1

บทท 1

บทน ำ ควำมเปนมำและควำมส ำคญ

จากความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยในยคปจจบน มการพฒนาเปลยนแปลงดานตาง ๆอยางมากมาย ทางการแพทยกเชนเดยวกน มการพฒนารปแบบการรกษา เทคนคการผาตด เครองมอ เครองใช เพอรองรบกบววฒนาการของโรค ความเจบปวยตาง ๆ ทมความซบซอนไปจากเดม ท าใหผปวยไดรบบรการทดขน จากลกษณะประชากรในปจจบน ผสงอายมจ านวนมากขน และในอนาคตจะเพมจ านวนมากยงขน พบวาประเทศไทยก าลงด าเนนเขาสสงคมผสงอาย โรคทมกเกดในกลมผสงอายกมแนวโนมเพมมากขนเชนเดยวกน ภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต (Normal Pressure Hydrocephalus : NPH) พบบอยในผสงอาย เปนภาวะทมการคงของน าในโพรงสมอง ทมความดนในสมองปกต1 ซงเกดจากการดดซมของน าหลอเลยงสมอง (Cerebro Spinal Fluid: CSF) ผดปกต ผปวยจะมอาการทรงตวล าบาก เดนแลวจะลมหรอเซ เดนในลกษณะขาลากพน ไมกลายกเทาสงจากพน2 ความทรงจ าแยลงหรอความจ าเสอม และกลนปสสาวะไมได อาการดงกลาวมกสรางความเขาใจผดใหกบญาตวาเปนเรองปกตของผสงอาย ท าใหโรคนเปนโรคทมกไมถกวนจฉย หรอวนจฉยไมถกตอง การรกษาจงไมดขนเทาทควร เปนสาเหตท าใหคณภาพชวตของผปวยแยลง การรกษาแบบเดมท าโดยเดมโดยการผาตดสมองใสสายระบาย CSF ลงสชองทอง Ventriculoperitoneal (VP) shunt ตอมาในป 2554 คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล สาขาประสาทศลยศาสตร โรงพยาบาลศรราช ไดน าแนวทางการรกษารปแบบใหมทไมตองผาตดสมอง แตจะผาตดทชองไขสนหลงแทนเพอระบายน าคงในโพรงสมองไดเชนเดยวกน โดยการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง Lumboperitoneal (LP) shunt ซงเปนอกทางเลอกหนงของการรกษาเปนแหงแรกในประเทศไทย ผปวยทเขารบการผาตดดวยวธ LP shunt ของหนวยผาตดประสาทศลยศาสตร โรงพยาบาลศรราช ต งแต ปพ.ศ 2556-2558 พบวามจ านวนสงขนจากผปวย 35, 50 และ 80 คน ตามล าดบ และมแนวโนมจะมากขนเรอย ๆ ผปวยทไดรบการวนจฉยทถกตอง และรกษาโดยการใสสายระบาย CSF จะท าใหผปวยมอาการดขนอยางชดเจน และมคณภาพชวตทด

2

จากแนวโนมของจ านวนผปวยทเพมสงขน จงจ าเปนอยางยงทตองจดท าคมอการพยาบาล ผปวยภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต ทไดรบการรกษาดวยการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทองในระยะผาตด เพอเปนแนวทางส าหรบการดแลผปวยทเขารบการผาตด การจดเตรยมหองผาตด อปกรณเครองมอทใชในการจดทา และการผาตด รวมถงผสนใจผมาศกษาดงานสามารถน าไปใชประโยชนในการดแลผปวยไดอยางครอบคลมปญหา ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด วตถประสงค

1. เพอใหพยาบาลมความร ความเขาใจเกยวกบโรค พยาธสภาพ แนวทางการวนจฉยและการรกษาสามารถวางแผนการพยาบาล และการดแลผปวยทมารบการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) ไดอยางเหมาะสม

2. เพอใหพยาบาลสามารถจดเตรยมเครองมอ อปกรณส าหรบการจดทา และการผาตดไดอยางถกตอง และครบถวน

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ ผปวยทมารบการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) จะไดรบการดแลทมประสทธภาพ ปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน วางแผนการพยาบาลไดครอบคลม ขอบเขตของคมอ คมอเลมนใชส าหรบการพยาบาลผปวยทมารบการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) เทานน ไมไดรวมถงการผาตดใสอปกรณระบายน าในโพรงสมองและไขสนหลง (shunt surgery) ชนดอน ค ำจ ำกดควำม

ภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต (Normal Pressure Hydrocephalus : NPH) หมายถง ภาวะทมการคงของน าในโพรงสมอง ทมความดนในสมองปกต ซงเกดจากการดดซมของน าหลอเลยงสมอง ( Cerebro Spinal Fluid: CSF ) ผดปกต1

Lumboperitoneal (LP) shunt หมายถง การผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง

3

บทท 2

ภำระหนำท และควำมรบผดชอบ

บทบำทหนำทควำมรบผดชอบของต ำแหนง ปฏบตงานในต าแหนงพยาบาล ประจ าหนวยผาตดประสาทศลยศาสตร ตกสยามนทรชน 4 งานการพยาบาลผาตด เปนหนวยทใหบรการผปวยมาผาตดโรคทางสมองและไขสนหลงทกเพศทกวย โดยเปนผปวยโรคทางสมองรอยละ 85 ผปวยโรคทางไขสนหลง รอยละ 15 มหองผาตดทงหมดจ านวน 4 หองผาตด และหองผาตดระบบ Hybrid 1 หอง หนวยผาตดประสาทศลยศาสตรจะใชในวนจนทรและวนศกร ซงเปนหองผาตดทมอปกรณส าหรบถายภาพทางรงสทมคณภาพสงเพอใชในการผาตดทมการใชเอกซเรยใหเหนเสนเลอดขณะทท าผาตดไปพรอมกน ไดแก การผาตดโรคหลอดเลอดแดงและด าในสมองผดปกต (Craniotomy with arterioveneous malformation resection) รวมกบการฉดส (Intraoperative angiogram) จากสถตมการใหบรการผปวย 8-10 รายตอวน ชวโมงการใชหองผาตดเฉลย 6.37 ชวโมงตอหองตอวน การใหบรการครอบคลมตงแตระยะกอนผาตด ระยะผาตดและระยะหลงผาตด ซงมลกษณะงานทปฏบต ดงน

ลกษณะงำนทปฏบต 1) เปนหวหนาทมการพยาบาลประจ าหองผาตด ปฏบตงานในการวางแผนการใหบรการผ ปวยทเขารบการผาตดประจ าวน โดยมอบหมายงานแกบคลากรแตละระดบความสมรรถนะ (competency) ในหนวยผาตดประสาทศลยศาสตรใหเหมาะสมกบพยาธสภาพของผปวย ความซบซอนของการผาตด และการพยาบาล ควบคม ก ากบ ดแลการปฏบตการพยาบาลของบคลากรรนนองใหถกตอง และตดตามผลการปฏบตงานของบคลากรใหเปนไปตามกระบวนการพยาบาลอยางมคณภาพตามมาตรฐานการพยาบาลอยางเหมาะสม โดยค านงถงจรยธรรมและสทธผปวย รวมทงนเทศงานในดานตางๆ อาท การจดการกบปญหาในการดแลผปวย การจดเตรยมเครองมอ อปกรณในการผาตด สถานทและสภาพแวดลอมในหองผาตดใหมความพรอมกอนเรมปฏบตงาน

4

2) ใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ ใหผปวยไดรบการดแลตามแผนการรกษาและรวมวางแผนผปวยทมปญหาซบซอน หรอกลมเสยง เพอตดตามเฝาระวง และปองกนอนตรายทจะเกดขนกบผปวยจากกระบวนการผาตด 3) ใหการพยาบาลผปวยผาตดสมอง และไขสนหลง ตามมาตรฐานการพยาบาลผปวยผาตด 3 ระยะ เพอใหสอดคลองกบแผนการรกษา ครอบคลมทงรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และรกษาสทธประโยชนของผปวยดงน 3.1) การพยาบาลผปวยผาตดโรคทางสมองตาง ๆ เชน การผาตดเปดกะโหลกศรษะ (Craniotomy with tumor removal) การผาตดเนองอกตอมใตสมองผานทางโพรงอากาศสะฟนอยด (Transsphenoidal surgery) การผาตดโดยใชเครองก าหนดต าแหนง (Stereotactic biopsy) การผาตดเสนเลอดสมองโปงพอง (Craniotomy with clipping aneurysm) การผาตดโรคเลอดออกในสมอง (Craniotomy with clot removal) การผาตดโรคน าคงในโพรงสมอง (Hydrocephalus) เปนตน 3.2) ใหการพยาบาลผปวยโรคทางกระดกไขสนหลงตางๆ เชน การผาตดโรคเนองอกไขสนหลง (Laminectomy with tumor removal) การผาตดโรคกระดกสนหลงกดทบเสนประสาท (Laminectomy with fusion) เปนตน กำรพยำบำลระยะกอนผำตด (Preoperative nursing care) 1) การระบตวผปวย โดยสอบถามชอและนามสกลผปวยใหตรงกบปายขอมอ แฟมประวต โรค และหตถการทผปวยมารบการผาตด ความถกตองของเอกสารทมาพรอมกบผปวย การจองเลอดทใชในการผาตด ตรวจสอบต าแหนงผาตดใหตรงกบผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (computerized tomography; CT scan) หรอการตรวจภาพแมเหลกไฟฟาของสมอง (magnetic resonance imaging; MRI) การตรวจสอบผปวยใหถกคน ถกขาง ถกต าแหนง การระบต าแหนงผาตด (mark site )ใหถกตองตรงกนรวมกบศลยแพทยและทมวสญญ โดยใชแบบ Surgical Safety Checklist 2) การประเมนสภาพรางกาย 2.1) การประเมนผปวยผาตดโรคทางสมองทส าคญ ไดแก ระดบความรสกตว อาการทางระบบประสาท (neuro sign) ความผดปกตของการเคลอนไหวของแขนขา เชน การออนแรงของแขนขาครงซก ซงสวนใหญมกเกดจากพยาธสภาพของสมองซกตรงกนขามกบแขนขาขางทออนแรง การเคลอนไหวแขนขา หรอการแขงเกรงของแขนขาสอบถามประวตในเรองอาการแสดงของผปวยทมพยาธ

5

สภาพทสมอง เชน การปวดศรษะ อาเจยน ตาพรามว เปนตน ใหการพยาบาลเพอปองกนการพลดตกหกลมโดยเฉพาะในกลมทมความเสยงสง 2.2) การประเมนผปวยผาตดโรคทางกระดกไขสนหลงทส าคญ ไดแก อาการชา ปวด และการเคลอนไหวของแขน ขา หากมอาการชา หรอความผดปกตของการเคลอนไหวตองเฝาระวงไมใหเกดการพลดตกหกลม และใหการพยาบาลเพอจดการความปวด 3) การประเมนสภาพทางดานจตใจ โดยการแนะน าตว สรางสมพนธภาพ สงเกต พดคย ซกถาม เพอประเมนความเครยด ความกลว ความวตกกงวล เปดโอกาสใหผปวยซกถาม และตอบค าถามขอสงสยตางๆ เกยวกบการผาตด สภาพรางกายหลงผาตด เพอใหผปวยคลายความเครยด ความวตกกงวล รวมทงปฏบตการพยาบาลกบผปวยโดยค านงถงการพทกษสทธขณะผาตด 4) การใหขอมลเกยวกบการผาตดและการไดรบยาระงบความรสก สภาพรางกายหลงการผาตด เชน ต าแหนงแผลผาตด การมทอชวยหายใจคาอย การใสสายสวนปสสาวะ การใสสายระบาย CSF หรอการใสทอระบายเลอดลงขวดดดสญญากาศภายหลงการผาตด รวมทงการปฏบตตวทถกตอง ท าใหผปวยเขาใจถงสภาพรางกายหลงผาตด และสงเสรมการปฏบตตวทถกตองหลงการผาตด กำรพยำบำลระยะผำตด (Intraoperative nursing care) 5) การจดทาเพอการผาตด โดยจดเตรยมอปกรณทใชในการจดทาใหครบถวนพรอมใชงาน ตรวจสอบความพรอมใชของอปกรณ เลอกใชอปกรณชวยในการจดทาผาตดทถกตอง และเหมาะสม ใหการพยาบาลเพอปองกนความเสยงจากภาวะแทรกซอนในการจดทาผาตด ไดแก การบาดเจบตอเนอเยอ เสนเลอดเสนประสาทตางๆ และการเกดแผลกดทบ (pressure ulcer) รวมทงผปวยมความสขสบาย โดยชวยทมผาตดในการจดทาผาตดดงน 5.1) เตรยมอปกรณทใชในการจดทาผาตดทางสมอง ไดแก อปกรณรองรบศรษะรปเกอกมา (head rest or horse shoe) หรออปกรณยดพยงศรษะ (mayfield) ดแลชวยเหลอศลยแพทยในการยดตรงหมด (three point) ทศรษะผปวยใหอยในต าแหนงทสามารถเขาถงพยาธสภาพของโรคได โดยเลอกต าแหนงทไมมหลอดเลอด หมดยดตองอยในต าแหนงต ากวาสวนนนของกลบสมองดานขาง (parietal lobe) ตรวจสอบการลอคของขอตอตางๆใหแนน และครบถวน เพอปองกนอนตรายจากการเลอนหลดของอปกรณ และศรษะผปวยในระหวางการผาตด

6

การจดทาผาตดอาจมความเสยงเกดขนได ซงในแตละการผาตดมขอควรระมดระวง ดงน - ทานอนหงาย ในผปวยทมพยาธสภาพบรเวณกลบสมองดานหนา (frontal lobe) และในกลบสมองดานขาง (parietal lobe) การวางศรษะผปวยบนอปกรณรองรบศรษะ ตองระวงในเรองของการหมนศรษะ การกมและเงยคอมากเกนไปอาจท าใหเกดการบาดเจบของกระดกคอได สวนแรงกดทบทเกดบรเวณปมกระดกดานหลงของรางกาย ไดแก กระดกทายทอย กระดกกนกบ ขอศอก ขอมอ และสนเทา มการจดวางอปกรณรองรบทเหมาะสม เชน หมอนทราย ผามวน รองรบใตหวไหลและตนแขน สามารถปองกนไมใหบรเวณไหลถกยดตงมากเกนไป - ทานอนตะแคง ในผปวยทมพยาธสภาพบรเวณกลบสมองสวนขมบ (temporal lobe) และ กลบสมองสวนหลง (occipital lobe) ตองระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการจดทาผาตดเชน การจดทานอนตะแคงโดยศรษะอยต ากวาแนวกระดกตนคอและกระดกสนหลง การยดศรษะจงไมควรกม เงย หรอหมนศรษะมากเกนไปจะท าใหเกดการบาดเจบของกระดกคอได นอกจากนยงมผลตอระบบทางเดนหายใจ เนองจากแรงกดทบทรวงอกทอยดานลาง ท าใหปอดขยายตวไดไมเตมท และมปรมาตรลดลงจงควรใช reston jelly รองบรเวณรกแรของผปวยทกดทบขอบเตยงผาตด หรอผามวนรองบรเวณดานขางของหนาอก ใช body support ดนตวผปวยโดยใชผาพบครงรองเพอไมใหตวผปวยสมผสกบ body supportโดยตรง และรองตามปมกระดกตางๆ เพอไมใหกดทบ แขนดานลางใชทรองแขน (arm support) เพอปองกนการบาดเจบของเสนประสาทตนแขน - ทานอนคว า ในผปวยทมพยาธสภาพกลบสมองสวนหลง (occipital lobe) ตองระวงภาวะแทรกซอนคอ การกมหรอเงยคอมากเกนไปจะท าใหเกดการบาดเจบกระดกตนคอได การจดทานอนคว ามผลตอการหายใจมาก เนองจากมการกดทบบรเวณหนาอกท าใหปอดขยายตวไมด สามารถปองกนโดยใช reston jelly รองรบการกดทบบรเวณหนาอก นอกจากนยงมการกดทบบรเวณตา ห แกม ไหล หนาอก ปมสะโพก ขอเขา การปองกนโดยใชหมอน หรอฟองน ารองตามปมกระดกตางๆ ไดแก ปมกระดกสะโพก (iliac crest) หวเขา และขอเทาตามความเหมาะสม เพอท าใหไมเกดแผลกดทบ - ทานง ในผปวยทมพยาธสภาพบรเวณกลบสมองสวนหลง (occipital lobe) การจดทาผาตดจะระวงการเกดบาดเจบจากการหมนศรษะ การกมหรอเงยคอมากเกนไป อาจเกดการบาดเจบกระดกคอได วางแขนไวบนหมอน และรดไวเพอไมใหแขนตก และไมเกดการบาดเจบของเสนประสาทของแขน ควรระวงการบาดเจบของเสนประสาทบรเวณสะโพกจากการงอมากเกนไปจะใชหมอนรองบรเวณใตเขาทงสองขาง เพอลดการตงตวของเสนประสาทบรเวณสะโพก ขอดของการผาตดในทานง ท าใหศลยแพทยมองเหนบรเวณผาตดไดชดเจน แตตองระวงการเกดภาวะฟองอากาศในหลอดเลอดด า

7

(venous air embolism: VAE) เนองจากต าแหนงผาตดทอยสงกวาหวใจ ท าใหฟองอากาศบรเวณทผาตด หลดเขาไปในหลอดเลอดด า ผานเขาหวใจ ซงมโอกาสอดตนทหลอดเลอดด าทปอดได เมอเกดภาวะฟองอากาศในหลอดเลอดด า ควรแจงศลยแพทยทราบทนท โดยวสญญแพทยชวยกดหลอดเลอดด าใหญ jugular ทคอชวขณะ เพอชวยลดการไหลเขาของฟองอากาศและเพมแรงดนในหลอดเลอดด าชวยใหศลยแพทยมองเหนแผลเปดของ dural sinus และพยาบาลเตรยมวสดหามเลอดเชน bone wax หรอ gelfoam อดบรเวณทมฟองอากาศหลดเขาไป 5.2) เตรยมอปกรณทชวยในการจดทาผาตดกระดกไขสนหลง โดยใชอปกรณชวยจดทาผาตด เชน หมอน, reston jelly รองปมกระดกตางๆ เพอปองกนแผลกดทบ (pressure ulcer) โดยมขอควรระวงในการจดทาผาตด ดงน - ทานอนหงาย ในผปวยทมพยาธสภาพบรเวณกระดกตนคอดานหนา หากการผาตดนานเกน 3 ชวโมง อาจเกดแผลกดทบบรเวณกนกบ สนเทาได ตองปด soft pad บรเวณกนกบ และยกสนเทาลอย - ทานอนคว า ในผปวยทมพยาธสภาพบรเวณกระดกสนหลงตงแตกระดกตนคอจนถงกระดกกนกบ ตองระวงภาวะแทรกซอนคอ จากการหมนศรษะ การกมและเงยคอมากเกนไป และไมควรกางแขนผปวยมากกวา 90 องศา เพอปองกนการบาดเจบของเสนประสาท brachial plexus , ulna nerve, radial nerve โดยใชเบาะรองแขน (arm board) ใชวสดทมความออนนมรองบรเวณขอศอก องเชงกราน และใตเขา นอกจากนควรระมดระวงเครองเอกซเรยเคลอนทแบบซ-อารม(C-arm fluoroscopy) กดทบบรเวณมอ และขอศอกของผปวย จากการขยบเขาและออกของเครองเอกซเรยเคลอนท ในขณะทท าผาตด 6) การจดเตรยมเครองมอและอปกรณพเศษทใชในการผาตด พรอมยนยนความพรอมใชของเครองมอและอปกรณตาง ๆ ดงน 6.1) เครองมอและอปกรณพนฐานทใชในการผาตดทางสมอง ไดแก เครองมอส าหรบผาตดเปดกะโหลกศรษะ (craniotome) ทขบเคลอนดวยไฟฟา ใชส าหรบเจาะ ตดกะโหลกศรษะในการผาตดสมอง นอกจากนยงมเครองมอพเศษอนๆ ตามชนดของการผาตด ไดแก - ผปวยโรคเนองอกสมอง เตรยมเครองมอและอปกรณทจะน าเนองอกสมองออก เชน เครองน าวถเพอชวยใหเขาถงบรเวณทมพยาธสภาพไดอยางถกตอง แมนย าและท าลายเนอสมองสวนดนอยทสด กลองจลทรรศน (microscope) เครองดดและสลายเนองอกทมขนาดเหมาะสมกบพยาธสภาพของผปวย เพอใหเขาถงต าแหนงของเนองอกได

8

- ผปวยทไดรบการผาตดเนองอกสมองขณะผปวยรสต (awake craniotomy) เปนการ

ผาตดเปดกะโหลกศรษะโดยผปวยยงรสกสตอย ใชในกรณทเนองอกสมองอยใกลต าแหนงสมองท

ส าคญเกยวกบภาษาและการเคลอนไหว จดเตรยมเครองกระตนผวสมอง (electrocortical stimulation)

เพอก าหนดแผนทสมอง และท าการผาตดเพอเอาเนองอกสมองออกใหไดมากทสด โดยหลกเลยงความ

เสยหายตอเนอสมองปกต

- ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เตรยมเครองมอและอปกรณทชวยในการหนบเสนเลอดสมองทโปงพองหรออาจมการตอเสนเลอดเสนใหมมาทดแทน (bypass) จดเตรยมกลองจลทรรศน (microscope) เพอชวยในการท าผาตด ปจจบนมการใชหองผาตด hybrid ซงเปนหองผาตดทสามารถท าผาตด Intraoperative angiogram โดยการฉดสท าใหมองเหนต าแหนงของเสนเลอดสมองทโปงพองและท าผาตดไดในครงเดยว - ผปวยภาวะน าคงในโพรงสมอง เตรยมอปกรณระบายน าในโพรงสมอง และไขสนหลง ทจะใสในตวผปวย ซงมหลายชนดเชน Low pressure shunt, Medium pressure shunt, Ventriculoatrium (VA) shunt หรอ Lumboperitoneal (LP) shunt - ผปวยโรคพารกนสน ทมารบการผาตดดวยวธการฝงเครองกระตนไฟฟาความถสงในสมอง (Deep Brain Stimulation; DBS) จดเตรยมอปกรณทใชในการกระตนไฟฟาพรอมใชงาน และอปกรณทตองฝงในตวผปวยใหถกตองตามค าสงการรกษาของศลยแพทย 6.2) เครองมอและอปกรณทใชในการผาตดกระดกไขสนหลง ไดแก - เครองกรอกระดกความเรวสง ทมขนาดของอปกรณทเหมาะสมกบบรเวณทจะท าผาตด เพอใหเขาถงต าแหนงทมพยาธสภาพไดงาย - เครองเอกซเรยเคลอนทแบบแบบซ-อารม (C-arm fluoroscopy) เพอเปนเครองยนยนต าแหนงทมพยาธสภาพและชวยในการยนยนในการใสอปกรณไดถกต าแหนงและเหมาะสม - เครองมอทใชในการท าผาตดน าเนองอกออก เชน กลองจลทรรศน (microscope) - อปกรณอวยวะเทยมทตองใสใหกบผปวยใหพรอมใชงาน และยนยนกบศลยแพทย กอนเปดใชงานทกครง

9

7) การสงเครองมอผาตด จดเตรยมเครองมอ เครองใชในการผาตด ใหเหมาะสมกบการผาตด ตรวจนบเครองมอ/อปกรณใหครบ และแจงใหพยาบาลชวยเหลอรอบนอกลงบนทกจ านวนใหถกตองครบถวน สงเครองมอผาตดตามเทคนคโดยใชหลก aseptic technique และ standard precaution สนใจและตดตามการผาตดตลอดเวลา เขาใจขนตอนการผาตด เพอสงเครองมอไดถกตองตามล าดบขนตอน รวมวางแผนการผาตดกบศลยแพทยเพอใหผาตดไดรวดเรว ถกตอง แมนย า และเหมาะสมในแตละเหตการณ เตรยมอปกรณส าหรบหามเลอดใหพรอมใชงาน และไหมเยบขนาดตางๆ ใหถกตองและเหมาะสม 8) ตรวจนบจ านวนผาซบโลหต ของมคม เครองมอ ใหถกตองครบถวน เพอปองกนสงตกคางในแผลผาตด 9) ใหการพยาบาลเพอปองกนภาวะอณหภมกายต า ใหความอบอนแกรางกายโดยใชผาหมเปาลมรอน (blanket warmer) คลมบรเวณหนาอก ล าตว แขนทง 2 ขางลงมาจนถงขาทง 2 ขาง และปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศตามความเหมาะสม 10) บนทกปรมาณสารน าทใชในการลางสมอง หรอไขสนหลง และปรมาณของเหลวในเครองดดสญญากาศ เพอประเมนการเสยเลอดในขณะผาตด รวมกบทมวสญญและประสานงานกบหองเลอดเพอขอเลอด เมอตองใหเลอดในระหวางผาตด เพอใหผปวยไดรบเลอดอยางถกตอง และรวดเรว 11) สงสงสงตรวจทางหองปฏบตการใหถกตอง โดยยนยนกบศลยแพทยทท าผาตดในเรองของชอของชนเนอ (specimen) ทสงตรวจ วธการบรรจ เพอปองกนความผดพลาดทอาจเกดขนได 12) พยาบาลชวยเหลอรอบนอก (circulating nurse) บนทกการพยาบาลลงในแบบบนทกการพยาบาลผาตด (perioperative nursing record) ในกรณทผปวยมปญหาจ าเปนตองบนทกสงตอขอมลแบบ focus charting เพอการดแลผปวยอยางตอเนอง 13) เมอสนสดการผาตด ประสานงานกบทมวสญญ เพอปองกนผปวยตนจากการใหยาระงบความรสกกอนการถอดหมด (three point) อปกรณยดพยงศรษะ (mayfield) ดแลชวยเหลอศลยแพทยในการถอดหมดดวยความระมดระวงเตรยมความพรอมของอปกรณรองรบศรษะตอกบเตยงผปวย เฝาระวงการบาดเจบของกระดกสนหลงสวนคอ ถามเลอดออกทรจากการถอดหมดยดศรษะใช chloramphenical ointment อดบรเวณทแผล เพอใหเลอดหยดไหล หรอใช stapler เยบแผลทเลอดออก

10

กำรพยำบำลระยะหลงผำตด (Postoperative nursing care) 14) ประเมนสภาพรางกายหลงผาตด ตรวจเชคบรเวณปมกระดกทอาจเกดแผลกดทบ บรเวณทอปกรณทใชในการจดทายดตรง หากพบรอยแดงทเกดจากการกดทบ (pressure ulcer) ประเมนระดบของแผลกดทบ ใช chroramphenical ointment ทาบรเวณรอยแดงทเกดขน พรอมทงสงตอขอมลในการดแลแผลกดทบตอไป ดแลท าความสะอาดรางกายผปวย โดยการเชดคราบเลอด คราบน ายาทใชในการทาฆาเชอกอนผาตดดวยน าอน เพอชวยปองกนภาวะอณหภมกายต า

15) ประเมนระดบความรสกตว สญญาณชพ ความดนโลหต คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (O2 saturation) อาการทางระบบประสาท (neuro sign) รวมทงขนาดและปฏกรยาของรมานตา จากภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง พรอมทงรายงานแพทยเมอมอาการเปลยนแปลงทเลวลง เชนระดบความรสกตวลดลง แขนขาออนแรง อาการปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว 16) ตรวจสอบทอระบายเลอดลงขวดดดสญญากาศ (vacuum drain) สายสวนปสสาวะใหท างานไดด ไมใหมการดงรง กรณทมสายระบาย CSF (ventriculostomy) จะตอง clamp สายกอนการเคลอนยายทกครง เพอปองกน CSF มการระบายมากเกนไป 17) ประสานงานกบศลยแพทย และทมวสญญเกยวกบการฝากหรอคนธนาคารเลอด เพอส าหรบใหชดเชย กรณทมภาวะตกเลอดหลงผาตด 18) เคลอนยายผปวยไปยงหองพกฟนหรอหอผปวยวกฤตประสาทศลยศาสตรรวมกบทมวสญญ และศลยแพทย สงตอขอมลทส าคญของผปวยในการท าผาตด ไดแก การผาตด ภาวะแทรกซอนทเกดขนในขณะผาตด และภาวะทควรเฝาระวงหลงการผาตด 19) ประสานงานกบพยาบาลหองพกรอดอาการกอนและหลงผาตดในการใหขอมลแก ญาตผปวยทนงรอระหวางการผาตด เพอใหญาตคลายความวตกกงวล

11

คณภำพของงำนในหนำท หนวยผาตดประสาทศลยศาสตร ใหการดแลผปวยทมารบผาตดโรคทางสมองและไขสนหลงทกเพศ ทกวย นอกจากนปจจบนการผาตดมความกาวหนาไดมการผาตดผปวยโรคพารกนสนทไมสามารถรกษาโดยการใหยา จะตองมการผาตดกระตนการท างานของสมอง และการผาตดผปวยภาวะน าคงในโพรงสมองของผสงอาย มผลท าใหผสงอายมคณภาพทดขน และมการผาตดทมโรครวมและมการรกษาโดยวธการผาตดรวมกบหนวยงานอน เชน โสต นาสกต ลารงซวทยา ศลยกรรมตกแตง จกษวทยา ออรโธปดกส เปนตน จากความสามารถในการใหบรการผาตดทยงยากซบซอน ทงในดานการจดทาผาตดและการใชเครองมออปกรณทมเทคโนโลยสงและจากความกาวหนาของการผาตดทตองผาตดรวมกบหนวยงานอน พยาบาลทปฏบตงานในหองผาตดตองมความร ทางดานสรรวทยาและพยาธสภาพของโรค มทกษะเฉพาะในดานการใหปฏบตการพยาบาล มความสามารถในการประเมน และวเคราะหปญหาของผปวย วางแผนและปฏบตการพยาบาลไดครอบคลมตงแตการเตรยมความพรอมทางดานรางกาย จตใจ และจตวญญาณ ตดตามประเมนผลไดอยางถกตอง รวมทงใหความร ค าแนะน าแกผปวยและญาตในเ รองของการปฏบตตนกอน ขณะและหลงผาตด ตดตามเฝาระว งและปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงสงตอขอมลเพอการดแลอยางตอเนอง เพอใหทนตอความกาวหนาทางการแพทยและการเปลยนแปลงทางเทคโนโลยอยางตอเนอง พยาบาลหองผาตดจงตองศกษาหาความรในการพยาบาลผปวยผาตดเพมเตมอยเสมอ

12

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาล

กมารเวชศาสตร

งานการพยาบาล

จกษฯ โสต นาสกฯ

งานการพยาบาล

ตรวจรกษาผปวยนอก

งานการพยาบาล

ผาตด

งานการพยาบาล

ผปวยพเศษ

งานการพยาบาลรงส

วทยา

งานการพยาบาล

สตศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ศลยศาสตรฯ

งานการพยาบาล

อายรศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ปฐมภม

งานการพยาบาลระบบ

หวใจและหลอดเลอด งานพฒนาคณภาพ

การพยาบาล

โรงเรยน

ผชวยพยาบาล

งานวจยและสารสนเทศการ

พยาบาล

งานธรการและ

สนบสนน

งานทรพยากร

บคคล

13

แผนภมแบงสวนราชการ งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

หมายเหต *หนวยผาตดทผขอก าหนดต าแหนงพยาบาลผช านาญการพเศษสงกดอย

งานการพยาบาลผาตด

* หนวยผาตดประสาทศลยศาสตร หนวยผาตดอบตเหต

หนวยผาตดระบบปสสาวะ

หนวยผาตดและตรวจพเศษระบบปสสาวะ

หนวยตรวจโรคอบตเหต

หนวยผาตดศรษะ คอ เตานมฯ และศลยกรรม

เดก หนวยผาตดศลยศาสตรตกแตง

หนวยผาตดโสต นาสก ลารงซวทยา

หนวยผาตดชองทองและหลอดเลอด

หนวยผาตดหวใจและทรวงอก

หนวยผาตดออรโธปดกส

หนวยพกรอดอาการกอนและหลงผาตด สยามนทรชน 5

หนวยผาตดจกษ

หนวยพกรอดอาการกอนและหลงผาตด สยามนทรชน 3

หนวยพกรอดอาการกอนและหลงผาตด สยามนทรชน 4

หนวยสองกลองระบบทางเดนอาหาร ตก 84 ป ชน 3

หนวยตรวจและตดตามผลการรกษา ออรโธปดกส สยามนทรชน 1

หนวยตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษ สยามนทรชน 1

หนวยรกษาเตานมศรราช

หนวยผาตดเปลยนอวยวะและผาตดฉกเฉน

นอกเวลาราชการ

14

แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของ

หนวยผาตดประสาทศลยศาสตร

1.พยาบาล(ผช านาญการ) พนกงานมหาวทยาลย 2. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลย (พม.)

จ านวน 3 คน จ านวน 4 คน

3. พยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล (พศ.) จ านวน 7 คน 4. ผชวยพยาบาล (ผช านาญงาน) พนกงานมหาวทยาลย จ านวน 2 คน 5. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยมหดล (พม.) จ านวน 1 คน 6. ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล (พศ.) จ านวน 6 คน

7. พนกงานทวไปประจ า (ลกจางประจ าเงนงบประมาณ) 8. พนกงานทวไป (ลกจางชวคราวเงนรายไดคณะฯ)

จ านวน 1 คน จ านวน 1 คน

รวม 25 คน

ผตรวจการพยาบาล 1.ผตรวจการพยาบาล (พยาบาลผช านาญการพเศษ) 4 คน

2.ผตรวจการพยาบาล (พยาบาลผช านาญการ) 2 คน

หวหนาหนวยผาตดประสาทศลยศาสตร พยาบาล(ผช านาญการพเศษ)

หวหนางานการพยาบาลผาตด พยาบาลผช านาญการพเศษ

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช พยาบาลผช านาญการพเศษ

15

บทท 3

ควำมรทวไปเกยวกบโรค และกำรรกษำผปวยภำวะน ำคงในโพรงสมองชนดควำมดนปกต

ควำมส ำคญของโรคและกำรรกษำดวยกำรผำตด

ภาวะน าคงในโพรงสมอง (Hydrocephalus) ในผสงอาย มชอเปนทางการวา Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) เปนภาวะทมการคงของน าในโพรงสมอง ทมความดนในสมองปกต1 ซงเกดจากการดดซมของน าหลอเลยงสมอง (Cerebro Spinal Fluid :CSF) ผดปกต ท าใหโพรงสมองเกดภาวะน าคงและโตทผดปกต สาเหตทยงไมทราบแนชด บางรายอาจเกดภายหลงไดรบอบตเหตทศรษะ หรอเคยมประวตเลอดออกในสมองน ามากอน ผปวยจะมอาการทรงตวล าบาก เดนกาวสนและชา เดนไมคอยยกเทา เดนขาแยกออกจากกน ความทรงจ าแยลง และกลนปสสาวะไมได2 จากการสงเกตพบวา ผปวย NPH มอาการอยางอนพบรวมไดบอย เชน การพดผดปกต โดยมกเปนลกษณะของการพดชา เสยงเบา คดนาน ตวเอยงไปดานใดดานหนง และการกลนผดปกต จะเหนวาอาการเหลานมกจะเกยวของกบโรคอนๆ เชนโรคพารกนสน,โรคขอเขาเสอม และโรคอลไซเมอร ท าใหโรคนเปนโรคทมกถกวนจฉยชา หรอวนจฉยไมถกตอง การรกษาจงไมดขนเทาทควร จงเปนสาเหตท าใหคณภาพชวตของผปวยแยลง ชวยเหลอตวเองไดนอยลง ท าใหเกดภาวะซมเศราหรอกาวราว หากมปญหาเรองความจ ามากขน ผปวยจะคลายกบคนทสมองเสอม ท าใหเปนภาระกบครอบครวได ภาวะน าคงในโพรงสมองน เปนโรคทสามารถรกษา หรอปองกนอาการทแยลงได ซงปจจบนประเทศไทยมทงการผาตดโดยการใสสายระบาย CSF จากโพรงสมองลงสชองทองชนดทปรบแรงดนไมได (Non-programmable VP shunt ) และมการพฒนารปแบบชนดทปรบแรงดนได (Programmable VP shunt) และอกวธการผาตดทไดรบความนยมและทนาสนใจทจะเปนทางเลอกใหแกผปวย โดยศลยแพทยจะท าผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงเขาสชองทอง (Programmable LP shunt) เนองจากเปนการผาตดทไมตองผาตดสมอง แตจะผาตดทชองไขสนหลงเพอระบายน าคงในโพรงสมองแทน ในปจจบนมผปวย NPH เพมมากขน เนองจากไดรบการวนจฉยทถกตอง และการผาตดโดยวธ LP shunt จงเปนทางเลอกในการรกษาโรคนมากขนเชนเดยวกน

16

กำยวภำคศำสตรของโพรงสมอง3 สมองมองคประกอบหลกอย 3 สวน คอ เนอสมอง เลอดทไหลเวยนอยในเสนเลอดของสมอง และโพรงน าในสมอง (ventricles) ซงจะมเซลลคอยสราง CSF ซงมหนาท ดงตอไปน

1. ชวยปองกนและซมซบแรงกระแทกทจะมากระทบตอเนอสมอง 2. ชวยพยงน าหนกของสมองโดยลดแรงกดทฐานสมอง (ซงปกตสมองจะมน าหนก

ประมาณ 1,400 กรม ใหเหลอประมาณ 50 กรม) 3. เปนทางล าเลยงของเสยออกจากสมอง 4. เปนทางล าเลยงของฮอรโมนทผลตออกมา ไปยงสวนตางๆของรางกาย ในวนหนงๆ รางกายจะสราง CSF อยตลอดเวลา โดยเฉลยนาทละ 0.36 มลลลตร หรอ

ประมาณวนละ 420-500 มลลลตร เมอสรางออกมาแลว CSF จะไหลไปตามทางเดน เชน ไปทไขสนหลง และไปทผวของสมอง จากนนจะมการดดกลบไปโดยเซลลทอยบรเวณรอบๆ เสนเลอดด าใหญทอยกลางผวสมอง โดยสมองจะรกษาระดบปรมาณของ CSF ใหคงทคอ ประมาณ 125-150 มลลลตร

ภำพท 1 แสดงลกษณะโพรงสมอง (ventricles) ทมา : https://justanothersciencenerd.files.wordpress.com/2012/11/ventricles-of-brain.png

สบคนวนท 30 ก.ค 2558

17

พยำธสรรวทยำของน ำในสมองและไขสนหลง4, 5

น าในสมองและไขสนหลง (CSF) ประมาณรอยละ 70 สรางจาก choroid plexus ซงอยในโพรงสมอง ผนงบโพรงสมอง (ependyma) และเนอสมอง (brain parenchyma) CSF จะอยในโพรงสมอง สวนทเหลอจะอยทผวสมองและชองไขสนหลง สวนประกอบคลายพลาสมาตางกนทโปรตนและเกลอแรต ากวา มการไหลเวยนเรมจากการสรางโดยกรองสารจากเลอดท choroid plexus มในโพรงสมองโดยไหลผานโพรงสมองตางๆจาก lateral ventricle ไปท foramen of monro เขาไปท 3rdventricle และผานCerebral aqueduct เขาส 4th ventricle หลงจากนนออกจากโพรงสมองผาน foramen of Lushka ดานขาง และ foramen of Magendie ดานบนของ 4th ventricle ไปยงชองใตเยอหมสมองและไขสนหลง (Subarachnoid space) ทสมอง Subarachnoid space จะเรยกชอตามต าแหนงทหอหมสมอง เชน Cisterna magna เปนแองบรเวณ cerebellum (posterior fossa), basal cistern เปนแองบรเวณฐานกะโหลก CSF ทสรางในโพรงสมองจะไหลเวยนออกไปยงผวสมองและชองไขสนหลงและดดซมท arachnoid granulation และไหลเวยนเขาไปในโพรงเลอดด า superior sagittal sinus และลงไปในชองไขสนหลง

ภำพท 2 แสดงการไหลเวยนของ CSF ทมา : http://baillement.com/recherche/dmn-eng.html สบคนวนท 30 ก.ค 2558

18

กำรแบงชนดของภำวะน ำคงในโพรงสมอง6, 7

ภาวะน าคงในโพรงสมองสามารถแบงตามพยาธก าเนดออกไดดงตอไปน 1. Communicating hydrocephalus เปนภาวะน าคงในโพรงสมองทมการตดตอระหวาง

โพรงสมองและชองใตเยอหมสมอง (subarachnoid space) สาเหตทพบบอยทสดคอ เลอดออกใตชองเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage) และการตดเชอของเยอหมสมอง (meningitis) สาเหตอน ๆ ทพบได เชน เนองอกสมองชนดทสราง CSF (choroid plexus papilloma)

2. Obstructive hydrocephalus (non-communicating hydrocephalus) เปนภาวะน าคงในโพรงสมองทมการอดตนระหวางโพรงสมองกบชองใตเยอหมสมอง เกดไดจากหลายสาเหต เชน เนองอกสมอง ถงน าในสมอง พงผดในโพรงสมองหลงเลอดออกในโพรงสมองหรอหลงการตดเชอ (aqueductal gliosis)

3. Congenital hydrocephalus เปนภาวะน าคงในโพรงสมองแตก าเนดซงเกดจากความผดปกตต งแตในครรภ สาเหต ไดแก aqueductal stenosis การตดเชอไวรสต งแตในครรภ เชน cytomegalovirus, rubella

4. Acquired hydrocephalus เปนภาวะน าคงในโพรงสมองทเกดขนภายหลง เกดไดจากหลายสาเหต ไดแก เนองอกสมอง เลอดออกใตเยอหมสมอง การตดเชอของเยอหมสมอง อบตเหตทศรษะ

5. Hydrocephalus ex vacuole เปนภาวะทโพรงสมองโตขนจากการทสญเสยเนอสมองจากสาเหตตาง ๆ เชน เลอดออกในสมอง เนอสมองตายจากการขาดเลอด การบาดเจบของสมอง การทสญเสยเนอสมองไปท าใหม CSF เขามาแทนทเนอสมองทเสยไป

6. Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) เปนภาวะน าคงในโพรงสมองทพบในผสงอาย ผปวยจะคอย ๆ มอาการผดปกตจากการทโพรงสมองมขนาดใหญขน อาการทส าคญ ไดแก การเดนผดปกต ความผดปกตของการกลนปสสาวะและความจ าแยลง

19

ภำวะคงน ำในโพรงสมองชนดควำมดนปกต (Normal Pressure Hydrocephalus :NPH)

ภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต (Normal Pressure Hydrocephalus: NPH) Normal pressure hydrocephalus(NPH) คอ ภาวะน าเกนในโพรงสมอง โดยทความดนในโพรงสมองปกตโดย Hakim และ Adams เปนผใหค านยามคนแรกและรายงานในวารสารครงแรกในป ค.ศ.1965 8 NPH เปนความผดปกตทางระบบประสาทซงเกดจากการบกพรองในการดดซม CSF กลบเขาส venous system ซงมการโตขนของโพรงสมอง (cerebral ventricle) โดยทมความดนในกะโหลกศรษะ (intracranial pressure) อยในเกณฑปกตหรอสงขนเลกนอย

สำเหตของภำวะน ำคงในโพรงสมองชนดควำมดนปกต 9 1. Primary หรอ idiopathic NPH (iNPH) ซงพบไดบอยในผสงอาย เกดขนโดยไมมสาเหตน ามากอน 2. Secondary NPH มสาเหตน ามากอน ซงเกดจากภาวะตาง ๆ เชน เลอดออกใตชองเยอหมสมอง (subarachnoid hemorrhage) เยอหมสมองอกเสบจากแบคทเรย (bacterial meningitis) อบตเหตทสมอง (brain injury) หรอเนองอกของระบบประสาท (Brain tumor) เปนตน อบตกำรณ

ระบาดวทยาของ NPH มกเกดในผปวยอายมากกวา 60 ปขนไป มรายงานประมาณ 1.4-2.9% ในกลมประชากรสงอาย ความชก เทากบ 21.9 ตอ 100,000 ประชากร สวนอบตการณของโรคน เทากบ 5.5 ตอ 100,000 ประชากร10

อำกำรและอำกำรแสดง อาการหลก (classical triad) ของ NPH ไดแก การเดนผดปกต (gait disturbance) ระดบสตปญญาแยลง (cognitive impairment) และการกลนปสสาวะผดปกต (urinary incontinence) เนองจาก NPH เปนโรคทพบในกลมประชากรผสงอาย ทอาจพบโรคทางระบบประสาทอนรวมดวยไดบอย ซงมอาการและอาการแสดงคลายกบ NPH เชนโรคพารกนสน( Parkinson’s disease) โรคอลไซเมอร(Alzheimer’s disease) หรอโรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular disease) เปนตน11,12 โดยอาการของผปวย NPH มกจะตอบสนองตอการผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมอง (CSF diversion) ซงแตกตางจากโรคทางระบบประสาทอนๆดงกลาว13,14 ผปวยมอาการดขน หรอกลบมาเปนปกตไดหลงการผาตด

20

1. การเดนผดปกต (gait disturbance) เปนอาการทพบบอยทสดและตอบสนองดทสดตอการผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมอง15,16 ลกษณะส าคญของการเดนทผดปกต ไดแก เดนกาวสนและชา เดนไมคอยยกเทา เดนขาแยกออกจากกน ลกษณะการเดนผดปกตดงแสดงในตารางท 1 และภาพท 3 ตำรำงท 1 การเดนผดปกตทพบใน NPH 17

กำรตรวจกำรเดน สงทตรวจพบ การนบจ านวนกาวในการเดนระยะ 10 เมตร จ านวนกาวมากกวา 13 กาว (กาวส น) ใชเวลาใน

การเดนมากกวา 10 วนาท (เดนนาน) ระยะระหวางเทาทงสองขางขณะกาวเดน ระยะทางระหวางนวหวแมเทาทงสองขางมากกวา

1 ฟต (เดนขาแยกออกจากกน) ระยะของการกาวเดน ระยะทางระหวางสนเทาของเทาทกาวน ากบปลาย

นวเทาของเทาทกาวตามนอยกวา 1 ฟต (กาวสน) การหมนกลบตว 360 องศา ใชจ านวนกาวมากกวา 4 – 6 กาว (กาวสน กลบตว

ยาก) การเดนดวยเทาสองขาง มการแกไขต าแหนงเทาขณะเดนมากกวารอยละ

25 ของการกาวเดน

ภำพท 3 ต าแหนงของเทาในการกาวเดน A: ในคนปกต B: ในผปวย NPH

21

2. ระดบสตปญญาแยลง (cognitive impairment) ไดแก คดชา ตอบสนองชา ความจ าระยะสน ความสนใจ และสมาธแยลง ความสามารถในการแกปญหาแยลง และมพฤตกรรมเปลยนแปลง15,17 3. การกลนปสสาวะผดปกต (urinary incontinence) จะมลกษณะคอ ปสสาวะราด และเขาหองน าไมทน บางรายมอจจาระราดรวมดวยหรอปสสาวะรดทนอนตอนกลางคน15,17 นอกจากนผปวย NPH มอาการอยางอนทพบรวมไดบอย เชน การพดแหบเบา พดชา คดนาน การกลนผดปกต ส าลกน าหรออาหารบอย อารมณเรยบเฉย พดนอยลง หลบงาย เปนตน กำรวนจฉย การวนจฉย NPH โดยการประวตอาการของผปวย และอาการแสดงทตรวจพบดงทกลาวไปแลวขางตน นอกจากนย งตองอาศยการตรวจภาพถายทางรงสของสมอง ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (computerized tomography หรอ CT scan) และการตรวจภาพแมเหลกไฟฟาของสมอง (magnetic resonance imaging หรอ MRI) ลกษณะภาพถายทางรงสของสมองทพบบอยในผปวย NPH ไดแก มการโตขนของโพรงสมอง Evans’ indexโดยใชสดสวนระหวาง bi-frontal horn diameter ตอ bi-parietal diameter (ภาพท 4A) และมมดานบนระหวางโพรงสมองทงสองขาง (callosal angle) นอยกวา 90 องศา 18,19 (ภาพท 4B)

ภำพท 4 แสดงภาพทางรงสของสมอง ภาพ A แสดงการวด Evans’ indexโดยใชสดสวนระหวาง bi-frontal horn diameter ตอ bi-parietal diameter (สวนกวางทสดดานในของกะโหลกศรษะบรเวณ parietal) ภำพ B แสดงมมดานบนระหวางโพรงสมองสองขาง (callosal angle) มลกษณะแคบลง

A B

22

และสมองสวนบรเวณดานบนใกลแนวกลางมลกษณะแนนซงเกดจากการดนตวขนของโพรงสมองในขณะท subarachnoid space บรเวณดานขางของสมองจะยงคงกวางอย เรยกลกษณะความผดปกตนวา disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH) 15,18 (ภาพท 5A)

ภำพท 5 ภาพแมเหลกไฟฟาของสมองเปรยบเทยบระหวาง NPH (ภาพ A) และภาวะสมองฝอ (ภาพ B) ภำพ A แสดงลกษณะของ DESH คอสมองสวนบรเวณดานบนใกลแนวกลางมลกษณะแนน (ลกศร) ในขณะท subarachnoid space บรเวณดานขางของสมองจะกวาง (ลกศรสามเหลยม) ภำพ B แสดงลกษณะของภาวะสมองฝอ พบวาสมองดานบนจะมรองสมองกวาง (ลกศร) รวมกบ subarachnoid space บรเวณดานขางของสมองกวางเชนเดยวกน (ลกศรสามเหลยม)

นอกจากนยงมการเจาะหลงระบาย CSF เพอเพมความถกตองในการวนจฉย NPH 17,19 และเพอพจารณาวาผปวยจะไดประโยชนจากการผาตดหรอไม เรยกวธการนวา spinal tap test15 โดยเจาะหลงระบาย CSF ปรมาณ 30 - 70 ml. โดยอาจเจาะระบาย CSF เปนเวลา 2 – 3 วนตดกนได หรออาจท าการใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงในปรมาณ 150 – 200 ml. เปนเวลา 2 – 7 วน17 การตรวจทใหผลบวกคอผปวยรายนนไดรบการวนจฉยวาเปน NPH และเหมาะสมส าหรบการผาตดใสสายระบาย CSF ไดแก เดนไดดขนโดยในการทดสอบเดนเปนระยะทาง 10 เมตร จะพบวาจ านวนกาวลดลง และระยะเวลาทใชในการเดนลดลงอยางนอยรอยละ 20 และการทดสอบทางจตเวช พบวาดขนอยางนอยรอยละ 10 15

ภำพท 6 แสดงการเจาะน าไขสนหลง (spinal tap test)

ทมา: http://www.bloggang.com/viewdiary.php?id=kitpooh22&month=032012&date=13&group=28&gblog=6

สบคนวนท 30 ก.ค 2558

23

ส าหรบ NPH ไมมการตรวจใดทเฉพาะเจาะจงในการวนจฉยภาวะน จ าเปนตองอาศยขอมลหลายอยางรวมกน โดยแบงผปวยออกเปน 3 กลม ไดแก ผปวยทมโอกาสเปน NPH สง (probable NPH) ผปวยทมโอกาสเปน NPH ได (possible NPH) และผปวยทไมนาจะเปน NPH (unlikely NPH) รายละเอยดดงจะกลาวในหนาตอไป

แนวทำงกำรวนจฉย NPH17

1. ผปวยทมโอกาสเปน NPH สง (probable NPH) ประเมนจาก 1.1 ประวต ผปวยจะมอาการหลงอาย 40 ป เรมเปนแบบคอยเปนคอยไป หรออยางนอย 3 – 6 เดอน และมอาการมากขนเรอย ๆ ไมมสาเหตอนน ามากอน ไดแก เลอดออกในสมอง การตดเชอในสมอง อบตเหตทสมองหรอสาเหตอน ๆ ของ secondary NPH ไมมโรคทางระบบประสาทหรอโรคทางจตเวชอน ๆ ทอธบายอาการของผปวย 1.2 ภาพถายทางรงสของสมอง (CT หรอ MRI) มการโตขนของโพรงสมองโดยทไมเกยวกบสมองฝอหรอความผดปกตตงแตก าเนด โดยมคาดชนของอแวน (Evan’s index) มากกวา 0.3 และไมพบการอดตนของทางเดนน าในโพรงสมอง รวมกบหนงในลกษณะตอไปน ไดแก การโตขนของโพรงสมองทอยใน temporal lobe (temporal horn ของ lateral ventricle) โดยทไมเกยวของกบการฝอของสมองสวน hippocampus

1.3 ลกษณะทางคลนก ผปวยมการเดนหรอทรงตวล าบากเปนอาการส าคญรวมกบอาการอยางหนงอยางใดของระดบสตปญญาแยลง หรอกลนปสสาวะไมได หรอทงสองอาการรวมดวย

1.4 การตรวจทางสรรวทยา การเจาะหลงพบความดนของ CSF ตงแต 5 ถง18 mmHg (75 ถง 245 mmH2O) คาทไดจากการวดทสงหรอต ากวาคาดงกลาวไมจดเขาอยในกลมทมโอกาสเปน NPH สง 2. ผปวยทมโอกาสเปน NPH ได (possible NPH)

2.1 ประวต อาการเรมเปนไมนานหรอไมทราบระยะเวลาการเกดอาการแนชด เรมมอาการหลงจากวยเดก มอาการนอยกวา 3 เดอนหรอไมทราบระยะเวลาอาการแนชด เกดตามหลงการบาดเจบทศรษะ เลอดออกในสมอง เยอหมสมองอกเสบหรอภาวะอน ๆ ทไมนาเปนสาเหต พบความผดปกตทางระบบประสาท ความผดปกตทางจตเวชหรอโรคอน ๆ รวมดวยซงไมเกยวของกบ NPH อาการไมไดเปนมากขนหรอเปนมากขนไมชดเจน

24

2.2 ภาพถายทางรงสของสมอง (CT หรอ MRI) พบวามโพรงสมองโตขนซงเขาไดกบภาวะน าคงในโพรงสมอง (hydrocephalus) ซงพบความผดปกตดงตอไปนรวมดวย พบภาวะสมองฝอรวมดวยซงเปนมากพอทจะอธบายการทโพรงสมองโตขน และพบภาวะสมองฝอรวมดวยซงเปนมากพอทจะอธบายการทโพรงสมองโตขน

2.3 ลกษณะทางคลนก มสองกรณคอ ผปวยไมมการเดนล าบากแตมอาการของ ระดบสตปญญาแยลง หรอกลนปสสาวะไมได หรอทงสองอาการรวมดวยกน อกกรณหนงคอมเฉพาะการเดนล าบากหรอระดบสตปญญาแยลงอยางใดอยางหนงเพยงอยางเดยว

2.4 การตรวจทางสรรวทยา ไมสามารถวดคาความดน CSF ไดหรอคาความดน CSF ไมอยในชวงของกลมผปวยทมโอกาสเปน NPH สง 3. ผปวยไมนาจะเปน NPH (unlikely NPH) การตรวจภาพทางรงสวทยา ไมพบโพรงสมองโต (ventriculomegaly) มอาการแสดงความภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง เชน จอประสาทตาบวม (papilledema) และไมมอาการหลกของ NPH อาการสามารถอธบายไดจากสาเหตอน เชน ชองกระดกสนหลงแคบกดเสนประสาทไขสนหลง(spinal stenosis) ควำมส ำคญของกำรวนจฉยโรค Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)

เนองจาก NPH เปนโรคทมอาการคลายคลงโรคทางระบบประสาทและโรคอนๆทพบในผสงอาย ถาไดรบการวนจฉยแนชดวาเปน NPH ผปวยไมควรไดรบการรกษาแบบโรคอนๆโดยไมจ าเปน โดยอาการของผปวย NPH มกจะตอบสนองตอการผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมอง ซงแตกตางจากโรคทางระบบประสาทอน ความส าคญในการรกษาโรคน คอการวนจฉยใหเรว จะสามารถรกษา หรอปองกนอาการทแยลงได ถาผปวยไดรบการผาตดรกษาทรวดเรวตงแตระยะแรกของโรค จะท าใหผปวยมอาการดขนอยางชดเจน และท าใหมการฟนตวจากโรคได

25

กำรรกษำ

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน NPH จากประวต การตรวจรางกายและภาพถายทางรงสวทยารวมทงผปวยทตอบสนองดตอวธการเจาะหลงระบายน าไขสนหลงออกเปนปรมาณมาก (spinal tap test) ควรไดรบการรกษาโดยการผาตดใสสายระบาย CSF (shunt surgery) โดยพจารณาจากความเสยงและประโยชนทไดรบจากการผาตด12,20

ทางเลอกในการผาตดรกษา NPH ทนยมในปจจบน12,21 มดงตอไปน 1. Ventriculoperitoneal (VP) shunt เปนการใสสายระบาย CSF จากโพรงสมองลงสชอง

ทอง เปนวธผาตดทนยมมากทสด VP shunt มทงแบบทปรบคาความดนของอปกรณได (programmable valve VP shunt) และแบบทปรบคาความดนไมได (nonprogrammable valve หรอ fix-pressure valve VP shunt) โดยสวนใหญจะพจารณาใช programmable valve VP shunt เพอปองกนปญหาการระบาย CSF ทนอยเกนไป (CSF underdrainage) ซงท าใหอาการของ NPH ไมดขน นอกจากนยงปองกนปญหาการระบาย CSF ทมากเกนไป (CSF overdrainage) ซงอาจท าใหสมองยบตวมากจนเกดน าคงทผวสมอง (subdural hygroma) หรอเลอดออกใตเยอหมสมองแบบเรอรง (chronic subdural hematoma) ได

2. Lumboperitoneal (LP) shunt เปนการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง ปจจบนไดรบความนยมมากขนในการรกษา NPH มทงชนดทปรบคาความดนของอปกรณไดและไมไดเชนเดยวกบ VP shunt ชนดทใชมากกวาคอแบบปรบคาความดนของอปกรณได ซงเปนทางเลอกหนงในการรกษา NPH ขอดของการผาตดวธนคอไมตองผาตดสมอง ผลการรกษาและผลแทรกซอนไมตางจากการผาตด VP shunt ซงจะกลาวในรายละเอยดตอไป

3. Ventriculoatrial (VA) shunt เปนการผาตดใสสายระบาย CSF จากโพรงสมองสหวใจหองบน นยมท านอยกวา VP shunt อาจพจารณาเปนทางเลอกแรกในการผาตดรกษา NPH หรอพจารณาท าในผปวยทอวนมาก ผปวยทเคยตดเชอในชองทองมากอน ผปวยทมน าในชองทอง (ascites) หรอผปวยทมทองผกเรอรง

4. Endoscopic third ventriculostomy (ETV) เปนการผาตดสองกลองเขาไปในโพรงสมองเพอเจาะรระบายน าจาก 3rdventricle ไปยง subarachnoid space บรเวณฐานสมอง (basal cistern) โดยผลให CSF ดดซมกลบท arachnoid granulation ผลการรกษายงดอยกวาการท า VP shunt การผาตดวธนไดประโยชนในผปวย NPH บางรายโดยเฉพาะในรายทมแรงตานของ CSF สงในโพรงสมองและมแรงตาน CSF ต าทบรเวณชองไขสนหลงสวนเอว

26

บทท 4

ควำมรเกยวกบกำรผำตดใสสำยระบำย CSF จำกชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) การผาตดแบบ LP shunt ซงเปนทางเลอกหนงของการรกษา ส าหรบผปวยทไมตองการผาตดสมอง แตจะผาตดทชองไขสนหลงเพอระบายน าคงในโพรงสมองแทน ซงเปนความกาวหนาของการรกษาทท าใหการผาตดมประสทธภาพมากขน ปจจบนแนวโนมในการผาตดวธ LP shunt จะมากขน การพจารณาการผาตด และชนดของอปกรณระบายน าในโพรงสมอง ซงขนอยกบแพทยผรกษา และความเหนชอบของผปวย ผดแลหรอญาต การผาตดจะท าใหอาการของผปวยดขนเมอเปรยบเทยบกบกลมทไมผาตด22 โดยพบวาอาการเดนผดปกตจะตอบสนองเรวและดทสด13,23

กำรเตรยมอปกรณของสำยระบำย CSF จำกชองไขสนหลงลงสชองทอง

อปกรณของสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง ปจจบนใชแบบชนดทปรบคาความดนของอปกรณได (programmable LP Shunt) ประกอบดวย สาย lumbar catheter , peritoneal catheter และ shunt reservoir ซงจะตองบรรจน าใหเตมใน reservoir ไมใหมอากาศเขาไป เพราะจะท าใหเกดการอดตนได

ภำพท 7 แสดงชดอปกรณ programmable LP Shunt

ภำพ A หมายเลข 1 คอสายระบาย CSF จากชองไขสนหลง (lumbar catheter) หมายเลข 2 คอทเกบ CSF (shunt reservoir) และ programmable valve หมายเลข 3 คอสายระบาย CSF จาก shunt reservoir ลงชองทอง (peritoneal catheter)

ภำพ B ภาพขยายของ shunt reservoir ลกศรแสดงทศทางการไหลของ CSF

27

เครองปรบควำมดนอปกรณระบำยน ำจำกไขสนหลงลงสชองทอง (performance level) ภายหลงการผาตดเสรจสน ศลยแพทยจะท าการปรบคาความดนตามความเหมาะสม กบ

สภาวะของผ ปวย โดยน าเครองปรบความดนอปกรณระบายน าจากไขสนหลงลงสชองทอง (performance level) ไปวางในต าแหนงของ reservoir อปกรณจะสามารถปรบความดนของ reservoir ไดโดยแมเหลกไรสาย โดยพยาบาลจะตรวจสอบระดบ performance level รวมกบศลยแพทย กอนน าผปวยสงตอไปยงหอผปวยวกฤตประสาทศลยศาสตร หรอหองพกรอดอาการหลงผาตด ซงพยาบาลตองสงตอขอมลเกยวกบผปวย และการผาตดใหครบถวน ปญหาในระหวางผาตด และการดแลสายระบาย CSF

ภำพท 8 แสดงชดอปกรณทใชส าหรบการปรบคาความดนของอปกรณ programmable LP shunt ทมา: ภาพโดยบรษท Medtronic สบคนวนท 30 ก.ค 2558 กำรปรบคำ performance level ของ LP Shunt

ภำพท 9 แสดงคาความดนในสมองในแตละระดบ performance level

ทมา: ภาพโดยบรษท Medtronic สบคนวนท 30 ก.ค 2558 โดยปกต จะมการผลต CSF อยท 20 ml/hr. ดงนน เมอดอตราการไหลท 20 ml/hr. จะพบคา

opening pressure ของวาลว ในแตละ performance level ตามความตองการของแพทยผใชวาตองการใหคนไขมคา ICP เทาไร เมอคาของ ICP มากกวาคาของ opening pressure วาลวจะท างาน เมอวาลวระบาย CSF ออกจนมคาของ ICP นอยกวาหรอเทากบ opening pressure วาลวจงหยดระบาย CSF

(1) Strata Adjustment Tools (2)StrataVarius

28

กำรเตรยม และดแลผปวยทมำรบกำรผำตด LP shunt การดแลผปวยทมารบผาตด LP shunt ซงผปวยสวนใหญเปนผสงอาย มภาวะเสยงหลาย

อยางทจ าเปนตองไดรบการดแลอยางใกลชดตลอดระยะเวลาของการผาตด พยาบาลหองผาตดจงจ าเปนตองมความร ความเขาใจ สามารถเตรยมผปวย หองผาตด อปกรณทใชในการจดทาผาตด และการผาตด ใหมความพรอมเพอการผาตดด าเนนไปไดดวยด เพอใหผปวยไดรบความปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด กำรจดทำผำตด LP shunt

การจดทาเพอท าผาตด LP shunt จะจดผปวยในทานอนทาตะแคง (lateral position) ซงเปนทาทเหมาะสมในการท าผาตดเพอใหสามารถลงต าแหนงผาตดได โดยตองระมดระวงการเกดแผลกดทบ (pressure ulcer) ทหนาอก หลง สะโพก กน ปมกระดกทขอเทา และหวเขา เนองจากผปวยสงอาย ความตงตวของผวนอย จงควรเตรยมอปกรณการจดทาใหเหมาะสม และเพยงพอ ใชผา หรอ jelly รองตามปมกระดกเพอปองกนการเกดบาดเจบของผวหนง กลามเนอ และเสนประสาท24 ซงบทบาทของพยาบาลชวยเหลอรอบนอกมความส าคญอยางมากทจะปองกนผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการจดทาผาตด

ภำพท 10 แสดงการจดทานอนตะแคง

ภำพท 11 แสดงต าแหนงทแพทยท า mark site ไดแก หนาทอง iliac crest และหลง

29

กำรเตรยมอปกรณในกำรจดทำผำตด LP shunt ดงตอไปน

ภำพท 12 แสดงอปกรณในการจดทานอนตะแคง ตำรำงท 2 แสดงอปกรณในการจดทานอนตะแคง

รำยกำร รปแสดง จ ำนวน(ชน) 1. reston jelly รองทรกแร

1

2. หมอนทราย หรอผามวน รองดานหนา-หลง

2

3. ทรองแขนผปวย บน-ลาง

1

4. body support และ ขาจบ 3 ค

6

30

รำยกำร รปแสดง จ ำนวน(ชน)

5. หมอนรองศรษะ

1

6. หมอนกลมเลก รองบรเวณหวเขา และขอเทา

2

7. หมอนรองขา

2

8. blue pad รองกนเปอน หมอนทราย

2

9. ผาใชส าหรบรอง หนนบรเวณตางๆ

10

10. เทปผาทางการแพทย 2 นว

1

11. สายรดตวผปวย

1

12. เมโยขาค และขาจบตวแบน 2 ตว

1

31

ขนตอนในกำรจดทำ LP shunt ตำรำงท 3 แสดงการจดทาผาตด LP shunt วธกำรจดทำผำตด รปแสดง 1. ยกตวผปวยชดขอบเตยง ตะแคงตวผปวยใหหลงชดกบขอบเตยง และน าหมอนรองศรษะผปวย

ภำพท 13 แสดงการยกตวผปวยนอนตะแคง

2.ใช reston jelly รองบรเวณรกแรขางขวาของผปวย

ภำพท 14 แสดงการรอง reston jelly ทรกแรผปวย

3. น าหมอนทรายหรอผามวนเลกวางใตผา วางแขนดานลางไปดานหนาผปวย หมอนทรายหรอผามวนยดตรงกบตวผปวยและเกบชายผาทงสองขางไวใตเบาะของเตยงผาตดใหแนนแลวน า blue pad แบงครงวางบนผาทอยบนหมอนทรายดานหนา-ดานหลง เพอรองไมใหเปอนขณะฟอกผวหนง และทาน ายาฆาเชอ

ภำพท 15 แสดงการจดทานอนตะแคง โดยใชหมอนทราย และผามวนเลกดนตวผปวย

32

วธกำรจดทำผำตด รปแสดง 4. น า body support และขาจบมาตดทเตยงเพอดนตวผปวยไมใหลม โดยตดทบรเวณหนาอก 1ค สะโพกและบรเวณกนอก 1ค แลวใชผาส าหรบจดทาผปวยพบครงรอง 1-2 ผนเพอไมใหตวผปวยสมผสกบ body supportโดยตรง

ภำพท 16 แสดงการใช body support ดนตวผปวย

5. วางหมอนรองขา 2ใบรองทขาผปวยแนวขวางและหมอนกลมเลกรองทขาดานลางทต าแหนงบรเวณหวเขาและขอเทาทเปนปมกระดกเพอปองกนแผลกดทบ ใชผาวางแนวขวางและใชเทปผาทางการแพทยขนาด 2 นว รดเหนอผาใหแนนพอสมควรตามดวยสายรดตวผปวย

ภำพท 17 แสดงการใชหมอน และหมอนเลกรองบรเวณปมกระดก

6 น าทรองแขนบนและลางมาตดทเตยง โดยทรองแขนบนจะปรบใหงอตงฉากกบตวผปวย

ภำพท 18 แสดงการใชทรองแขนผปวย

33

กำรจดเตรยมเครองมอและอปกรณทใชในกำรผำตด 1. เครองมอพนฐำนในกำรท ำผำตดแบบเปด (Basic set)

ชดเครองมอผาตด LP Shunt (surgical instrument set of LP Shunt) Basic surgical instruments รำยกำร จ ำนวน(ชน)

Scalpel No. 3 และ No 4 1,2 Mayo straight scissors 2 Metzenbaum curve scissors 2 Towel clips 12 Arterial curve clamps 6 Kocher clamps 2 Allis tissue forceps 2 Needle holder 2 Sponge holding forceps 2 Fine tooth forceps 2 Fine non-tooth forceps 2 Bayonet non-tooth forceps 2 Adson periosteal elevator 1 Self retaining retractor 4 Army-Navy retractor 2 Frazier suction No. 15 1 Tray วาง cottonoid 1 ถวยยา 3 แกวยา 2 อปกรณตว off stapler 2

34

2. เครองมอพเศษหอแยกทตองเตรยมเพมเตม

รำยกำร จ ำนวน สาย Bipolar 1 เสน Bipolar forceps 2x70 mm. หรอ 1x70 mm. 1 ชน Bipolar forceps 2x100 mm. 1 ชน Monopolar electrocautery 1 ชน Self retraining retractor เลก 1 ค Needle holder ยาว 7 นว 1 ค Tonsil clamps 1 ค Needle holder ยาว 5 นว 1 ค Medicine cup 2 ใบ Model pocket (reservoir จ าลอง) 1 อน stapler เหลกแทง shunt (Medtronic)

2 อน 1 อน

ภำพท 19 แสดงการจดโตะเครองมอผาตด LP shunt

35

3. เครองผา

รำยกำร จ ำนวน Ordinary set 1 ผาสเหลยมเลก 4 ผาสเหลยมใหญ (ส าหรบป Mayo Stand 2 ผนดานลาง อก 1 ผนส าหรบปดานบน)

3

ผา sheet (2ชน/1หอ) (ปโตะวางเครองมอ)

1

อางเดยว 1 Scrub set 1

4.น ำยำฆำเชอทใชในกำรผำตด 1. Betadine scrub ส าหรบฟอกผวหนง

2. 2% Chlorhexidine Gluconate in 70 % Isopropyl alcohol หรอ Betadine solution ส าหรบท าความสะอาดผวหนง

3. 70% Alcohol ส าหรบท าความสะอาดผวหนง ภายหลงจากใช Betadine solution ยำอนทใชในกำรผำตด

4. 1% Xylocaine with adrenaline 20 ml จ านวน 1 ขวด ส าหรบฉดยาบรเวณผวหนง

เพอใหเกดภาวะหลอดเลอดหดตว (vasoconstriction) ลดการเสยเลอดทกอนท าการลงมดผาตด

5.วสดไหมเยบ 1. Silk ผก เบอร 3/0 1 หอ 2. Atr. Vicryl plus เบอร 2/0 ขนาดเขม 26 มลลเมตร 1 หอ 3. Atr. Vicryl plus เบอร 3/0 ขนาดเขม 26 มลลเมตร 2 หอ 4. Atr. Nylon 3/0 เบอร 3/0 ขนาดเขม 24 มลลเมตร 2 หอ

6.อน ๆ 1. Ioban antimicrobral film 6650 1 แผน 2. Syringe 10 ml, Syringe lock 10 ml. 1,1 อน 3. เขมฉดยา No.20, 23 ยาว 1.5 นว 1,1 อน

36

ขนตอนกำรท ำผำตด LP shunt

ขนตอน เครองมอผำตด วธกำรสงเครองมอผำตด 1. เตรยมอปกรณกอนเรมผาตด

ภำพท 20 แสดงการ drape IOBAN

- สายจ monopolar - สายจ bipolar และ forceps ขนาด 2x70cm.หรอ1x70 cm. - สาย suction + Frazier No.15 - towel clips - light handle - IOBAN 6650

- สงอปกรณทงหมดใหศลยแพทยเพอน าไปตดทบรเวณทสามารถใชงานไดสะดวก - ใส light handle ทโคมไฟผาตด - drape ดวย IOBAN 6650แบงครงตามยาวโดยใหครอบคลมบรเวณแผลผาตด

2. Lumbar incision

ภำพท 21 แสดงต าแหนงผาตดท lumbar

- ดามมด No. 4 พรอมใบมด เบอร 23 - gauze 4x4 นว - self retaining retractor ขนาดเลก

- สงดามมด พรอมใบมดเบอร 23 ให ศลยแพทยลงมด บรเวณ lumbar ตรงบรเวณ L4-L5 - สงจ Monopolar เพอจหามเลอด - ใช self retaining retractor ขนาดเลก ถางแผลต าแหนงทตองการ

3. การแทงเขม Touchy needle

ภำพท 22 แสดงต าแหนงแทงเขมแทงหลง(Touchy needle)

- เขมแทงหลง (Touchy needle) เบอร 14G

ภำพท 23 แสดงลกษณะของเขมแทงหลง (Touchy needle)

- ศลยแพทยแทงเขม Touchy (อยใน set LP shunt ) ลงในระดบทตองการ L4-L5 ในชอง lumbar subarachnoid space เอยงมม 30 องศากบแนวกระดกสนหลง แบบ paramedian oblique แลวจงถอด stylet ทดสอบวามน า CSF ไหลแลวใสกลบเหมอนเดม

9 cm

37

ขนตอน เครองมอผำตด วธกำรสงเครองมอผำตด 4. การใสสาย lumbar catheter

ภำพท 24 แสดงการใสสาย lumbar catheter

- bayonet forceps - สาย lumbar catheter

- เตรยมสาย lumbar catheter หลอน า Gentamicin ทจะใสบรเวณไขสนหลง หลงจากถอด stylet ของ Touchy ออก ใสสาย shunt เลกเขาไปแทน ประมาณ12-15 cm.

5. Iliac crest incision

ภำพท 25 แสดงต าแหนงผาตดท iliac crest

- ดามมด No. 4 พรอมใบมด เบอร 23 - self retaining retractor ขนาดกลางตรง - skin tooth forceps และ metzenbaum scissors

- ลง incision บรเวณ iliac crest ดวย blade No.23 - ใช self retaining retractor ขนาดกลางตรงถางแผล - ใช metzenbaum scissors เลาะและ ตดลงไปจนถง external oblique muscle sheath

6. ต าแหนงในการวาง valve

ภำพท 26 แสดงต าแหนง iliac crest ส าหรบวาง valve

- reservoir หรอ valve

ภำพท 27 แสดงลกษณะของ valve

- ท า pocket ส าหรบ reservoirโดยม model pocket หรอ reservoir จ าลอง - pack gauze ชบ betadine solution

7. Peritoneal incision

ภำพท 28 แสดงต าแหนงผาตดท Peritoneal

- ดามมด No. 4พรอมใบมด เบอร 23 - self retaining retractor ขนาดกลางตรง - skin tooth forceps และ metzenbaum scissors

- ลง incision บรเวณ peritoneal ดวย blade No.23 - ใช self retaining retractor ขนาดกลางตรงถางบรเวณแผลผาตด - ใชจ monopolar เพอเปด rectus sheath

38

ขนตอน เครองมอผำตด วธกำรสงเครองมอผำตด

- arterial clamp โคง

- ใช arterial clamps dissect ลงไปผานชน muscle - ใช arterial clamps โคงจบ peritoneal และใช metzenbaum scissors ยาวตดเพอเปดเขาชองทอง - เยบ peritoneal ดวย Atr.Vicryl plus 3/0

8. ใชเหลกแทง shunt เชอมตอสาย peritoneal catheter ไปยง reservoir

ภำพท 29 แสดงการแทงเหลกแทง shunt แทงจาก peritoneal ไปยง iliac crest

- เหลกแทง shunt - skin tooth forceps และ metzenbaum scissors - peritoneal catheter

- ใชเหลกแทง shunt แทงเชอมระหวาง peritoneal กบ Iliac crestไมใหอยลกกวา rectus sheath ดง stylet ของเหลกแทง shunt ออก แลวจงสอดสาย peritoneal catheter ทมขนาดใหญกวาอกปลาย ทหลอน า Gentamicin ใสในเหลกแทงshunt แลวดงเหลกแทง shunt ออก

9. ตอสาย peritoneal catheter กบ reservoir

ภำพท 30 แสดงการเชอมตอ สาย peritoneal catheter กบ reservoir

- bayonet forceps - needle holder และ fine tooth forceps - silk 3/0

- น า reservoir ทหลอน า Gentamicin ระวงอยาใหมอากาศเขาไป เพราะจะท าใหเกดการอดตนแลวน ามาตอกบ lumbar catheter แลวผกดวย silk 3/0 ใหลกศรของ reservoir ชไปทางดานหนาทอง

39

ขนตอน เครองมอผำตด วธกำรสงเครองมอผำตด 10. ใชเหลกแทง shunt เชอมตอสาย lumber catheter ไปยง reservoir

ภำพท 31 แสดงการแทงเหลกแทง shunt แทงจาก iliac crest ไปท lumber

- เหลกแทง shunt - สาย lumber catheter

- ศลยแพทยใชเหลกแทง shunt แทงเชอมระหวาง iliac crest กบ lumbar catheter ดง stylet ของเหลกแทง shunt ออก - หลงจากนนสอดสาย lumbar catheter (ปลายเลก) ใสในเหลกแทง shunt แลวดงเหลกแทง shunt ออก

11. การใส Strain relief

ภำพท 32 แสดงการใส strain relief ท reservoir

- bayonet forceps - army-Navy retractor - Strain Relief

ภำพท 33 แสดงลกษณะ strain relief

- ตดสาย lumbar catheter ใหไดความยาวตามทตองการ ใส strain relief (ดงรป) เขากบสาย lumbar catheter โดยปลายเรยวชไปทางดาน lumbar กอนทจะตอปลายสาย lumbar catheter เขากบดาน proximal ของ reservoir (ดานตรงขามลกศร) หลงจากนนเลอน strain relief มาสวมตรงบรเวณขอตอ แลวท าการผกใหแนนดวย Silk 3/0

12. การใสสาย peritoneal catheter เขาไปในชองทอง

ภำพท 34 แสดงการใสสาย peritoneal catheter เขาไปในชองทอง

- bayonet forceps - needle holder และ fine tooth forceps - silk 3/0

- ตดสาย peritoneal catheter ใหเหลอประมาณ 80-100 cm. - ตรวจสอบดวา shunt ท างานไดดหรอไมโดยดวามน าไหลออกจาก catheter หลงจากนนน าสายใสลงในชองทอง - เยบ stay suture กบ sheath ดวย silk 3/0

40

ขนตอน เครองมอผำตด วธกำรสงเครองมอผำตด 13. fixation lumbar catheter peritoneal catheter

- fixation tab

ภำพท 35 แสดงลกษณะ fixation tab

- หลงจากนนจะ ใช fixation tab สขาวขนาดใหญยด สาย peritoneal catheter เขากบ fascia และสขาวขนาดเลก จะใชยดสาย lumbar catheter

14. การเยบปดแผลผาตด

- needle holder และ fine tooth forceps - Atr. vicryl plus เบอร2/0, 3/0 - Atr. nylon 3/0 or stapler

- เยบปดแผลทง lumbar, Iliac crest ดวย Atr.vicryl plus 3/0 และเยบปด peritoneal incision ดวย Atr.vicryl plus 2/0หรอ 3/0 ตามความหนาของ muscle - เยบปดชน skin ดวย Atr.nylon 3/0 หรอ skin stapler

41

บทท 5

กระบวนกำรพยำบำล การพยาบาลผปวย NPH ทมำรบกำรผำตด LP shunt

วตถประสงคหลกของการพยาบาลผปวยผาตด คอเพอปองกนภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทอาจเกดขนจากการผาตด พยาบาลหองผาตดมบทบาทส าคญในการดแลใหการพยาบาลผปวยทกระยะทมารบการผาตด ดงน

1. การพยาบาลระยะกอนผาตดในหองพกรอดอาการ (Preoperative nursing care) 2. การพยาบาลระยะผาตด (Intraoperative nursing care) 3. การพยาบาลระยะหลงผาตด (Postoperative nursing care)

กำรพยำบำลระยะกอนผำตด

โดยเรมจากการรบผปวยจากหอผปวยมายงหองผาตด เพอมานอนพกรอกอนในหองพกรอดอาการ (waiting room) โดยจะสนสดเมอยายผปวยเขาหองผาตด พยาบาลหองผาตดจะท าหนาทประสานงานกบทมผาตด ซงไดแก อาจารยแพทยเจาของไขหรอแพทยประจ าบาน และพยาบาลหนวยรบ-สงผปวย เพอใหการรบผปวยเปนไปอยางถกตอง โดยมขอปฏบตดงตอไปน

1. พยาบาลประจ าหนวยผาตด ตรวจสอบรายชอผปวยและหอผปวยทตองการรบผปวย โดยจะรบผปวยตามล าดบกอนหลงจากตารางการผาตด หลงจากนนจงประสานงานไปยงพยาบาลหนวยรบ-สงผปวยโดยแจงชอ นามสกลผปวย หอผปวยทตองการรบผปวยและแจงเวลาทเรมการผาตด ผปวยควรจะมาถงทหองผาตดกอนเรมท าการผาตดเปนเวลาอยางนอย 30-45 นาท25 เพอตรวจสอบเตรยมความพรอมของผปวย

2. พยาบาลหนวยรบ-สงผปวย จะท าหนาทตดตอประสานงานกบพยาบาลหอผปวย เพอตรวจสอบความพรอมของผปวยกอนมาหองผาตด โดยสอบถามสภาพของผปวย เชน ระดบความรสกตว การหายใจ เพอเตรยมอปกรณในการไปรบผปวยไดอยางถกตองครบถวน และสอบถามความสมบรณของหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการ (consent form)

42

ซงตองมลายเซนของผปวย หรอญาต และศลยแพทย รวมทงความพรอมในการเตรยมผาตด การจองเลอด สทธของผปวย หลงจากนนมอบหมายใหผชวยพยาบาลและเจาหนาทเคลอนยายเตรยมพาหนะและอปกรณเพอไปรบผปวย

3. เมอถงหอผปวย เจาหนาทหองผาตดแนะน าตนเอง พรอมแจงชอและนามสกลของผปวยทมารบใหพยาบาลประจ าหอผปวยทราบ แลวน าพาหนะไปรบผปวยทเตยง พรอมกบเจาหนาทหอผปวย แนะน าตนเองแกผปวย สอบถามชอและนามสกลของผปวยอกครง โดยประเมนระดบความรสกตวผปวยทมาสามารถพดโตตอบ หรอมอาการสบสน อาจจะสอบถามญาต พรอมทงตรวจดปายขอมอใหตรงกบชอและนามสกลผปวย โดยดสของปายขอมอวามสทบงบอกวาใหปองกนการพลดตกหกลมหรอแพยาดวยหรอไม ถาแพยาใหถามชอยาและอาการของการแพยา จากนนใหผปวยถอดฟนปลอมชนดถอดได ตรวจสอบของมคา แวนตาและเลนสสมผส ไมใหตดมากบผปวย ตรวจสอบความสมบรณของหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการ (consent form) และเอกสารตางๆ ส าหรบทจะน ามาพรอมกบผปวย เชน เวชระเบยนผปวยใน เวชระเบยนผปวยนอก ฟลมหรอแผนซดทงหมด และยาตางๆทแพทยสงพรอมผปวยทใชในการผาตด เปนตน แลวบนทกลงในสมดรบผปวย

4. เมอผปวยมาถงบรเวณหองพกรอกอนผาตด จะยายผปวยจากเปลนอนดานนอก มายงเปลนอนทเตรยมไวส าหรบเขาหองผาตด เปลยนเสอผาโดยสวมเสอคลม และหมวกผปวยส าหรบเขาหองผาตด พยาบาลหองพกรอกอนผาตดจะตองตรวจสอบขอมลตางๆทเกยวของกบการผาตดของผปวย เพอประเมนความพรอมของผปวยกอนเขารบการผาตดดงน 4.1 ระบตวผปวย โดยการสอบถามชอและนามสกลผปวยใหตรงกบปายขอมอ แฟมประวต ตารางการผาตดประจ าวน โรค และหตถการทผปวยมารบการผาตด ชอแพทยทท าการรกษา รวมทงสอบถามการผาตด อวยวะ ต าแหนง ขาง และการท า marking site พรอมทงบนทกลงในแบบบนทกการตรวจสอบการระบตวผปวยเพอการผาตดและหตถการในหองผาตด (identification form) หากมความคลาดเคลอนตองแจงศลยแพทยเพอยนยนความถกตอง

4.2 ตรวจสอบหนงสอแสดงเจตนาขอรบการตรวจรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการ (consent form) ใหตรงกบชนดของการผาตด ซงจะตองมการลงนามอยางครบถวนจากผปวยหรอผแทนโดยชอบธรรม แพทยทเปนผใหขอมล และพยาน

43

4.3 ตรวจสอบเอกสารตางๆ และสงของทมาพรอมกบผปวย ไดแก ฟลมหรอแผนซด และยาตางๆทแพทยสงพรอมผปวยทใชในการผาตด รวมทงตรวจดอปกรณเทยมตางๆ เชน เครองชวยฟง แวนตา ฟนปลอม เปนตน ทตดมากบผปวย พรอมทงบนทกและสงคนใหครบถวน 4.4 การประเมนความพรอมทางดานรางกาย โดยตรวจสอบและบนทกสญญาณชพ ถาพบวามความผดปกตเชน มไข ไอ เจบคอ ความดนโลหตสง ตองรายงานแพทยทนท สอบถามผปวย หรอญาต เกยวกบ การงดน า งดอาหารหลงเทยงคน หรออยางนอย 6 ชวโมงกอนเวลาผาตด เพอปองกนการส าลกและอาเจยนของเศษอาหารเขาปอดขณะไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย และการไดรบยา Pre medication นอกจากนการท าความสะอาดรางกายและเตรยมผวหนงในบรเวณทท าผาตด ประวตการแพยา อาหาร ประวตความเจบปวย การผาตดในอดต โรคประจ าตว ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคไต และขอจ ากดดานรางกายทมผลตอการจดทาเพอการผาตด

4.5 การประเมนความพรอมทางดานจตใจ ผปวย และญาตผดแลทมารบการผาตด มความวตกกงวลจากความไมคนเคยกบสภาวะทแปลกใหมในหองผาตด หรอสงทอาจเกดขนในขณะผาตด และผลการผาตด และแทรกซอนหลงผาตด พยาบาลหองผาตดมบทบาทสามารถลดความวตกกงวลของผปวย และญาตได การสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและญาต โดยการตอนรบผปวยดวยทาทสภาพ ออนนอมแสดงความเปนกนเอง เปนบทบาทของพยาบาลหองผาตด ทมความส าคญมาก ทจะท าใหผปวยรสกอบอนและไววางใจ ใหขอมลรายละเอยดเกยวกบการดแลผปวยในหองผาตด วธการผาตดใสสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง และการดแลหลงผาตด และเมอผปวยกลบบาน

4.6 การประเมนสภาพผปวยทางระบบประสาท ไดแก ความผดปกตทางดานระบบประสาท มกมผลกระทบอยางลกซงตอความสามารถในการท างานโดยภาพรวม ซงอาการเหลานน ไดแก พฤตกรรมทเปลยนแปลง อารมณขนๆลงๆ หมดสต ชก ปวดศรษะ เวยนศรษะ ความจ าบกพรอง ปญหาการพดหรอปญหาการท างานดานการเคลอนไหว การทรงตวไมด หรอทาทางการเดนเปลยนไป กระตก สน และปญหาของของประสาทรบความรสก ไดแกการมองเหนเปลยนไป เจบ ความรสกลดลง หรอชา แขนขาออนแรง เปนตน ซงอาการเหลาน ผปวยบางรายอาจบอกเลาอาการได บางรายตองอาศยการประเมนสภาพหรอการตรวจรางกายจากบคลากรทมสขภาพ ส าหรบผปวย NPH สวนใหญจะเฝาระวงในเรอง การเดนทผดปกต ทรงตวล าบาก เดนจะลม เดนเซ รวมทงมอาการความจ าเสอมหลงลมและกลนปสสาวะไมได จงตองดแลผปวยอยางใกลชด เพอปองกนความเสยงทอาจจะเกดขนกบผปวยจากสภาวะของโรค พรอมท งดแลทางดานจตใจผปวย และญาตผ ดแล การพยาบาลระยะนจงมความส าคญมาก โดยมเปาหมายในการพยาบาลผปวยดงน

44

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยมโอกาสเกดอบตเหตพลดตกเตยง ขอมลสนบสนน

- ผปวย NPH อายอยในชวง 60- 80 ป - ผปวยมภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต มอาการทรงตวล าบาก เดนเซ หลงลม คด และตอบสนองชา เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดอบตเหตจากการพลดตกเตยง เกณฑกำรประเมน ผปวยไมเกดอบตเหตพลดตกเตยง กจกรรมพยำบำล

1. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย และดแลผปวยอยางใกลชด และบนเตยงยกเหลกขางเตยงทงสองขางขนทกครงเมอกระท ากจกรรมตางๆกบผปวยเสรจสน

2. สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวย วางแผนการพยาบาลรวมกบผปวยและญาต ดวยการบอกผปวยทกครงเมอจะปฏบตการพยาบาล แจงผปวย และญาต ถาตองการความชวยเหลอใหบอกเจาหนาททกครง

3. ดแลเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง โดยไมใหแขน และขายนออกนอกเปลนอน29 ใชแผนรองชวยในการเลอนตวผปวยจากเปลนอนมายงเตยงผาตด และลอกเตยงใหเรยบรอย

4. เมอผปวยอยบนเตยงผาตด กอนการไดรบยาระงบความรสก ตองรดตวผปวยและดแลอยขางเตยงผปวยตลอดเวลา ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยและญาตบอกวาวตกกงวลเกยวกบการผาตด - ผปวย และญาตสอบถามเกยวกบ การผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมองจากชอง

ไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt ) เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวย และญาตคลายความวตกกงวลเกยวกบการผาตด เกณฑกำรประเมน

- ผปวยมความวตกกงวลลดลง มสหนายมแยมแจมใสขน - ผปวยและญาตมความรความเขาใจเกยวกบการผาตด และปฏบตตวกอนและหลงการ

ผาตดใหความรวมมอระหวางการใหการพยาบาล

45

กจกรรมพยำบำล 1. ประเมนระดบการรบรและภาวะสขภาพ เพอวางแผนใหการพยาบาลไดอยางถกตอง 2. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย และญาตโดยการแนะน าตนเอง พดกบผปวยดวยทาทท

เปนมตร โดยใชค าพดททสภาพ เหมาะสม สน งายตอการเขาใจ โดยใชน าเสยงทนมนวล รบฟงปญหาของผปวยและญาตดวยทาททเตมใจ และแจงใหผปวยทราบทกครงกอนใหการพยาบาล

3. ใหขอมล และค าแนะน ากบผปวยและญาต เกยวกบการผาตด และการดแลหลงผาตด และแทรกซอนทควรมาพบแพทยทนท

4. เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามปญหา และขอสงสยในขอบเขตทสามารถตอบได พรอมทงตอบขอซกถามดวยความเตมใจตามความเหมาะสม พดคยปลอบโยนใหก าลงใจ

5. อธบายใหผปวยไดทราบวาขณะผาตดจะไดรบการดแลอยางใกลชด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบาย จากภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต ขอมลสนบสนน ผปวยมภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต ซงมอาการปวดศรษะ ไมสามารถกลนปสสาวะได เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยสขสบาย ขณะรอเขารบการผาตด เกณฑกำรประเมน ผปวยไมมอาการปวดศรษะ รางกายไมเปยกชนจากการปสสาวะราด กจกรรมกำรพยำบำล

1. ประเมนระดบการรบรของผปวย และสญญาณชพ และและอณหภมของรางกาย 2. ประเมนอาการผปวยทางระบบประสาท (neuro sign) ระดบความรสกตว ขนาดของรมานตา ถาพบอาการผดปกตใหรายงานแพทยทนท

3. สอบถามการถายปสสาวะ ผปวยอาจใสผาออมส าหรบผใหญ /แผนรองซบปสสาวะ หากผปวยไมสามารถกลนการถายปสสาวะได ดแลท าความสะอาดใหผปวย และเปลยนกางเกงใหตามความเหมาะสม

4. ดแลผปวยอยางใกลชด แจงผปวยใหทราบทกครงกอนใหการพยาบาล โดยบอกใหผปวยมนใจวาใหการพยาบาลดวยความเตมใจ และยนดใหความชวยเหลอผปวย

5. ดแลใหผปวยนอนหลบพกผอนระหวางรอผาตด โดยจดใหสงแวดลอมเงยบสงบ ไมมเสยงรบกวน

46

กำรพยำบำลระยะผำตด (Intraoperative nursing care) การพยาบาลผปวยในระยะผาตดจะเรมตงแตผปวยมาถงหองผาตด ท าผาตดเสรจสน

จนกระทงยายผปวยออกจากหองผาตดไปยงหองพกฟน หรอหอผปวยวกฤต การพยาบาลระยะนจดเปนบทบาทหนาททส าคญในการท างานรวมกนกบศลยแพทย วสญญแพทย เพอใหการดแลผปวยไดครอบคลมกบปญหา และความตองการดานรางกาย จตใจ เพอใหผ ปวยปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตด

พยาบาลประจ าหองผาตด มบทบาทหนาทเปนพยาบาลชวยเหลอรอบนอก (circulating nurse) และพยาบาลสงเครองมอผาตด (scrub nurse) ซงมหนาทดงตอไปน27

หนำทของพยำบำลชวยเหลอรอบนอก (circulating nurse)

บทบาทนเปนหนาททส าคญของพยาบาลผาตด ทจะตองท าหนาทประเมนผปวยในระยะกอนผาตด วางแผนส าหรบใหการดแลผปวยครอบคลมกบปญหาทอาจเกดขนระหวางท าการผาตด การประเมนสภาพผปวยทางระบบประสาท เปนสงส าคญทพยาบาลหองผาตดจะตองมความรและสามารถประเมนทางการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ( Glasgow Coma Scale : GCS) เพอใชเปนขอวนจฉยทางการพยาบาล ท าใหผปวยไดรบการดแลรกษาพยาบาลไดครอบคลมและทนทวงท และชวยเหลอศลยแพทยการจดทาผาตดมความส าคญมากทท าใหผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการจดทาผาตด การท างานเปนทมจะตองประสานงานกบบคลากรทกคนในหองผาตด ตรวจสอบอยางถถวนในเรองของการเซนอนญาตผาตด เปนผลงบนทกอปกรณเครองมอคาใชจายในหองผาตด นอกจากนยงมหนาทดงตอไปน28

1. จดเตรยมเครองมอ และอปกรณทใชในการจดทาตะแคง ไดแก reston jelly หมอนทรายหรอผามวน body support ทรองแขน และหมอนเลกรองปมกระดกตางๆ

2. จดเตรยมเครองมอผาตดปลอดเชอทตองใชในการผาตดใหครบถวน รวมทงชดของสายระบาย CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทองชนดทปรบคาความดนของอปกรณได (Programmable LP Shunt) พรอมกบเครองปรบความดนอปกรณระบายน าจากไขสนหลงลงสชองทอง (performance level)

3. น าผปวยเขาหองผาตดใหถกตอง โดยการสอบถามชอ นามสกลของผปวย ใหตรงกบปายขอมอ และแฟมประวต เคลอนยายผปวยไปยงเตยงผาตด แจงใหผปวยทราบวาจะท าการรดเขมขดเพอปองกนตกเตยง โดยรดเขมขดเหนอเขาผปวยและมผารองเพอไมใหผวหนงผปวยสมผสเขมขดโดยตรง

47

4. ท าการขาน surgical safety checklist เพอยนยนความถกตอง รวมกบวสญญแพทย หรอศลยแพทย

5. ดแลใหผปวยไดรบยาระงบความรสกจากวสญญแพทย ผปวยทท าการผาตดภาวะน าคงในโพรงสมอง จะไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย (general anesthesia)

6. เปดผาปลอดเชอ หมอเครองมอ และแกะหอของปลอดเชอตางๆ รวมทงมด ไหมเยบ และวสดหามเลอดตางๆ ทจะใชในการผาตด โดยใชหลก aseptic technique ดงตอไปน

6.1 ตรวจสอบสภาพของหอผาหรอซอง โดยตองไมช ารด ฉกขาด หรอเปยกชน

6.2 ตรวจดเครองหมายแสดงความปลอดเชอและตรวจดวนหมดอาย

6.3 ในการเปดผาหอของปลอดเชอขนาดเลก ใหถอหอของไวในมอใหหางจากล าตวพอสมควร ลอก Autoclave tape ออก แลวเปดผาหอดานไกลตวกอน สอดมอเขาใตรอยพบตลบของมมผาทพบไวทง 3 ดานดงออกโดยไมใหมอขามของภายในหอ รวบชายผาหอของทง 4 ดานเขาหาตว วางของภายในหอบนโตะเครองมอ ภาชนะปลอดเชอหรอสงใหพยาบาลสงเครองมอผาตดรบ โดยยนหางจากโตะประมาณ 1 ฟต

6.4 หอของขนาดใหญ หรอของหนกวางหอของบนโตะ ยนหางจากโตะพอสมควร ลอก Autoclave tape ออก แลวเปดผาหอโดยใชวธเดยวกบขอ 6.3 และใหพยาบาลสงเครองมอผาตดหยบของภายในหอ

6.5 การเปดซองของปลอดเชอ (view pack) ใชมอจบบรเวณปากซองทง 2 ดาน ฉกซองแยกจากกนใหกวางจนสามารถสงของออกมาได โดยไมใหมอสมผสกบของภายในซองหรอสงของใหพยาบาลสงเครองมอผาตดหยบของออกได30

7. ชวยศลยแพทยและวสญญในการจดทาผาตด ในทาตะแคง (lateral position) เปนบทบาททส าคญมากทท าใหผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนในการจดทาผาตด

8. ดแลตดแผนสอน าไฟฟากอนเรมการผาตด จดเตรยมเครองจไฟฟาทใชในการผาตดทง bipolar และ monopolar และเครองดดสญญากาศ (suction) ใหพรอมใชงาน

9. เตรยมชดฟอกผวหนงส าหรบท าความสะอาดผวหนงของผปวย

10. ชวยสวมเสอคลมปลอดเชอ ใหกบพยาบาลสงเครองมอผาตด ศลยแพทย และผชวยศลยแพทย

48

11. ตรวจนบจ านวนเครองมอผาตด ผาซบโลหต และวสดของมคม รวมกบพยาบาลสงเครองมอผาตด ท งกอนการผาตด กอนการเยบปด และเยบปดแผลผาตด พรอมท งบนทกลงใน perioperative nursing record

12. เทน ายาฆาเชอใหแกศลยแพทย เพอทาทผวหนงบรเวณทผาตดทงหมด

13. ท าการขาน Surgical safety checklist เพอยนยนความถกตอง และตรวจสอบความพรอมในดานตาง ๆ ท าใหผปวยไดรบความถกตอง และปลอดภยในการผาตด รวมกบศลยแพทย วสญญแพทย โดยมรายละเอยดดงน

13.1 แนะน าทมผาตดไดแก ศลยแพทย วสญญแพทย และพยาบาลหองผาตด 13.2 ขานชอ นามสกลและอายของผปวย การวนจฉยโรค การท าผาตด ต าแหนงและ

ขางทท าการผาตด

13.3 เครองมอพเศษทตองใชในการผาตด และ/หรออปกรณทตองใสในตวผปวย (prosthesis) เพอเปนการเตรยมความพรอมกอนเรมท าการผาตด

13.4 การใหยา antibiotic prophylaxis จากวสญญแพทย กอนการลงมดผาตด

13.5 การแจงเหตการณวกฤตทอาจจะเกดขนขณะผาตดจากศลยแพทย และวสญญแพทย ใหทมผาตดทราบ เพอเตรยมความพรอมในดานตาง ๆ

13.6 การยนยนการปราศจากเชอของเครองมออปกรณตางๆ ทใชในการผาตด โดยการตรวจสอบตวบงชทางเคมภายใน (internal indicator) ตามมาตรฐานการท าใหเครองมอปราศจากเชอ จากพยาบาลสงเครองมอผาตด

13.7 ยนยนความพรอมของผลการตรวจการถายภาพทางรงสชนดตาง ๆทใชประกอบในการผาตด ไดแก ภาพแมเหลกไฟฟาของสมอง (magnetic resonance imaging หรอ MRI) ภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (computerized tomography หรอ CT scan) เปนตน

14. ดแลควบคมอณหภมรางกายของผปวย ปองกนการเกดภาวะอณหภมกายต า โดยปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศตามความเหมาะสม และวสญญแพทยใชผาหมเปาลมรอน (blanket warmer) กบผปวย

15. ตดตามดขนตอนตลอดการผาตด เพอชวยในการเตรยมความพรอมในภาวะวกฤต ทอาจจะเกดขนขณะผาตด และเครองมอ อปกรณตาง ๆทศลยแพทยตองการใชเพมเตม

16. บนทกขอมลตาง ๆของผปวยลงในเอกสาร perioperative nursing record ไดแก เวลาในการผาตด ชนดของการผาตด ปรมาณสารน า เลอดหรอสารประกอบทผปวยไดรบ ปรมาณเลอดท

49

สญเสยในการผาตด และลงขอมล ในคอมพวเตอรระบบ E-his และ OSS ตามนโยบายของโรงพยาบาล

17. เมอเสรจสนการผาตด ตรวจสอบการเกดแผลกดทบจากการจดทาตามรางกายผปวย

18. ท าความสะอาดรางกายผปวยบรเวณทเปอนน ายาฆาเชอ คราบเลอด สารคดหลงของผปวย ดวยผานมชบน าอนบดหมาด สวมใสเสอผาและหมผาหมอนใหผปวย

19. ดแลเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตด มายงเปลนอน เพอสงตอผปวยไปยงหองพกฟน หรอหอผปวยวกฤต

หนำทของพยำบำลสงเครองมอ (scrub nurse)

บทบาททส าคญคอการท าหนาทเตรยมเครองมอและสงเครองมอส าหรบการท าผาตด เตรยมอปกรณเครองใชท งหมดดวยหลกการท าใหปลอดเชอและดแลใหอยในสภาวะปลอดเชอตลอดเวลาในระหวางผาตด สงเครองมอและอปกรณเครองใชขณะท าผาตดใหถงมอศลยแพทย ท าความสะอาดเครองมอผาตดภายหลงจากทศลยแพทยน าไปใชแลว ขณะผาตด และภายหลงเสรจผาตดในแตละราย ขณะผาตดตองท าการนบจ านวนผาซบโลหต ของมคม เครองมอ รวมกบพยาบาลชวยเหลอรอบนอกทงกอนและหลงผาตดใหถกตองครบถวน27 โดยมขนตอนดงน กอนผำตด

1. ตรวจดความพรอมใชของเครองมอ ไหมเยบหรอผก และชดอปกรณ Programmable LP shunt ทจะใชในการท าผาตดใหถกตอง และครบถวน

2. ลางมอสงผาตดตามหลก surgical hand washing 3. เชดมอ สวมเสอคลมผาตด (gown) ใสถงมอปลอดเชอตามหลกของ aseptic technique 4. จดเตรยมเครองผา เสอคลมผาตด และถงมอ ส าหรบศลยแพทย 5. ปผาปลอดเชอบนโตะส าหรบวางเครองมอผาตด อยางนอย 3 ชน โดยปดานใกลตวกอน

ดานไกลตว 6.น าเครองมอผาตดจากหมอเครองมอ วางบนโตะส าหรบวางเครองมอผาตด โดยจด

เครองมอ และอปกรณเครองใชปลอดเชอใหเปนระเบยบตามล าดบกอนหลงการใชงานพรอมทงตรวจนบจ านวนเครองมอ ผาซบโลหต และวสดของมคมทใชในการผาตด รวมกบพยาบาลชวยเหลอรอบนอกบนทกจ านวนใหถกตองครบถวน33

50

7. ตรวจสอบตวบงชทางเคมภายใน (internal indicator)ในหอเครองมอทกชนดทใชในการผาตด

8. ชวยศลยแพทยในการแตงกายในชดคลมผาตด และถงมอปลอดเชอกอนท าการผาตด

ขณะท ำผำตด 1. สงอปกรณใหศลยแพทยทายาฆาเชอทผวหนง บรเวณหนาทอง Iliac crest และหลงดวย

Betadine solution ตามดวย70% Alcohol หรอตามความตองการของศลยแพทย 2. ชวยศลยแพทยในการปผาปลอดเชอคลมตวผปวยบรเวณทจะท าการผาตด แลวใช

stapler เยบผาตดกบผวหนงไมใหผาคลมผาตดเลอนหลด สวม light handle เพอใหใชจบสองไฟผาตด 3. เลอนโตะทจดวางเครองมอมาชดเตยงผาตด โดยยนในต าแหนงทสามารถมองเหนการ

ผาตด เพอความสะดวกในการสงเครองมอใหกบศลยแพทย 4. สงอปกรณเครองใชในการผาตด เชน สายจ monopolar สายจ Bipolar สายดดสญญากาศ

เปนตน โดยใหพยาบาลชวยเหลอรอบนอกตอกบเครองใชใหเรยบรอยกอนเรมผาตด 5. วางเครองมอทใชตามล าดบขนตอนการผาตด บนโตะส าหรบสงผาตด (Mayo stand) ให

เปนระเบยบ และสะดวกในการหยบสงเครองมอ โดยใชหลก Aseptic technique และUniversal precaution

6. สงเกตทกขนตอนการผาตด พยาบาลสงเครองมอผาตดควรทราบขนตอนการผาตดนน ๆ อยางถกตองรวมทงเทคนคการผาตดของศลยแพทยแตละคน

7. สงเครองมอผาตด ใหอยในลกษณะทใชงานไดทนท โดยเฉพาะเครองมอทมคมทกชนดตองสงดวยความระมดระวงและถกวธ (non touch technique) และขานทวนซ ากอนสงใหศลยแพทย เพอเปนการปองกนอนตรายจากการถกต า ทม หรอแทง ตอศลยแพทย หรอผสงเครองมอผาตดเอง

8. เชดท าความสะอาด เครองมอทศลยแพทยสงกลบมาภายหลงการใชทกครง และวางเครองมอเขาทใหเรยบรอยพรอมสงใหแพทยไดทนททตองการ

9. การสงชดอปกรณ Programmable LP shunt จะตองระมดระวงไมใหเกดการปนเปอน(contamination) ซงเปนอปกรณทจะตองใสไวในตวผปวย (implantation) ศลยแพทยจะเปลยนถงมอกอนจะท าการประกอบ หรอใสชดอปกรณ พยาบาลสงเครองมอจะตองเรยนรเทคนคของศลยแพทยแตละคนทแตกตางกน

51

10. ตรวจสอบการท างานของอปกรณ Programmable LP shunt เพอปองกนการอดตนโดยทดสอบใช NSS ทผสมน ายาปฏชวนะ Gentamicin ฉดเขาไปในสาย peritoneal catheter และ reservoir ควรบบน าใหเตม เพอปองกนไมใหเกดฟองอากาศ

11. กอนเยบปดแผลผาตด ตรวจนบเครองมอ ผาซบโลหต และวสดของมคมรวมกบพยาบาลชวยเหลอรอบนอกใหครบถวนและรายงานใหทมผาตดรบทราบ

12. นบจ านวนเครองมอผาตดใหครบถวน แลวน าเครองมอจดใสลงหมอเครองมอ ตดใบตรวจนบเครองมอไวบนฝาหมอโดยเขยนชอพยาบาลสงผาตดและพยาบาลชวยเหลอรอบนอกเพอเปนการยนยนชอผนบจ านวนและสามารถตามผนบไดในกรณทมปญหา หลงจากนนน าเครองมอสงลางทหนวยเวชภณฑปลอดเชอ (CSSD) สวนอปกรณพเศษอนๆ ใสหมอเครองมอส าหรบสงลางเครองมอพเศษ43

13. ดแลเชดท าความสะอาดรางกายใหกบผปวยดวยผาชบน าอน พรอมทงเปลยนผาทเปยกชน และหมผาอนคลมตว

14. ชวยพยาบาลชวยเหลอรอบนอกจดเกบเครองมอ และอปกรณตาง ๆใหเขาท 15. ชวยเคลอนยายผปวยจากเตยงผาตด มายงเปลนอน เพอสงตอผปวยไปยงหองพกฟน

หรอหอผปวยวกฤต การพยาบาลในระยะผาตดเปนบทบาทหนาททส าคญในการดแลผปวยปลอดภย และไม

เกดภาวะแทรกซอน โดยการน ากระบวนการพยาบาลมาใชในการดแลผปวย มการก าหนดเปาหมายทชดเจน และใหการพยาบาลทสอดคลองกบเปาหมายทตงไว ดงน ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว ขอมลสนบสนน ขณะผาตดมการเจาะหลงระบาย CSF ซงอาจมการไหลของ CSF ออกอยางรวดเรว เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว เกณฑกำรประเมน

- ผปวยมสญญาณชพอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนตของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท

52

- การท างานของ Programmable LP shunt ท างานไดด โดยสามารถเหน CSF ไหลออกจากปลายสาย peritoneal catheter หลงการประกอบชดอปกรณเขาดวยกน บงชวาคาความดนในสมองไมต าจนเกนไป ท าใหยงคงม CSF ไหลออกมา กจกรรมกำรพยำบำล 1. ตดตาม และบนทกสญญาณชพตลอดเวลาขณะท าผาตด ถาพบวาผดปกตใหรบรายงานแพทยทนท 2. เตรยมเครองปรบคาความดน (performance level) อปกรณแมเหลกไรสายภายนอกรางกาย (StrataVarius) เพอใหศลยแพทยปรบระดบคาความดนใหเหมาะสมตามสภาวะของผปวย และตรวจสอบระดบ performance level รวมกบแพทยใหถกตองตามแผนการรกษา 3. สงตอขอมลเกยวกบผปวย และการผาตดใหครบถวน โดยเฉพาะปญหาทเกดขนในระหวางผาตด และการดแล สายระบาย CSF เพอใหการดแลตอเนองตอไป 4. เฝาระวงอาการผดปกตทางระบบประสาท ภายหลงการผาตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมโอกาสเสยงตอการเกดการบาดเจบของผวหนง กลามเนอ เสนประสาทจากการจดทาผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวย NPH สวนใหญเปนผสงอาย มความตงตวของผวนอย - ผปวยตองไดรบการจดทานอนตะแคง (lateral position) มต าแหนงทกดทบปมกระดกบรเวณหวเขา และขอเทา และบรเวณแขนทงอทมโอกาสเกดการบาดเจบของเสนประสาทตนแขน Brachial plexus24

เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหผปวยปลอดภยไมเกดการบาดเจบของผวหนง กลามเนอ เสนประสาท จากการจดทาผาตด เกณฑกำรประเมนผล

- ผปวยไมเกดแผลกดทบ รอยแดงช าตามปมกระดก ภายหลงการผาตด - แขนทงสองขางไมออนแรงขยบไดด ไมเกดการบาดเจบของเสนประสาทตนแขน brachial plexus24

53

กจกรรมกำรพยำบำล 1. การจดเตรยมอปกรณเพอการจดทานอนตะแคง (lateral position) ใหเพยงพอและ

เหมาะสม กบตวผปวย และตรวจสอบสภาพความพรอมใชทกครงกอนใชงาน 2. ชวยศลยแพทยจดทาผาตดผ ปวยในทานอนตะแคง (lateral position) ดวยความ

ระมดระวง โดยใชทพยงตว (body support) ทยดตดกบเตยงผาตด โดยรองผาระหวางผวหนงผปวยทสมผสกบทพยงตว เพอปองกนการเกดแผลกดทบ ทหนาอก หลง สะโพก และกน ดนตวผปวยใหอยในทานอนตะแคง ใชหมอนใบเลกรองปมกระดกทขอเทา และหวเขา เพอปองกนแผลกดทบ

3. ระมดระวงขณะมการปรบเลอนเตยงผาตด ดแลใหผปวยไดรบความปลอดภย พรอมขานดวยเสยงทดงเพอทวนค าสงขณะทมการปรบเลอนเตยงผาตด

4. หลงการผาตด ตรวจสอบสภาพผวหนงวามรอยแดง หรอรอยจากการกดทบของอปกรณจดทาผาตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในการผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยสงอาย มภมตานทานต า

- ผปวยไดรบการผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมองจากชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) ซงเปนอปกรณทใสเขาไปในตวผปวย (implantation)

- ผปวยไดรบการผาตด มแผลผาตดหลายต าแหนง ไดแก แผลผาตดทบรเวณหลง, Iliac crest และทหนาทอง เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดการตดเชอในการผาตด เกณฑกำรประเมนผล

- ผปวยไมมอาการแสดงทบงบอกวาถงการตดเชอ ไดแก อตราการเตนของหวใจเรวกวาปกต ( คาปกตคอ 60-100 ครงตอนาท) , มไข (อณหภมกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส) และความดนโลหตลดลงมากกวา 20 เปอรเซนตของคาเดม28

- เครองมอ และอปกรณทใชในการผาตดทกชนดตองมตวบงชทางเคม (internal indicator) ทชดเจน และไมหมดอายจากการท าใหปลอดเชอ (expiration)

54

กจกรรมพยำบำล 1. จดเตรยมอปกรณทใชในการผาตด และตรวจสอบการผานการฆาเชอของเครองมอ

อปกรณทกครงตามมาตรฐานของการท าใหเครองมอปราศจากเชอ 2. ในขณะผาตด การเปดผาปลอดเชอและอปกรณทจะใชในการผาตดตองระมดระวงไมให

เกดการปนเปอน (contamination) ตรวจสอบเครองมอใหครบถวนพรอมใชงาน 3. ดแลท าความสะอาดผวหนงบรเวณทท าผาตด ไดแก หลง, Iliac และหนาทอง ดวยน ายา

ฆาเชอ (Betadine scrub) แลวใชผาปลอดเชอเชดออก และน ายาฆาเชอ 2% chrohexidine ทาบรเวณทลงมดผาตด

4. ตรวจสอบ ดแลการให antibiotic prophylaxsis จากวสญญกอนการผาตด 5. พยาบาลสงเครองมอ (scrub nurse) ชวยแพทยคลมผาปลอดเชอบรเวณผาตด และสง

เครองมอตามขนตอนการผาตดดวยหลก aseptic technique และ universal precaution สงเกตทกขนตอนการผาตด

6. เตรยมชดของสายระบายน า CSF จากชองไขสนหลงลงสชองทอง แบบชนดทปรบคาความดนของอปกรณได (Programmable LP shunt) พรอมใชงาน ระมดระวงไมไหเกดการปนเปอนจากการแกะหอของปลอดเชอ เปลยนถงมอปลอดเชอใหแพทยกอนทใสอปกรณ และเตรยมน ายาปฏชวนะ Gentamycin (80 mg.) ผสมกบ NSS 100 ml. และ Vancomycin (100 mg.) ผสมกบ NSS 200 ml. ตามอตราสวน ส าหรบลางบรเวณทท าผาตด

7. เฝาระวงไมใหเกดการปนเปอนของปลอดเชอจากบคลากร หรอสงของภายนอก อยางเครงครด

8. ดแลปองกนการเกดภาวะอณหภมกายต าในขณะผาตด ไดแก ใชผาหมเปาลมรอนคลมบรเวณขา ปองกนความเปยกชนของผา โดยใชผารองกนน า ขณะฟอก และผาตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะอณหภมกายต า (hypothermia) ขอมลสนบสนน

- ผปวย NPH อายประมาณ 60-90 ป - มการเปดเผยรางกายต าแหนงทผาตด ไดแก บรเวณหลง, Iliac crest และทหนาทอง - อณหภมในหองผาตดเยน ปรบอณหภมในหองผาตด 18-22 องศาเซลเซยส

เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดภาวะอณหภมกายต า

55

เกณฑกำรประเมนผล - ผปวยมอณหภมกายไมต ากวา 36 องศาเซลเซยส - ผปวยไมมอาการสน ปลายมอ ปลายเทาไมเยน และมสคล า

กจกรรมกำรพยำบำล 1. เมอน าผปวยเขาหองผาตด สอบถามความรสกของผปวย ใหความอบอนแกรางกายผปวย

โดยการหมผาใหผปวย หรอปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศ เพอไมใหผปวยเกดอาการหนาวสน 2. ขณะผาตด ดแลใหผปวยไดรบความอบอนโดยใชผาหมเปาลมรอน (blanket warmer ) 3. ดแลไมเปดเผยรางกายของผปวยโดยไมจ าเปน ดวยการใชผาคลมบรเวณทไมเกยวของ

กบการผาตด 4. ปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศใหอยในชวงไมต ากวา 20 องศาเซลเซยส และปด

เครองปรบอากาศกอนเสรจสนการผาตด 5. เมอสนสดการผาตด ท าความสะอาดรางกายผปวยบรเวณทเปอนน ายาฆาเชอ คราบเลอด

สารคดหลงของผปวย ดวยผานมชบน าอนบดหมาด สวมใสเสอผาและหมผาใหผปวย 6. ประเมนภาวะอณหภมกายต ารวมกบแพทยหรอพยาบาลวสญญ จากการวดอณหภมและ

สญญาณชพ เมอการผาตดเสรจสน พยาบาลตองเตรยมเครองปรบคาความดน (performance level)

เพอใหศลยแพทยปรบคาความดนของชดระบาย CSF ตามความเหมาะสมโดยใชอปกรณแมเหลกภายนอกรางกาย (StrataVarius) และสภาวะของผปวย พยาบาลตรวจสอบระดบ performance level ใหถกตองตามแผนการรกษาของศลยแพทย กอนน าผปวยสงตอไปยงหอผปวยวกฤตประสาทศลยศาสตร หรอหองพกรอดอาการหลงผาตด ซงพยาบาลตองสงตอขอมลเกยวกบผปวย และการผาตดใหครบถวน โดยเฉพาะปญหาทเกดขนในระหวางผาตด และการดแล สายระบาย CSF เพอใหการดแลตอเนองตอไป กำรพยำบำลระยะหลงผำตด

เปนการพยาบาลตงแตยายผปวยจากหองผาตด จะสงผปวยเขารบการดแลตอทหอผปวยวกฤตระบบประสาทศลยศาสตร หรอหองพกรอดอาการหลงผาตด ในการพยาบาลผปวยทท าผาตด Programmable LP shunt เมอการผาตดเสรจสน พยาบาลดแลสงตอผปวยไปยงหอผปวยวกฤตประสาทศลยศาสตร หรอหองพกรอดอาการหลงผาตด ซงพยาบาลตองสงตอขอมลเกยวกบผปวย และการผาตด

56

ใหครบถวน โดยเฉพาะปญหาทเกดขนในระหวางผาตด และการดแลสายระบาย CSF เพอใหการดแลตอเนองตอไป31

โดยขณะทท าการเคลอนยายผปวย จะมศลยแพทย วสญญแพทย และพยาบาลหองผาตดไปสงผปวย การสงตอขอมลผปวยจะมการสงตอในเรองของ

- ชอ นามสกล อายของผปวย - การท าผาตดและภาวะแทรกซอนของการผาตด - ชนดการใหยาระงบความรสก ยาชนดตางๆทผปวยไดรบ ปญหาทเกดขนขณะทไดรบยา

ระงบความรสก - การประเมนทางระบบประสาท ระดบความรสกตว การหายใจ สญญาณชพ อาการของ

ผปวยกอนยายเขาหอผปวยวกฤตระบบประสาทศลยศาสตร หรอหองพกรอดอาการหลงผาตด - การไดรบสารน า เลอด สวนประกอบของเลอด ฯลฯ - ปรมาณเลอดทสญเสยขณะท าผาตด การใหสารน า เลอด สารประกอบของเลอด

- ปญหาและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนหลงผาตด หรอค าสงการรกษาหลงผาตดทส าคญ - เอกสารของผปวย เชน เวชระเบยนผปวยใน จ านวนฟลมเอกซเรย

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยมโอกาสเกดการเปลยนแปลงของอาการทางระบบประสาทในทางทเลวลง ขอมลสนบสนน

- ในระหวางการผาตด LP shunt อาจมการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยปลอดภย และไดรบการชวยเหลอยางรวดเรวจากการเปลยนแปลงของอาการทางระบบประสาทในทางทเลวลง เกณฑกำรประเมน

- คะแนนกลาสโกว โคมา สเกล (Glasgow Coma Scale) ไมลดลงเกน 2 คะแนน32 เมอเปรยบเทยบกบกอนผาตดหรอหลงผาตดใหม ๆ

- ผปวยมสญญาณชพอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนต ของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท28

57

กจกรรมกำรพยำบำล

1. บนทก และตดตามอาการทางระบบประสาททก 15 นาท ถาพบวาผดปกตใหรบรายงานแพทยทนท

2. บนทกสญญาชพทก 15 นาท เปนเวลา 1 ชวโมง ตอไปท าการวดทก 30 นาท ประมาณ 2 ครง แลวทก 1 ชวโมง จนอาการทวไปคงท ความดนโลหต ถา SBP (S = systolic blood pressure) > 185-220 mmHg หรอ DBP (diastolic blood pressure) > 120-140 mmHg วด 2 ครง ตดตอกน ใน 5 นาท ใหรายงานแพทยทนท34 ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ ขอมลสนบสนน ผปวยภายหลงท าผาตด LP Shunt และไดรบการระงบความรสกดวยวธการดมยาสลบทวรางกาย เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยหายใจอยางมประสทธภาพ ไมเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ เกณฑกำรประเมน

- ผปวยไมมไมอาการแสดงของภาวะพรองออกซเจน และภาวะอดกนทางเดนหายใจ ไดแก อาการคล าบรเวณรมฝปาก เลบมอเลบเทา หนาอกบม และปกจมกบานเวลาหายใจ

- คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (O2 saturation) มากกวาหรอเทากบ 95 เปอรเซนต - อตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท

กจกรรมพยำบำล 1. ประเมนลกษณะการหายใจ ประเมนวาทางเดนหายใจโลง ฟงวามเสยงครดคราดของ

เสมหะในล าคอ หรอไม สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดนหายใจอดกน ถามอาการ

เปลยนแปลงทผดปกต ควรรายงานแพทยทนท

2. จดทานอนตามสภาพความรสกตวของผปวย ใหนอนศรษะสง 30 องศา จะชวยใหปอดขยายตวไดด ระบบการหายใจดขน

3. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน mask with bag อยางเพยงพอ 6-8 ลตรตอนาท 4. หมผาหมอน หรอเครองเปาลมรอน (blanket warmer) เพอใหความอบอนแกรางกาย

เพราะอาการทหนาวสนจะท าใหความตองการออกซเจนมากขน

58

5. บนทกคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (O2 saturation) ทก 15 นาทนาน 2 ชวโมงสงเกตสของผวหนงและเยอบตางๆ อตราการหายใจ และลกษณะการหายใจ ถาพบวามความผดปกต ใหรบรายงานแพทยทนท

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยไมสขสบาย เนองจากปวดแผลหลงผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยภายหลงท าการผาตด LP Shunt มแผลผาตดทบรเวณหลง, Iliac และทหนาทอง - ผปวยแสดงสหนาแสดงอาการปวดแผลผาตด

เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหผปวยไดรบความสขสบาย และไมปวดแผลผาตด ระดบความปวดนอยกวา 3 เกณฑกำรประเมน ผปวยบรรเทาอาการปวดแผลหลงผาตด

กจกรรมพยำบำล 1. ประเมนความปวดแผลผาตด โดยสงเกตจากสหนา อาการกระสบกระสาย 2. แนะน าการประเมนระดบความปวด (pain score) ทก 15นาท ใน 2 ชวโมงแรกหลงผาตด

จากนนทกๆ 1 ชวโมง จ านวน 4 ครง และทก 4 ชวโมงจนครบ 72 ชงโมง ส าหรบผปวยผใหญ ใหถอตามทผปวยบอก (self-report) เปนมาตรฐานของการวด โดยทวไปใหรายงานคะแนนเปน 0-10 คะแนน 0 = ไมปวดเลย, คะแนน 10 = ปวดมากทสดเทาทจะคดหรอนกได

- ถาผปวยบอกเปนตวเลขไมได ใหใชค าบรรยายระดบความปวดเปน 5 ระดบแทนคอ ไมปวดเลย, ปวดนอย, ปวดปานกลาง, ปวดมาก, ปวดจนทนไมได โดยทปวดมากใหถอระดบความปวดเปน pain score (PS) > 7 ถา PS > 3 ดแลใหไดรบยาระงบปวดตามแผนการรกษา

3. ประเมนและบนทกอาการปวดของผปวย และอาการขางเคยงของยาแกปวดทให รายงานแพทย ถาอาการปวดไมดขน

4. ดแลใหผปวยนอนหลบพกผอนอยางสงบ

59

บทท 6

กรณศกษำ สวนท 1 ขอมลทวไป

ผปวยชายไทย อาย 80 ป น าหนก 74 กโลกรม สวนสง 183 เซนตเมตร เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ ภมล าเนากรงเทพมหานคร อาชพคาขาย วนทเขารบการรกษา 7 มนาคม 2558 สวนท 2 ขอมลพนฐำนเกยวกบสขภำพผปวย กำรวนจฉยแรกรบ Probable idiopathic normal pressure hydrocephalus (iNPH) กำรผำตด Lumboperitoneal (LP) shunt อำกำรส ำคญ

4-5 เดอนกอน มอาการเดนเซ ทรงตวไมด เวลาเดนยกขาไมขน กลนปสสาวะไมได หลบมากงวงมากในระหวางวน นงเฉยมากกวาปกต หลงลม โตตอบพดคยชาลง เสยงแหบ การเคลอนไหวชา ลกษณะการเดนไมคอยยกเทา ขาแยกออกจากกน กาวสน การตรวจการเดนระยะทาง 3 เมตร พบวา จ านวนกาว 20 กาว (กาวสน) ใชเวลาในการเดนมากกวา 13 วนาท การหมนกลบตว 360 องศา ใชจ านวนกาวมากกวา 4 – 6 กาว ประวตกำรเจบปวยปจจบน

ตรวจดวยการตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging :MRI)) พบวาโพรงสมอง ventricle มขนาดใหญ เนอเยอโดยรอบเหยว ไมมลกษณะ DESH (Dispropertionate Enlargement of Subarachniod Space Hydrocephalus) ญาตประเมนผปวยมอาการดขน เดนขนบนไดไดดขน หลงแพทยท า spinal tap test โดยเจาะหลงระบาย CSF ปรมาณ 30 - 70 ml 15

ประวตสขภำพในอดต มโรคประจ าตว โรคเกาท พารกนสน ความดนโลหตสง หไมคอยไดยน ไมมประวตแพยาหรออาหาร ประวตครอบครว ไมมบคคลในครอบครวเจบปวยดวยโรครายแรงใด ๆ

60

กำรตรวจรำงกำย ผวหนง สผวขาวเหลอง ผวหนงเหยวยน คอนขางแหง ผวกาย และปลายมอปลายเทาอน ไมมรอยโรค ไมมอาการบวมตามรางกาย ศรษะ ใบหนำ ล ำคอ ผม การกระจายตวสม าเสมอ สผมขาวประปรายคอนขางบาง หนงศรษะสะอาดด ไมมรอยโรค กะโหลกศรษะ มความ symmetry กนทงสองขาง ไมมรอยบม คล าไมพบกอน ไมมต าแหนงกดเจบ ตำ ตาชนเดยว หนงตาปดสนท conjunctiva สชมพ ไมมภาวะซด การเคลอนไหวของลกตาทงสองขางปกต แตมองเหนไมชด ตาพรามว ห อยในต าแหนง eye-occiput line ใบหทงสองขางสมมาตรกนด หตง ไดยนไมคอยดตองพดเสยงดง จมก สนจมกตรง ปกจมกเทากน รจมก 2 ขางเทากน ปำก รมฝปากซด แหงเลกนอย ทรวงอกและทำงเดนหำยใจ ทรวงอกสมมาตรกนดไมมอกบม อกไก คล าไมพบกอน ลกษณะการหายใจมการขยายตวของทรวงอกทากนทงสองขาง หายใจปกต 20 ครงตอนาท ไมเหนอยหอบ ระบบหวใจและหลอดเลอด ทรวงอกดานซายปกต ฟงเสยงหวใจปกต ไมม murmur ชพจรเตนสม าเสมอ ระบบประสำท ระดบควำมรสก รสกตว พดคยไดบาง สบสนในบางครง ตอบค าถามชา เสยงเบา บางครงไมพด คดและตอบสนองชา สามารถบอกชอ นามสกลตวเองได แขนขาทงสองขางออนแรงเลกนอย ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร 6 มนาคม 2558 Electrolyte Sodium (Na+) 140 mmol/l (135-145) Potassium (K+) 4.2 mmol/l (3.5-5) Chloride (Cl-) 104 mmol/l (98-107) Bicarbonate (HCO3-) 24 mmol/l (22-29) Total calcium 9.1 mmol/l (8.1-10.4) Phosphorus 3.8 mmol/l (2.2-5.0) Magnesium 1.9 mmol/l (1.9-2.6)

61

Glucose 95 mmol/l (74-100) BUN 14 mmol/l (7.0-20.0) Creatinine 1.0 mmol/l (0.5-1.5) Cholesterol 260 mmol/l (100-200) Hematology Hemoglobin 12.0 g/dl (12-18) Hematocrit 37.1 % (37-52) Wbc count 5.25 x10*3/ul (4.0-11.0) Platlet count 184 x10*3/ul (150-440) แผนกำรรกษำทไดรบ Premedication : Fosmicin 2 gm. กอนลงมดผาตดประมาณ 1 ชวโมง ไดรบการผาตด Lumboperitoneal (LP) shunt ระยะการผาตด ตงแตเวลา 9.00-10.15 น. รวมระยะเวลา 1.15 ชวโมง ประมาณการเสยเลอด 50 มลลลตร Postoperative treatment วนแรก Observe Neurogical sign Record V/S, O2 Sat, Record intake output ทก 4 ชวโมง 1 วน 5% D/N/2 1000 ml. 1 ขวด IV drip 40 ml/hr Morphine 2 mg. prn for pain ทก 3 ชวโมง Fosmicin 2 gm. IV ทก 12 ชวโมง 2 วน Omeprazole 40 mg. วนละ 2 ครง Blood for CBC, Electrolyte, BUN. Cr

62

สภำพทวไปของผปวยแรกรบไวในควำมดแล แรกรบผปวยในหองพกรอดอาการกอนการผาตด ผปวยรสกตว พดคยโตตอบไดนอย ตอบ

ชา สบสนเลกนอย จากการสอบถาม ผปวยบอกชอ และนามสกลดวยเสยงเบา ไมชดเจน และตองพดเสยงดงเลกนอยเนองจากผปวยมอาการหตง ผปวยบอกวา มอาการปวดศรษะนอนไมคอยหลบ และเมอถามวาผปวยทราบไหมวาจะตองมารบการรกษาอยางไร ผปวยไมตอบค าถาม และนอนหลบตา และเมอผปวยถามวาทนทไหน จงตอบค าถามวาผปวยอยทโรงพยาบาลและจะตองเขารบการรกษาโดยการผาตด ผปวยมสหนาสบสน และถามวาผาตดแลวจะดขนหรอไม ไมอยากเปนภาระของลก จงไดพดคยใหความมนใจกบผปวยวาแพทย และพยาบาลใหการดแลผปวยอยางเตมความสามารถ ผปวยมสหนายม และบอกวาขอพกผอนเนองจากเมอคนนอนไมคอยหลบ จงไดไปพบ และพดคยกบลกสาวของผปวย โดยเลาวาตอนแรกผปวยมอาการเดนเซ ทรงตวไมได ตองชวยพยงเวลาเดน ความจ าเรมแยลง คด และโตตอบชา ตอมามอาการกลนปสสาวะไมได ในครงแรกคดวาเปนอาการของคนสงอาย แตเมอไดรบการบอกเลาจากคนรจกทเคยมาพาญาตรบการรกษา จงพาผปวยมาพบแพทย หลงจากไดรบการตรวจ และท า MRI แพทยวนจฉยวาเปน ภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต (Normal Pressure Hydrocephalus : NPH) จากการสงเกต และพดคย พบวาญาตมสหนาวตกกงวลและบอกวาไมแนใจวาผปวยจะดขนหรอไม จงใหมความมนใจวาผปวยไดรบการใสอปกรณระบายน าทคงในโพรงสมอง จะท าใหมอาการดขน แตตองดแลอยางใกลชด และหลงผาตดตองสงเกตอาการทผดปกต และใหผปวยท ากายภาพบ าบด เพอใหสามารถกลบมาเดนไดดขน ญาตกลาวขอบคณ และฝากใหดแลระหวางผปวยไดรบการผาตด

การประเมนสญญาณชพแรกรบ อณหภมกาย 36.2 องศาเซลเซยส ความดนโลหต 140/85 mmHg อตราการเตนของชพจร 70 ครง/นาท อตราการหายใจ 20 ครง/นาท การประเมนระดบความรสกตว Glasgow coma scale ได E4M6V4 แขนทงสองมแรงด แตขาทงสองขางออนแรงเดนทรงตวไมได pupil 2 มลลเมตร ท าปฏกรยาตอแสงเทากน แผนกำรพยำบำลในระยะกอนผำตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยมสหนาวตกกงวล ถามวา ”ผาตดแลวจะดขนไหม” - ผปวย และญาตซกถามเกยวกบการผาตด/ผลของการผาตด ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

63

เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวย และญาตคลายความวตกกงวลเกยวกบการผาตด เกณฑกำรประเมน

- ผปวยมความวตกกงวลลดลง มสหนายมแยมแจมใสขน - ผปวยและญาตมความรความเขาใจเกยวกบการผาตด และปฏบตตวกอนและหลงการ

ผาตดใหความรวมมอระหวางการใหการพยาบาล กจกรรมพยำบำล

1. ประเมนระดบการรบรและภาวะสขภาพ เพอวางแผนใหการพยาบาลไดอยางถกตอง 2. สรางสมพนธภาพทดกบผปวย และญาตโดยการแนะน าตนเอง พดกบผปวยดวยทาทท

เปนมตร โดยใชค าพดททสภาพ เหมาะสม สน งายตอการเขาใจ โดยใชน าเสยงทนมนวล รบฟงปญหาของผปวยและญาตดวยทาททเตมใจ และแจงใหผปวยทราบทกครงกอนใหการพยาบาล 3.ใหความรเกยวกบโรค อาการของผปวย พรอม เหตผลความจ าเปนในการผาตดตามความเหมาะสม เพอใหผปวยและญาตรวมมอและเกดความมนใจในการผาตดทราบถงวตถประสงคในการผาตด วธการผาตด รายละเอยดเกยวกบการผาตดใสอปกรณระบายน าในสมองและไขสนหลง การดแลและปฏบตตวภายหลงการผาตด

4.ใหขอมล และค าแนะน ากบผปวยและญาตในสงทจะไดรบในขณะผาตด และหลงผาตด ไดแก วธไดรบยาระงบความรสก ทาทใชในการผาตด (Position) ระยะเวลาการผาตด การดแลหลงผาตด หรอสงทอาจเกดขนในขณะผาตด และผลการผาตด และแทรกซอนหลงผาตด

5. เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถามปญหา และขอสงสยในขอบเขตทสามารถตอบได พรอมทงตอบขอซกถามดวยความเตมใจตามความเหมาะสม พดคยปลอบโยนใหก าลงใจ

6. อธบายใหผปวยไดทราบวาขณะผาตดจะไดรบการดแลจากแพทยและพยาบาลอยางใกลชด และจะไดรบการใหยาระงบความรสก ซงจะไมรสกเจบตลอดระยะเวลาของการผาตด เพอใหผปวยเกดความมนใจและคลายความวตกกงวล กำรประเมนผล ผปวยและญาตเขาใจวตถประสงคในการท าผาตด แตยงมความวตกกงวล

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมโอกาสเกดการพลดตกเตยง ขอมลสนบสนน

- จากการประเมนสภาพรางกาย ผปวยรสกตว พดคยรเรอง มสบสนเลกนอย การมองเหนไมชด หตง

64

- จากการซกถามญาต ผ ปวยมอาการทรงตวล าบาก เดนแลวจะลม เดนเซ คดและตอบสนองชาลง หลงลมเปนบางครง เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดอบตเหตจากการพลดตกเตยง เกณฑกำรประเมน ผปวยไมตกเตยง ไมมรอยฟกช าตามรางกายจากการพลดตกจากเปลนอน กจกรรมพยำบำล

1. ประเมนระดบความรสกตวของผปวย และดแลผปวยอยางใกลชด โดยจดเปลนอนใหอยใกลเคานเตอรพยาบาล เนองจากการรบรของผปวยลดลงและมอาการเดนทรงตวล าบาก หลงลม ไมควรทงผปวยไวตามล าพง หรออนญาตใหญาตเขามาดแลผปวยอยางใกลชดในหองพกรอดอาการกอนผาตด ยกเหลกขางเตยงทงสองขางขนทกครงเมอกระท ากจกรรมตางๆกบผปวยเสรจสน

2. สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวย วางแผนการพยาบาลรวมกบผปวยและญาต ดวยการบอกผปวยดวยน าเสยงทนมนวล แตเสยงดงเนองจากผปวยมอาการหตง เมอจะปฏบตการพยาบาล แจงผปวย และญาต ถาตองการความชวยเหลอใหบอกเจาหนาททกครง

3. ดแลเคลอนยายผปวยดวยความระมดระวง โดยไมใหแขน และขา ยนออกนอกเปลนอน ใชแผนรองชวยในการเลอนตวผปวยจากเปลนอนมายงเตยงผาตด และลอกเตยงใหเรยบรอย

4. กอนการไดรบยาระงบความรสก ตองรดตวผปวยและดแลอยขางเตยงผปวยตลอดเวลา เนองจากเตยงผาตด มขนาดเลกและไมมราวกนเตยง กำรประเมนผล

ผปวย ไดรบการดแลอยางใกลชด ไมเกดอบตเหตจากการพลดตกเตยง ไมมบาดแผล หรอรอยช าตามรางกาย ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยมโอกาสเกดความไมสขสบาย จากภาวะของโรคน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต ขอมลสนบสนน

- ผปวยอาย 80 ป ชวยเหลอตวเองไดนอย - ผปวยไมสามารถกลนปสสาวะได จากอาการของภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยสขสบาย ขณะรอเขารบการผาตด

เกณฑกำรประเมน ผปวยบอกวาสขสบาย รางกายไมเปยกชนจากการปสสาวะราด

65

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนระดบการรบรของผปวย แนะน าตวกบผปวยและพดคยสอบถามอาการ และ

ความสขสบายทวไป เพอท าใหผปวยเกดความไววางใจ และดแลชวยเหลอผปวยอยางใกลชด 2. สอบถามการขบถายปสสาวะ ผปวยอาจใสกางเกงรองเพอถายปสสาวะ หากผปวยไม

สามารถกลนการถายปสสาวะได ดแลท าความสะอาดใหผปวย และเปลยนกางเกงผาออมใหตามความเหมาะสม

3. แจงผปวยใหทราบทกครงดวยเสยงดงชดเจนกอนใหการพยาบาล และบอกใหผปวยมนใจใหการพยาบาลดวยความเตมใจ และยนดใหความชวยเหลอผปวย และไมเปดเผยรางกายผปวยเกนความจ าเปน

4. ดแลใหผปวยนอนหลบพกผอนระหวางรอผาตด โดยจดใหสงแวดลอมเงยบสงบ ไมมเสยงรบกวน

กำรประเมนผล ผปวยไมปสสาวะราดทเตยงนอน นอนหลบพกผอนได ขณะรอเขารบการผาตด กำรพยำบำลในระยะผำตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว ขอมลสนบสนน ขณะผาตดมการเจาะหลงระบาย CSF มการไหลของ CSF ออกอยางรวดเรว เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว เกณฑกำรประเมน

- ผปวยมสญญาณชพอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนต ของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครง ตอนาท - การท างานของ LP shunt ปกตโดยสามารถเหน CSF ไหลออกจากปลายสาย peritoneal catheter หลงการประกอบอปกรณ LP shunt เขาดวยกน บงชวาคาความดนในสมองไมต าจนเกนไปท าใหยงคงม CSF ไหลออกมาและอปกรณ LP shunt ท างานไดด

กจกรรมกำรพยำบำล

1. ตดตาม และบนทกสญญาณชพตลอดเวลาขณะท าผาตดจากมอนเตอร(monitor) ถาพบวาผดปกตใหรบรายงานแพทยทนท

66

2. ตรวจสอบการท างานของอปกรณ Programmable LP shunt โดยทดสอบโดยใช NSS ทผสมน ายาฆาเชอ Gentamicin และ Vancomycin ฉดเขาไปในสาย peritoneal catheter และ reservoir ควรบบน าใหเตม เพอปองกนไมใหเกดฟองอากาศ เพราะจะท าใหเกดการอดตนได 3. เตรยมเครองปรบคาความดน (performance level) อปกรณแมเหลกไรสายภายนอกรางกาย (StrataVarius) เพอใหศลยแพทยปรบระดบคาความดนใหเหมาะสมตามสภาวะของผปวย และตรวจสอบระดบ performance level รวมกบแพทยใหถกตองตามแผนการรกษา กอนน าผปวยสงตอไปยงหองพกรอดอาการหลงผาตด หรอหอผปวยวกฤต 4.สงตอขอมลเกยวกบผปวย และการผาตดใหครบถวน โดยเฉพาะปญหาทเกดขนในระหวางผาตด และการดแล สายระบาย CSF เพอใหการดแลตอเนองตอไป

5. เฝาระวงอาการผดปกตทางระบบประสาท หลงจากสนสดการผาตด กำรประเมนผล

- ความดนโลหต 140/90 mmHg อตราการหายใจ 22 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 72 ครง/นาท

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน จากการจดทาผาตด

ขอมลสนบสนน - ผปวยอาย 80 ป ผวหนงเหยวยน คอนขางแหง น าหนกตว 74 kg. สวนสง 183 cm. - ผปวยตองไดรบการจดทานอนตะแคง (lateral position ) มการกดทบบรเวณหวเขาและ

ขอเทาทเปนปมกระดก และบรเวณแขนทงอทมโอกาสเกดการบาดเจบของเสนประสาท Brachial plexus - ผปวยไมรสกตวจากการไดรบยาระงบความรสก

เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหผปวยปลอดภยไมเกดการบาดเจบของผวหนง กลามเนอและเสนประสาท จากการจดทาผาตด เกณฑกำรประเมนผล - ผปวยไมเกดแผลกดทบ (pressure ulcer) มรอยแดงช าตามปมกระดก ไดแก บรเวณสะโพก หวเขา และขอเทา -ไมมการออนแรงของแขนทงสองขาง จากการบาดเจบของเสนประสาท brachial plexus24

67

กจกรรมกำรพยำบำล 1. การจดเตรยมอปกรณเพอการจดทานอนตะแคง (lateral position) ใหเพยงพอและ

เหมาะสมกบตวผปวย และตรวจสอบสภาพความพรอมใชทกครงกอนใชงาน 2. ทาครม หรอ Vaseline เพอเพมความชมชนแกผวหนงของผปวยต าแหนงทกดทบ ไดแก

บรเวณใบหนาดานทกดกบเตยง สะโพก หวเขา และขอเทา ทเปนปมกระดกทท าใหเกดแผลกดทบได 3. กอนใหการพยาบาลในการชวยศลยแพทยจดทาผปวย จะตองแจงทมวสญญใหทราบกอนทกครง เพอตรวจสอบทอชวยหายใจ และปองกนการบาดเจบจากการจดทาผาตด

4. ชวยแพทยจดทาผาตดผปวยในทานอนตะแคง (lateral position) ดวยความระมดระวงดงน 4.1 ยกตวผปวยชดขอบเตยง ตะแคงตวผปวยใหหลงชดกบขอบเตยง และน าหมอนรองศรษะผปวย 4.2 ใช reston jelly รองบรเวณรกแรขางขวาของผปวย น าหมอนทรายหรอผามวนเลกวางใตผา วางแขนดานลางไปดานหนาผปวย หมอนทรายหรอผามวนยดตรงกบตวผปวย 4.3 ใชทพยงตว (body support) ทยดตดกบเตยงผาตด โดยรองผาระหวางผวหนงผปวยสมผสกบทพยงตว เพอปองกนการเกดแผลกดทบ ทหนาอก หลง สะโพก และกน ดนตวผปวยใหอยในทานอนตะแคง 4.5 น าหมอนใบเลกรองปมกระดกทขอเทา และหวเขา เพอปองกนแผลกดทบ (วธการจดทาผาตดแสดงทหนา 31-32)

5. ระมดระวงขณะมการปรบเลอนเตยงผาตด ดแลใหผปวยไดรบความปลอดภยดวยการรดตวผปวย พรอมขานดวยเสยงทดงเพอทวนค าสงขณะทมการปรบเลอนเตยงผาตด

6. หลงการผาตด ตรวจสอบสภาพผวหนงวามรอยแดง หรอรอยจากการกดทบของอปกรณจดทาผาตด กำรประเมนผล ผวหนงไมมรอยแดง และไมมรอยกดทบของผวหนง กลามเนอ และไมมการออนแรงของแขนทงสองขางจากการบาดเจบของเสนประสาทตนแขน (Brachial plexus nerve) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในการผาตด ขอมลสนบสนน - ผปวยอาย 80 ป รปรางผอมสง

68

- จากการตรวจทางหองปฏบตการ พบวา Wbc count เทากบ 5.25 x10*3/ul (คาปกต 4.0-11.0 x10*3/ul ) - ผปวยไดรบการผาตดใสสายระบายน าในโพรงสมองจากชองไขสนหลงลงสชองทอง (LP shunt) ซงเปนอปกรณทใสเขาไปในตวผปวย (implantation) เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหผปวยปลอดภยจากการตดเชอในการผาตด

เกณฑกำรประเมนผล - ผปวยไมมอาการแสดงทบงบอกวาถงการตดเชอ ไดแก อตราการเตนของหวใจเรวกวา

ปกต (60-100 ครง/นาท) , มไข(อณหภมกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส) และความดนโลหตลดลงมากกวา 20 เปอรเซนตของคาเดม

- เครองมอ และอปกรณทใชในการผาตดทกชนดตองมตวบงชทางเคม (internal indicator) ทชดเจน และไมหมดอายจากการท าใหปลอดเชอ (expiration) กจกรรมพยำบำล

1. จดเตรยมอปกรณทใชในการผาตด และตรวจสอบการผานการฆาเชอของเครองมออปกรณทกครง ตามมาตรฐานของการท าใหเครองมอปราศจากเชอ

2. ดแลท าความสะอาดผวหนงบรเวณทท าผาตด ไดแก หลง, Iliac crest และหนาทอง ดวยน ายาฆาเชอ Betadine ฟอกท าความสะอาด แลวใชผาปลอดเชอเชดออก และน ายาฆาเชอ 2% chlorhexidine ทาบรเวณทลงมดผาตด

3. ท าการขาน surgical safety checklist เพอตรวจสอบการให antibiotic prophylaxis คอ Fosmicin 2 gm. ภายใน 1 ชวโมงกอนลงมดผาตด จากทมวสญญ

4. พยาบาลสงเครองมอ (scrub nurse) ชวยแพทยคลมผาปลอดเชอบรเวณผาตด และสงเครองมอตามขนตอนการผาตดดวยหลก Aseptic technique และ Universal precaution ไมใหเกดการปนเปอนทกขนตอนการผาตด

5. เตรยมชดของสายระบายน าในโพรงสมองจากชองไขสนหลงลงสชองทอง แบบชนดทปรบคาความดนของอปกรณได (Programmable LP shunt) พรอมใชงาน ระมดระวงไมไหเกดการปนเปอนจากการแกะหอของปลอดเชอ เปลยนถงมอปลอดเชอใหศลยแพทยกอนทใสอปกรณ และเตรยมน ายาปฏชวนะ Gentamicin (80 mg) ผสมกบ NSS 100 ml. และ Vancomycin (100 mg) ผสมกบ NSS 200 ml. ตามอตราสวน ส าหรบลางบรเวณทท าผาตด

69

6. เฝาระวงไมใหเกดการปนเปอนของปลอดเชอจากบคลากร หรอสงของภายนอก อยางเครงครด

7. เมอผาตดเสรจ ปดแผลดวยผาปดแผลทผานการท าใหปลอดเชอ และเหมาะสมกบขนาดของแผลผาตด กำรประเมนผล

- อณหภมรางกาย 37.2 องศาเซลเซยส - ภายหลงการผาตด แผลผาตดไมเกดการบวมแดง และเฝาระวงการตดเชอหลงผาตดอยางตอเนองภายหลงผาตดในหอผปวยตอไป ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4 มโอกาสเกดภาวะอณหภมกายต า ( Hypothermia) ขอมลสนบสนน

- ผปวยอาย 80 ป มความตงตวของผวนอย - ในขณะผาตด มการเปดเครองปรบอากาศอณหภม 18-20 องศาเซลเซยส

เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะอณหภมกายต า เกณฑกำรประเมนผล

- ผปวยเกดไมภาวะอณหภมกายต า คอมอณหภมกายไมต ากวา 36 องศาเซลเซยส - ผปวยไมมอาการสน ปลายมอ ปลายเทาไมเยน และมสคล า

กจกรรมกำรพยำบำล

1. เมอน าผปวยเขาหองผาตด สอบถามความรสกของผปวย ใหความอบอนแกรางกายผปวย โดยการหมผาใหผปวย หรอปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศไมใหผปวยเกดอาการหนาวสน

2. ดแล ตดตาม คาอณหภมรางกายของผปวยจากมอนเตอร ในขณะผาตด 3. ดแลใหผปวยไดรบความอบอนโดยใชเครองเปาลมรอน (blanket warmer ) ใหกบผปวย

โดยตงคาใหสมพนธกบอณหภมกายผปวย 4. ดแลไมเปดเผยรางกายของผปวยโดยไมจ าเปน ดวยการใชผาคลมบรเวณทไมเกยวของ

กบการผาตด น าผาหมอวยวะสวนทไมถกคลมโดยผาคลมผาตด เชน บรเวณปลายเทาทงสองขาง 5. ปรบระดบอณหภมเครองปรบอากาศอยในชวงไมต ากวา 20 องศาเซลเซยส และกอน

เสรจสนการผาตด ใหปรบเครองปรบอากาศเทากบ 25 องศาเซลเซยส หรอปดเครองปรบอากาศ

70

6. ท าความสะอาดรางกายผปวยบรเวณทเปอนน ายาฆาเชอ คราบเลอด สารคดหลงของผปวย ดวยผานมชบน าอนบดหมาด สวมใสเสอผาและหมผาใหผปวย

7. ประเมนภาวะอณหภมกายต ารวมกบทมแพทยหรอวสญญจากการวดอณหภมและสญญาณชพ

กำรประเมนผล

- ผปวยวดอณหภมกายได 37.2 องศาเซลเซยส

- ผปวยไมมอาการสน ปลายมอปลายเทาไมเยน และไมมสคล า

กำรพยำบำลระยะหลงผำตด ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 1 ผปวยมโอกาสเกดการเปลยนแปลงของอาการทางระบบประสาทในทางทเลวลง ขอมลสนบสนน

- ในระหวางการผาตด LP shunt มการระบาย CSF ออกอยางรวดเรว ประมาณ 10 มลลลตร เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยปลอดภย และไดรบการชวยเหลอยางรวดเรวจากการเปลยนแปลงของอาการทางระบบประสาทในทางทเลวลง เกณฑกำรประเมน

- คะแนนกลาสโกว โคมา สเกล (Glasgow Coma Scale) ไมลดลงเกน 231 คะแนนเมอเปรยบเทยบกบกอนผาตดหรอหลงผาตดใหม ๆ

- ผปวยมสญญาณชพอยในเกณฑปกต ไดแก ความดนโลหตเปลยนแปลงไมเกน 20 เปอรเซนต ของความดนโลหตเดม อตราการหายใจ 10-30 ครงตอนาท อตราการเตนของหวใจ 60-100 ครงตอนาท กจกรรมกำรพยำบำล

1. บนทก และตดตามอาการทางระบบประสาททก 15 นาท ถาพบวาผดปกตใหรบรายงานแพทยทนท

2. บนทกสญญาชพทก 15 นาท เปนเวลา 1 ชวโมง ตอไปท าการวดทก 30 นาท ประมาณ 2 ครง แลวทก 1 ชวโมง จนอาการทวไปคงท

71

3.ควบคมระดบความดนโลหต DBP (diastolic blood pressure) ใหนอยกวาหรอเทากบ 140 mmHg31,34 โดยการปรบยาลดความดนโลหต nicardipine intravenous ตามแผนการรกษา และควบคมอาการปวดโดยการใหยา morphine intravenous เมอ pain score > 3

4. จดสงแวดลอมใหสงบ เพอใหผปวยไดพกผอนอยางเพยงพอ

กำรประเมนผล - ผปวยไมมอาการผดปกต เชน ปวดศรษะมาก กระสบกระสาย ชกหรอหมดสต - อณหภมกาย 36.8 องศาเซลเซยส อตราการหายใจ 18 ครง/นาทสม าเสมอ ชพจร 72

ครง/นาท ความดนโลหต 140/90 mmHg ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบระงบความรสกดวยวธการดมยาสลบทวรางกายระหวางผาตด - คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงอยระหวาง 95-96% เปำหมำยกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากสภาวะการอดกนทางเดนหายใจ เกณฑกำรประเมนผล - คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง อยระหวาง ≥ 98 %

- ผปวยไมมอาการแสดงของสภาวะการอดกนทางเดนหายใจ ไดแก ปลายมอ ปลายเทาไมเขยว ซด กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนระดบความรสกตวผปวย และสญญาณชพ และคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (O2 saturation) รวมกบทมวสญญ และสงเกตสผว รมฝปาก ปลายมอปลายเทา 2. ดแลใหไดรบการดดเสมหะ (suction) ในทอชวยหายใจและในปาก 3. ภายหลงถอดทอชวยหายใจออก ดแลใหผปวยไดรบการสดดมออกซเจนความเขมขนสง 100 % ทางหนากาก 5-10 ลตรตอนาท 4. จดทาผปวยใหอยในลกษณะนอนหงายราบ ตะแคงหนาไปดานใดดานหนง 5.ใหความอบอนแกรางกายโดยหมผาอนใหกบผปวย กำรประเมนผล ผปวยไมมภาวะพรองออกซเจน ปลายมอ ปลายเทาไมเขยว ซด คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงอยระหวาง 96-98 % อตราการหายใจ 22 ครงตอนาท

72

แผนกำรพยำบำลผปวยในหองพกฟน ภายหลงการท าผาตด ใชเวลาในการผาตดประมาณ 1 ชวโมง ผปวยเสยเลอดระหวางการ

ผาตดประมาณ 50 มลลลตร วสญญแพทยชวยดดเสมหะในทอชวยหายใจและในปาก หลงจากประเมนระบบการไหลเวยนของเลอด อตราการหายใจ ชพจรและความดนโลหตผปวยแลว ผปวยสามารถหายใจไดเพยงพอดวยตนเอง จงพจารณาถอดทอชวยหายใจออกและท าการตรวจสอบอตราการหายใจ ชพจรและความดนโลหตผปวยอกครง พบวาสญญาณชพอยในเกณฑปกต คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงอยระหวาง 96-98% และอาการทางระบบประสาท พบวาผปวยรสกตว แตยงไมสามารถท าตามสงได E3M5V4 จงท าการยายผปวยไปยงเตยงเคลอนยาย ใหออกซเจนทางหนากาก 5-10 ลตรตอนาท และยายผปวยไปยงหองพกฟน

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 3 มโอกาสเกดภาวะพรองออกซเจนจากการแลกเปลยนกาซไมเพยงพอ ขอมลสนบสนน

- ผปวยไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย ระดบความรสกตว ประเมนโดยใช Glasgow Coma Scaleได E3M5V4 ผปวยมอาการสบสน ยงไมสามารถท าตามสงได - คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง (O2 saturation) อยระหวาง 96-98% เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหสมองไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ กจกรรมพยำบำล 1. ประเมนลกษณะการหายใจ ประเมนวาทางเดนหายใจโลง ฟงวามเสยงครดคราดของเสมหะในล าคอหรอไม โดยสงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดนหายใจอดกน ไดแก หายใจตนเรว กระสบกระสาย สตสมปชญญะเลวลง ขณะหายใจการเคลอนไหวของทรวงอกและหนาทองไมสมพนธกน รมฝปาก เลบมอ เลบเทา มการเปลยนแปลงสคล าลง

2. ตรวจสอบโดยใชเครองวดระดบออกซเจนจากปลายนวโดยใหระดบออกซเจนอยในชวง 96-100 % ถาต ากวานหรอมอาการเปลยนแปลงทผดปกต ควรรายงานแพทยทนท 3. จดทานอนศรษะสง 30 องศา หรอตะแคงไปดานทไมทบแผลผาตด จะชวยใหปอดขยายตวไดด ระบบการหายใจดขน 4. ดแลใหผปวยไดรบออกซเจนทางหนากากอยางเพยงพอ 5-10 ลตรตอนาท 5. หมผาหรอใชเครองเปาลมรอน (blanket warmer) เพอใหความอบอนแกรางกาย เพราะอาการทหนาวสนจะท าใหความตองการออกซเจนมากขน

73

6. ตรวจวดสญญาณชพและอาการทางระบบประสาท ทก 15 นาท เปนเวลา 1 ชวโมง ตอไปท าการวดทก 30 นาท ประมาณ 2 ครง แลวทก 1 ชวโมง จนอาการทวไปคงท กำรประเมนผล - บนทกสญญาชพ อณหภมรางกาย 37.2 องศาเซลเซยส ความดนโลหต 140/90 mmHg อตราการเตนของชพจร 84 ครง/นาท อตราการหายใจ 18 ครง/นาท และO2 saturation 99 % - ผปวยหายใจด ไมมหอบเหนอย รมฝปาก เลบมอ เลบเทา ไมมสคล าลง ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลท 4 ผปวยไมสขสบาย เนองจากปวดแผลหลงผาตด ขอมลสนบสนน

- ผปวยภายหลงท าการผาตด LP Shunt มแผลผาตดทบรเวณหลง, Iliac crest และหนาทอง - ผปวยมอาการกระสบกระสาย

เปำหมำยกำรพยำบำล เพอใหผปวยไดรบความสขสบาย และไมปวดแผลผาตด และระดบความปวดนอยกวา 3 เกณฑกำรประเมน ผปวยไมมสหนา อาการกระสบกระสาย จากการปวดแผลผาตด กจกรรมพยำบำล

1. ประเมนคะแนนความปวด (pain score) โดยใชมาตรวดความเจบปวด(visual analog scale) ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรกหลงผาตด และสงเกตจากสหนา อาการกระสบกระสาย พบวาผปวยมระดบความปวดมากกวา 3 คะแนน 2. ดแลใหผปวยไดรบยาแกปวดตามแผนการรกษาของแพทย คอ morphine 1 มลลกรมโดยเขาทางหลอดเลอดด า ภายหลงการใหยาแกปวด ประเมนและบนทกอาการปวดของผปวย และอาการขางเคยงของยา

3. จดทานอนใหผปวยนอนตะแคงซาย เพอหลกเลยงการนอนทบแผลผาตด 4. ดแลใหผปวยไดนอนหลบพกผอนอยางเพยงพอ

กำรประเมนผล - ใชมาตรวดความเจบปวด (visual analog scale) ผปวยมระดบความปวดเทากบ 3 คะแนน - ผปวยไมมอาการกระสบกระสาย สามารถนอนหลบพกผอนได

74

สรปกำรรกษำพยำบำล ผปวยชายไทย อาย 80 ป สถานภาพสมรส อาชพคาขาย มบตรธดา 2 คน มโรคประจ าตว ไดแกโรคเกาท พารกนสน ความดนโลหตสง หไมคอยไดยน ไมมประวตแพยาหรออาหาร เมอ 4-5 เดอนกอน มอาการเดนเซ ทรงตวไมด เวลาเดนยกขาไมขน กลนปสสาวะไมได หลบมากงวงมากระหวางวน นงเฉยมากกวาปกต หลงลม โตตอบพดคยชาลง เสยงแหบ มารบการตรวจรกษาดวยการตรวจดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging :MRI)) พบวาโพรงสมอง ventricle มขนาดใหญ เนอเยอโดยรอบเหยว ไมมลกษณะ Dispropertionate Enlargement of Subarachniod Space Hydrocephalus: DESH) ญาตประเมนผปวยมอาการดขน เดนขนบนไดไดดขน หลงแพทยท า spinal tap test โดยเจาะหลงระบาย CSF ปรมาณ 30 - 70 ml. แพทยวนจฉยวาเปน Probable idiopathic normal pressure hydrocephalus :iNPH) และท าผาตด LP shunt โดยไดรบยาระงบความรสกชนดทวรางกาย ผปวยไดรบการใสสายระบาย CSF ทคงในโพรงสมอง ใชเวลาการผาตดนาน 1 ชวโมง หลงผาตดผปวยยายไปหองพกฟน มแผลผาตดทบรเวณหลง Iliac crest และทหนาทอง

ระหวางการรบผปวยไวในความดแล แผนการพยาบาลทผปวยไดรบทง 3 ระยะ มดงน กำรพยำบำลในระยะกอนผำตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 3 ขอ

1. ผปวยมโอกาสเกดอบตเหตการพลดตกเตยง 2. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการผาตด 3. ผปวยมโอกาสเกดไมสขสบาย จากภาวะของโรคน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต

กำรพยำบำลในระยะผำตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 4 ขอ 1. ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน จากการลดลงของ CSF อยางรวดเรว 2. ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน จากการจดทาผาตด 3. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในการผาตด 4. มโอกาสเกดภาวะอณหภมกายต า ( hypothermia)

กำรพยำบำลในระยะหลงผำตด ประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาล 4 ขอ 1. ผปวยมโอกาสเกดการเปลยนแปลงของอาการทางระบบประสาทในทางทเลวลง 2. ผปวยมโอกาสเกดภาวะอดกนทางเดนหายใจ 3. ผปวยมภาวะเสยงภาวะพรองออกซเจนจากการแลกเปลยนกาซไมเพยงพอ 4. ผปวยไมสขสบาย เนองจากปวดแผลหลงผาตด

75

จากแผนการพยาบาลผปวยทง 3 ระยะ แสดงใหเหนวาการวางแผนการดแลผปวยทมารบการผาตด มความส าคญเปนอยางยง เพราะนอกจากผปวยจะมป ญหาทางดานรางกายแลว ยงมปญหาทางดานจตใจ ดงนนการพยาบาลทดจงตองดแลผปวยใหครอบคลมทงทางดานรางกาย และจตใจ รวมทงจตวญญาณดวย การผาตด LP shunt เปนการใสสายระบายผานกระดกสนหลงเขาไปในชนใตเยอหมสมองระดบเอวเพอระบาย CSF ออกสชองทอง เปนอกทางเลอกหนงของการรกษาทไมตองผาตดสมอง ซงในปจจบนประเทศไทยไมมการผาตดเชนนมากนก ผปวยอาจจะไมเขาใจถงการผาดด พยาบาลจงควรใหความร และความเขาใจแกผปวย และญาตผดแล และทส าคญพยาบาลหองผาตดตองมความรในการผาตด สามารถจดเตรยมอปกรณไดถกตอง และครบถวน เนองจากการรกษาผปวย ภาวะน าคงในโพรงสมองชนดความดนปกต มหลายวธ และมชดระบาย CSF ทหลากหลายแบบ และมความแตกตางกน อกทงยงมราคาแพง พยาบาลจงตองมความถกตอง และแมนย าในการใชชดระบาย CSF ส าหรบผปวยรายนเปนผปวยสงอาย เดนเซ ทรงตวไมดเทาทควร พดคยไดบาง สบสนในบางครง ตอบค าถามชา อาการเหลาน มกเปนการสรางความเขาใจผดใหกบญาตวาเปนเรองปกตของผสงอาย ท าใหโรคนเปนโรคทมกไมถกวนจฉย หรอวนจฉยไมถก การรกษาจงไมดขนเทาทควร จงเปนสาเหตท าใหคณภาพชวตของผปวยแยลง ดงนนการใหความรแกผปวยและญาตผดแลเปนสงส าคญอยางยง ซงขอมลเหลานไดจากการประเมนผปวยในระยะกอนผาตด จงเปนอกบทบาททส าคญของพยาบาลหองผาตด โดยเฉพาะผปวยรายนมอาการสบสน การพยาบาลในระยะกอนผาตดจงตองระมดระวงไมใหผปวยตกเตยง และจากการพดคยระยะกอนผาตดชวงเวลาทผปวยนอนรอในหองพกรอดอาการ พบวาผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรคและอาการทเปนอย ไมอยากเปนภาระของคนในครอบครว การใหความรและตอบค าถามจงเปนการพยาบาลทางดานจตใจ เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลในเรองตาง ๆ และมก าลงใจในการรกษาโดยการผาตดตอไป สวนในการพยาบาลผปวยระยะผาตด และหลงผาตด พยาบาลหองผาตดมบทบาทส าคญในการดแลผปวย ซงตองชวยศลยแพทยในการจดทาผาตดทมความเฉพาะในการผาตดน เพอไมใหเกดแผลกดทบตามต าแหนงตาง ๆของรางกาย และดแลปองกนไมใหผปวยเกดการเปลยนแปลงความดนน าในโพรงสมอง จะตองเฝาระวง และประเมนสภาวะรางกายการเปลยนแปลงความดนในโพรงสมอง ตรวจสอบระดบความรสกตว สญญาณชพ พรอมทงเตรยมเครองปรบคาความดน (performance level) อปกรณแมเหลกไรสายภายนอกรางกาย เพอใหศลยแพทยปรบระดบคาความดนใหเหมาะสมตามสภาวะของผปวย และตรวจสอบระดบ performance level รวมกบแพทยใหถกตอง กอนน าผปวยสงตอไปยงหองพกรอดอาการหลงผาตด การสงตอขอมลตาง ๆทไดจากการประเมนผปวย และการดแลระยะผาตด จะท าใหผปวยไดรบการดแลอยางครบถวนและตอเนองตอไป

76

สรปและอภปรำย โรคน าคงในโพรงสมอง (Hydrocephalus) ในผสงอาย มชอเรยกเปนทางการวา Normal

pressure hydrocephalus (NPH) แบงเปน 2 กลมยอย ประกอบดวย กลมโรคน าคงในโพรงสมองทมสาเหตน า (secondary NPH) เชน เลอดออกในชนใตเยอหมสมอง เยอหมสมองอกเสบ เนองอก เปนตน และ กลมโรคน าคงในโพรงสมองทไมมสาเหตน า (idiopathic NPH) เปนโรคทผปวยมกไดรบการวนจฉยผดโรค หรอมกไมถกวนจฉย เนองจากผปวยมอาการเรมตนคลายกบโรคทางสมองอน เชน พารกนสน อลไซเมอร เปนตน หรอบางครงญาตของผปวยมกคดวาเปนเรองธรรมดาของสงขารทเสอมลงตามวยของผสงอาย สรางความเขาใจผดใหกบญาตวาเปนเรองปกตของผสงอาย ท าใหไมมารบการรกษา หรอรกษาไมตรงกบโรคทเกดขน จงเปนสาเหตคณภาพชวตผปวยแยลง และเปนภาระใหกบญาต ดงนนเพอการวนจฉยโรคไดถกตอง ผปวยควรไดรบการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT scan) หรอแมเหลกไฟฟาสมอง (MRI) ถาแพทยพบวาอาการของผปวยเขาไดกบโรคน าคงในโพรงสมอง รวมกบจากภาพรงสวนจฉยดงกลาว พบวาโพรงสมองโตผดปกตจะถอวามความเปนไปไดทจะเปนโรคน และมการเพมความแมนย าของการวนจฉยโดยการท า spinal tap test ปจจบนมการผาตดอกวธหนงโดยแพทยจะท าการใสสายระบายผานกระดกสนหลงเขาไปในชนใตเยอหมสมองระดบเอวเพอระบายน า CSF ลงสชองทอง เรยกวา Lumbo peritoneal shunt (LP shunt) ท าใหไมตองผาตดสมอง ซงเปนอกทางเลอกหนงของการรกษาในปจจบน เพอชวยใหการผาตดรกษาโรคนมประสทธภาพมากขน มความปลอดภยมากขน ผลแทรกซอนลดลงและผลการรกษาทดขน

การผาตด LP shunt ในปจจบนไดมผปวยมารบการผาตดมากขนเรอย ๆ ถงแมวาจะเปนการผาตดทไมมความยงยากซบซอน แตกตองระมดระมดในดานตาง ๆ เรมตงแตการจดทาผาตดซงผปวยจะตองอยในทานอนตะแคง (lateral position) พยาบาลหองผาตดจะตองจดเตรยมอปกรณเพอการจดทาใหเพยงพอและเหมาะสมกบตวผปวย และตรวจสอบสภาพความพรอมใชทกครงกอนใชงาน และชวยแพทยจดทาผาตดผปวยดวยความระมดระวง เพอปองกนการเกดแผลกดทบ นอกจากนการจดเตรยมอปกรณทใชในการผาตด โดยจะตองมความถกตอง และแมนย า บทบาทพยาบาลหองผาตดทส าคญอยางยงทตองมความรเรองโรค และเขาใจขนตอนการผาตด มความเชยวชาญในการสงเครองมอผาตด เพอใหการผาตดเปนไปอยางราบรน มความร ความเขาใจ และศกษาอปกรณทใชไดเปนอยางด

นอกจากนการดแลทางดานรางกายแลว การดแลทางดานจตใจกมความส าคญเปนอยางยง เพอใหผปวยไดรบการพยาบาลครอบคลมในความตองการทกดานทงในระยะกอนผาตด ระยะผาตดและหลงผาตด

77

บทท 7

ปญหำ อปสรรค และแนวทำงแกไข

ผปวย NPH ทมารบการรกษาโดยการผาตด Programmable LP shunt สวนใหญเปน

ผสงอาย และจากสภาวะของโรค ทท าให ผปวยมอาการทรงตวล าบาก เดนแลวจะลมหรอเซ เดนในลกษณะขาลากพน ไมกลายกเทาสงจากพน2 ความทรงจ าแยลงหรอความจ าเสอม และกลนปสสาวะไมได พยาบาลจงตองดแลผปวยอยางใกลชด โดยใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยทงกอน ระหวาง และหลงผาตด รวมทงการใหค าแนะน าแกญาต หรอผดแลภายหลงกลบบาน แพทยจะนดผปวยมาตดตามอาการหลงผาตดเปนระยะ ในชวงหลงผาตดอาจพบปญหา อปสรรคทท าใหอาการของผปวยไมดขนเทาทควร พอจะสรปปญหา อปสรรค และแนวทางแกไขไดดงตอไปน

1. เนองจาก เปนการผาตดแนวทางใหม พยาบาลตองใหความรเกยวกบโรค อาการของผปวย และเขาใจวตถประสงคในการผาตด วธการผาตด เนองจาก ชดอปกรณระบาย CSF ชนดปรบความดนได (Programmale LP shunt) มคาใชจายสง และสามารถเบกไดหรอไมขนอยกบสทธของผปวย ทมผาตดจะตองประเมนคาใชจายใหผปวย และญาตรบทราบ และขอความยนยอมทจะเขารบการผาตด การดแลและปฏบตตวภายหลงการผาตด รวมกบวสญญ และศลยแพทย เกยวกบการผาตด และการดแลหลงผาตด ทาทใชในการผาตด (position) ระยะเวลาการผาตด การดแลหลงผาตด หรอสงทอาจเกดขนในขณะผาตด และผลการผาตด และแทรกซอนหลงผาตด เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามปญหา และขอสงสยในขอบเขตทสามารถตอบได พรอมทงตอบขอซกถามดวยความเตมใจตามความเหมาะสม พดคยปลอบโยนใหก าลงใจ

2. ระยะกอนผาตด จากสภาวะของโรค ผปวยมโอกาสเกดอบตเหตพลดตกเตยง เนองจากการเดนทผดปกต นอกจากนผปวยบางคนไมสามารถกลนปสสาวะได และรสกอาย พยาบาลตองอธบายใหผปวยเขาใจวาเตมใจใหการพยาบาลเพอใหผปวยมความสขสบาย ไมเปยกชน โดยใสผาออมส าหรบผใหญ /แผนรองซบปสสาวะ หากผปวยไมสามารถกลนการถายปสสาวะได ดแลท าความสะอาดใหผปวย และเปลยนกางเกงใหตามความเหมาะสม

3. ระยะผาตด ในการจดทาผาตดมความส าคญอยางยง ทจะท าใหการผาตดด าเนนไดดวยด เนองจากในการเจาะหลงเพอระบาย CSF จะตองมการจดทาผาตดทด และงายตอการท าผาตด นอกจากน

78

สงทควรระวงส าหรบผปวยสงอาย ทมความตงตวของผวนอย ท าใหมโอกาสเสยงตอการเกดแผลกดทบจากการจดทาผาตด และการเจาะหลงเพอระบาย CSF ออกมาผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการลดลงของ CSF อยางรวดเรว อาจจะท าใหมภาวะเลอดออกในสมอง จงตองตดตาม และบนทกสญญาณชพจากมอนเตอร(monitor) ตลอดเวลาขณะท าผาตด และการประเมนทางระบบประสาทอยางใกลชดรวมกบศลยแพทย และทมวสญญ

4. ภายหลงการผาตด พยาบาลหองผาตด ตองเตรยมเครองคาความดน (performance level) อปกรณแมเหลกไรสายภายนอกรางกาย (StrataVarius) ใหถกตอง เพอใหศลยแพทยปรบคาความดนใหเหมาะสมตามสภาวะของผปวย และตรวจสอบระดบ performance level รวมกนใหถกตองตามแผนการรกษา ประเมนอาการของผปวยกอนน าผปวยสงตอไปยงหองพกรอดอาการหลงผาตด หรอหอผปวยวกฤต ภาวะแทรกซอนหลงผาตดมดงน32

4.1 การระบาย CSF นอยเกนไป (CSF under-drainage) ผปวยยงคงมอาการผดปกตเหมอนกอนผาตดหรออาการผดปกตไมดขนเทาทควร เชน การเดนผดปกต การกลนปสสาวะผดปกต ความจ าเสอม ญาต หรอผดแลควรสงเกตอาการทผดปกต และพามาพบแพทยเพอปรบเปลยนการระบาย CSF โดยใชอปกรณปรบการระบายน าแบบไรสายจากภายนอก ใหระบาย CSF เพมขนกวาเดม และนดตดตามอาการหลงปรบการระบายน าประมาณ 2-4 สปดาห

4.2 การระบาย CSF มากเกนไป (CSF over-drainage) ผปวยจะมอาการทเกดจากความดนภายในกะโหลกศรษะต า (intracranial hypotension) ไดแก เวยนศรษะหรอปวดศรษะโดยเฉพาะเวลาเปลยนจากทานอนเปนทานงหรอยน (orthostatic dizziness หรอ orthostatic headache) อาการหออหรอเสยงดงในหโดยเฉพาะเวลาเปลยนจากทานอนเปนทานงหรอยน (orthostatic tinnitus) ผปวยบางรายอาจมอาการคลนไส อาเจยน ปวดทายทอยได ควรมาพบแพทยทนทเพอปรบเปลยนการระบาย CSF โดยใชอปกรณปรบการระบายน าแบบไรสายจากภายนอก ใหระบาย CSF ลดลงกวาเดม และนดตดตามอาการหลงปรบการระบายน าประมาณ 2-4 สปดาห

4.3 การเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด ไดแก อปกรณ shunt เกดการอดตน (shunt obstruction) หรอท างานผดปกต (shunt malfunction) ผปวยจะมอาการผดปกตเหมอนกอนผาตดซงเกดจากการคงของ CSF ในโพรงสมองจากการท ระบบ shunt เกดการอดตนหรอท างานผดปกต ผปวยจะมอาการแยลงได เนองจากไมสามารถระบาย CSF ออกไดท าใหเกดอาการน าคงในโพรงสมองอก ควรรบมาพบแพทย เพอหาสาเหต และรกษาตอไป

79

4.4 อปกรณ shunt ตดเชอ ผปวยจะมไข ปวดศรษะ บางรายอาจมระดบความรสกตวแยลง ตรวจพบคอแขงจากการทมการตดเชอของเยอหมสมองรวมดวย ควรมาพบแพทยเพอวนจฉยท าไดโดยการน า CSF มาตรวจทางหองปฏบตการและสงเพาะเชอ หากพบวามการตดเชอเกดขนจ าเปนตองไดรบการผาตดเพอน าอปกรณ shunt ออก

4.5 ผปวยเกดภาวะเลอดออกใตเยอหมสมองจากการทสมองยบตวมากเกนไป เมอสงสยเลอดออกใตเยอหมสมอง จ าเปนตองไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง ในกรณทพบเลอดออกใตเยอหมสมองขนาดเลกอาจตดตามอาการและตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองซ าเปนระยะ หากกอนเลอดขนาดใหญจ าเปนตองไดรบการผาตดระบายเลอดใตเยอหมสมองออก

4.6 ภาวะกลามเนอฝอลบ ผปวยบางรายทไมไดเดนหรอเคลอนไหวไดไมดเปนเวลานานอาจมภาวะกลามเนอฝอลบ โดยเฉพาะกลามเนอตนขาและกลามเนอนอง ผปวยยงคงมแรงในการเดนและเคลอนไหว แตเปนไปไดไมดการเดนทดยอมเกดขนไมได ดงนนการท ากายภาพบ าบดเพอฝกยน ฝกเดนจงมความส าคญเปนอยางมาก ผปวยอาจตองอดทนและท ากายภาพบ าบดตอเนองเปนระยะเวลาหลายเดอนจงจะเรมเหนผล การฟนฟการเดนจะตองระมดระวง และยงคงตองดแลผปวยอยางใกลชด สวนปญหาอาการความจ าเสอม และปสสาวะเลด หรอกลนปสสาวะไมไดอาจจะดขน แตยงคงมอาการขนอยกบการผาตดใสสายระบายมการปรบคาความดนทมากหรอนอยเกนไป ดงนนผปวยควรมผดแลอยางใกลชด ไมควรใหผปวยอยเพยงล าพง และควรมาพบแพทยทนททมความผดปกต 5. ผปวย NPH บางรายอาจมภาวะซมเศรารวมดวย เนองจากไมสามารถชวยเหลอตวเองได คดวาเปนภาระใหกบครอบครว ผปวย มอาการเบอหนาย ทอแท ทานอาหารไดนอย วตกกงวล ผปวยทสงสยวามภาวะซมเศราควรไดรบการประเมนและการรกษาโดยจตแพทย รวมทงครอบครวและคนใกลชดควรมสวนสนบสนนใหผปวยมอาการดขน

80

เอกสารอางอง

1. Ghosh S, Lippa C. Diagnosis and prognosis in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2014; 29(7): 583-9.

2. Sivagnanam M, Jha NK. Hydrocephalus - an overview. In: Pant S, Cherian I (editors). Hydrocephalus. Electronic book: InTech; 2012: 1-19.

3. Brinker T, Stopa E, Morrison J, Klinge P. A new look at cerebrospinal fluid circulation. Fluids Barriers CNS. 2014; 11: 10.

4. Johanson CE, Duncan JA 3rd, Klinge PM, Brinker T, Stopa EG, Silverberg GD. Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: New challenges in health and disease. Cerebrospinal Fluid Res 2008; 5: 10.

5. Orešković D, Klarica M. Development of hydrocephalus and classical hypothesis of cerebrospinal fluid hydrodynamics: facts and illusions. Prog Neurobiol 2011; 94(3): 238-58.

6. Rekate HL. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Semin Pediatr Neurol 2009; 16(1): 9-15.

7. Milhorat TH. Hydrocephalus: pathophysiology and clinical features. In: Wilkins RH, Rengachary SS (editors). Neurosurgery. 2nd edition. New York: McGraw-Hill; 1996: 3625-32.

8. Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965; 2(4): 307-27.

9. Corkill RG, Cadoux-Hudson TAD. Normal pressure hydrocephalus: developments in determining surgical prognosis. Curr Opin Neurol 1999; 12(6): 671–7.

10. Brean A, Eide PK. Prevalence of probable idiopathic normal pressure hydrocephalus in a Norwegian population. ActaNeurol Scand 2008; 118(1): 48–53.

11. Ishikawa M, Guideline Committe for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus, Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurol Med Chir 2004; 44(4): 222-3.

81

12. Marmarou A, Black P, Bergsneider M, Klinge P, Relkin N; International NPH Consultant Group. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus: progress to date. Acta Neurochir Suppl 2005; 95: 237-40.

13. Klinge P, Marmarou A, Bergsneider M, Relkin N, Black PM. Outcome of shunting in idiopathic normal-pressure hydrocephalus and the value of outcome assessment in shunted patients. Neurosurgery 2005; 57(3 Suppl): S40-52.

14. Stein SC, Langfitt TW. Normal pressure hydrocephalus. Predicting the results of cerebrospinal fluid shunting. J Neurosurg 1974; 41(4): 463-70.

15. Kiefer M, Unterberg A. The differential diagnosis and treatment of normal-pressure hydrocephalus. Dtsch Arztebl 2012; 109(1-2): 15–25.

16. Shprecher D, Schwalb J, Kurlan R. Normal pressure hydrocephalus: diagnosis and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2008; 8(5): 371–6.

17. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57(3 Suppl): S4–16.

18. Hashimoto M, Ishikawa M, Mori E, Kuwana N. Study of INPH on neurological improvement (SINPHONI). Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study. Cerebrospinal Fluid Res 2010; 7: 18.

19. Ishikawa M, Hashimoto M, Kuwana N, Mori E, Miyake H, Wachi A, et al. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurol Med Chir (Tokyo) 2008; 48(Suppl): S1–20.

20. Bergsneider M, Black PM, Klinge P, Marmarou A, Relkin N. Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57(3 Suppl): S29-39.

21. Pinto FC, Saad F, Oliveira MF, Pereira RM, Miranda FL, Tornai JB, et al. Role of endoscopic third ventriculostomy and ventriculoperitoneal shunt in idiopathic normal pressure hydrocephalus: preliminary results of a randomized clinical trial. Neurosurgery 2013; 72(5): 845-53.

22. Toma AK, Stapleton S, Papadopoulos MC, Kitchen ND, Watkins LD. Natural history of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurg Rev 2011; 34(4): 433-9.

82

23. McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, Thomas G, Williams MA, Rigamonti D. Diagnosis, treatment, and analysis of long-term outcomes in idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57(4): 699-705.

24. Recommended practice for positioning the patient in the perioperative practice setting. In: Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver, AORN, Inc; 2009: 525-48.

25. ธนต วชรพกก. Perioperative and postoperative care. ต าราศลยศาสตร. พมพครงท 5. กรงเทพฯ. ดานสทธาการพมพ; 2542.

26. เบญจมาศ ปรชาคณ, เบญจวรรณ ธระเทดตระกล. การพยาบาลผปวยหลงผาตดในหองพกฟน. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: พ เอ ลฟวง; 2546.

27. เรณ อาจสาล. การพยาบาลผปวยทมารบการผาตด (Perioperative Nursing). พมพครงท 1. กรงเทพฯ: เอน พ เพรส; 2550: 126-34.

28. เพชรา สบแสง. การประเมน การเฝาระวงผปวยแรกรบและการจ าหนาย. ใน: เบญจมาศ ปรชาคณ (บรรณาธการ). การพยาบาลในหองพกฟน ชมรมพยาบาลผาตดศรราช. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: พ เอ ลฟวง; 2551 :141-54.

29. งานการพยาบาลผาตด. วธปฏบตงานเรอง “การพยาบาลผปวยในระยะกอนเขาหองผาตด” งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช รหสท NS-04-3-005-00; 2558.

30. งานการพยาบาลผาตด. วธปฏบตงานเรอง “การเปดหอของปลอดเชอในหองผาตด” งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช NS-04-3-014-00; 2558.

31. ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย. บาดเจบทศรษะ; 2008, เขาถงไดจาก: http://www.rcst.or.th/view.php?group=8&id=208

32. ศรณย นนทอาร. การเดนผดปกตในผสงอายและภาวะน าเกนในโพรงสมอง (Normal pressure hydrocephalus); 2554, เขาถงไดจาก: http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=887

33. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2(7872): 81–4.

34. สถาบนประสาทวทยาและชมรมพยาบาลโรคประสาทแหงประเทศไทย. แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดลอดในสมองส าหรบพยาบาลทวไป (Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke); 2550, เขาถงไดจาก http://pni.go.th/cpg/03%2050.pdf

83

ภาคผนวก

แบบประเมนทางระบบประสาท33,34

(neurological assessment)

84

การประเมนผปวยทางระบบประสาท (neurological assessment)33,34 1. โดยใช Glasgow coma scale (GCS) ซงมคะแนนรวมสงสด = 15 คะแนน

คะแนน Glasgow Coma Scale ประเมนจาก การลมตา (eye opening) มคาคะแนนระหวาง 1-4 คะแนน การเคลอนไหวของแขนขา (best motor response) มคาคะแนนระหวาง 1-6 คะแนน และการใชค าพด (best verbal response) มคาคะแนนระหวาง 1-5 คะแนน คะแนนรวมมคาระหวาง 3-15 คะแนน โดยระดบคะแนน 15 แสดงถงระดบความรสกตวเปนปกต (full consciousness) ในขณะทระดบคะแนน 3 แสดงถงภาวะไมรสกตวและไมตอบสนองตอการกระตนใด ๆ (deep coma) ผปวยทมระดบคะแนนนอยกวาหรอเทากบ 8 เปนผปวยทไมรสกตว (unconsciousness)

Glasgow Coma Scale กลำสโกว โคมำ สเกล

Eye Opening การลมตา 4 = eyes open spontaneously 4 = ลมตาไดเอง 3 = eye opening to verbal command 3 = ลมตาเมอเรยก 2 = eye opening to pain 2 = ลมตาเมอเจบ 1 = no eye opening 1 = ไมลมตาเลย Best Motor Response การเคลอนไหว 6 = obeys commands 6 = ท าตามสงได 5 = localizing pain 5 = ทราบต าแหนงเจบ 4 = withdrawal from pain 4 = ชกแขนขาหน 3 = flexion response to pain 3 = งอแขน 2 = extension response to pain 2 = เหยยดแขน 1 = no motor response 1 =ไมเคลอนไหวเลย Best Verbal Response การสอสาร 5 = oriented 5 = พดคยไมสบสน 4 = confused 4 = พดคยไดแตสบสน 3 = inappropriate words 3 = พดเปนค า ๆ 2 = incomprehensible sounds 4 = สงเสยงไมเปนค าพด 1 = no verbal response 1 =ไมออกเสยงเลย

85

1.2 ขนาดรมานตา ลงบนทกเปนขนาดเสนผาศนยกลางเปนมลลเมตร (mm.) และปฏกรยาตอแสง

- มปฏกรยาตอแสงไฟฉาย (บนทกตวยอ B =brisk )

- มปฏกรยาตอแสงไฟฉายชา (บนทกตวยอ S =sluggish)

- ไมมปฏกรยาตอแสงไฟฉาย (บนทกตวยอ N =no reaction)

- ตาปด (บนทกตวยอ C =close)

1.3 ก าลงของแขน ขา (motor power)

แขน ก าลงปกต ❑ ขวา ❑ ซาย

ยกแขนตานแรงไมได ❑ ขวา ❑ ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซาย

กระดกนวได ❑ ขวา ❑ ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❑ ขวา ❑ ซาย

ขา ก าลงปกต ❑ ขวา ❑ ซาย

ยกขาตานแรงไมได ❑ ขวา ❑ ซาย

ขยบไดตามแนวราบ ❑ ขวา ❑ ซาย

กระดกนวได ❑ ขวา ❑ ซาย

ไมมการเคลอนไหว ❑ ขวา ❑ ซาย

1.4 สญญาณชพ

• อณหภมรางกาย (บนทกตวยอ T = temperature)

• ชพจร (บนทกตวยอ P = pulse)

• อตราการหายใจ (บนทกตวยอ R = respiratory)

• ความดนโลหต (บนทกตวยอ BP = blood pressure)

ถา SBP > 185-220 mmHg DBP > 120-140 mmHg วด 2 ครง ตดตอกน ใน 5 นาท และรายงานแพทย

ทนท(S = systolic blood pressure D = diastolic blood pressure)

86

ผจดท ำคมอกำรพยำบำล

ผปวยภำวะน ำคงในโพรงสมองชนดควำมดนปกตทไดรบกำรรกษำ ดวยกำรผำตดใสสำยระบำย CSF จำกชองไขสนหลงลงสชองทองในระยะผำตด (Handbook of Operative Nursing Practice for Normal Pressure Hydrocephalus b with Lumbo-

peritoneal shunt, LP shunt)

นางสาว จนทนา คลายเจรญ

พยาบาลศาสตรบณฑต

พยาบาล (พม.)

หนวยผาตดประสาทศลยศาสตร

งานการพยาบาลผาตด

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

87

คณะผตรวจสอบคณภำพคมอ

ผปวยภำวะน ำคงในโพรงสมองชนดควำมดนปกตทไดรบกำรรกษำ ดวยกำรผำตดใสสำยระบำย CSF จำกชองไขสนหลงลงสชองทองในระยะผำตด

(Handbook of Operative Nursing Practice for Normal Pressure Hydrocephalus b with Lumbo-

peritoneal shunt, LP shunt)

คณะผท ำ Content Validity คมอ ประกอบดวย

1. นายแพทยบรรพต สทธนามสวรรณ

ต าแหนง ผชวยศาสตราจารยสาขาประสาทศลยศาสตร

สงกด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช มหาวทยาลยมหดล

2. นางสาวศรนทร ทบทมสวรรณ

ต าแหนง พยาบาล(ผช านาญการพเศษ)

สงกด งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

3. นางสาวศรนทร ทบทมสวรรณ

ต าแหนง หวหนาหนวยผาตดประสาทศลยศาสตร พยาบาล(ผช านาญการพเศษ)

สงกด งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช