fístulas rectouretrales sesión clínica -...

Fístulas rectouretralesSesión ClínicaSesión Clínica

Dra. Gada Housari, especialista en Cirugía G l Di iGeneral y Digestivo

Nº15. Vol. 1. Enero 2014

• Varón de 70 años

• Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centroadenocarcinoma de próstata en otro centro

• Sin afectación extraprostática y márgenes p y gquirúrgicos negativos


• 17 día postquirúrgico:– Neumaturia– FecaluriaFecaluria

• Cistouretrografía ascendente y miccional


• Sonda vesical• Tratamiento con ciprofloxacino• Colostomía transversa lateral izquierdaColostomía transversa lateral izquierda

Remitido a nuestro hospital2 meses

• Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso


33 meses

• Fistulectomía por vía transesfinterianat i d B Y k M ( i ióposterior de Bevan‐York Mason (aposición

de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior)

• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicasalteraciones histológicas


• Alta al 5º día con sonda i l i fl ivesical y ciprofloxacino

• Al mes se retira sondaAl mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas

• A los 2 meses asintomático y conasintomático y con cistouretrografía de control

• Pendiente de cierre de colostomía

Nº15. Vol. 1. Enero 2014colostomía

Fístulas recto-uretrales


EtiologíaEtiología

C é itCongénitas

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

Infecciones

Neoplasias

Traumatismos pélvicos

Iatrógenas


IatrógenasIatrógenas

P t l í táti (60%)• Patología prostática (60%):Prostatectomía radical

– Radioterapia/Braquiterapia– HIFU (high‐intensity focused ultrasoundHIFU (high intensity focused ultrasoundtherapy)Criocirugía– Criocirugía

P l í l l• Patología colorrectal


Prostatectomía radical“ l h l d• “Rare complication that can lead todisastrous consequences for the patient”

• Abierta o laparoscópica (0,7‐3,9%)• Factores predisponentes:Factores predisponentes:

– Enfermedad localmente avanzadaRadioterapia– Radioterapia

– Prostatitis bacterianas– RTU (resección transuretral) – Biopsias múltiples

Nº15. Vol. 1. Enero 2014Rectal Rectal injuryinjury ocurringocurring at radical at radical retropubicretropubic prostatectomyprostatectomy forfor prostateprostate cancercancer: : etiologyetiology and and treatmenttreatment. McLaren RH, . McLaren RH, BarrettBarrett DM. DM. UrologyUrology 1993; 1993; 42:40142:401‐‐55

Rectal Rectal injuryinjury ocurringocurring at radical at radical retropubicretropubic prostatectomyprostatectomy forfor prostateprostate cancercancer: : etiologyetiology and and treatmenttreatment. McLaren RH, . McLaren RH, BarrettBarrett DM. DM. UrologyUrology 1993; 1993; 42:40142:401‐‐55

• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:

– Sutura primaria

Derivación urinaria– Derivación urinaria

– Dieta de absorción alta vs colostomía de protección

• Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretralrectouretral


ClínicaClínica

iNeumaturia

F l iFecaluria

Salida de orina por el rectoSalida de orina por el recto

Di i i f i i i d ti ióDisuria e infecciones urinarias de repetición

DiDiarrea


Exploración física

Exploración generalgeneral

Tacto rectal


Pruebas complementarias

Urología:– Entrevista clínica y niveles de PSAde PSA

– Cistoscopia

– Cistouretrografíaretrógrada y miccional


Proctología:– Escala de Wexner– Manometría– Rectoscopia

BiopsiaRMN abdominalRMN abdominal


Tratamiento

Conservador

QuirúrgicoQuirúrgico


C dConservador

• Derivación urinaria:– Sonda vesical– Talla suprapúbicap p

• Colostomía de protección• Colostomía de protección

I fl ió l lI fl ió l lI fl ió l lI fl ió l lInflamación local Inflamación local extensa y sepsisextensa y sepsisInflamación local Inflamación local extensa y sepsisextensa y sepsis


• Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomíaderivación urinaria ± colostomía

• Primeros 2 meses

• Ninguno asociaba fecaluria

RectourethralRectourethral fistula fistula followingfollowing laparoscopiclaparoscopic radical radical prostatectomyprostatectomy. . ChunChun L Abbas MAL Abbas MA TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297 300300

RectourethralRectourethral fistula fistula followingfollowing laparoscopiclaparoscopic radical radical prostatectomyprostatectomy. . ChunChun L Abbas MAL Abbas MA TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297 300300


ChunChun L, Abbas MA, L, Abbas MA, TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297‐‐300300ChunChun L, Abbas MA, L, Abbas MA, TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297‐‐300300

QuirúrgicoQuirúrgicoDepende de:Depende de:

– Etiología y morfología– Condición basal del paciente– Experiencia del cirujano– Existencia de patología urinaria o rectal

Momento de la intervención: 6 meses


QuirúrgicoQuirúrgico

Transanal

Transesfinteriana posteriorp

PerinealPerineal


T l Transanal

• Técnica de reparación transanal de Latzko

• Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológicabiológica

• “Microcirugía transanal endoscópicaMicrocirugía transanal endoscópica (TEM)”

• “Sellantes biológicos de fibrina”


Transanal Transanal67% d é it67% de éxito

Mínimo dolor postoperatorioMínimo dolor postoperatorio

Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)p p ( )

No útil en fístulas por enfermedad de Crohn niNo útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas


Transesfinteriana posterior de B Y k MBevan‐York Mason


Técnica de Bevan‐York MasonAcceso a través de tejidos no cicatrizalesBuen campo de exposición con menor sangradoIncontinencia fecal <1% (biofeedback)

Imposibilidad de interponer tejido vascularizadoDolor postoperatorio, complicaciones de la p p , pherida, fístula rectal

Contraindicaciones:– Radioterapia previa– Incontinencia fecal


• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)( g )• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con

t i t lestenosis uretral • No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un (paciente con soiling)

• No complicaciones de la herida ni fístula rectal• No complicaciones de la herida ni fístula rectal

OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic UrethrorectalUrethrorectalFi t lFi t l AftAft R di lR di l P t t tP t t t RR MM VV CC DiDi C lC l R tR t 20112011OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic UrethrorectalUrethrorectalFi t lFi t l AftAft R di lR di l P t t tP t t t RR MM VV CC DiDi C lC l R tR t 20112011


Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 2011; 54: 100854: 1008‐‐10131013

Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 2011; 54: 100854: 1008‐‐10131013

Perineal Perineal


Perineal PerinealBuena exposición de la uretrap

Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor)(gracilis, dartos, glúteo mayor)

Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas

Tratamiento concomitante de la estenosis uretral

Presencia de tejido cicatrizal

Impotencia por lesión neurovascular Impotencia por lesión neurovascular

Estenosis uretral o incontinencia urinaria

Nº15. Vol. 1. Enero 2014Complicaciones del pedículo muscular

• 74 pacientes 68 gracilis 6 otros colgajos• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos• 35 a cirugía:

– 100% éxito (20 meses seguimiento)– No estenosis uretral– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo

• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):– 84% éxito– 7 estenosis uretral– 10% derivación urinaria permanente– 31% colostomía permanentep– 1 infección herida

ManegmentManegment ofof SurgicalSurgical andand RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral FistulasFistulas WithWith anan


ManegmentManegment of of SurgicalSurgical and and RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas WithWith ananInterpositionInterposition MuscleMuscle FlapFlap and and SelectiveSelective BuccalBuccal MucosalMucosal OnlayOnlay GraftGraft. . VanniVanni A.J, A.J,

BuckleyBuckley C. C. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology 2010; 184: 24002010; 184: 2400‐‐4 4

Indicaciones de Cirugía• Estadio I: < 4cm del margen anal

No Transanal

• Estadio II: > 4cm del margen anal irradiadas

York Mason• Estadio III: < 2cm diámetro

Irradiadas

York Mason

• Estadio IV: > 2cm diámetro

E t di V t ñ l jid dPerineal con colgajos

• Estadio V: gran tamaño y complejidad


Postoperatoriop

Cistouretrografía controlCistouretrografía control

Retirada de sonda vesical a las 6‐8 semanas

Cierre de colostomía a los 3 meses


Conclusiones

Múltiples procedimientosEstudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimientop gIndividualizar el tratamientoPrimer intento de reparación debe ser el definitivo


Bibli fíBibliografía11 RectourethralRectourethral fistula following laparoscopic radicalfistula following laparoscopic radical prostatectomyprostatectomy Chun LChun L1.1. RectourethralRectourethral fistula following laparoscopic radical fistula following laparoscopic radical prostatectomy. prostatectomy. Chun L , Chun L ,

Abbas MAAbbas MA. . TechTech ColoproctolColoproctol (2011) (2011) 15:29715:297––3003002.2. OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic

UrethrorectalUrethrorectal FistulaFistula AfterAfter RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy.. RouanneRouanne M,M, VaessenVaessen C.C.UrethrorectalUrethrorectal Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 54: 2011; 54: 10081008‐‐1313

3.3. ManegmentManegment of of SurgicalSurgical and and RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas WithWithanan InterpositionInterposition MuscleMuscle FlapFlap and and SelectiveSelective BuccalBuccal MucosalMucosal OnlayOnlay GraftGraft. . V iV i A JA J B klB kl CC ThTh J lJ l ff U lU l 2010 1842010 184 24002400 44VanniVanni A.J, A.J, BuckleyBuckley C. C. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology 2010; 184: 2010; 184: 24002400‐‐4 4

4.4. IncidenceIncidence, , ClinicalClinical SymptomsSymptoms and Management of and Management of RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. Thomas C, Jones J. . Thomas C, Jones J. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology. . 2010; 183: 6082010; 183: 608‐‐12122010; 183: 6082010; 183: 608 1212

5.5. GracilisGracilis MuscleMuscle TranspositionTransposition forfor IatrogenicIatrogenic RectourethralRectourethral Fistula. Fistula. ZmoraZmora O, O, PotentiPotenti FM. FM. AnnalsAnnals of of SurgerySurgery. 2003; 4: 483. 2003; 4: 483‐‐77

6.6. Tratamiento de la fístula Tratamiento de la fístula rectouretralrectouretral tras tras prostatectomíaprostatectomía radical mediante la radical mediante la ppexposición exposición transesfinterianatransesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. CirCirEspEsp 2008; 84: 3232008; 84: 323‐‐77

7.7. TheThe York Mason Technique York Mason Technique forfor RectourethralRectourethral Fistulas. Fistulas. CrippaCrippa A, A, DalloglioDalloglio MF. MF. ClinicsClinics 2007; 62: 6992007; 62: 699 704704


ClinicsClinics 2007; 62: 6992007; 62: 699‐‐704704

fístulas rectouretrales sesión clínica -...

Documents