénreceptoraihoz való kötõdésével magyarázzák,mely az autoantitestek termelését csökkenti. A szerzõka demyelinizációval járó encephalitisek kezelésére elsõ-sorban az intravénás gamma-globulint ajánlják.

Prof. Schuler Dezsõ

Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C., Williams J.R.,Knight G.J., Gagnon J., O’Heir C.E., Mitchell M.L.,Hermos R.J., Waisbren S.E., Faix J.D., Klein R.Z.

A terhesség alatti anyai pajzsmirigydeficiencia és a gyermek késõbbineurofiziológiai fejlõdése

(New Engl.J.Med., 341, 549-55, 1998)

Mintegy 100 éve ismeretes, hogy a terhesség alatti jódhi-ány okozta hypothyreosis mentális retardációt okozhat agyermekben. Ma a fejlett országokban az anyai hypo-thyreosis leggyakrabban a krónikus autoimmun thyreoi-ditis következménye, s a thyroidea elleni antitestek a pla-centán átjutva a magzat-, illetve az újszülött pajzsmiri-gyének mûködését is befolyásolhatják. Szerzõk jelen mun-kájukban az anyák terhesség alatti latens vagy elégtele-nül kezelt hypothyreosisának következményeit vizsgál-ták a gyermekre nézve. Az anyai pajzsmirigy mûködéséta terhesség alatt levett és tárolt vérbõl a TSH és tiroxinszint meghatározásával tanulmányozták, majd e terhes-ségbõl született gyermekeknél 7-9 éves korban 15 neuro-pszichológiai teszttel vizsgálták az intelligenciát: figye-lem-, beszéd-, olvasás képességet, iskolai teljesítményt ésa vizuális motor performációt. 25216 terhes nõ közül 62-ben találtak magasabb TSH koncentrációt. Ezek közül 48terhes nõnél a terhesség idején nem tudtak hypo-thyreosisról, s így ezek kezelésben sem részesültek. 62hypothyreoticus asszony gyermekeinek vizsgálatát 124illesztett kontroll gyermekével hasonlították össze. Azújszülöttkori hypothyreosis szûrõvizsgálat minden eset-ben normális eredményt mutatott. Ennek ellenére a 48kezeletlen (latens) hypothyreoticus nõ gyermekei közül19 %-uknál volt az IQ 85 vagy az alatti, míg a kontrollok-nál csupán 5 %-ban találtak hasonlóan alacsony IQ érté-keket. A 48 kezeletlen nõ közül 11 évvel a terhesség után64 %-ban diagnosztizáltak hypothyreosist, míg kontrol-lokban mindössze 4 %-ban. Szerzõk szerint a terhes nõkhypothyreosis vizsgálata az elsõ trimeszterben az anyailatens hypothyreosis felderítésével mind gyermekeiknormális pszichés fejlõdése, mind az anyai hypothyreosiskorábbi kiderítése céljából indokolt lenne.


Zhang T., Janagawa H., Oki I., Nakamura Y., YashiroM., Ojima T., Tanihara S.

A Kawasaki betegség kardiálisszövõdményeihez kapcsolt tényezõk

(Eur.J.Pediatr., 158, 694-697, 1999.)

A Kawasaki betegség 10-15%-ban jár kardiális következ-ménnyel, mely lehet a koszorús erek tágulata vagystenosisa, myocardiális infarctus, valvuláris elváltozás.Ezek közül a koszorúerek óriás aneurysmája a leg-rosszabb prognózisú. A kardiális szövõdmények a Ka-wasaki betegség kezdete után 1 hónappal jelentkeznek.Szerzõk a gamma-globulin szerepét vizsgálták a kardiálisszövõdmények megelõzésében. 35 210 betegük 83 %-átkezelték gamma-globulin 1000 mg/kg vagy 2000 mg/kgdózisával. Megállapították, hogy a kardiális elváltozáso-kat, s különösen az óriás aneurysmákat megelõzõ hatáseredményessége szignifikánsan kisebb volt, ha a gamma-globulin kezelést a betegség 8. napján vagy annál késõbbkezdték. Lényeges volt annak hatása is, hogy a fenti gam-ma-globulin adagot mekkora napi részletekben adták be.Az 1000 mg/kg adagnak 3 vagy több napra húzódó be-adása a preventív hatás csökkenésével járt.


Assa A., Watemberg N., Bujanover Y.,Lerman-Sagie T.

Demyelinatív agytörzsi encephalitisintravénás immunglobulin terápiája

(Pediatrics, 104, 301-304, 1999.)

A demyelinizációval járó encephalitis ritka kórkép, melyimmunmechanizmusra vezethetõ vissza. Lokalizált ésdisszeminált formája ismeretes, mely utóbbit akutdisszeminált encephalomyelitisnek neveznek. Különbö-zõ virális vagy bakteriális infekciók után néhány nap-pal vagy héttel kezdõdik a folyamat: a fehérállománytérinti periventriculáris infiltrációval és demyelinizáció-val. Differenciál-diagnózis szempontjából tumor, agy-vérzés és sclerosis multiplex jön leginkább szóba. Keze-lésére általában kortikoszteroidokat alkalmaznak, deakut disszeminált encephalomyelitis két esetében intra-vénás immunglobulin kezelés bizonyult eredményes-nek. Szerzõk egy öt és fél éves és egy hat és fél éves gyer-mek esetét közlik, akiknél az agytörzsben volt kimutat-ható demyelinizációs góc. A kezdeti tünet az egyik gye-reknél hemiplegia, a másik gyereknél facialis paresis ésbizonytalan járás volt. Öt napos intravénás globulin ke-zeléssel (összdózis: 2,0 g/kg) két napon belül látványos


44


Sort P., Navasa M., Arroyo V., Aldeguer X., Planas R.,Ruiz-del Arbol L., Castells L., Vargas V., Soriano G.,Guevara M., Gines P., Rodes J.

A human albumin hatása a vesekároso-dásra és a mortalitásra cirrhosisos ésspontán bakteriális peritonitises bete-gek esetén

Cirrhosisos betegek spontán bakteriális peritonitisébengyakran károsodik a vesefunkció. Ez a károsodás való-színûleg az artériás vérnyomás csökkenésével áll össze-függésben és magas halálozási aránnyal jár. A szerzõkvesekárosodásnak a vesefunkció irreverzibilis csökke-nését tekintették. 126 beteget kezeltek intravénáscefotaximmal (63 beteg), illetve cefotaxim és intravénásalbumin kombinációjával (63 beteg). A cefotaximot na-ponta a szérum kreatinin értékétõl függõ dózisban ad-


ták, míg a humán albumint kétszer, a diagnózis felállí-tásakor (1,5 g/tskg) és a 3. napon 1g/tskg mennyiség-ben. Az infekció a cefotaxim csoportban 59 esetben (94%)gyógyult, míg a cefotaxim + albumin csoportban 62 eset-ben (98%, p=0,36). Vesekárosodás a cefotaxim kezeltbetegek közt 21-nél (33%), míg a kombinált kezelés ese-tén 6-nál (10%) alakult ki (p=0,002). 18 beteg (29%) haltmeg a cefotaxim csoportból a kórházi kezelés alatt, míga cefotaxim + albumin csoportban csak 6 (10%, p=0,01).3 hónap múlva a halálozási arány 41% volt (26 beteg) acefotaxim, és 22% (14 beteg) a kombinált kezelésû cso-portban (p=0,03). A csak antibiotikumot kapott betegekközött a plazma renin aktivitása magasabb volt, mintazoknál, akik albumint is kaptak. A szerzõk jelen tapasz-talatokból azt a következtetést vonták le, hogy az albu-min alkalmazásával az említett betegségben szignifikán-san csökkenthetõ a vesekárosodás kialakulása és a ha-lálozás.

Dr. Szolnoky Miklós

Békés, boldog karácsonyt és sikerekben gazdag új évet kíván

a Szerkesztõbizottság és a Kiadó

focus medicinae focus medicinae tartalomjegyzék · dr. paál mária dr. pál katalin...

Documents