fiebre reumatica
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FIEBRE REUMATICAFIEBRE REUMATICA
SEMIOLOGÍA SEMIOLOGÍA
HOSPITAL SERGIO E. HOSPITAL SERGIO E. BERNALES- CFABERNALES- CFA
DEFINICIONDEFINICION
La FR es una La FR es una enfermedad enfermedad inflamatoria sistémicainflamatoria sistémica, , complicación de una infección complicación de una infección faríngea por faríngea por estreptococo beta-estreptococo beta-hemolítico del grupo A.hemolítico del grupo A.
Afecta: articulaciones, corazón ,SNC, Afecta: articulaciones, corazón ,SNC, piel y tejido celular subcutáneo. piel y tejido celular subcutáneo.
Frecuente entre los 6-15 años, sin Frecuente entre los 6-15 años, sin distinción de sexo.distinción de sexo.
3% de los niños con faringitis 3% de los niños con faringitis estreptocócica no tratada. estreptocócica no tratada.
Principal complicación: Principal complicación: cardiopatía cardiopatía reumática, (40-50%reumática, (40-50%). ).
Individuos con faringitis estreptocócica Individuos con faringitis estreptocócica desarrollan FR en 0.3% en condiciones desarrollan FR en 0.3% en condiciones endémicas, 3% durante epidemias. endémicas, 3% durante epidemias.
En >casos de FR existe el antecedente de En >casos de FR existe el antecedente de faringitis por estreptococo beta faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A.hemolítico del grupo A.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia máxima del ataque agudo o La frecuencia máxima del ataque agudo o de recurrencias: de recurrencias: niños 5-15 años niños 5-15 años de edadde edad
Causa más común de Causa más común de cardiopatíacardiopatía en en personas personas entre 5-30 añosentre 5-30 años, en países , en países subdesarrollados.subdesarrollados.
Principal causa de muerte por Principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en personas enfermedades cardíacas en personas menores de 45 años. menores de 45 años.
PATOGENIAPATOGENIA El estreptococo beta hemolítico del El estreptococo beta hemolítico del
grupo A,grupo A, representa el estímulo representa el estímulo antigénico a través de la proteína antigénico a través de la proteína MM de de su membrana, que al ponerse en su membrana, que al ponerse en contacto con el monocito macrófago, lo contacto con el monocito macrófago, lo activa.activa.
El monocito activado que presenta el El monocito activado que presenta el antígeno a los linfocitos B (antígeno a los linfocitos B (inmunidad inmunidad humoralhumoral), los cuales producen ), los cuales producen anticuerpos (antiestreptolisinas). anticuerpos (antiestreptolisinas).
En los tejidos, el monocito activado En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrófago, se convierte en un macrófago, presenta al antígeno fijado en su presenta al antígeno fijado en su membrana al linfocito T (membrana al linfocito T (inmunidad inmunidad celular).celular).
Los linfocitos T activados, en su Los linfocitos T activados, en su mayoría T4, generan mayoría T4, generan linfoquinas con linfoquinas con capacidad proinflamatoria capacidad proinflamatoria (valvulitis) (valvulitis) durante el ataque agudo. durante el ataque agudo.
ESTREPTOCOCO BETA ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICOHEMOLITICO
MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clínica esLa clínica es variable variable dependiendo de dependiendo de los órganos afectoslos órganos afectos
70 % 70 % antecedenteantecedente de de faringoamigdalitis de 2 a 4 faringoamigdalitis de 2 a 4 semanas semanas antesantes de manifestarse los primeros de manifestarse los primeros síntomas reumáticos.síntomas reumáticos.
Importante Importante ataque al estado generalataque al estado general: : astenia, adinamia, anorexia e astenia, adinamia, anorexia e hipertermiahipertermia de 38 o 38.5 °C. de 38 o 38.5 °C.
FIEBREFIEBRE
Inicialmente elevada, suele Inicialmente elevada, suele descender pronto, persistiendo una descender pronto, persistiendo una febrícula que alterna con fases de febrícula que alterna con fases de apirexia durante 2 a 3 semanasapirexia durante 2 a 3 semanas
Cuando existe carditis es más Cuando existe carditis es más elevada y resistente a antitérmicos.elevada y resistente a antitérmicos.
Marcador clínico de curación. Marcador clínico de curación. Fiebre= actividad reumática. Fiebre= actividad reumática.
Tras los síntomas iniciales empiezan Tras los síntomas iniciales empiezan a aparecer otras a aparecer otras manifestaciones manifestaciones más características.más características.
Guía de ayuda al diagnóstico: los Guía de ayuda al diagnóstico: los criterios de Jones criterios de Jones actualizados, actualizados, (mayores y menores).(mayores y menores).
“ “LA FIEBRE REUMATICA LAME LAS LA FIEBRE REUMATICA LAME LAS ARTICULACIONES Y MUERDE EL ARTICULACIONES Y MUERDE EL CORAZON”CORAZON”
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
No existeNo existe ninguna prueba de laboratorio ninguna prueba de laboratorio ni signo clínico ni signo clínico patognomónico patognomónico de fiebre de fiebre reumática. reumática.
El diagnóstico se establece por una El diagnóstico se establece por una conjunciónconjunción de síntomas de síntomas junto a la junto a la confirmación microbiológica e confirmación microbiológica e inmunológica de una infección por el inmunológica de una infección por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A estreptococo beta-hemolítico del grupo A
FIEBRE REUMATICA-DXFIEBRE REUMATICA-DX 1944 Criterios de JONES.1944 Criterios de JONES. 1965 fueron revisados y recomendados por la 1965 fueron revisados y recomendados por la
American Heart Association.American Heart Association. 1992 1992 modificado y publicado por un Special modificado y publicado por un Special
Writing Group of American Heart Association y Writing Group of American Heart Association y con vigencia hasta la actualidad.con vigencia hasta la actualidad.
Criticados por diversos autores, y no aceptados Criticados por diversos autores, y no aceptados por algunos en todo el mundo.por algunos en todo el mundo.
Representan una contribución muy válida para su Representan una contribución muy válida para su identificación, es la mejor que se dispone y evita identificación, es la mejor que se dispone y evita el diagnostico excesivo de esta enfermedad.el diagnostico excesivo de esta enfermedad.
Kaplan Edward.Circulation 88:1964, 2005Kaplan Edward.Circulation 88:1964, 2005
CRITERIOS DE JONESCRITERIOS DE JONES
Manifestaciones MayoresManifestaciones Mayores Carditis Carditis Poli artritis Poli artritis Corea (Sydenham) Corea (Sydenham) Nódulos subcutáneos Nódulos subcutáneos Eritema marginado Eritema marginado
MANIFESTACIONES MENORESMANIFESTACIONES MENORES
Artralgias Artralgias Fiebre Fiebre Antecedentes de brote reumáticoAntecedentes de brote reumático Elevación de VSGElevación de VSG PCR positiva PCR positiva PR prolongado (ECG).PR prolongado (ECG).
CARDITISCARDITIS
Manifestación más grave de FR. Manifestación más grave de FR. En 50% de casos, pudiendo afectar En 50% de casos, pudiendo afectar
aisladamente a cada capa del aisladamente a cada capa del corazón (endocarditis, miocarditis y corazón (endocarditis, miocarditis y pericarditis) o las tres (pancarditis). pericarditis) o las tres (pancarditis).
Lo> frecuente: poco intensa, Lo> frecuente: poco intensa, oligosintomàtica oligosintomàtica siendo siendo diagnosticada al explorar a un diagnosticada al explorar a un paciente con artritis o coreapaciente con artritis o corea
No suele haber paralelismo entre la No suele haber paralelismo entre la afectación articular y la artritisafectación articular y la artritis
Aparición de un nuevo soplo Aparición de un nuevo soplo por por insuficiencia valvular y insuficiencia valvular y taquicardia taquicardia desproporcionada al grado de fiebredesproporcionada al grado de fiebre. .
La mayoría de pacientes con carditis La mayoría de pacientes con carditis no tiene síntomas atribuibles al no tiene síntomas atribuibles al corazón; el 80% presentan corazón; el 80% presentan cardiomegaliacardiomegalia
1% de los pacientes fallecen en la 1% de los pacientes fallecen en la fase aguda por fase aguda por miocarditismiocarditis o o insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca severa. severa.
Compromiso Compromiso de válvulas del lado de válvulas del lado izquierdo, en 90% izquierdo, en 90% de casos. de casos.
Válvula mitral Válvula mitral sola 50% a mas, >en sola 50% a mas, >en mujeresmujeres
Válvula mitral y aórtica40-50%Válvula mitral y aórtica40-50% Válvula aórtica sola10%, mas en Válvula aórtica sola10%, mas en
varonesvarones Válvulas pulmonar y/o tricúspide rara.Válvulas pulmonar y/o tricúspide rara.
ENDOCARDITIS(20%)ENDOCARDITIS(20%)
La válvula mitralLa válvula mitral es la que se afecta con es la que se afecta con mayor frecuencia mayor frecuencia (65-70%(65-70%) y gravedad, ) y gravedad, válvula aórtica (25%). La afectación de la válvula aórtica (25%). La afectación de la válvula tricúspide (10%) generalmente se válvula tricúspide (10%) generalmente se asocia a lesión mitral y aórtica, mientras asocia a lesión mitral y aórtica, mientras que la afectación pulmonar es que la afectación pulmonar es excepcional. excepcional.
Insuficiencia mitralInsuficiencia mitral precoz. precoz. El soplo El soplo sistólico sistólico tiene su máxima intensidad en la tiene su máxima intensidad en la punta, irradia selectivamente a axila y punta, irradia selectivamente a axila y espalda y es habitualmente espalda y es habitualmente holosistólico y holosistólico y de un grado III o IV/VI. de un grado III o IV/VI.
Con frecuencia, a este soplo sistólico Con frecuencia, a este soplo sistólico apical se la asocia un apical se la asocia un tercer ruido tercer ruido y y un soplo corto un soplo corto mesodiastólico (Carey-mesodiastólico (Carey-Coombs)Coombs), que se relaciona con una , que se relaciona con una estenosis mitral estenosis mitral relativa por relativa por dilatación ventricular izquierda y dilatación ventricular izquierda y aumento del flujo durante la primera aumento del flujo durante la primera mitad de la diástole. mitad de la diástole.
La insuficiencia valvular se resuelve en el La insuficiencia valvular se resuelve en el 70-80 por ciento70-80 por ciento de los pacientes con una de los pacientes con una profilaxis adecuada. Los episodios profilaxis adecuada. Los episodios recurrentes conducen a un progresivo recurrentes conducen a un progresivo daño valvular.daño valvular.
La FR es la causa del 99 por ciento de las La FR es la causa del 99 por ciento de las estenosis valvulares mitrales en adultosestenosis valvulares mitrales en adultos, , asociadas con frecuencia a disnea de asociadas con frecuencia a disnea de esfuerzo progresiva, hemoptisis, esfuerzo progresiva, hemoptisis, tromboembolismo y fibrilación auricular tromboembolismo y fibrilación auricular
ENDOCARDITISENDOCARDITIS
PERICARDITIS(5-15%)PERICARDITIS(5-15%) Dolor pericárdicoDolor pericárdico: continuo, exacerbado : continuo, exacerbado
por los movimientos respiratorios, por los movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexión del movimientos laterales y de flexión del tronco, así como con el decúbito dorsal. Se tronco, así como con el decúbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultación puede encontrar en la auscultación frote frote pericárdicopericárdico. .
El El derrame pericárdico derrame pericárdico puede aparecer en puede aparecer en la fase aguda o en formas evolucionadas y la fase aguda o en formas evolucionadas y se manifiesta por cardiomegalia con se manifiesta por cardiomegalia con atenuación de los tonos cardiacos y atenuación de los tonos cardiacos y pulso paradójico. pulso paradójico.
El taponamiento cardiaco es raro en El taponamiento cardiaco es raro en ausencia de insuficiencia cardiaca ausencia de insuficiencia cardiaca grave concomitante.grave concomitante.
El diagnóstico de pericarditis: El diagnóstico de pericarditis: electrocardiograma (alteraciones en electrocardiograma (alteraciones en el voltaje y la repolarización) y el el voltaje y la repolarización) y el ecocardiograma (refuerzo o ecocardiograma (refuerzo o despegamiento de hojas despegamiento de hojas pericárdicas). pericárdicas).
RX- CARDIOMEGALIARX- CARDIOMEGALIA
Pericarditis aguda: elevación del Pericarditis aguda: elevación del punto J seguido de una T positivapunto J seguido de una T positiva
MIOCARDITISMIOCARDITIS
Es difícil de reconocer. El diagnóstico Es difícil de reconocer. El diagnóstico se realiza mediante el se realiza mediante el ecocardiograma, que muestra ecocardiograma, que muestra dilatación del ventrículo izquierdo dilatación del ventrículo izquierdo con alteración de su contractilidad. con alteración de su contractilidad.
Al microscopio los nódulos de Aschoff Al microscopio los nódulos de Aschoff se localizan cerca de un vaso de se localizan cerca de un vaso de pequeño calibre. pequeño calibre.
La La miocarditismiocarditis provoca insuficiencia provoca insuficiencia cardíaca.cardíaca.
Arritmias: extrasistolia auricular o Arritmias: extrasistolia auricular o ventricular y bloqueo ventricular y bloqueo aurículoventricular de primer grado aurículoventricular de primer grado que desaparecen al cesar el proceso que desaparecen al cesar el proceso inflamatorio. inflamatorio.
PATOLOGÍAPATOLOGÍA: Nódulo de Aschoff: Nódulo de Aschoff La La lesión inflamatoria patognomónica de la lesión inflamatoria patognomónica de la
Enfermedad Reumática es el Nódulo de Enfermedad Reumática es el Nódulo de AschoffAschoff. . La forma clásica se observa en el corazón, pero La forma clásica se observa en el corazón, pero pueden verse en articulaciones, tejidos blandos, pueden verse en articulaciones, tejidos blandos, etc..etc..
Es un granuloma con centro correspondiente a Es un granuloma con centro correspondiente a degeneración fibrinoide rodeado por células degeneración fibrinoide rodeado por células grandes basófilas por lo general multinucleadas; grandes basófilas por lo general multinucleadas; los núcleos son grandes, vacuolados y tienen los núcleos son grandes, vacuolados y tienen nucléolos notorios. nucléolos notorios.
En su formación se observan fases siendo solo la En su formación se observan fases siendo solo la fase proliferativa la diagnóstica.fase proliferativa la diagnóstica.
Nódulos de Aschoff-Células de Nódulos de Aschoff-Células de AnitschkowAnitschkow
ARTRITISARTRITIS
Es la manifestación clínica más frecuente Es la manifestación clínica más frecuente y precoz, apareciendo en el y precoz, apareciendo en el 70-7570-75 % de los % de los casos. Se manifiesta con mayor frecuencia casos. Se manifiesta con mayor frecuencia en en niños mayores y adolescentes. niños mayores y adolescentes.
Poliartritis migratoriaPoliartritis migratoria que afecta a las que afecta a las grandes articulaciones (tobillos, rodillas, grandes articulaciones (tobillos, rodillas, codos y muñecas). Más raramente aparece codos y muñecas). Más raramente aparece artritis de las pequeñas articulaciones de artritis de las pequeñas articulaciones de manos y pies.manos y pies.
ARTRITISARTRITIS
La tumefacción es moderada y el La tumefacción es moderada y el enrojecimiento y el calor local son poco enrojecimiento y el calor local son poco manifiestos, pero el dolor y la impotencia manifiestos, pero el dolor y la impotencia funcional son acusados.funcional son acusados.
Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 semanas.semanas.
Cede de forma espectacular con Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 ó 24 tratamiento de salicilatos en 12 ó 24 horas. horas.
Líquido sinovial es inflamatorio no Líquido sinovial es inflamatorio no purulento, indistinguible de otras purulento, indistinguible de otras artritis inflamatorias. artritis inflamatorias.
ARTRITISARTRITIS
La artritis alcanza su máxima severidad en La artritis alcanza su máxima severidad en 12-24 horas y persiste de 2 a 6 días (raro 12-24 horas y persiste de 2 a 6 días (raro más de 4 semanas). más de 4 semanas).
Responde rápidamente a aspirina y si no Responde rápidamente a aspirina y si no lo hiciese, se cuestionará su diagnóstico.lo hiciese, se cuestionará su diagnóstico.
Los pacientes que sufren ataques Los pacientes que sufren ataques repetidos pueden desarrollar una artritis repetidos pueden desarrollar una artritis destructiva (artritis de Jaccoud).destructiva (artritis de Jaccoud).
ARTRITIS DE JACCOUDARTRITIS DE JACCOUD
Artropatía progresiva deformante de Artropatía progresiva deformante de las manos y pies en adultos jóvenes las manos y pies en adultos jóvenes después de fiebre reumática después de fiebre reumática recurrente o de lupus sistémico recurrente o de lupus sistémico eritematoso.eritematoso.
NODULOS SUBCUTANEOS NODULOS SUBCUTANEOS (nódulos de Meynet)(nódulos de Meynet)
Aparecen después de las primeras Aparecen después de las primeras semanas de la enfermedad y casi siempre semanas de la enfermedad y casi siempre con carditis de formas graves y con carditis de formas graves y resistentes, de evolución prolongada.resistentes, de evolución prolongada.
Son firmes e indoloros y se presentan en Son firmes e indoloros y se presentan en las superficies de extensión de las las superficies de extensión de las articulaciones. articulaciones.
Son desplazables, con diámetro de Son desplazables, con diámetro de mm-1 o 2 cm. Duran de 1 a 2 mm-1 o 2 cm. Duran de 1 a 2 semanas. Se observa especialmente semanas. Se observa especialmente en niños con afecciones reumàticas.en niños con afecciones reumàticas.
Estos nódulos son Nódulos de Estos nódulos son Nódulos de AschoffAschoff gigantes y de similar gigantes y de similar constitución a los observados en el constitución a los observados en el corazón.corazón.
NODULOS SUBCUTANEOS NODULOS SUBCUTANEOS (nódulos de Meynet)(nódulos de Meynet)
Las localizaciones características son Las localizaciones características son los los tendones extensores tendones extensores de las de las manos y pies, manos y pies, tendones flexores de tendones flexores de las muñecaslas muñecas, codos, los bordes de la , codos, los bordes de la rótula, el cuero cabelludo, la rótula, el cuero cabelludo, la escápula y las apófisis espinosas de escápula y las apófisis espinosas de las vértebras. las vértebras.
Histología de un nóduloHistología de un nódulo
COREA DE SYDENHAMCOREA DE SYDENHAM Ataque al SNC, >sistema extrapiramidal: Ataque al SNC, >sistema extrapiramidal:
movimientos involuntariosmovimientos involuntarios, debilidad , debilidad muscular y trastornos emocionales; muscular y trastornos emocionales; desaparecen durante el sueño, pueden desaparecen durante el sueño, pueden presentarse en reposo e interferir con la presentarse en reposo e interferir con la actividad voluntaria. actividad voluntaria.
Duración(Duración(semanas o mesessemanas o meses), no deja ), no deja secuelas neurológicas y se observa >sexo secuelas neurológicas y se observa >sexo femenino. femenino.
Corea de Sydehham o baile da san Corea de Sydehham o baile da san VitoVito
Condición incapacitante de una Condición incapacitante de una paciente con Corea de syndenhampaciente con Corea de syndenham
ERITEMA MARGINADOERITEMA MARGINADO
Por lo general se presenta en Por lo general se presenta en pacientes con carditis. pacientes con carditis.
Manchas redondeadas, confluentes, Manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso, no de borde eritematoso, no pruriginosas. Afecta generalmente al pruriginosas. Afecta generalmente al tronco y tienen carácter migratorio. tronco y tienen carácter migratorio.
ERITEMA MARGINADOERITEMA MARGINADO
ERITEMA MARGINADOERITEMA MARGINADO Afecta generalmente al tronco y tienen Afecta generalmente al tronco y tienen
carácter migratorio. carácter migratorio. Inicialmente maculares que en el trascurso Inicialmente maculares que en el trascurso
de horas se aclaran en el centro y se de horas se aclaran en el centro y se extienden periféricamente. Las lesiones extienden periféricamente. Las lesiones pueden coalecer dando lugar a curvas pueden coalecer dando lugar a curvas irregulares. irregulares.
Desaparece en pocos días. Desaparece en pocos días. Es difícil verlo, Es difícil verlo, por su corta evolución. por su corta evolución.
PROBABILIDAD DIAGNOSTICAPROBABILIDAD DIAGNOSTICA
En 1944, T. Duckett Jones:En 1944, T. Duckett Jones:Un signo mayor con dos menores al Un signo mayor con dos menores al mismo tiempo, ómismo tiempo, ó
Dos signos mayores presentes.Dos signos mayores presentes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En adultos En adultos Artrítis reactiva, específicamente a Artrítis reactiva, específicamente a
Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica Coexistencia de fiebre reumática aguda y Coexistencia de fiebre reumática aguda y
endocarditis bacteriana endocarditis bacteriana Artritis séptica Artritis séptica Anemia de células falciformes Anemia de células falciformes Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico Enfermedad del suero Enfermedad del suero Enfermedad de Still de comienzo en el Enfermedad de Still de comienzo en el
adulto adulto
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En niños con la artritis reumatoidea En niños con la artritis reumatoidea juvenil del tipo de comienzo agudo juvenil del tipo de comienzo agudo sistémico. sistémico.
Tanto en adultos como en niños la Tanto en adultos como en niños la rápida respuesta a los salicilatos, aun rápida respuesta a los salicilatos, aun cuando no patognomónica, es muy cuando no patognomónica, es muy característica.característica.
LABORATORIOLABORATORIO No existe un Test específico.No existe un Test específico. Anemia moderada normocromica y Anemia moderada normocromica y
normociticanormocitica Leucocitosis con neutrofilia.Leucocitosis con neutrofilia. VSG aceleradaVSG acelerada PCR positivaPCR positiva Alfa 2 y beta globulinas, mucoproteinas y Alfa 2 y beta globulinas, mucoproteinas y
complementos aumentados.complementos aumentados. Antiestreptolisinas O alta (80% la Antiestreptolisinas O alta (80% la
presentan).presentan). Presencia de anti-DNAasa y anticuerpos Presencia de anti-DNAasa y anticuerpos
antihialuronidasa (95%)antihialuronidasa (95%) Kaplan Edward.Circulation Kaplan Edward.Circulation
88:1964,200588:1964,2005
LABORATORIOLABORATORIO
Elevación de reactantes de fase Elevación de reactantes de fase aguda aguda
Prolongación del intervalo PR (ECG). Prolongación del intervalo PR (ECG). Evidencia de infección Evidencia de infección
Estreptocócica (Grupo A): Estreptocócica (Grupo A):
Antiestreptolisinas Antiestreptolisinas
Exudado faríngeoExudado faríngeo
Evidencia que soporta infección Evidencia que soporta infección streptocócicastreptocócica
Incremento en los títulos de Incremento en los títulos de Anticuerpos anti-estreptolisina O.Anticuerpos anti-estreptolisina O.
Cultivo de fauces positivo para Cultivo de fauces positivo para Streptococo del grupo A Streptococo del grupo A
Fiebre escarlatina reciente Fiebre escarlatina reciente
ANTIESTREPTOLISINAS-ASLOANTIESTREPTOLISINAS-ASLO
Demuestra la presencia de anticuerpos Demuestra la presencia de anticuerpos generados por el organismo contra la generados por el organismo contra la ENZIMA estreptolisina O, la cual es ENZIMA estreptolisina O, la cual es producida por las bacterias y causa producida por las bacterias y causa destrucción de los glóbulos rojos. destrucción de los glóbulos rojos.
El anticuerpo ASO puede detectarse en la El anticuerpo ASO puede detectarse en la sangre durante semanas o meses después sangre durante semanas o meses después de que la infección primaria ha sido de que la infección primaria ha sido erradicada. erradicada.
El nivel de ASO es generalmente menor a El nivel de ASO es generalmente menor a 160 unidades Todd por mililitro. 160 unidades Todd por mililitro.
ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA
ETAPA AGUDA:ETAPA AGUDA: Insuficiencias valvulares M-A-T-P.Insuficiencias valvulares M-A-T-P. Disfunción sistólica y/o dilatación Disfunción sistólica y/o dilatación
ventricular.ventricular. Engrosamiento pericardico,derrame Engrosamiento pericardico,derrame
moderado (raro el taponamiento).moderado (raro el taponamiento).
EN ETAPA CRONICA:EN ETAPA CRONICA: Lesiones cicatrizales (estenosis y/o Lesiones cicatrizales (estenosis y/o
insuficiencias valvulares).insuficiencias valvulares). Engrosamiento pericardico c/s adherencias Engrosamiento pericardico c/s adherencias
(no constricción)(no constricción)Kaplan Edward.Circulation 88:1964,2005Kaplan Edward.Circulation 88:1964,2005
EVOLUCIONEVOLUCION
La enfermedad es autolimitada y la La enfermedad es autolimitada y la
duración promedio es de alrededor de 8 duración promedio es de alrededor de 8 semanas. semanas.
Si la actividad dura más, debe tenerse Si la actividad dura más, debe tenerse en cuenta que durante el brote pueden en cuenta que durante el brote pueden producirse una nueva o nuevas producirse una nueva o nuevas agresiones por el estreptococo, cada agresiones por el estreptococo, cada una de las cuales desencadena su una de las cuales desencadena su propia respuesta.propia respuesta.
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
El 90% de las CARDITIS ligeras se recuperan El 90% de las CARDITIS ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 años soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 años siguientes. siguientes.
La artritis y la corea se recuperan totalmente. La artritis y la corea se recuperan totalmente.
La fiebre reumática es una enfermedad que La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo. invalidez o la muerte del enfermo.
PRONOSTICOPRONOSTICO La enfermedad evoluciona en seis semanas en la La enfermedad evoluciona en seis semanas en la
mayoría de los casos (75%) y en 12 semanas mayoría de los casos (75%) y en 12 semanas (90%) ha terminado la evolución.(90%) ha terminado la evolución.
Alrededor de 30% de los pacientes jóvenes o Alrededor de 30% de los pacientes jóvenes o niños terminan con daño valvular permanente. niños terminan con daño valvular permanente.
Se cree que algunos casos de prolapso de la Se cree que algunos casos de prolapso de la válvula mitral son secuelas de fiebre reumática. válvula mitral son secuelas de fiebre reumática.
La estenosis mitral es más frecuente en las La estenosis mitral es más frecuente en las mujeres y la estenosis aórtica en los hombres.mujeres y la estenosis aórtica en los hombres.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO La aspirina en dosis aproximada de 100 mg por La aspirina en dosis aproximada de 100 mg por
kg de peso por día, tratando de obtener un nivel kg de peso por día, tratando de obtener un nivel plasmático de 25 a 30 mg por 100 ml. plasmático de 25 a 30 mg por 100 ml.
Mejora rápidamente la artritis y la fiebre es de Mejora rápidamente la artritis y la fiebre es de menor duración. menor duración.
Los pacientes con carditis severa o con Los pacientes con carditis severa o con insuficiencia cardíaca deben ser tratados con insuficiencia cardíaca deben ser tratados con prednisona, 40 a 60 mg por día.prednisona, 40 a 60 mg por día.
El reposo debe ser mantenido por dos a tres El reposo debe ser mantenido por dos a tres semanas mínimo y, si hay carditis, alrededor de semanas mínimo y, si hay carditis, alrededor de seis semanasseis semanas
Debe practicarse en forma simultánea la Debe practicarse en forma simultánea la erradicación del estreptococo (véase prevención erradicación del estreptococo (véase prevención primaria).primaria).
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA
Cuando se acompañan de fiebre y Cuando se acompañan de fiebre y exudado, se deben tratar como si exudado, se deben tratar como si fueran estreptocócicas: penicilina fueran estreptocócicas: penicilina benzatínica intramuscular 600.000 U, benzatínica intramuscular 600.000 U, dosis única para pacientes de peso dosis única para pacientes de peso menor de 30 kg o 1´200.000 U para los menor de 30 kg o 1´200.000 U para los de peso mayor. de peso mayor.
En caso de alergia documentada a la En caso de alergia documentada a la penicilina, se usa la eritromicina 40 mg penicilina, se usa la eritromicina 40 mg por kg de peso por día, sin pasar de 1 g por kg de peso por día, sin pasar de 1 g por día. por día.
PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION SECUNDARIA Elimina las recurrencias. Se inicia con el tratamiento de Elimina las recurrencias. Se inicia con el tratamiento de
erradicación del estreptococo descrito, seguido de la erradicación del estreptococo descrito, seguido de la inyección mensual de 1´200.000 U de penicilina inyección mensual de 1´200.000 U de penicilina benzatínica.. Otra alternativa es el uso de eritromicina 250 benzatínica.. Otra alternativa es el uso de eritromicina 250 mg dos veces al día.mg dos veces al día.
No hay consenso. Lo ideal sería mantenerlo de por vida, No hay consenso. Lo ideal sería mantenerlo de por vida, pero se deben pesar individualmente las excepciones. pero se deben pesar individualmente las excepciones. Lógicamente los pacientes con enfermedad valvular deben Lógicamente los pacientes con enfermedad valvular deben continuar el tratamiento de por vida, aun después del continuar el tratamiento de por vida, aun después del implante de válvulas prostéticas.implante de válvulas prostéticas.
Los pacientes con enfermedad reumática valvular se deben Los pacientes con enfermedad reumática valvular se deben someter al régimen recomendado para profilaxis de someter al régimen recomendado para profilaxis de endocarditis bacteriana.endocarditis bacteriana.