Cas cliniques

DOI of or1Division

National Chennan, Taiwan.

2CardiovasTainan, Taiwa

3Institute oTainan, Taiwa

4Division oCheng KungTaiwan.

Correspondgery, Nationalcine, 138 Shenmail.ncku.edu

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of VEdite par ELS

Fistule aorto-colique secondaire : cas cliniqueet revue de la litterature

Chwan-Yau Luo,1,2 Chao-Han Lai,1,3 Jih-Sheng Wen,1 Bo-Wen Lin,4 Tainan, Taiwan

La survenue d’une fistule aorto-digestive secondaire (FADS) est relativement rare apres chi-rurgie reparatrice de l’aorte abdominale. La plupart de FADS sont associes a une greffe pro-thetique et l’atteinte du rectum est rarement rapportee. Nous rapportons un cas de FADS rectaleapres anevrysmorraphie aortoiliaque, c.-a-d., restauration de l’artere sans greffe. Un homme de62 ans a presente un anevrysme iliaque commun droit infectes lie a une appendicite et unanevrysme aorto-iliaque gauche sterile. Six semaines apres l’appendicectomie avec resectionde l’anevrysme iliaque droit, un anevrysmorraphie aorto-iliaque gauche de reduction et pontagecroise interfemoral prothetique, il a developpe des hemorragies digestives a repetition. Lescanner abdominal et la coloscopie ont objective une communication entre l’aorte ou les arteresiliaques indigenes et la lumiere rectale. Un traitement chirurgical a ete pratique en urgence:excision de l’anevrysme aorto-iliaque gauche infecte, suture du moignon aortique, pontageaxillo-femoral droit et resection recto-sigmoıdienne avec colostomie terminale. Malheureuse-ment, le moignon aortique a developpe un faux anevrysme 6 semaines apres la deuxiemelaparotomie. Lors de la troisieme laparotomie en urgence, la plus grosse partie du moignonaortique a ete resequee et couverte par une epiplooplastie. Au suivi a 45 mois, le patient etait enbon etat general et sans recidive d’infection ou d’ischemie de membre. Ce cas montre quememe les patients sans greffe prothetique sont a risque de developper une FADS apresn’importe quelle chirurgie aortoiliaque. Nous egalement avons revu la litterature en anglais de1960 a 2008 sur les patients ayant presente une FADS en l’absence de greffe prothetique.

La survenue d’une fistule aorto-digestive (FAD) habituellement dues a l’erosion d’un volumineux

fait courir un risque vital. Les FAD primitives

sont rares, avec une incidence rapportee de 0.04-

0.07%.1 Elles surviennent le plus souvent de novo,

iginal article: 10.1016/j.avsg.2009.07.025.

of Cardiovascular Surgery, Department of Surgery,g Kung University Hospital et College of Medicine, Tai-

cular Research Center, National Cheng Kung University,n.

f Clinical Medicine, National Cheng Kung University,n.

f Colorectal Surgery, Department of Surgery, NationalUniversity Hospital and College of Medicine, Tainan,

ance : Chwan-Yau Luo, MD, MSc, Department of Sur-Cheng Kung University Hospital and College of Medi-g-Li Road, Tainan 704, Taiwan, E-mail: luochwya@.tw

g 2010; 24: 256.e5-256.e12j.acvfr.2010.08.023ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

anevrysme aortique dans le tube digestif; elles

peuvent egalement etre liees a l’existence d’un

cancer ou d’une infection, a une radiotherapie ou a

un traumatisme. Les FAD secondaires (FADS) sont

plus frequentes, avec une incidence rapportee de

0.36-2% chez les patients qui ont eu une recon-

struction abdominale aortoiliaque 2-5 surtout apres

greffe prothetique. La survenue de FADS entre la

lumiere digestive et l’aorte ou une artere iliaque est

rare en l’absence de greffe prothetique ou d’allo-

greffe. Le premier cas de FADS sans prothese a ete

rapporte en 1960 apres endarteriectomie aorto-

biiliaque chez un patient traite pour occlusion aor-

toiliaque.6 La fistule aorto-duodenale n’a pas ete

identifie jusqu’a la realisation d’une autopsie. La

premiere description d’un succes therapeutique a eu

lieu en 1968 apres traitement d’une fistule aorto-

porte post-traumatique. Deux ans sa reparation,

une FADS s’est developpe entre l’aortorraphie pre-

cedente et le duodenum. Le patient a beneficie

280.e9

280.e10 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

d’une seconde intervention avec succes.7 Les FADS

sans greffe prothetique sont rarement rapportes car

l’endarteriectomie et l’anevrysmorraphie ne sont

plus les techniques de reference du traitement des

lesions occlusives ou anevrysmales aorto-iliaques.

De plus, la longevite et la disponibilite des greffons

prothetiques ont persuade les chirurgiens vasculai-

res de les employer pour traiter les diverses patho-

logies aorto-iliaques. Des fistules de ce type n’ont ete

rapportees dans les deux dernieres decennies que

dans des circonstances peu communes, comme

apres une reparation d’aorte abdominale ou d’artere

iliaque chez des patients ayant presente un trau-

matisme ou une pathologie vasculaire liee a une

infection.

La survenue de FADS touchant le rectum a ete

rarement rapportee dans la litterature. Nous presen-

tons un patient qui a eu une FADS rectale sans greffe

prothetique et une recidive infectieuse sur le moi-

gnon aortique apres chirurgie pour un anevrysme

iliaque commun droit infecte lie a une appendicite

et anevrysme iliaque gauche sterile atteinte de la

terminaison aortique. Puisque les donnees sur les

FADS sans greffe prothetiques sont rares, nous

avons revu les cas rapportes dans la litterature

anglaise de 1960 a 2008, y compris les listes de

reference des articles identifies (Tableau I).5-24

CAS CLINIQUE

Un homme de 62 ans a ete admis dans notre service

d’urgence pour fievre et douleur du quadrant inferieur

droit depuis 5 jours. Les leucocytes (12,700/mm3) et la

proteine C-reactive (133.4 mg/dl) etaient elevees. Une

appendicite a ete initialement suspectee. Un scanner

abdominal a mis en evidence un appendice oedematie et

des anevrysmes iliaques communs bilateraux (10 cm de

diametre a droite et 4.5 cm de diametre a gauche) avec

atteinte de la terminaison aortique.

En peroperatoire, du pus franc a emerge du bord

anterolateral de l’anevrysme iliaque droit apres l’appen-

dicectomie. La structure vasculaire de l’anevrysme aorto-

iliaque gauche semblait etre a distance du site infectieux.

L’anevrysme iliaque droit infecte a ete completement

excise. Puisque nous etions preoccupes par le risque

infectieux lie a chirurgie digestive concomitante et par le

taux de permeabilite a long terme d’un pontage axillo-

femoral, nous avons realise une anevrysmorraphie de

reduction de l’anevrysme iliaque gauche sans utilisation

de materiel prothetique pour preserver la continuite de

l’artere iliaque commune gauche et un pontage inter-

femoral a l’aide d’une prothese en PTFE arme de 8 mm

(Gore-Tex; W.L. Gore, Flagstaff, AZ, Etats-Unis) pour

revasculariser le membre inferieur droit du patient. Le

patient n’a pas presente d’ischemie postoperatoire des

membres inferieurs et aucune n’a ete mise en place au

niveau de l’axe iliaque gauche. Les hemocultures pre-

operatoires ainsi que les prelevements bacteriologiques de

la paroi de l’anevrysme iliaque droit et de l’appendice ont

revele la presence de Bacteroides fragilis. Le patient a eu des

suites operatoires simples et est sorti apres 2 semaines

d’antibiotherapie par voie intraveineuse par clindamycine

(0.6 g q8 h) et d’ampicilline-sulbactam (1 g/0.5 g q8 h)

basee sur la sensibilite des germes a l’antibiogramme.

Six semaines plus tard, le patient s’est plaint d’une

fievre moderee et d’hemorragie digestive basse. Le scan-

ner a montre la presence d’une masse au contact de

l’artere iliaque gauche avec prise de contraste et presence

de gaz (Fig. 1A). Les hemocultures aerobies et anaerobies

etaient steriles. La fibroscopie oesogastroduodenale

(FOGD) jusqu’au troisieme duodenumn’amontre qu’une

œsophagite sans lesion hemorragique. On a alors suspecte

un abces abdominal. Cependant, une rectorragie s’est

reproduit 3 jours plus tard. Une coloscopie a revele la

presence de polypes sessiles et une lesion ulceree sans

saignement actif a 13 cm de la marge anale. En depit de

notre soupcon initial d’un FAD, plusieurs elements tels

que la presence d’une infection sans element prothetique,

la FOGD negative, l’aspect atypique au scanner et les

resultats peu concluants de la coloscopie nous ont

pousse a ne pas pratiquer de laparotomie immediate pour

rechercher une lesion incertaine de FAD. En outre, apres

traitement antibiotique empirique, la fievre du patient

s’etait abaissee et son compte de leucocyte etait de nou-

veau normal sans survenue d’autres episodes de sai-

gnement du digestif. Le patient a ete rassure par son

examen clinique et les resultats des examens para-

cliniques, et il est sorti 1 semaine plus tard.

Malheureusement, le patient a presente une perte de

conscience apres des hemorragies digestives basses recidi-

vantes et abondantes 1 semaine plus tard. Un scanner en

urgence a montre un elargissement progressif de l’aorte

terminale et de l’artere iliaque gauche prealablement

traitees agrandissement progressif de l’aorte terminale

reparee et a laisse l’artere iliaque sans lesion vasculaire

evidente et une fistule entre la masse abcedee anterieu-

rement decelee et le rectum (Fig. 1B). Une deuxieme

coloscopie amontre un saignement actif d’un point situe a

13-14 cm de la marge anale, au meme endroit que la

lesion vue lors de la premiere coloscopie (Fig. 2A). Le

patient a eu une laparotomie en urgence pour controler

l’hemorragie. L’exploration peroperatoire a revele la

presence d’une rupture de la ligne de suture de l’ane-

vrysmorraphie aorto-iliaque gauche prealablement reali-

see. Le moignon iliaque droit etait intact (Fig. 2B). Nous

avons evacue l’hematome infecte et excise le segment

arteriel infecte, c.-a-d., le moignon aortique suture. Un

pontage extra-anatomique a ete realise a partir de l’artere

axillaire droite s’implantant distalement sur le pontage

croise inter-femoral a l’aide d’une prothese en PTFE

armee de 8 mm (Gore-Tex) pour les membres inferieurs.

Nous avons reseque 20 cm de colon atteint depuis le sig-

moıde jusqu’au haut rectum puis fait une colostomie

terminale. Un Staphylococcus aureusmethicilline-resistant a

ete isole a la fois dans les tissus et les hemocultures

Tableau I. Fistules aorto-digestives secondaires sans prothese

Nombrede cas /auteur

Age(ans)/sexe

Diagnosticinitial

Chirurgie aortiqueinitiale

Delai entrechirurgieinitiale etFAD (mois) Clinique

Examensparacliniques

Sitedigestif

Traitementvasculaire

Resultats

Suivi(mois)

1. Cordell 6 50/M LOAI Endarteriectomie

aorto-biiliaque puis

restauration aortique

0.5 Hematemese Post mortem Duodenum Aucun Mort -

2. Shucksmith 8 57/M LOAI Thromboendarteriectomie

aortoiliaque

4 Hematemese +

douleur abdominale

Autopsie Duodenum Aucun Mort -

3. Sheldon 7 21/M Fistule

aortoporte

traumatique

Fermeture directe 24 Hematemese et melena +

douleur abdominale

Laparotomie Duodenum Patch en

Teflon sous

ACHP

Vivant >0.5

4. Sheil 9 42/M LOAI Endarteriectomie

aorto-iliaque + patch

en veine saphene

8 Rectorragie + douleur

abdominale

Laparotomie Ileon Patch en veine

saphene

Vivant NP

5. Insouciant 10 63/M AAA Wrapping en Teflon 27 Saignement rectal,

douleur dorsale

Laparotomie Jejunum Prothese en

Dacron

Vivant 48

6. Connolly 11 58/M AAA mycotique

a Salmonelle

Pontage extra-anatomique +

fermeture du moignon

aortique

30 Hematemese Aortographie Duodenum Resection du

moignon

aortique infecte

+ epiplooplastie

Mort 5 jours

7. Lamerton12 54/M Occlusion

iliaque

Thromboendarteriectomie

iliofemorale

144 Rectorragie Laparotomie Appendice Reparation simple Vivant NP

8-10. Harris 13

(3 cas)

NP LOAI Endarteriectomie

aorto-iliaque

NP NP Laparotomie Ileon (3) Reparation

directe (2),

aucun (1)

2 vivants,

1 mort

>12

11. De Souza 14 72/M Carcinome du rein

gauche

Nephrectomie et ligature de

pedicule renal gauche

18 Melena Laparotomie Duodenum Reparation Vivant >10 jours

12. Pabst 15 NP Sepsis de prothese

aortique

abdominale

Resection + fermeture du

moignon aortique

NP Saignement digestif

intermittent + fievre

TDM abdominale NP Laparotomie

exploratrice

NP NP

13. Harding 16 61/M Sepsis de prothese

aortique

Resection 72 Melena + fievre Aortographie Ileon Patch veineux Vivant 6

14. Haiart 17 NP LOAI Endarteriectomie

aorto-iliaque

NP NP NP NP Prothese en

Dacron

Vivant 17

15. Billingham 18 21/M Plaie aortique

par arme blanche

Reparation directe 48 Melena + douleur

abdominale

Aortographie +

TDM

abdominale

Duodenum Prothese en

Dacron

Vivant 1

16. Syme 19 74/F LOAI Endarteriectomie

aortique + pontage

ilio-femoral droit

288 Melena TDM abdominale Duodenum Pontage aorto

iliaque gauche

femoral droit

Vivant 12

17. Panagiotides 20 77/M Fistule aorto-digestive

primitive

Resection de l’anevrysme +

ligature de l’aorte sous

renale et PAxBF

36 Hematemese +

melena

IRM + endoscopie Duodenum Patch sur moignon Vivant 24

18. Schwab 21 18/M Plaie par arme a feu

abdominale

Ligature du moignon d’artere

renale + resection du grele

1 Hematemese Arteriographie Estomac Reparation

directe

Vivant 6

19. Kobayashi 22 46/M Faux anevrysme

anastomotique

apres pontage

bifurque

Ablation de prothese +

ligature moignon

aortique + PAxBF

24 Melena + douleur

abdominale

TDM abdominale Duodenum Clamp en titane

definitif

Vivant 31

(a suivre)

Vol.24,No.2,2010

Casclin

iques

280.e11

Tableau

I.Suite

Nombre

decas/

auteur

Age

(ans)/

sexe

Diagnostic

initial

Chirurgie

aortique

initiale

Delaientre

chirurgie

initiale

et

FAD

(mois)

Clinique

Examens

paracliniques

Site

digestif

Traitement

vasculaire

Re

sultats

Suivi

(mois)

20.Karkos23

67/M

Sepsisdeprothese

aortique

Resectioncomplete

+

moignonaortique+

PaxBF

14

Saignement

digestif

TDM abdominale

Duodenum

Embolisation

parcoilsapres

reparationdu

moignon

aortique

Mort

5semaines

21.Barleben

24

54/M

Dissectionaortique

traumatique

Fenestrationd’aorte

abdominale

+resection

dugrele

1Hematemese

Endoscopie

+

aortographie

Duodenum

Traitement

endovasculaire

Vivant

7

22.Presente

etude

62/M

Anevrysm

eiliaque

droitetanevrysm

e

aorto-iliaque

gauch

e

Resectionanevrysm

e

iliaquegauch

e,

pontageinterfemoral,

anevrysm

orraphie

aorto-iliaque

gauch

e

1.5

Rectorragie

+

fievre

TDM

+coloscopie

Rectum

Resectionaorto-

iliaquegauch

e+

moignon

aortique+

pontageaxillo-

femoraldroit

Vivant

48

AAA,anevrysm

edel’aorteabdominale;LOAI,

lesionsocclusivesaorto-iliaques;

NP,non

precise;FF,femoral-femoral;

TDM:scanner;

IRM

:im

agerieparresonance

magnetique;

HPAC,arretcirculatoireenhypotherm

ieprofonde;PAxBF,pontageaxillobifemoral.

280.e12 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

preoperatoires. Pour empecher une recidive septique

abdominale, nous avons traite le patient par vancomycine

intraveineuse (1 g toutes les12 h) pendant 6 semaines

apres l’operation.

Une douleur abdominale brutale associee a une hyper-

thermie est survenue juste avant la fin traitement

antibiotique intraveineux. L’angioscanner a montre un

volumineux faux anevrysme du moignon aortique. Lors

de la troisieme laparotomie, une resection du faux ane-

vrysme a ete realisee avec creation d’unmoignon aortique

juste sous les arteres renales qui a ete recouvert par une

epiplooplastie. Une culture de la paroi du faux anevrysme

a montre la presence d’Enterobacter cloacae. Le patient a ete

traite par dumeropenem par voie parenterale (1 g q toutes

les 8 h) pendant 6 semaines puis par levofloxacine par voie

orale (0.5 g par jour) pendant encore 6 mois. Apres 45

mois de suivi, le patient n’a montre aucun signe de reci-

dive de l’infection abdominale ou de defaut de vasculari-

sation des membres inferieurs.

DISCUSSION

Il y a deux raisons pour lesquelles de telles fistules

peuvent facilement ne pas etre evoquees par des

chirurgiens vasculaires peu experimentes. D’abord,

le patient n’avait pas de prothese, ce qui a rendu un

diagnostic precoce et correct difficile a partir des

moyens d’imagerie mis en œuvre parce qu’une

prothese a ete exclue comme cause d’origine. En

second lieu, elle a implique le rectum, la partie du

tube digestif la plus a distance du systeme vasculaire

aortoiliaque abdominal et qu’il s’agit du dernier site

que l’on evoquerait pour une FAD. Quand ces deux

elements sont combines, il est particulierement

difficile pour des chirurgiens exercant dans des

hopitaux avec un faible volume de chirurgie aor-

toiliaque d’evoquer le diagnostic de FADS.

Generalement, la pathologie initiale chez un

patient presentant une FADS liee a une prothese

est un anevrysme de l’aorte abdominale (AAA) ou

des lesions obstructives aorto-iliaques; seulement

1% de cas rapportes de FADS sur prothese sur-

viennent apres intervention initiale pour lesions

traumatiques ou infectieuses.25 Cependant, les

FADS sur greffon prothetique representent un

groupe relativement heterogene, initialement

diagnostiquees et operees avant qu’une FAD ne se

developpe. Neuf cas survenus sur de lesions occlu-

sives aorto-iliaques (9/22¼41%) ont ete initiale-

ment traites par endarteriectomie et deux lies a un

AAA ont ete initialement traites un par banding en

teflon et un par pontage anatomique. Cinq cas

etaient lies a une infection initiale et ont ete traites

d’une excision de prothese ou par resection de

l’anevrysme mycotique. Quatre cas etaient post-

traumatiques et traites par reparations aortiques

Fig. 1. A Scanner abdominal injecte en coupe axiale

avant que la deuxieme laparotomie montrant un syn-

drome de masse abdominal avec presence de bulles d’air

(*) en position mediale par rapport a l’artere iliaque

commune gauche precedemment reduite (fleche).

B Reconstruction multiplan coronale du scanner iteratif

realise avant la deuxieme laparotomie montrant une

suspicion de fistule (*) entre la zone de suture aorto-

iliaque gauche (fleche) et le rectum (pointe de fleche).

Fig. 2. A Coloscopie montrant un defaut muqueux

ulceriforme avec saignement actif (fleche) a 13 cm de la

marge anale. B Schema montrant le trajet de la fistule (*)

dans un hematome infecte provenant de la jonction

aorto-iliaque lesee jusqu’au rectum (fleche).

Vol. 24, No. 2, 2010 Cas cliniques 280.e13

(Tableau I). Aucune de ces FADS sans greffon pro-

thetique ne s’est developpee a partir d’une zone

d’anevrysmorraphie de reduction, comme dans

notre cas.

L’atteinte digestive la plus frequente des FADS

apres greffe prothetique est le duodenum, en raison

de sa proximite avec l’aorte sous-renale.5,25-27

Cependant bien que le rectum soit la partie du tube

digestif la plus eloignee de l’aorte abdominale, des

cas de FAD avec atteinte rectale ont ete rarement

rapportes: 6-12.3% avec la participation du colon

ont ete rapportes dans les grandes series de FADS,25,28 mais le seul cas avec atteinte rectale etait

survenu apres prothese.

Notre revue a montre que 17 cas de FADS sans

greffe prothetique (17/22¼77%) impliquaient

l’intestin grele: 11 sur le duodenum (50%) et cinq

sur l’ileon (23%). Dans les six autres cas, on retro-

uvait une atteinte de l’estomac (5%), du jejunum

(5%), de l’appendice (5%) et du rectum (5%); les

280.e14 Cas cliniques Annales de chirurgie vasculaire

emplacements des deux autres n’etaient pas precises

(Tableau I, colonne « atteinte digestive »).Contrairement aux FADS sur greffon prothe-

tique, ni des facteurs mecaniques entre la prothese

et les tissus avoisinants ni l’infection du greffon ne

peuvent expliquer les FADS sans greffon pro-

thetique.2,4,14,29 Le diagnostic initial de huit cas de

FADS sans greffon prothetique (36%) etaiet une

infection abdominale de voisinage. D’ailleurs, six

des 17 patients (35%) avaient eu des laparotomies

iteratives pour differents types de chirurgie abdo-

minale avant de developper une FADS; les laparo-

tomies repetes augmentent l’incidence de l’infection

abdominale et predisposent le patient au deve-

loppement d’une FAD. Dans notre cas, l’infection a

bas bruit autour de l’aortotomie ou une infection

intra-abdominale a contamine la ligne de suture de

l’arteriotomie; l’ensemencement bacterien a

aggrave l’infection de la zone d’arteriorraphie; une

FAD s’est alors progressivement formee entre

l’hematome infecte et le rectum sous la force de la

pulsation arterielle a partir de l’axe aorto-iliaque,

qui a ensuite erode le rectum superieur.

Si l’infection est un facteur important de pre-

disposition pour developper une FAD, il n’est pas

etonnant qu’une FADS sans greffon prothetique

debute peu de temps apres la chirurgie aortique

initiale. L’intervalle moyen entre la chirurgie aor-

tique primaire et les 17 cas identifies de FADS sans

greffon prothetique etait de 44 mois (extremes

0.5-288); dans les cas d’infection abdominale de

voisinage, le delai moyen etait de 22 mois (extremes

1-72). D’ailleurs, six (35%) des patients avaient eu

des laparotomies repetes pour differentes chirurgies

abdominales avant que la FADS ne se developpe, et

le delai moyen etait particulierement court: 10 mois

(extremes 0.5-30). Ces donnees sont correlees a

celles de Bergqvist30 qui a signale que les cas avec

des complications infectieuses ont eu un delai

median plus court (18 mois) entre la chirurgie ini-

tiale et le developpement de fistule que des cas sans

complications infectieuses (32 mois). Nos observa-

tions, cependant, sont en desaccord certaines

publications 25,27,28 dont l’intervalle moyen entre

l’intervention initiale et les symptomes de FADS est

d’approximativement 5 ans (extremes 59.5-73

mois).

Plus de 80% des patients de FADS se presentent

avec une hemorragie digestive 25-27,29,31 appele «hemorragie sentinelle ». Dix-huit des 22 series de

FADS sans greffon prothetique ont eu une hemor-

ragie digestive initiale; les quatre autres publications

ne donnent aucun detail sur la symptomatologie

initiale (Tableau I, colonne «presentationclinique»).Douze des 18 (66.7%) ont eu plus d’un episode

de saignement annonciateur qui a incite a l’admis-

sion a l’hopital. Puisqu’aucun de ces patients n’a eu

de greffon prothetique, seulement trois des 18

(16.7%) se sont presentes une infection systemique

et de la fievre, alors que ce taux est de 40-80% chez

les patients presentant une FADS sur prothese.5,25,27

Le scanner abdominal et l’endoscopie sont les

deux outils diagnostiques les plus utiles pour les

FADS sur prothese .5,26-28,31 La realisation d’une

FOGD ou d’une coloscopie a ete suggere pour

exclure d’autres causes de saignement digestif, et

elles sont particulierement utiles dans des cas de

fistule entero-paraprothetiques quand une prothese

est visualisee a travers la paroi digestive erodee.

Dans notre cas, un defaut muqueux ulceriforme

similaire a une diverticulite a ete mis en evidence

par la coloscopie dans le rectum, mais associe a un

saignement digestif, il devrait suggerer la possibilite

d’une FAD et faire pratiquer des coloscopies repe-

tees. En revanche, le scanner abdominal a une

sensibilite>90% et une specificite de 100% pour les

FADS sur prothese en cas de signes d’infection

periaortique, comme la presence de gaz ou de

liquide autour de la prothese, une breche dans la

paroi aortique, ou la presence d’un faux anevrysme

chez un patient avec hemorragie digestive.31,32

Chez les patients avec FADS sans prothese, un

diagnostic correct est plus difficile parce qu’ils n’ont

aucune infection de prothese, ce qui exclut de se

servir de la prothese comme repere pour les exa-

mens. En depit de ceci, les scanners multibarrettes

de haute qualite avec ou sans injection semblent tres

utiles.33,34 Dans des cas de FADS sans prothese, la

presence anormale de liquide autour de la lesion

arterielle traitee, la presence d’un abces (avec ou

sans presence de gaz) ou la presence d’un faux

anevrysme fournit des informations substantielles et

renforce les soupcons de FADS. Avant 1990, le

diagnostic de FADS sans prothese n’a generalement

pas ete etabli jusqu’a la realisation d’une laparoto-

mie (8/11¼73%). En revanche, apres 1990, un

scanner ou une angiographie abdominale a permis,

si v¼ce n’est de poser le diagnostic, de fortement

suspecter une FADS dans >80% des cas.

En depit des developpements recents des techni-

ques endovasculaires (avec ou sans resection chirur-

gicale associee) avec des succes therapeutique sur

FADS avec prothese, le traitement 4,35,36 endo-

vasculaire a des limites: contraintes anatomiques et

surtout risque de contamination du dispositif

endovasculaire parce que la greffe infectee n’est pas

resequee. Nous avons eu trois causes d’inquietude

vis a vis de la mise en place d’un dispositif endo-

vasculaire in situ au lieu d’une laparotomie.

D’abord, nous avons craint qu’il ne soit souille par

Vol. 24, No. 2, 2010 Cas cliniques 280.e15

l’abces intra-abdominal et que cela n’aggrave le

sepsis par bacteriemie. En second lieu, nous n’etions

pas surs que les tissus de la FAD et de l’aorte ter-

minale et de l’artere iliaque soient assez resistants et

qu’ils soient adaptes pour le deploiement endo-

vasculaire apres anevrysmorraphie recente, tout

particulierement parce que nous n’avions qu’une

experience limitee de la chirurgie endovasculaire

ayant debute depuis 4 ans. Troisiemement, nous

avons craint qu’une contamination par la lumiere

rectale ne cause un sepsis abdominal encore plus

grave si nous ne realisions pas une colostomie ter-

minale. Contrairement au traitement des patients

presentant une FADS sur prothese, lors du traite-

ment des FADS sans prothese, la prothese et

l’infection de prothese ne sont pas le probleme. Sur

18 patients traites chirurgicalement de FADS sans

prothese, la reparation directe (12/18 ¼ 66.7%),

l’interposition in situ de greffe (4/18 ¼ 22.2%), le

pontage extra-anatomique (1/18 ¼ 5.6%), et le

traitement endovasculaire (1/18¼ 5.6%) ont donne

des resultats chirurgicaux initiaux satisfaisants.

Deux des 18 cas rapportes dans la litterature sont

decedes d’infection non maitrisee apres des repara-

tions des moignons aortiques. Les autres 16 (88.9%)

ont survecu a divers traitements chirurgicaux sans

recidive de FAD apres 1 a 48 mois de suivi. Dans

notre cas, un pontage extra-anatomique avec con-

fection d’un moignon aortique etait justifie par

l’urgence et a permis de sauver la vie du patient, en

depit de la formation d’un faux anevrysme du

moignon aortique et de la necessite de realiser une

epiplooplastie pediculee 37 afin d’empecher la rein-

fection du moignon.

En resume, la FADS sans prothese est une

complication rare apres reconstruction d’aorto-ilia-

que sans implantation de prothese. Une FADS sans

prothese impliquant le rectum n’a pas ete pre-

cedemment rapporte et peut etre facilement omise;

son diagnostic et gestion sont particulierement dif-

ficiles. Elle doit etre evoquee devant des hemorra-

gies sentinelles a repetition Un haut niveau de

suspicion s’impose est quand un patient a eu a

plusieurs reprises des hemorragies sentinelles.

Quand le scanner abdominal et la coloscopie sont

fortement suggestifs, une laparotomie rapide est

recommandee. La confection d’un pontage extra-

anatomique avec suture du moignon aortique

represente un geste salvateur et une epiplooplastie

pediculee est utile pour empecher la reinfection de

moignon. Par rapport aux FADS sur prothese, les

FADS sans prothese sont un groupe relativement

heterogene de diagnostics et d’interventions initia-

les avant qu’une FAD se developpe. Plus d’un tiers

des cas rapportes sont associes a une infection

abdominale dans leur diagnostic initial. L’intervalle

moyen entre la chirurgie aortique initiale et le

developpement d’une FADS sans prothese est plus

court que pour les FADS sur prothese et encore plus

court si les patients ont un diagnostic initial lie a un

sepsis et ont eu des complications repetees de lapa-

rotomie. Tous les patients avec FADS sans prothese

se sont presentes avec une hemorragie digestive. Le

scanner abdominal et l’angiographie sont les outils

diagnostiques utiles. Le traitement chirurgical est

encourage car presque 90% des cas de FADS sans

prothese survivent a l’intervention.

Nous remercions le Dr. Hong-Ming Tsai, du Departement de

radiologie, de son aide aimable en choisissant et en preparant les

images du CT abdominal.

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