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東京ハートラボ スプリングキャンプ2019@沖縄
僧帽弁逆流の外科治療
豊見城中央病院 心臓血管外科
山内 昭彦
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僧帽弁閉鎖不全症の形態分類
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•置換術ー弁を切除し、代用人工弁にて置換する
•形成術ー弁を修復し、元の弁形態とする
僧帽弁閉鎖不全症に対する根治術
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僧帽弁形成術
• 弁置換術に比べ遠隔期生存率は良い
• 良い形成術は機械弁置換同等以上の耐久性がありワーファリンフリー
• 再手術は術後1-3年以内に比較的早期集中(早期再手術率5-8%)
• その後は安定し、10年再手術非発生率80-95%
• 再手術を惹起する病態:IE、前尖広範囲逸脱
• 再手術の原因:不完全修復、縫合部組織損傷、再弁輪拡大、短縮腱索再延長、溶血など
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僧帽弁形成術の目標
逸脱および逆流のない正常形態・正常機能
Complete repair:
長期間にわたって逆流がなく良好な弁機能を保つ形成術
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正常な僧帽弁とは?①
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正常な僧帽弁とは?②
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正常な僧帽弁とは?③
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正常な僧帽弁とは?④
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僧帽弁逸脱による弁尖変化
正 常 逸 脱
A2 25 29
P1 11 19
P2 14 23
P3 13 18
Asaiらより、数字は弁高長(mm)
*弁尖変性はrough zoneが中心で、clear zoneや弁輪部まで及ぶことは少ない
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代表的な僧帽弁形成術手技三角切除法
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代表的な僧帽弁形成術手技四角切除法
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代表的な僧帽弁形成術手技人工腱索移植
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代表的な僧帽弁形成術手技リング弁輪形成
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1. 逆流原因
Carpentier分類
2. 弁尖形態
弁高・弁尖厚
逸脱時には部位と逸脱volume
3. 弁輪形態
弁輪石灰
4. 乳頭筋・左室形態
乳頭筋間距離・左室volume・C-sept
外科医が考慮する術前ポイント
など
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SAMの危険因子
• 後尖 15mm以上
• 前尖:後尖比 1.3以下
• 中隔心筋厚 15mm以上
• C-sept 25mm以下
• Aorto-mitral angle 120度以下
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外科医が考慮する術中ポイント
• 7-15mmのCoaptaion zone
• 後尖の高さ15mm以内
• 余剰弁尖組織は可能であれば残したくない
• 弁輪リングを設置
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僧帽弁手術におけるアプローチ法
胸骨正中切開 右側胸部小切開(MICS)
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右側胸部小切開アプローチ:MICS
A3-PC弁尖逸脱 後乳頭筋への人工腱索設置
弁尖への人工腱索設置 形成術完成
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ま と め
• 僧帽弁形成術はComplete repairが重要
• まずはCarpentier分類による形態分類
• 心エコーによって正常形態との違いを評価
• 異常部位の、状態(長さ・硬さ等)評価
• 組織切除するVolumeがあるか?
• 形成術によるSAM発症の可能性があるが、理屈がある