Focus Charting: แนวทางการบนทกทสะทอน Patient-Center

พว. ดร. ยวด เกตสมพนธ

รองหวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ผชวยคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

20 มค 56

ปญหาบนทกทางการพยาบาล

• ดานการสอสาร

• ดานกฎหมาย

• ดานวชาชพ

• ดานการพฒนา

FOCUS CHARTING

WHY HOW

WHY WHY

WHY

WHY WHY

WHY

WHY

WHY

WHY

HOW

HOW

HOW

HOW

WHY

WHY

HOW

HOW

WHAT

WHAT WHAT

WHAT

WHAT

WHAT

WHAT WHAT

HOW

Focus Charting

• ไดมการพฒนาขน โดย Susan Lampe เพอใชในโรงพยาบาล Eitel Hospital เมอง Minneapolis ประเทศสหรฐอเมรกา

• ประเทศไทย มการพฒนาอยางจรงจงโดย ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ป พศ. 2551 และ 2555 ใชทวทงองคกร

Focus

• จดรวมแสง • จดศนยรวม • จดสนใจ • จดส าคญ

• จดหลก หวใจ

จดส าคญ จดหลก หวใจทตองบนทก

บนทกทกเรองทท า?

เลอกบนทกสงเฉพาะส าคญ?

มนโยบายอยางไร?

การน าลงสการปฏบต?

รปแบบบนทก Focus Charting

• เปนรปแบบการบนทกทกลบไปใหความส าคญกบเรองราวทเกยวกบผปวยหรอสงทผปวยสนใจ มากกวาการบนทกล าดบของปญหา(problem

list) หรอขอวนจฉยทางการแพทย(medical

diagnosis) หรอขอวนจฉยทางการพยาบาล(nursing diagnosis) อยางเดยว

Focus Charting

• เปนเรองราวหรอเหตการณส าคญของผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได

• มงผปวยเปนศนยกลาง โดยมงประเดนสภาวะสขภาพของผปวยในปจจบนและการเปลยนแปลงของผปวยตอเปาหมาย และการตอบสนองของผปวยตอการดแลรกษา

• มงเนนความส าคญของการบนทกกลบไปทตวผปวย และเปนสงทผปวยใหความส าคญ เปนระบบบนทกทเปน Patient centered

• เปนเรองราวส าคญของผปวยทอาจเปนเรองทเกยวกบพยาบาล (กระบวนการพยาบาล) หรอเรองอนๆ ทเกยวของกบผปวย

หลกคดส าคญ

• Focus Charting ออกแบบส าหรบบนทก Progress note ทเนนขอมลส าคญทเกดกบผปวย ขอมลทเปนงาน routine ของพยาบาลทมในเอกสาร flow sheet อนๆ จะไมน ามาบนทกซ า

• ขอกงวลวาถาไมบนทกแสดงวาไมไดท า เปนเรองนโยบาย

โครงสรางการบนทก Focus charting

แบงการบนทกเปน 2 สวน สวนทเปนประเดนส าคญคอ Focus และสวนทเปนรายละเอยดคอ DAR (Data

Action Response) หรอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)

การบนทก Focus

• การบนทกสวน Focus ใชค าหรอวลทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ Nursing Diagnosis ได

การก าหนด Focus

• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปน ตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจล าบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง

• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวย เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง

การก าหนด Focus

• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea chest pain วตกกงวลตอ hospital admission การ feed อาหาร หรอ

การท าแผล • เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยเชน discharge

planning การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

การก าหนด Focus

• การเฝาระวงหรอการชวยแกปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย เชนความตองการน า อาหาร การหายใจ การขบถาย

• การสอนหรอการใหค าปรกษา เชน สอนการเชดตวลดไข สอนการบรหารขอไหล ใหค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด

การก าหนด Focus

• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบ าบด หรอนกโภชนาการ

• สงส าคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซ าตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองส าคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การปฏบตกจวตรประจ าวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ

อะไรคอเรองส าคญของผปวยทควรบนทก

1. ความเสยงทอาจเกดจากการรกษาพยาบาล

2. การไดรบการผาตด

3. การเฝาระวงอาการผปวย

4. ตวามวตกกงวลเกยวกบโรค

5. การสงตอผปวยไปหนวยบรการอน

6. อาการเปลยนแปลงทเกดอนตรายกบผปวย

ขอไหนทไมใชประเดนส าคญของผปวย

A.I.E. เปนชอยอ

วธการบนทก Focus Charting

แบบ บรรยาย

แบบ มแบบฟอรม

เขยนเแบบ Nursing Diagnosis

แบบประเมนแรกรบ

DAILY NURSING ACTIVITY

CHECKLIST FORM

MEDICATION RECORD

MONITORING NURSING RECORD

Flow sheet หองคลอด

Discharge Summary

note

Focus List Progress Note

FAIE

Focus List เพมควมสมบรณของการบนทก

• องคประกอบของแบบฟอรม Focus List

• มสวนของการวางแผนคอ goal/outcome ทเปนทศทางการดแล

• ใชบอกภาพรวมประเดน Focus ทบนทกใน progress notes

• เปนภาพเรองราวหรอความตองการของผปวย ใชเปน Quick Reference • ท าใหปญหา/เรองส าคญไดรบการดแลตอเนอง

Focus Goal/outcome เปาหมาย/ผลลพธ

Active วนทพบ

Resolved วนทสนสด

Focus List

ขอดของ Focus Charting

• ยดหยน ปรบใชไดกบทกหนวยงานบรการพยาบาล • สะทอนกระบวนการพยาบาล

• เออใหมการบนทกขอมลทรวบรด กระชบ และชดเจน

• หาขอมลไดงายเนองจากโครงสราง ท าใหงายตอการหาขอมลส าคญ ปญหาของผปวยไดอยางรวดเรว

• สงเสรมการสอสารขอมลส าคญของผปวยใหแก

บคลากรวชาชพอนในทมดแลรกษาไดชดเจนขน

• สามารถปรบใชไดงายกบระบบการบนทกโดยใช Computer

สรปขนตอนการใหการพยาบาลตามการบนทก

1 ใหการพยาบาลโดย

ประเมนแรกรบหรอขอมลประเมนซ า ระบปญหา ก าหนด

เปาหมาย/ผลลพธแลแนวทางการปฏบต ลงมอปฏบต

ประเมนผลการปฏบต

2 ลงบนทก หลงใหการดแล

ลงขอมลใน Focus List และลงรายละเอยดใน

progress note ชอง focus A I E

ค าถาม ยอด Hit

• Focus charting ไมครบขนตอนกระบวนการพยาบาล

• ถาพจารณาแบบฟอรม อาจไมครบ แตพจารณา เนอหาครบ

• การประเมนจะประเมนตามเนอหา แบบฟอรมเปนสวนประกอบ

34

กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอน

Step 2

Step 5

Step 1

Step 3

Step4

Planning

Outcomes

Assessment Nursing Diagnosis

Interventions

Implementation

Evaluation

ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา

วางแผนการพยาบาล

ผลลพธ ทคาดหวง

การปฏบตทจะท า เพอใหไดผล ตามเปาหมาย การปฏบตทไดท าแลว และจะท า

การประเมนผล/ ผลทเกดจากการปฏบต

A

P

D

I

E

+

Outcomes

P

Focus charting และกระบวนการพยาบาล

กระบวนการพยาบาล Focus Charting

Assessment A

Nursing Diagnosis Focus

Planning Goal/outcome (P)

Implementation I and P(intervention ทจะท า)

Evaluation E

ปญหาการน า Focus Charting ไปใช • การระบประดน Focus ไมสมดล มเฉพาะดานการรกษา และอาการทวไป เทานน • Assessment ไมครอบคลม • Intervention เปนงาน Routine ทมขอมลในเอกสารสวนอน

แลว • Evaluation ไมบนทกหรอไมตรงประเดน • Goal ไมชดเจน การแกปญหา ตองฝกและถามตวเองวาประเดนทบนทกส าคญ

หรอไม และใหใชผปวย เปนแหลงอางองความถกตอง