florian reisig paincourse...

Florian Reisig PAINCOURSE Kärnten

Ultraschall bei schmerzmedizinischen Interventionen

“Disclosure of Potential Conflicts of Interest”

Fa. Pajunk & Fa. Bbraun“Disclosure of Potential Conflicts of Interest”

Fa. Pajunk & Fa. Bbraun

lateral medial

C6TuberculumChassaignac

Florian Reisig PAINCOURSE Kärnten 2017

Der Einsatz der Sonographie in der Therapiechronischer Schmerzmedizin ist relativesNeuland. Literatur besteht meist nur in Formvon Untersuchungen an Körperspendern,Fallberichten oder kleinste Fallserien.

Indikationen für Intervention


Was blockieren deutschsprachigeSchmerztherapeuten? (n = 273)

ITDD-GON-TON-Facetten (LWS/HWS)...

Tafelski S et al. (2014) [Practice of regional anesthesia for chronic pain patients in specialized pain services :A nationwide survey in Germany.] Schmerz. 2015 Apr;29(2):186-94


„Die Nutzung von Ultraschall zu Punktionen (PNB) gaben insgesamt 47% der Befragten an (n=129).“

Komplikation bei Interventionenin der Schmerztherapie

Tafelski S et al. (2014) [Practice of regional anesthesia for chronic pain patients in specialized pain services :A nationwide survey in Germany.] Schmerz. 2015 Apr;29(2):186-94

EBM:

Anschlagzeit

Blockadequalität

Patientenzufriendheit

Punktionsversuche

Akzidentielle Gefäßpunktion


„…. Leider gibt es beim Einsatz des Ultraschalls alleine erste, ernst zu nehmende Hinweiseauf die oft unzureichende Kontrolle der Nadelspitze….die im deutschsprachigen Raumübliche Kombination von Ultraschall und Nervenstimulation scheint die Vorteile beiderVerfahren zu vereinen.“

Eckart-Jaeger-Möllhoff – Anästhesiologie 38. Erg.-Lfg. 7/14

Analogie zu PNB?


• 14 Jahre, w, ASA I, 04/2014• Arthrolyse SG & autologe Spongiosa in AA & DIK/Saphenus• Hypästhesie Bein für 5 Tage nach Beendigung Kathetertherapie,Übergang in Allodynie & massiveneuropatische SchmerzenMedikation in den ersten 4 Wochen• Gabapentin 300mg 1-1-1• Tramadol 50mg 1-0-1

Fallbericht: Nervenschaden


Zusammenfassung:in AllgemeinanästhesiepopDIK (SAX /out-of-plane)„Bifukationsblock“keine NervenstimulationAnästhesieschwester inEinarbeitung:„adäquater Injektionsdruck“



Zusammenfassung:in AllgemeinanästhesiepopDIK (SAX /out-of-plane)„Bifukationsblock“keine NervenstimulationAnästhesieschwester inEinarbeitung:„adäquater Injektionsdruck“Bolus und Erhöhung Basalrateim Augenblick der Punktion



US NSTParästhesie 52% 24% Seidel R, Natge U, Schulz J. [Distal sciatic nerve blocks: randomizedcomparison of nerve stimulation and ultrasound guided intraepineuralblock]. Anaesthesist. 2013 Mar;62(3):183-88, 190-2.

Vassiliou T, Eider J, Nimphius W, Wiesmann T, de Andres J, Müller HH, Wulf H, Steinfeldt T.Dual guidance improves needle tip placement for peripheral nerve blocks in a porcine model.Acta Anaesthesiol Scand. 2012 Oct;56(9):1156-62.

118 PNB mit US, 81 Parästhesien, davon 6x „unangenehm bis schmerzhaft“118 PNB mit NS, 28 Parästhesien, davon 1x „unangenehm bis schmerzhaft“ (Stimulation 0,2-0,4mA/bei 0,1msec)

Mit Ultraschall zu nah am Nerv?


"a fool with a tool is still a fool"

Sites BD et al. (2007) Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 32:107-15.

Nadelvisualisierung

unbeabsichtigteBewegung Sonde

398 Fehler bei 512 PNB




“Failure is part of theprocess of success”



Harrison TK, Kim TE, Kou A, Shum C, Mariano ER, Howard SK; Feasibility of eye-tracking technology to quantify expertise in ultrasound-guided regional anesthesia. JAnesth. 2016 Jun;30(3):530-3.


regelmäßiger Gebrauch1.) intrathekale Medikamentensysteme (ITDD)2.) Ganglion Stellatum Blockade3.) selektive Nervenblockaden der oberen und unteren Extremität4. ) Plexus-Blockaden der oberen und unteren Extremität5.) Rumpfwandblockaden (thPVB, Intercostal, TAPB)7.) muskuloskeletale BoTox-Infiltration6.) Ileosacralgelenksinfiltrationerste Erfahrung1.) N. occipitalis major (GON)2.) M.-piriformis –Block3.) Facettenblockade-HWS3.) Facettenblockade-LWS4.) Ramus medialis LWS (MBB)

2 3

Wann nutzten nutzen wir USin der Schmerzmedizin?

Syncomed II,Fa. Metronic

Florian Reisig, Thilo Geiser, Bernhard Ott, Thomas Wilhelm US-GUIDED REFILLING OF INTRATHECAL MORPHINE PUMPS- AVOIDING SERIOUS ADVERSE EVENTS IN OBESE PATIENTS. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39(5), Supplement 1: E209Florian Reisig, Thilo Geiser, Bernhard Ott, Thomas Wilhelm US-GUIDED REFILLING OF INTRATHECAL MORPHINE PUMPS- AVOIDING SERIOUS ADVERSE EVENTS IN OBESE PATIENTS. Reg Anesth Pain Med. 2014; 39(5), Supplement 1: E209


US-gestützte ITDD-Füllung


Setting ITDD-Füllung

3cm

Schräg implantiertes ITDD(Archimedes, Fam. Codman) beimorbid adipöser Patientin(BMI: 44), 1x pocket-fill inder Anamnese

Peccora CD, Ross EL, Hanna GM.Aberrant intrathecal pump refill: ultrasound-guided aspiration of a substantial quantityof subcutaneous hydromorphone.Reg Anesth Pain Med. 2013 38:544-6.


Prävention: pocket-fill

3cm

H.B. (m, 46 J.) prox. OA-Amp

steriler Verhalt 6 Wochennach Implantation ITDD(Synchromed II, Medtronic)


Verhalt (gelb eingefärbt)bei Leckage desBolusseptums(Synchronmed II, Medtronic)nach 5 Jahren


„Atraumatische“ Hubernadel?



ITDD-Darstellung

GranulombildungMorphin: 14mg/d

US-CNB: EBM lumbal


Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, Arzola C, Carvalho JC, Beyene J, Sung L. Ultrasound imagingfor lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ.2013 Mar 26;346:f1720.Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, Arzola C, Carvalho JC, Beyene J, Sung L. Ultrasound imagingfor lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ.2013 Mar 26;346:f1720.

Bogin IN, Stulin ID. Application of the method of 2-dimensionalechospondylography for determining landmarks in lumbar punctures.Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1971; 71:1810 –1

Bogin IN, Stulin ID. Application of the method of 2-dimensionalechospondylography for determining landmarks in lumbar punctures.Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1971; 71:1810 –1


n = 21US-CNB: „Back in the USSR“

Exkurs: Kaudale Post-ScanKontrolle der L.A. - Ausbreitung


Rückenmark

Wirbelkörper

L1

cauda equina

L2

© Martin Jöhr 2012

posterior

anterior

© Reisig 2009


CRPSWelches invasives Verfahren wählen sie?

kontinuierliche, periphere Nervenblockaden zur Therapie desCRPS sind in Deutschland nicht leitliniengerecht (S1)

Verlust der Therapiefähigkeit von Motorik & Sensorik durch Ergo- & Physiotherapie

Katheterverfahren:Behandlung florides CRPS?


„7. bei Therapieresistenz ca. 10 Sympathikusblockaden nach Testblockade in erfahrenen Zentren“

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-116l_S1_Schmerzsyndrome_CRPS_2012-09.pdf

mögliche Zugänge


LM-medial US-lateral/“out-of-plane“

Lin E et al. Sonoanatomy for Anaesthesists. Cambridge University Press. Cambridge 2012, S. 112-113

US-lateral/“in-plane“

US „in-plane“-Technik

TuberculumChassaignac

MSCIdentifikationHöhe C6

Lateral Medial



Fascia cervicalis superficialis

L.A. „unter Sicht“

Lateral Medial

US „in-plane“ Technik


MSCIdentifikationZielmuskel

MLC

SS



Lateral Medial

• 3-5ml Ropivacain 0,2% (NW↓)

vorher nachher

1 M. intercostalis externius2 M. intercostalis internus3 M. intercostales intimus4 N. intercostalis

SSSS

1 2 3

4

PD Dr. Feigl , Antomisches Institut Universität Graz

aus: Pernkopf - Atlas der topo-grafischem und angewandtenAnatomie des Menschen,Urban&Schwarzenberg, München

aus: Pernkopf - Atlas der topo-grafischem und angewandtenAnatomie des Menschen,Urban&Schwarzenberg, München

Anatomie:Interkostalblock


kranial kaudal


US-gestützter Intercostalblock:sagital/in-plane

SS-Rippe

Pleura

ASA I, Rippenserie nach Sturz, persistierenderSerothorax. VATS mit Pleurodese auswärts.Inital Interkostalneuralgie, dann Entwicklungeiner großflächigen Allodynie

3-5ml/Segment

z.B. Mischung (1:1) ausRopivacain 0,75%Mepivacain 2%


Chronischer Schmerz nach 2 Monaten 38% (1)Chronischer Schmerz nach 1 Jahr 61% (3)Chronischer Schmerz nach 30 Monaten 44% (2)

1) Lönnqvist PA. Br J Anaesth 2005; 95: 727–82) Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96–1003) Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563–7

VATS


Ätiologie: „intercostal nerve damage via trocar”

© S. Hauck, Murnau

© S. Hauck, Murnau

Prävalenz neuropathischer Schmerzen postoperativ


Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery:a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013 Nov;111(5):711-20.

Katheterverfahren:Prävention chron. Schmerzen


Mamachirurgie (n = 90) systemische Analgesie 47%chron. Schmerz nach einem Jahr 36h-PVB 13%Ilfeld BM, Madison SJ, Suresh PJ, Sandhu NS, Kormylo NJ, Malhotra N, Loland VJ, Wallace MS, Mascha EJ, Xu Z, Wen CH, Morgan AC, Wallace AM. Persistent postmastectomy pain andpain-related physical and emotional functioning with and without a continuous paravertebral nerve block: a prospective 1-year follow-up assessment of a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Ann Surg Oncol. 2015 2:2017-25.

Setting in der Schmerztherapiethorakaler Paravertebralblock (thPVB)


Volumen: 15-20ml

z.B. Mischung (1:1)Ropivacain 0,75%Mepivacain 2%

US-Definition:transversal – „in-plane“

ca. 40mm lat. des Proc.Spinosus („2-fingerbreit“)

ca. 5mm kranial der Rippe

Intercostalmuskulatur

Pleura

Lunge

thPVB: „Pleura-Shift“


QUIPSSchmerz am1. PODNRS > 5

Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. (2013) Pain intensity on the firstday after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 118:934-44

Kontinuierliche Blockaden:Wo ist die Rationale?


Kontinuierliche Blockaden:Status Quo (A, D, CH)Online-Umfrage 2012 (n = 1.362 )

Reisig F, Meier G, Neuburger M, Kessler P, Volk T, Buettner J. Status quo of ultrasound guided regional anaesthesiain daily practice: results of an online-survey conducted by the DGAI. Minerva Med 2013;104(Suppl.1):59-60Reisig F, Meier G, Neuburger M, Kessler P, Volk T, Buettner J. Status quo of ultrasound guided regional anaesthesiain daily practice: results of an online-survey conducted by the DGAI. Minerva Med 2013;104(Suppl.1):59-60

↠ „Singel-dose“-Verfahren überwiegen

„6. Periphere Regionalanästhesieverfahren gesamt im Jahr“50%: >1.000 PNB/y„7. Periphere Regionalanästhesieverfahren mit Kathetertechnik im Jahr“21%: > 1.000 cPNB/y


Interventionen als Therapieoption chronischer Schmerzensollten zuvorderst perioperativ erfolgen


Bauchandblockaden:TAPB - Punktion


Inital (unilateral):15-20ml Ropivacain 0,5%PCA:Ropivacain 0,2% 8-10ml/hBolus 10ml / Lockout 1h

1 Fett2 M. obliquus externus3 M. obliquus internus4 M. transversus abdominis5 Bauchhöhle11

44

33

22

55

1

4

3

2

5

posterior anterior55J, w: epitheloides Sarkom des Mons pubis

End-of-life-Szenario: Ø ITDD gewünscht

je Seite:15 ml Phenol 6%/Glycerin 20%


Periphere Blockaden (OE)in der Schmerzmedizin

selektive Einzelblockaden der oberen Extremität:in der Regel nur diagnostisch (peripher vs. zentral, Kombination mit QST wünschenswert)

Plexus-Blockaden:nur noch für Capasaicin-8%-Pflaster bei ausgeprägter Alodynie (dann 0,2% Ropivacain)

Nerv Punktionsort sonstige

N. suprascapularis Fossa suprascapularis gelegentlich auch zur PT

N. axillaris Übergang Humeruskopf/-schaft

N. musculocutaneus subaxillär

N. radialis distaler Humerus gesamter UA

N. medianus Ellenbeuge gesamter UA

N. ulnaris Vor oder hinter dem Sulcus gesamter UA


Stromstärke:„Keinesfalls sollte bei zu geringenStrömen (<0,5 mA) injiziert werden.“Impulsbreite:„0,1 ms beim Nervgesunden und 1 msbeim Patienten mit Nervenaffektion bzw.bei Blockade von rein sensiblen Nerven.“


Punktion:1.) mediale Spina scapulae2.) laterodorsales Acromion3.) halbieren4.) 2cm medial - 2cm kranial5.) Stichrichtung 30°

Single dose: 15-20ml Ropivcin 0,2%kontinuierlich: Ropivacain 0,2% 6-8ml/hdiagnostische BlockadeTherapeutischer Block zur Mobilisation/Physiotherapiez.B.“ Frozen shoulder“

selektive Nervenblockaden:LM-Suprascapularisblock

© Büttner / Meier

© Büttner / Meier


Single dose:10-15ml Ropivcin 0,2%

selektive Nervenblockaden:Suprascapularisblock

© Büttner / Meier

Price DJ. The shoulder block: a new alternative to interscalene brachial plexus blockade for the control of postoperative shoulder pain. Anaesth Intensive Care 2007 Aug;35(4):575-81.Harmon D, Hearty C. Ultrasound-guided suprascapular nerve block technique. Pain Physician. 2007;10:743-746.Peng PWH, Wiley MJ, Liang J, Bellingham GA. Ultrasound-guided suprascapular nerve block: a correlation with fluoroscopic and cadaveric findings. Can J Anesth. 2010;57:143-148.Gorthi V, Moon YL, Kang JH. The effectiveness of ultrasonography-guided suprascapular nerve block for perishoulder pain. Orthopedics. 2010;16:238-241.Chan CW, Peng PW. Suprascapular nerve block: a narrative review. Reg Anesth Pain Med. 2011 Jul-Aug;36(4):358-73.

http://www.nysora.com

A. suprascapularisLTSS Lig. Transversum scapulae superius„Suprascapular notch“M. trapezius

M. supraspinatus

LTSS

medial lateral


selektive Nervenblockaden:N. radialis / N. medianus

proximal distal

lateral 1cm

posterior 2,5cm

N. radialis distaler Humerus

N. medianus Ellenbeuge

N. ulnaris prox./dist. des Sulcus


Beispiel: selektive N.-tibialisoder N.-peroneus-Blockade


Beispiel: N.-saphenus-Bloackadeim Adduktorenkanal

Paravasale Blockade:Ausbreitung zwischen Arterie und M. sartorius ausreichend

Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG. Preliminary experience with a new approach toperforming an ultrasound-guided saphenous nerve block in the mid to proximal femur. RegAnesth Pain Med. 2010 Mar-Apr; 35(2): 222-3.


Diagnostik: Meralgia paraesthetica Volumen: 3-5ml

distale Darstellung1 M. sartorius 2 M. tensor fasziae latae 3 N. cutaneus femoris lateralis 4 Fasziae latae

aus: Büttner-Meier Atlas der peripheren Regionalanästhesie 3. Auflage 2014

distale Darstellung1 M. sartorius 2 M. tensor fasziae latae 3 N. cutaneus femoris lateralis 4 Fasziae latae

aus: Büttner-Meier Atlas der peripheren Regionalanästhesie 3. Auflage 2014

N. cutaneus femoris lat. (NCFL)


1.) Nervus occipitalis major (GON)US-gestützt

2.) Facettengelenke C2-C7US-gestützt und fluroskopiekontrolliert3.) Gl.Stellatum (CRPS)US-gestützt

US-Intervention an der HWS

lateral medial

Greher M et al. (2010) Sonographic visualization and ultrasound-guided blockade of the greateroccipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br JAnaesth. 104:637-42.

Cho JC et al. (2010) Sonography of the normal greater occipital nerve and obliquus capitis inferiormuscle. J Clin Ultrasound. 38:299-304.


C6MLC

SS


1.) Facettengelenk

2.) Ramus-medialis-Block

US-Intervention an der LWSUS-gestützt, fluoroskopie-kontrolliert

© Narouze

Gofeld M, Bristow SJ, Chiu S. Ultrasound-guided injection of lumbar zygapophyseal joints: an anatomic study with fluoroscopy validation. Reg Anesth Pain Med.2012 Mar-Apr;37(2):228-31.Gofeld M, Brown MN, Bollag L, Hanlon JG, Theodore BR. Magnetic positioning system and ultrasound guidance for lumbar zygapophysial radiofrequencyneurotomy: a cadaver study. Reg Anesth Pain Med. 2014 Jan-Feb;39(1):61-6

Radiofrequenz-Denervation: 23 randomisiert-kontrollierte Studien mit 1309 Patienten

“Die Autoren finden keine qualitativ hochwertige Evidenz, dass RF eine guteSchmerzerleichterung für Patienten mit CLBP bietet. Gleichfalls finden wir keine überzeugendeEvidenz, dass diese Behandlung die Funktion verbessert. “

Maas ET, Ostelo RW, Niemisto L, Jousimaa J, Hurri H, Malmivaara A, van Tulder MW. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Cochrane Database SystRev. 2015 Oct 23;10:CD008572

lateral medial

Os ileumISGNeuroforamen 1


Exkurs ISG-Blockade:CT versus US

Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, Giles GG, Wallace AB, Anderson PR,Guiver TA, McGale P, Cain TM, Dowty JG, Bickerstaffe AC, Darby SC. Cancer risk in 680,000 people exposedto computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ.2013 May 21;346:f2360.

1x CT-Untersuchung24% höheres Krebsrisiko

jedes weitere CT:plus 16%

Registeranalyse

mean: 4,5mSv

Klauser A, De Zordo T, Feuchtner G, Sögner P, Schirmer M, Gruber J, Sepp N, Moriggl B. Feasibility ofultrasound-guided sacroiliac joint injection considering sonoanatomic landmarks at two different levels incadavers and patients. Arthritis Rheum. 2008 Nov 15;59(11):1618-24.Jee H, Lee JH, Park KD, Ahn J, Park Y. Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided sacroiliac joint intra-articular injections in the noninflammatory sacroiliac joint dysfunction: a prospective, randomized, single-blinded study. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Feb;95(2):330-7.


Narouze S, Peng PW. Ultrasound-guided interventionalprocedures in pain medicine: a review of anatomy,sonoanatomy, and procedures. Part II: axial structures.Reg Anesth Pain Med. 2010 Jul-Aug;35(4):386-96.

US & wirbelsäulennaheInterventionen

2. Auflage im Druck


Rationale / Hypotense zum Einsatz des Ultraschalls:1.) Analogie zu EDM bei Regionalanästhesien: weniger prozedurassozierteKomplikationen, zufriedenere Patienten2.) Reduktion der Strahlenbelastung bei traditionell fluoroskopisch- oderCT-gestützten Blockaden (für Patient und Therapeut)3.) möglicherweise Reduktion Stress/Traumatisierung des Patienten durchweniger Punktionsversuche und so Abmilderung von weitererChronifizierung durch die Intervention selbst.

Fazit: Warum mit US?

Fazit: wo & wie mit US


1. ITDD: therapeutisch & diagnostisch / präpunktionell Spinalkatheter2. Ganglion-Stellatum-Blockade: diagnostisch, wenn wirksam auch therapeutisch3. periphere Nevenblockaden/Rumpfwandblockaden: diagnostischDifferenzierung: zentraler vs. periphere Schmerz, Kombination mit QSTPlausibilitätsprüfung Schmerzbeschwerden (z.B. Gutachten, Eskalation med.Therapie): NaCl 0,9% vs. L.A.4. periphere Nervenblockaden/Rumpfwandblockaden: „Schlüssel“ für TherapieoptionenQutenza™, intensivierte Physio-/Ergotherapie, Körperwahrnehmungsschulung (Yoga, Taijiquan, Feldenkrais)Keine kontinuierliche Kathetertechnik, wenn Motorik mitbeeinflusst wird. Vorzugsweise Blockade rein sensibler Nerven!5. HWS (GON): Diagnose Cervicogener Kopfschmerz (z.B. Schleudertrauma)6. Facetten LWS, HWS & ISG: diagnostisch ggf. therapeutisch (L.A. in Kombination mit Corticoid)

“Failure is part of theprocess of success.”

“Primum nil nocere.”

“Failure is part of theprocess of success.”

“Primum nil nocere.”

Repetitorium Anästhesie (DAAF) Berlin 28.02.-01.03.2017Anatomie-Workshop Hamburg 03.03.-04.03.2017Seminarkongress Garmisch-Partenkirchen 06.03.-07.03.2017Deutscher Anästhesiecongress Nürnberg 03.05.-05.05.2017Repetitorium Anästhesie (DAAF) Berlin 28.02.-01.03.2017Anatomie-Workshop Hamburg 03.03.-04.03.2017Seminarkongress Garmisch-Partenkirchen 06.03.-07.03.2017Deutscher Anästhesiecongress Nürnberg 03.05.-05.05.2017

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