東京ハートラボ スプリングキャンプ2019＠沖縄

僧帽弁逆流の外科治療

豊見城中央病院 心臓血管外科

山内 昭彦

僧帽弁閉鎖不全症の形態分類

•置換術ー弁を切除し、代用人工弁にて置換する

•形成術ー弁を修復し、元の弁形態とする

僧帽弁閉鎖不全症に対する根治術

僧帽弁形成術

• 弁置換術に比べ遠隔期生存率は良い

• 良い形成術は機械弁置換同等以上の耐久性がありワーファリンフリー

• 再手術は術後1-3年以内に比較的早期集中（早期再手術率5-8%）

• その後は安定し、10年再手術非発生率80-95%

• 再手術を惹起する病態：IE、前尖広範囲逸脱

• 再手術の原因：不完全修復、縫合部組織損傷、再弁輪拡大、短縮腱索再延長、溶血など

僧帽弁形成術の目標

逸脱および逆流のない正常形態・正常機能

Complete repair：

長期間にわたって逆流がなく良好な弁機能を保つ形成術

正常な僧帽弁とは？①

正常な僧帽弁とは？②

正常な僧帽弁とは？③

正常な僧帽弁とは？④

僧帽弁逸脱による弁尖変化

正 常 逸 脱

A2 25 29

P1 11 19

P2 14 23

P3 13 18

Asaiらより、数字は弁高長（mm）

＊弁尖変性はrough zoneが中心で、clear zoneや弁輪部まで及ぶことは少ない

代表的な僧帽弁形成術手技三角切除法

代表的な僧帽弁形成術手技四角切除法

代表的な僧帽弁形成術手技人工腱索移植

代表的な僧帽弁形成術手技リング弁輪形成

1. 逆流原因

Carpentier分類

2. 弁尖形態

弁高・弁尖厚

逸脱時には部位と逸脱volume

3. 弁輪形態

弁輪石灰

4. 乳頭筋・左室形態

乳頭筋間距離・左室volume・C-sept

外科医が考慮する術前ポイント

など

SAMの危険因子

• 後尖 15mm以上

• 前尖：後尖比 1.3以下

• 中隔心筋厚 15mm以上

• C-sept 25mm以下

• Aorto-mitral angle 120度以下

外科医が考慮する術中ポイント

• 7-15mmのCoaptaion zone

• 後尖の高さ15mm以内

• 余剰弁尖組織は可能であれば残したくない

• 弁輪リングを設置

僧帽弁手術におけるアプローチ法

胸骨正中切開 右側胸部小切開（MICS）

右側胸部小切開アプローチ：MICS

A3-PC弁尖逸脱 後乳頭筋への人工腱索設置

弁尖への人工腱索設置 形成術完成

ま と め

• 僧帽弁形成術はComplete repairが重要

• まずはCarpentier分類による形態分類

• 心エコーによって正常形態との違いを評価

• 異常部位の、状態（長さ・硬さ等）評価

• 組織切除するVolumeがあるか？

• 形成術によるSAM発症の可能性があるが、理屈がある