FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN CHILE

Dra. Jeanette Vega15 Mayo- 2014

TEMARIO

Sistema de salud en Chile

Arquitectura del financiamiento

Propuesta de rediseno

Impacto potencial en FONASA

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SALUD EN CHILE 

Un poco de historia…• 1891, ley de organización y atribución de las Municipalidades a las que hace

responsable de la higiene pública y el estado sanitario de la comuna.• 1918, primer código sanitario.• 1924, creación del seguro obrero obligatorio que cubre riesgo de enfermedad,

invalidez, vejez y muerte.• 1942, creación de la Dirección General de la Protección a la Infancia y

Adolescencia (Protinfa) y del Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena).• 1952, creación del Sistema Nacional de Salud, encargado de la protección de

salud de toda la población.• 1968, consolidación de las Mutuales de Seguridad y creación del sistema de libre

elección para empleados públicos y privados.• 1979, fusión del SNS y Sermena. Creación FONASA, los SS, Cenabast y el ISP.• 1980, municipalización de los establecimientos de atención primaria.• 1981, creación de las Isapre.• 1999, ley dotó al FONASA de nuevas atribuciones en materia de financiamiento de

las prestaciones de salud, de fiscalización y de compra.• 2005, Reforma Régimen General de Garantías

- Administración financiera SNSS (recaudar, administrar y distribuir los recursos).

Decreto Ley N° 2763/1979

- Administración financiera del SNSS: recaudar, administrar y distribuir aporte fiscal e ingresos por cotizaciones (cotización sube a 7%).- Establecer mecanismos de pagos excepto APS).- Fiscalización del referido financiamiento nivel secundario y terciario.- Atribuciones de compra directa MAI y MLE.

Ley N° 19.650/1999

- Administración financiera del SNSS: recaudar, administrar y distribuir aporte fiscal e ingresos por cotizaciones - Establecer mecanismos de pagos excepto APS).- Fiscalización del referido financiamiento nivel secundario y terciario.- Atribuciones de compra directa MAI y MLE.- Asegurar a sus beneficiarios el otorgamiento de las GES.- Financiamiento de inversiones- Fiscalización de prestaciones, prestadores y cotizaciones.

Ley N° 19.966/2005DFL N°1/2005

Evolución Rol Fonasa

1979

2005

1999

Rol de Seguro Público de Salud

Creación Fonasa (Fondo)

Agrega funciones en Régimen General de Garantías

Recursos del sistema

7,6%

Total Health Expenditure as % of GDP (2012, OECD)

1711,7

Total Health Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD)

762,4

Public Health Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD) (45% of THE)

655,3

Out-of-Pocket Expenditure, PPP US$, Per Capita (2012, OECD) (38,2% of THE)

Resultados: Demanda satisfecha

Resultados: Protección financiera

*By income quintiles: over total household expenditure. By system: over total income..

Gasto Total en Salud Per cápita

Fuente: OECD Health Statistics 2013

El gasto total per cápita en Chile alcanza US$ 1.568 en relación a US$3.322 promedio países OCDE, y tiene una alta proporción de gasto privado (53%).

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1000

2000

3000

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5000

6000

7000

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9000

Privado PúblicoUS$ per cápita

8508 5669 5643 5099 4546 4522 4495 4448 4246 4118 4061 3925 3800 3700 3405 3374 3305 3213 3182 3072 3012 2619 2421 2361 2239 2198 1966 1915 1689 1568 1452 1303 977 906 3322

Financiamiento

Aporte fiscal

Población indigente(Grupo A)

CotizaciónAdicional (3.5%)

IsapreAseguradoras privadas17.5% de la población

7% cotización

7% cotización

NSE medio alto y alto NSE bajo y medio

(Grupos B, C, and D)

Servicios AUGE y no AUGE

Proveedores privadosC

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Jubilados

Proveedores públicos (SNSS)

FonasaSeguro publico y administrador financiero

presupuesto sectorial 76.5% de la población

Pago por prestaciones y Prestaciones valoradas C

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Flujo financiero

Po

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Ministerio de Hacienda

Rectoría

Ministerio de Salud

Arquitectura financiamiento 12

Cotizaciones y otros ingresos

Diferencias entre el seguro público y privados

Seguro Privado (ISAPRES) Seguro Publico (FONASA)

Provee beneficios financiados por7% de cotizaciones + un complemento + copagos.

Difiere del Seguro Público:

1. Afiliación es selectiva por ingreso y pre-existencias (vincula prima a riesgo en forma individual) con pooling a nivel de cada ISAPRES.

2. Se caracteriza por un acceso y consumo de productos y servicios de carácter principalmente curativos.

3. Proteccion financiera varia con el tiempo y depende de capacidad de pago.

Provee beneficios financiados por 7% de cotizaciones mas aporte fiscal, sin complemento y copago máximo de 20% en grupo C y D.

Difiere del Seguro Privado:

1. Afiliación no selectiva (no vincula prima a riesgo en forma individual), 1 pool para todo el sistema.

2. Se caracteriza por acceso a plan de beneficios promocionales, preventivos y curativos.

3. Ante un suceso catastrófico de baja probabilidad a edad temprana, el gasto de bolsillo esperado por el individuo es mucho menor a igual efectividad de tratamiento.

4. Es de por vida

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Gasto Per Capita PúblicoGasto Per Capita Privado

Per cápita en Salud según sistema previsional público y privado, 2000 – 2013 (en miles de $ de cada año)

Fuente: Boletín Estadístico FONASA 2013

Para año 2013, el gasto Per cápita privado fue un 50% mayor que el público.

Plan de Salud y cobertura financiera

Bienes públicos

(Servicios personales):

• Atención prenatal • Control niño sano • Inmunizaciones• Dg y tratamiento TBC• Examen anual preventivo

80 Problemas de Salud (AUGE)

• 60% de carga de enfermedad

• Toda la historia natural de la enfermedad cubierta

Problemas de Salud no

AUGE

Cobertura universal100% Costo

Cubierto Publico &Privado, 80%

Costo Cubierto Max. Copago máx. 20% ingreso anual

Publico MAI:APS sin costo

Nivel 2ario & 3ario 0% a 20% de

Copago

Privado:Negociación

individual plan

50% Costo arancel

Cubierto MLE

13,4 millones de asegurados =

2.341.314 Adultos Mayores

(93%) 432 Red de Servicios Fonasa

77 % Población chilena

35%

32%

16%

Asegurados Fonasa, según Tramo

Seguro Público

A B C D TOTAL2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.5062011 3.896.333 4.101.041 2.234.282 2.971.097 13.202.7532012 3.232.924 4.906.318 2.239.772 2.998.068 13.377.0822013 3.195.978 4.863.373 2.308.190 3.083.647 13.451.188

Grupos

A

B

C

D

Ingreso del

Asegurado

Carente de Recursos

Renta hasta $210.000

Renta desde $210.001 hasta

$306.600

Renta igual o superior a $306.601

Bonificación Red Pública

de Salud

100 %

100%

90%

80%

Bonificación

Modalidad Libre Elección

No tiene acceso

Hasta 75%

Caracterización Asegurados Fonasa

Fonasa caracteriza a sus asegurados según su ingreso, en 4 grupos*

* DFL N°1 , de 2005 Artículo 160.

MM$ 1.068.606US$ 1.922 millones

Atención Primaria 2014 12.037.926 Asegurados

Programas; 282.776

APS Municipal Percápita ; 638.417

Servicios de Salud;

147.413

Distribución Presupuesto APS 2014

MM$ 2.658.493US$ 4.781 millones

Nivel Secundario y Terciario

Prestaciones Institucionales

MM$; 1.130.912

Compra Directa FONASA MM$;

145.535

Prestaciones Valoradas

MM$; 1.382.046

COMPRA FONASA DE CAMAS CRÍTICASPrecios Privados v/s Costo Público

Sanato

rio A

lem

án

Clín

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Carr

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0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

1800000

800000

1550000

Precio Privado v/s Costo Público: Día Cama UCI-Adulto($ 2013)

Precio Privado Convenio FONASA

Costo medio Público

Día Cama UCI Adulto ($ 2013)

Nota. El precio privado se obtiene de la licitación de camas que realiza FONASA. El costo medio público corresponde a la estimación del Estudio de Costos Prestaciones 2011, en moneda 2013.

$ 380.000 costo medio sector público de salud

Tasa de Uso Atenciones MédicasFONASA - S. ISAPRE 2005-2012

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

3,853,67 3,77 3,74 3,79 3,84 3,82 3,72

4,574,19

3,884,16

4,34 4,3 4,33 4,39

N° Atenciones médicas - Fonasa

N° Atenciones médicas - S. Isapres

Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.

Tasa de uso Intervenciones QuirúrgicasFONASA- S. ISAPRE 2005-2012

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

0,2

0,080,07

0,09

0,07 0,07 0,07 0,07 0,08

0,12 0,11 0,11

0,13 0,13

0,18

0,15 0,15

N° Atenciones médicas - Fonasa

N° Atenciones médicas - S. Isapres

Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.

Tasa de uso Exámenes de DiagnósticosFONASA - S. ISAPRE 2005-2012

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

1

2

3

4

5

6

7

8

9

5,525,29

5,81 5,996,34

6,577,08 7,04

6,54 6,346,61

7,067,5 7,52

8,15 8,34

N° Atenciones médicas - Fonasa

N° Atenciones médicas - S. Isapres

Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.

PROPUESTA REDISENO FINANCIAMIENTO 

Seguro Único con Seguros Privados

ComplementariosVentajas1. Elimina el problema de selección de riesgos (porque se

establece pool único de compensación de riesgo)2. Contención de costos3. Mayor eficiencia, equidad e igualdad de oportunidades

Modificaciones Legales4. Mandato FONASA: Que la Seguridad Social en Salud

recaiga sólo en FONASA (consulta Constitucional ?)5. Cambio DFL 1- 2005 Minsal6. Modificacion Ley de Isapre: Reconversión a Seguros de

Salud Complementarios?7. Gobierno Corporativo para FONASA???

Sistema de Salud con Seguro Único de Salud

Rectoría

Sector

Financiamiento

Aseguramiento

Reaseguramiento

Provisión

Beneficiarios

FONASA(Seguro Único de Salud)

Seguros Privados Complementarios

Clínicas

Centros Ambulatorios

Centros Médicos

MINSAL

Estado + Trabajadores Familias

Hospitales SNSS

CRS y CDT

Consultorios

PÚBLICO PRIVADO

Todos los ciudadanos Población con capacidad de pago

IMPACTO POTENCIAL EN FONASA 

Escenario Actual v/s Escenario con Fondo

3104957; 19%

13451188; 81%

ISAPRES

US$ 570Per cápita

FONDO FONASA+ ISAPRE

16.556.145100%

US$ 859Per cápita

US$ 503Per cápita El efecto sobre los

usuarios de FONASA sería de +13% y no 1.97%.

Actual

Fondo

ESTRUCTURA DE INGRESOS, ISAPRES 2013

El 2013 la Cotización Total (legal + adicional) equivale a 9.5% del ingreso laboral.

1294007,51; 74%

461457,53; 26%

2423,56; 0%

Estructura de Ingresos 2013ISAPRES abiertas

(Millones $)

Cotización legal 7%

Cotización adicional voluntaria

Aporte adicional y Otros

Total Ingresos 2013: MM$ 1.757.889

FONASA e ISAPRES 2013

FONASA grupo A

(Carentes de recursos )

FONASA grupos B, C y D (Cotizantes y cargas, en función de sus

aportes)

ISAPRES abiertas

(Cotizantes y cargas)

Población cubierta

Recursos disponibles

3.195.978 (18,2%)

10.255.210 (58,3%)

3.044.337 (17,3%)

MM$ 4.131.553 (70,2%)MM$

1.757.889 (29,8%)

Plan de beneficios

MAI (GES) MAI (GES) + MLE + SIL

GES + Plan Complementario + CAEC +

SIL

GastoMM$

1.538.466 (27,4%)

ExcedenteMM$ 219.422

(12,5%)Institución pública, sin fines de lucro

(el total de los recursos se destina a salud)

¿Qué ocurre si se reorganiza el aseguramiento y sedestina el excedente de las ISAPRES abiertas a salud?

MM$ 4.075.519 (72,6%)

% Población Fonasa + Isapres

18,5%81,5%

COMENTARIOS

Supuestos:– Beneficiarios de ISAPRES mantienen igual monto de beneficios por

prestaciones de salud y licencias médicas, tampoco hay ganancias de eficiencia y poder de mercado.

– Se utiliza el total de las cotizaciones obligatorias y voluntarias.

– Se reasigna la Ganancia Bruta de las ISAPRES abiertas a mejoras de beneficios en FONASA.

Manteniendo intactos los actuales beneficios de los beneficiarios de ISAPRES, los beneficiarios de FONASA mejoran sus beneficios en:o Reducción en un 50% la Lista de Espera Quirúrgicao Mayor protección financiera en Modalidad Libre Elección

El ejercicio es conservador, alterando mínimamente las distribución del gasto poblacional actual y sin empeorar a ningún grupo de población.

ESCENARIO BÁSICO

FONASA grupo A

(Carentes de recursos)

FONASA grupos B, C y D (Cotizantes y cargas, en función de sus

aportes)

Fonasa Grupo E

(Cotizantes y cargas, ex ISAPRES abiertas)

Monto de la

mejora

Gasto final

MM$ 10.758MM$ 34.067 + MM$ 169.236 = MM$

203.303

MM$ 1.538.466 (26,4%)

Destino de los

recursos

$ 219.422 mill. (Ganancia

Bruta)

Mantienen

beneficios

50% Reducción Lista de Espera

GES + Plan Complementario + CAEC + SIL

Mejoran benefici

os

50% Reducción Lista de Espera+ Mejora en Protección Financiera MLE

MM$ 4.294.941 (73,6%)

Beneficiarios FONASA mejoran sus beneficios reduciendo a la mitad laLista de Espera Quirúrgica y tienen mayor protección financiera en MLE

Beneficiarios ISAPRESmantienen todos

sus beneficios actuales

REDUCCIÓN DE LISTA DE ESPERA

Reducir la Lista de Espera Quirúrgica (con 1 año o más de espera) de 105.895 casos a la mitad (52.948 casos) tendría un gasto asociado de MM$ 44.825.-

Sin Fondo Con Fondo0

20000

40000

60000

80000

100000

120000 105895

52947,5

Lista de Espera Quirúrgica(N° de casos con tiempo de espera más de 1 año)

MM$ 44.825

ATENCIÓN ABIERTA EN MLE

Sin Fondo Con Fondo0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

57%

30%

43%

70%

FAM

COPAGO

MM$ 114.849

Aumentar la cobertura financiera en la Atención Abierta de la MLE a un 70%, para todas las prestaciones, equivale a un gasto adicional de MM$ 114.849.-

ATENCIÓN CERRADA EN MLE

Aumentar la cobertura financiera en la Atención Cerrada de la MLE a un 50%, para todas las prestaciones, equivale a un gasto adicional de MM$ 54.387.-

Sin Fondo Con Fondo0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

76%

50%

24%

50%

FAM

COPAGO

MM$ 54.387

ATENCIÓN CERRADA PADs EN MLE

Aumentar la cobertura financiera en PADs de la MLE a un 70% (excepto PAD Parto a un 90%), equivale a un gasto adicional de MM$ 19.556.-

Sin Fondo Con Fondo0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

50%30%

50%70%

FAMCOPAGO

MM$ 10.317.-

PAD'S (sin Parto)

Sin Fondo Con Fondo0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

25%10%

75%90%

FAM

COPAGO

PAD Parto

MM$ 9.239.-

QUE SE REQUIERE EN FONASA 

1. Definir la cartera completa de servicios costeada

2. Fortalecer institucionalidad Fonasa: Cambio Ley de planta, modernización sistemas información, desarrollo de competencias especificas.

3. Conocer y organizar la oferta total de prestadores de acuerdo a las demanda.

4. Requiere potenciar y organizar la MLE sobretodo en la relación con prestadores privados.