VÍA CLÍNICA DE MANEJO PARA LA

ATENCIÓN DE LA FIBRILACIÓN

AURICULAR

CONSENSO

Unidad de Arritmias (S. de Cardiología)/ S. Urgencias/

S. Hematología /Atención Primaria /S. Emergencias

Burgos

Dr. Fernando Richard - 25

Septiembre 2208

Concepto de vía clínica

• Son planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada

patología, con un curso clínico predecible, definiendo la secuencia, duración

y responsabilidad óptima de los médicos, enfermeras y resto del personal

implicado, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y

maximizando la calidad asistencial.

• GPC: definen la atención que debe recibir el paciente.

• VC: definen cuándo, cómo y en que secuencia se debe proporcionar la

atención

Necesidad de vía clínica

• Patología concreta, bien definida.

• Frecuencia notable, con impacto elevado social o económico, o alta

morbimortalidad.

• Variabilidad amplia no explicada en su abordaje.

Fases de la Vía Clínica

1. Definición de la patología concreta.

2. Revisión bibliográfica.

3. Creación equipo multidisciplinar.

4. Diseño de la vía clínica.

5. Realización de la matriz de la vía clínica.

Implantación de la vía clínica.

Análisis de resultados y revisión de la vía.

Implantación de la vía clínica definitiva.

Documento de consenso sobre el tratamiento de la

fibrilación auricular en los Servicios de Urgencias

Hospitalarios

Panel de consenso del Grupo de Arritmias de la Sociedad Española de medicina

de Urgencias y Emergencias (SEMES) y de la Sección de Electrofisiología y

Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)

CARDIOLOGÍA

URGENCIAS

ATENCIÓN PRIMARIA

HEMATOLOGÍA EMERGENCIAS

Equipo

multidisciplinar

Miren Elizari Roncal.- Médico Atención Prmaria.- C.S. San Agustín

Ana González Sanz.- Médico Atención Prmaria.- C. S. Las Torres

Flor de Castro Rodríguez.- UME Burgos.- Emergencias Sanitarias CyL

Nieves Delgado Rasilla.- UME Burgos.- Emergencias Sanitarias CyL

Javier García Fernández.- S. Cardiología. C. Hospitalario Burgos

Javier Martín González.- S. Cardiología. C. Hospitalario Burgos

Manuel Prieto García.- S. Hematología. C. Hospitalario Burgos

Marta Fernández Pérez.- DUE. S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Montserrat Arnáiz Arnáiz.- DUE. S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

José Mª Álvarez Pérez.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Ana Belén Cermeño Vega.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Cristina Gómez Sánchez.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Montserrat Jimena García.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Pilar López Díez.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Fernando Richard Espiga.- S. Urgencias. C. Hospitalario Burgos

Introducción (1)

1. La Fibrilación Auricular es la arritmia más frecuente en A. Primaria y en los servicios de urgencias.

2. El aumento progresivo de su incidencia derivada del envejecimiento de la población y de la alta incidencia de las patologías crónicas que la favorecen (HTA, DM, etc.) hace de ella un problema de salud

3. Ha pasado de ser de exclusivo control del cardiólogo, a ser manejada desde otros ámbitos como la consulta de atención primaria, servicios de urgencias, y la propia consulta de Cardiología

Introducción (2)

Por todo ello, hemos creído conveniente intentar unificar criterios de actuación en el manejo del paciente con fibrilación auricular entre todos los Servicios implicados en su atención.

Objetivos: conseguir un tratamiento lo más adecuado posible del paciente y sin demorar el inicio de la anticoagulación que precisan un gran número de éstos pacientes, dado el alto riesgo de tromboembolia que presentan.

Introducción (y 3)

En la idea de hacer una línea común en la atención del paciente con fibrilación

auricular, desde A.P, Emergencias o S.U.H., hemos seguido básicamente

los mismos pasos en nuestros algoritmos.

1- ¿Tiene una Fibrilación Auricular?

2- ¿Tiene inestabilidad hemodinámica?

3- ¿Cuánto tiempo lleva en fibrilación?

4- ¿Qué estrategia seguir ¿revertir a ritmo sinusal o control de

la frecuencia cardiaca?

5- ¿Necesita anticoagulación? ¿Cómo? ¿Cuándo?

FIBRILACION AURICULAR

Manejo en el Servicio de Urgencias

FIBRILACIÓN

AURICULAR

FIBRILACIÓN A.

CONINESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

FIBRILACIÓN A.

SIN INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

Criterios de Inestabilidad

Hemodinámica

• Disminución de T.A. ( 90/50)

• Angina grave

• Insuficiencia cardiaca grave

• Mala perfusión periférica

• Disminución nivel conciencia

• Acidosis láctica

• Riesgo vital inmediato

FIBRILACIÓN

AURICULAR

FIBRILACIÓN A.

CON

INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

FIBRILACIÓN A.

SIN

INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

Cardioversión

eléctrica

CV eléctrica en FA con inest. hemodinámica

1) Lugar de ubicación del paciente: (según disponibilidad)

Salas de críticos del SUH

Camas de Observación del SUH

UCI, Unidad de Arritmias

2) Material necesario:

Monitorización ECG

Pulsioxímetro

Vía I.V.

Desfibrilador

Carro de paradas

Marcapasos externo

1) Sedación:

Midazolam 3-15 mg (0,1 mg/Kg) +Fentanilo (1-2 mcg/Kg)

Propofol a 1-2,5 mg/Kg

2) Cardioversión:

Sincronizada a 360 Julios

Repetir si no resulta

Cambiar palas de posición si no resulta

3) Tras reversión a RS:

Observación con Monitorización del ECG y Pulsioxímetro durante 2-4 h

Ingreso en planta posteriormente

CV eléctrica en FA con inest. hemodinámica

FIBRILACIÓN

AURICULAR

FIBRILACIÓN A.

CON

INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

FIBRILACIÓN A.

SIN

INESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

FA. de > 48 horas

o inicio desconocido

o > 75 años

FA. de < 48 horas

y < 75 años

FA. > 48 horas

o inicio desconocido

o > 75 años

Frecuencia < 100-lpm Frecuencia > 100-lpm

Control de Frecuencia

¿Profilaxis antitrombótica?

F.A. > 48 horas

o inicio desconocido

o > 75 años

Frecuencia

< 100 lpm

No clínica asociada

MAP

Medicación control de Fr. C.

Profilaxis antitrombótica

Consulta Cardiología

¿Consulta ACO?

Box de Urgencias

Exploración, ¿Pr. Complem?

Frecuencia

> 100 lpm

FA > 48 horas

o inicio desconocido

o > 75 años

Frecuencia < 100 lpm Frecuencia > 100 lpm

Camas de Observación

Betabloq/ Diltiazem /Verapamilo (VO)

¿+ Digoxina?

¿+ Amiodarona?

¿Control Frecuencia?

¿Ritmo sinusal?

¿Infección?

¿Insuf. Cardiaca?

Observación 12-24 horas

¿INSUFICIENCIA

CARDIACA?

BETABLOQU. o

ANTAG. CALCIO(*)

TRATAR LA

INSUF. CARD.

¿Control?

NO

SI

Asociar Digoxina

Digoxina IV

¿Control?

NO

SI

Asociar Diltiazem (**)

NO

- (*) Si actividad física muy limitada: Digoxina como primera opción (sola o asociada a Diltiazem)

- (**) En pacientes críticos, si fallan medidas convencionales: Amiodarona IV

SI

1. Si hay I. Cardiaca (que no precise ingreso hospitalario):

Tratar la I.C. y añadir Digoxina sola o asociada a Diltiazem.

Evitar betabloqueantes y Verapamilo mientras esté en I.C.

La digoxina controla la Fc en reposo: indicada en ancianos con poca

actividad física.

2. Si no hay I. Cardiaca: según perfil paciente Betabloqueantes: en antec. de C. Isquémica.

Antagonistas del Ca: en D.M., con hiperreactividad bronquial o

vasculopatía periférica (contraind. BB)

Situaciones clínicas para decidir el fármaco

1. La asociación con Digoxina puede precisar la reducción de la dosis de ésta, sobre todo en ancianos.

2. Diltiazem y Betabloqueantes no elevan de forma significativa los niveles de

digital, pero el Verapamil sí lo hace.

3. Digoxina + Betabloqueantes es más bradicardizante que Digoxina + Diltiazem

4. No se debe asociar Betabloqueantes con Verapamil o Diltiazem

ASOCIACIONES DE FÁRMACOS

Si no se consigue control de FC se pueden asociar, pero teniendo en cuenta que:

¿Control frecuencia?

¿Ritmo sinusal?

NO SI

Ingreso

planta

SI NO

MAP

C Ext Cardiolog

¿Consulta ACO?

¿Criterios de

Ingreso?

Criterios de ingreso de F Auricular

1. No control de Frecuencia cardiaca

2. Insuficiencia cardiaca

3. Tromboembolismo/ACVA

4. Angina grave

5. Inestabilidad hemodinámica

6. Conversión de FA en Flutter IC

7. Riesgo arritmogénico del tratamiento

Por el fármaco

Por riesgo cardiaco: C. Isquémica, I. Cardiaca, PR corto, Arritmias ventriculares.

Por riesgo extracardiaco: Insuf. Renal, alter. hidroelectrolíticas

F Auricular

de < 48 horas(y < 75 años)

¿Cardiopatía

estructural?

¿Queremos revertir a

Ritmo sinusal?

Camas de

Observación

SI NO

A favor de revertir a Ritmo sinusal

1. Primer episodio de F.A.

2. F.A. paroxística previa no persistente

3. F.A. secundaria a enfermedad transitoria o corregible

(hipertiroidismo, cirugía, drogas de abuso,

fármacos…)

4. F.A. con sintomatología grave o limitativa (angina,

Insuf. Cardiaca, síncope…)

En contra de revertir a Ritmo sinusal

Alta probabilidad de recurrencia 1. Duración arritmia > 1 año

2. C.V. eléctricas fallidas previas

3. Recaída precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la CV

4. Fallos de al menos dos fármacos antiarrítmicos previos.

5. Cardiopatía estructural evidente (Valvulopatía mitral, A.I.

dilatada >55 mm)

Rechazo del paciente

Criterios de AUSENCIA de cardiopatía

estructural

1. No clínica cardiológica

2. No episodios previos de I. Cardiaca

3. Exploración cardiológica normal

4. ECG: no signos de necrosis, ni de bloqueos rama, ni alt.

repolariz, ni crecim. cavidades.

5. Rx tórax: no cardiomegalia

Amiodarona +Anticoagulación

No RS RS

Observación

12-24 h

IngresoConsulta Cardiología

Consulta ACO?

FA < 48 h

¿Cardiopatía estructural?

SI

Flecainida

Propafenona

No RS Sí RS

Observación

6-12 h

CV en < 48 h

si persiste

Ayunas y U. Arritmias (labor)

HBPM +/- ACO si precisa

ALTAHBPM pre ACO si indicac.

Inicio de ACO si indicac.

MAP

C. Ext. Cardiología

FA < 48 h

¿Cardiopatía estructural?

NO

Tratamiento al alta

(FA < 48 h sin Cardiopatía Estructural que revierte a RS)

1. HBPM pre ACO correcta si está indicado

2. Inicio de ACO

3. No iniciar tratamiento antiarrítmico si es el primer episodio de F.A.

4. Si recurrencia: “pill in the pocket”

5. Si F.A. paroxística de repetición: inicio de tratamiento con los fármacos usados.

Fármacos, dosis y efectos secundarios en la FA

Vía Dosis Principales efectos adversos

Flecainida

Apocard®

VO

IV

200 - 300 mg (2 cp y si FA a las 4h 1 cp+)

1,5 – 2 mg/Kg en 20 min

Hipotensión, Flutter Auricular

Propafenona

Rytmonorm®

VO

IV

600 mg

1,5 – 2 mg/Kg en 20 min

Hipotensión, Flutter Auricular

Amiodarona

Trangorex®

VO

IV

400 mg/ 8 h

300 mg (2 amp) en 30 min y luego

1200 mg (8 amp) en 24 horas

Hipotensión, bradicardia, QT largo,

Tors. Pointes, Hipo/hipertiroidismo,

Toxicidad pulmonar y/o hepática,

fotosensibilidad, interacción con ACO

Diltiazem

Masdil®

VO

IV

120 – 360 mg/día

0,25 mg/Kg en 2 min y luego 5 – 15 mg/h

Hipotensión, Insuficiencia cardiaca

Verapamilo

Manidon®

VO

IV

120 – 360 mg/día

0,075 – 0,15 mg/Kg en 2 min

Hipotensión, Insuficiencia cardiaca,

interacciona con Digoxina (potencia)

Atenolol

Tenormin®

VO

IV

50-100 mg V.O.

2,5 mg a 0,5 mg/min

Hipotensión, Insuficiencia cardiaca,

Broncoespasmo

Digoxina VO

IV

0,25 mg/2 h… 0,125-0,325 mg/24 h

0,25 mg/2 h (máx.: 1,5 mg) …0,25 mg/24 h

Intoxicación digitálica (digestiva,

ocular, neurológica, proarritmia…)

Tratamiento antitrombótico

en la

Fibrilación auricular

Importancia de la prevención

tromboembólica en la FA

1. La FA es un factor de riesgo muy importante para el tromboembolismo,

en especial del ACVA isquémico.

2. FA sin valvulopatía mitral: 5% tromboembolias al año.

3. FA con valvulopatía mitral: 22-32% anual.

4. La ACO, a dosis ajustadas, reduce el riesgo en un 61%.

1. Parece claro que todo paciente con FA tiene que ser tratado para

prevenir la tromboembolia, con antiagregación o anticoagulación, según

los factores de riesgo que tenga.

2. Ello se debe hacer desde la primera visita, sea desde A. Primaria,

Urgencias, consulta de Cardiología o desde cualquier otra.

Importancia de la prevención

tromboembólica en la FA

Recomendaciones de tratamiento antitrombótico

en la F.Auricular

F Riesgo MUY ALTO F Riesgo ALTO

ACVA, TIA, TEP, Embolismo Edad > 75 años

Estenosis Mitral HTA

Prótesis valvular Insuficiencia Cardiaca

F. Eyecc VI < 35%

D Mellitus

No F - Riesgo Antiagregar AAS: 300 mg/día

Clopidogrel 75 mg/día

1 F - Riesgo Alto Antiagregar /Anticoagular

(individualizar)

1 F - Riesgo Muy Alto ó

> 2 Altos

Anticoagular Sintrom®

INR: 2-3

Ratio internacional normalizada

Odds

rati

o

20

15

10

5

11,0 2,0 3,0 4,0 5,0 8,0

Ictus isquémico

Hermorragia intracraneal

6,0 7,0

Importancia de anticoagulación correcta

INR: 2 - 3

Fibrilación auricular en el SUH

Circuito y funciones

Llegada del paciente con FA

a Urgencias

A) Paciente ambulante: Triaje

B) Paciente en ambulancia:

1. SVB, Otras: Triaje

2. SVA:

Paciente: Box, Críticos, S. Espera

Personal sanitario: informa triaje

Triaje asigna nivel prioridad, médico y box

FA en el Triaje

Material Personal Funciones Nivel prioridad Tiempo Box

Saturómetro

Tensiómetro

ECG

Camilla

Enfermera Sat. O2

T.A.

ECG

IV: RVM normal, hallazgo

III: RVM normal

II: RVM rápida

I: Inestab. HD

< 60 min

< 30 min

15-20 min

0 min

Ordinario

Ordinario

Críticos

Críticos

Material Personal Funciones Destino

Box

normal

Saturómetro

Tensiómetro

ECG

Camilla

Vía IV, Analítica

Auxiliar

Enfermera

Médico

Ropa, camilla, Tª

Sat O2, Fc, TA, ECG, Vía IV, Analítica,

Medicación

Hª clínica, F. Riesgo, Exploración,

Diagnóstico, Tratamiento

Alta

Camas Observ.

Planta

UCI

Box

críticos

Idem +

Rx portátil,

Bomba,

Desfibrilador,

Carro paradas,

MP externo

Auxiliar

Enfermera

Médico

Ropa, camilla, Tª

Sat O2, Fc, TA, Monitor ECG, Vía IV,

Analítica, Medicación, Desfibrilador

Hª clínica, F. Riesgo, Exploración,

Diagnóstico, Tratamiento

Alta

Camas Observ.

Planta

UCI

FA en el Box del SUH

FA en Camas de Observación

Material Personal Funciones Destino

Cama

Monitor ECG

Bomba

Vía IV

O2

Analítica

Desfibrilador

Carro paradas

Fármacos

MP externo

Auxiliar

Enfermera

Médico

Acomodar, dieta, ropa,

datos, teléfono contacto,

información, Tª

T.A., F.C., Sat O2, Vía IV,

Bomba, Fármacos,

Información

Avisar si: R.S.,

inestabilidad hemod.

Antiarrítmico

Anticoagulación

Cardioversión

Informes

Alta

Planta

U. Arritmias

UCI

SOLICITUD INICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL EN F. AURICULAR:

(Consenso Cardiología/Urgencias/Hematología/A. Primaria) Nombre paciente: ……………………………………………………………………………… Edad: …….. Sexo: V H Nº Hª Clª: …………………. Nº S.S.: ………………… Domicilio: ………………………………………………… Teléfono: ………………………… Servicio Remitente: ………………………………….. Dr. Remitente: …………………… Centro de Salud: …………………………………………

Criterios muy Alto riesgo:

1. AIT o embolismo previo Sí □ No □ 2. Valvulopatía mitral Sí □ No □ 3. Prótesis valvular Sí □ No □

Criterios alto Riesgo:

1. Edad >75 años Sí □ No □ 2. Hipertensión arterial* Sí □ No □ 3. Insuficiencia Cardiaca Sí □ No □ 4. Fracción de eyección <35% Sí □ No □ 5. Diabetes Mellitus Sí □ No □

* HTA: Como tal se entiende TA >140/90 o la necesidad de tomar fármacos para su control

- Se debe iniciar anticoagulación oral a todos los pacientes en ausencia de contraindicación que presenten 1 de muy alto riesgo ó 2 ó más de alto riesgo. - En pacientes con muy alto riesgo (1 muy alto o > 2 altos) hasta conseguir INR 2-3, iniciar con Enoxaparina sc. a dosis de:

40 mg/12 h en <65 Kg 60 mg/12 h en >65 Kg

PAUTA DE SINTROM® A: (Sábados, domingos, lunes, martes y miércoles)

B: (Jueves y Viernes)

MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO

ACVA/ AIT, TEP EDAD > 75 AÑOS

ESTENOSIS MITRAL H.T.A.

PRÓTESIS VALVULAR I. CARDIACA

Fr. Eyección < 35%

DIABETES MELLITUS

Potencian Inhiben

AMIODARONA RIFAMPICINA

CLOFIBRATO METIMAZOL

METRONIDAZOL CARBAMACEPINA

FLUCONAZOL FENITOINA

Absolutas Relativas Diátesis hemorrágica grave

Hemorragia activa import. Hemorr. cerebral o HSA

Cirugía reciente

Hepatopatía grave Insuficiencia renal grave Patología Digestiva potenc. sangrante

Nivel mental disminuído, tendencia suicidio, etc

1º día 2º día 3º día

3/4 3/4 Control

1º día (J) 2º día (V) 3º día 4º día 5º día

Clexane® Clexane® ¾

Clexane®

¾

Clexane®

Control

INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS

CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN ORAL

1 F.R. muy alto o > 2 altos: Anticoagular

1 F.R. alto: antiagregar/anticoagular

Sin F.R.: Antiagregar

FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

Acciones fuera del Hospital

1. Se ha diseñado un plan de actuación en Primaria y en S. Emergencias, aprobado y firmado por las respectivas direcciones.

2. Se están llevando a cabo presentaciones del Consenso y del plan de actuación en Centros de Salud.

3. Se ha elaborado póster de actuación en Atención Primaria.

4. La hoja de solicitud de inicio de ACO está a disposición de los Centros de salud

Reflexiones finales

1. Se puede mejorar y unificar el manejo de la F.A. en los diferentes

niveles asistenciales.

2. Todos los que estamos o podemos estar implicados en el manejo de

un paciente con F.A., debemos y vamos a hacer lo mismo,

basándonos en Guías de Práctica Clínica, solo condicionados por

el techo asistencial en que nos encontremos.

Reflexiones finales

1. Seguramente podían haber participado más Servicios en el Consenso, pero no ha sido la intención el dejar fuera a nadie.

2. Autocrítica el no haber sabido encontrar la participación de residentes en la elaboración del Consenso.

3. Queda la puerta abierta, en especial a los residentes, en el seguimiento, recogida de datos, publicaciones, etc, derivadas de su puesta en marcha.

Reflexiones finales

1. Se pueden hacer cosas sencillas, pero que mejoran de forma

significativa nuestra forma de trabajo y sobre todo la atención de

nuestros pacientes.

2. Nos podemos poner de acuerdo diferentes servicios y diferentes

niveles asistenciales.

Muchas gracias