fenotipos de asma y sus implicaciones clínicas

FENOTIPOS DE ASMA Y SUS

IMPLICACIONES CLÍNICAS

PRESENTA: DRA. ALMA BELEN PARTIDA ORTEGA

RESIDENTE DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA

ASESOR: DR. JOSÉ IGNACIO CANSECO VILLARREAL

PROFESOR DEL CRAIC

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCJDfzITHxMcCFUJxPgodNS0OLw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/news.php?lang%3D2%26term%3DHipertensi%C3%B3n%2BPulmonar%26from%3D0&ei=g4rcVdCRN8Li-QG12rj4Ag&psig=AFQjCNG0BkwjnJ2WAevEQzH2UAFCviwcLw&ust=1440603084045527

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCJDfzITHxMcCFUJxPgodNS0OLw&url=http://www.lookfordiagnosis.com/news.php?lang%3D2%26term%3DHipertensi%C3%B3n%2BPulmonar%26from%3D0&ei=g4rcVdCRN8Li-QG12rj4Ag&psig=AFQjCNG0BkwjnJ2WAevEQzH2UAFCviwcLw&ust=1440603084045527

DEFINICIÓN

Enfermedad heterogénea

Inflamación crónica de la vía aérea

Definida clínicamente por:

• Historia de sibilancias, falta de aire, opresión torácica y tos

Variación:

• Tiempo

• Intensidad

• Obstrucción variable al flujo del aire

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. www.ginasthma.org

Dra. Partida

CRAIC Mty

El fenotipo es la manifestación y expresión del

genotipo (información genética). Lo que se

expresa sería la información dominante modulada

por el ambiente.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Dra. Partida

CRAIC Mty

FACTORES DE RIESGO

Obesidad y dieta

• Relación entre IMC y prevalencia e incidencia de asma en niños y adultos (más consistente en adolescentes mujeres)

• Influencia de la dieta materna: información escasa, no protección por dietas de exclusión de huevo y leche de vaca durante el embarazo

Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35Dra. Partida

CRAIC Mty

Exposición a infecciones

• Hipótesis de la higiene: disminución del riesgo con mayor cantidad de hermanos mayores (efecto protector del número de embarazos, importancia de exposición prenatal + aumento de infecciones contacto antihigiénico con hermanos mayores)

• Infección por VSR bronquiolitis grave, incrementa el riesgo de episodios subsecuentes de sibilancias hasta la edad escolar

• Factores del hospedador: disminución de función pulmonar, respuesta inmunitaria inmadura al nacimiento

• Exposición a agentes infecciosos protege contra el asma (evidencia directa e indirecta) Hep A, herpes simplex, H. pylori, Toxoplasma, BCG, helmintiasis

Waltraud E, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Eng J Med 2006; 355: 2226 - 35

FACTORES DE RIESGO

Dra. Partida

CRAIC Mty

Exposición a sustancias microbianas en el medio ambiente

• Intestino: sitio principal de exposición microbiana: uso de

antibióticos, contribución a comienzo de asma, alteración de la

microflora

• Exposición a ambientes ricos en gérmenes viables y partes no

viables de microorganismos, tales como establos y graneros

de granjas tradicionales han mostrado consistentemente

disminuir el riesgo de asma y atopia


FACTORES DE RIESGO

Dra. Partida

CRAIC Mty

Causalidad: secuencia temporal

Infección como gatillo: obstrucción auto limitada al flujo del aire

• Sibilancias transitorias

• Sibilancias no atópicas

Atopia como gatillo: sibilancias mediadas por IgE

Adultos: fenotipos ausentes en la infancia, asma ocupacional y asma inducido por aspirina

Variación de las vías determinada por genes

Interacciones entre genes y ambiente.

Vías involucran muchos genes

Diferentes contextos, diferentes exposiciones interactúan diferentes fondos genéticos


INTERACCIONES EN EL ASMA

Dra. Partida

CRAIC Mty

Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. Partida

CRAIC Mty

Manuel A. R. Ferreira, and the Australian Asthma Genetics Consortium Collaborators. Genome-wide association analysis identifies

11 risk variants associated with the asthma with hay fever phenotype. 2013 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology

Dra. Partida

CRAIC Mty

COMPLEJIDAD DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA

Wenzel. Complexity of Asthma Phenotypes. Lancet 2006, 368:804Dra. Partida

CRAIC Mty

Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846Dra. Partida

CRAIC Mty

Dra. Partida

CRAIC Mty

“La mayor parte de estos

fenotipos clínicos están

pobremente definidos, son

difíciles de identificar como

entidades separadas y poco, si

acaso algo, se sabe acerca de

su fisiopatología subyacente”

Pieter-Paul W. Hekking Elisabeth H. Bel. Development and Clinical Emergency Asthma Phenotypes. J Allergy Clin Immunol Pract

2014.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Agache I, Akdis C, Jutel M, Virchow JC. Untangling asthma phenotypes and endotypes. Allergy 2012; 67: 835–846

EMTU: epithelial–mesenchymal trophic unit. ASM: airway smooth muscle

Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA EN NIÑOS

Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA EN NIÑOS

Desarrollo / comienzo

• Sensibilización alérgica: factor de riesgo para sibilancias

persistentes y desarrollo de asma

• Infecciones virales: sibilancias con infecciones es la presentación

más frecuente del asma en la infancia

• RVH, VSR, influenza, metaneumovirus identificados en 90% niños

menores de 3 años sibilancias agudas

• Sibilancias asociadas a VSR (episodios hospitalización) aumentan

riesgo de sibilancias recurrentes y asma

• Sibilancias asociadas a RVH: factor de riesgo para asma.

Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.

RHV: Human rhinovirus

VSR: Respiratory syncytial virus

Dra. Partida

CRAIC Mty

FENOTIPOS

La identificación y sus factores de riesgo puede ayudar a:

• Predecir resultados de largo plazo

• Identificar a los niños con riesgo elevado

• Intervenciones secundarias --- Prevención.

Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96

Desencadenante

Sibilancias inducidas por virus

Múltiples desencadenantes

Temporalidad

Sibilancias tempranas transitorias

Sibilancias persistentes

Sibilancias de inicio tardío

Atopia

Sibilancias no atópicas

Sibilancias atópicas

Gravedad

Sibilancias de la infancia

Asma

Dra. Partida

CRAIC Mty

Martinez, F. D. Pediatrics 2002;109:362-367Dra. Partida

CRAIC Mty

Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.

Sibilancias transitorias de la infancia

• No sibilancias después de los 3 años, no historia familiar de asma,

no datos de ATOPIA.

• Pronóstico favorable

• SÓlo leve alteración del flujo espiratorio máximo a los 7 años de

edad

Sibilancias no atópicas del lactante y preescolar

• Sibilancias persisten más allá del 3er año de vida

• 40% no atópicos, historia de infección respiratoria viral (VSR) de

forma temprana

• Alteración en el control del tono de la vía aérea

Dra. Partida

CRAIC Mty

Sibilancias persistentes mediadas por IgE

• Asma de curso crónico y persistente

• 37% sibilancias a los 10 años de edad

• Fenotipo: altos niveles de atopia, hiperreactividad bronquial, alteración de la función

pulmonar. Riesgo: factores genéticos (atopia, historia asma padres, sexo masculino),

sensibilización temprana (ácaro, cucaracha) más importantes.

• Exposición a endotoxinas bacterianas como efecto protector

• Dilema EN ASMA Y ALERGIA entre riesgo y protección exposiciones alérgenos, virus,

bacterias y helmintos.

Asma de inicio en la infancia tardía

• Subtipo menos descrito

• De Marco R, Locatelli F, Cerveri I et al. Incidence and remission of asthma: a

retrospective study on the natural history of asthma in Italy J Allergy Clin Immunol

2002.

• De Marco et al Describen un fenotipo que ocurre durante o después de la pubertad,

que afecta predominantemente mujeres, baja tasa de remisión.

Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Current opinions in pulmonary medicine. 2004, 10: 44–50.Dra. Partida

CRAIC Mty

Sibilantes tempranos

• 37% presenta síntomas antes de los 4 años de edad y todavía

presentaban sibilancias a los 10 años de edad

Sibilantes persistentes:

• Significativamente mayor prevalencia de dx establecido de asma

por un médico tempranamente que sibilantes transitorios

(sibilancias transitorias ya presentes para los 4 años de edad).

• Múltiples admisiones hospitalarias, referencia a especialistas y uso

de esteroides orales e inhalados que sibilantes tempranos

transitorios

• Mayor hiperreactividad bronquial en comparación con sibilantes

transitorios

Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the

first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578

Dra. Partida

CRAIC Mty

Ambos grupos presentan disminución de la función pulmonar

para los 10 años de edad en comparación con los no sibilantes

• Persistentes: VEF1 y relación VEF1/CVF

• Transitorios: peak flow

Sibilantes tardíos (a partir de los 5 años) HRB similar a sibilantes

persistentes, pero función respiratoria normal a los 10 años de

edad.

Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, et al. Characterization of wheezing phenotypes in the

first 10 years of life. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573 - 578

Dra. Partida

CRAIC Mty

Dra. Partida

CRAIC Mty

Just J, Saint Pierre P, Amat F, Gouvis-Echraghi R, Lambert-Guillemot N, Guiddir T, Annesi Maesano I. What

lessons can be learned about asthma phenotypes in children from cohort studies? Pediatr Allergy Immunol

2015: 26: 300–305.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Progresión: cambios patológicos tempranos en la función

pulmonar (no sólo en pacientes con inflamación de larga

evolución)

Exacerbaciones: patrón clínico característico en menores de

5 años, más común relación con infecciones virales (RVH),

pérdida de función pulmonar

• Tratamiento actual mejora síntomas diarios pero no previene

exacerbaciones.

ASMA EN NIÑOS

Szefler SJ et al. Asthma across the ages: knowledge gaps in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2014.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Stacey Galowitz & Christopher Chang. Immunobiology of Critical Pediatric Asthma. Clinic Rev Allerg Immunol (2015) 48:84–96

Dra. Partida

CRAIC Mty

SIBILANCIAS TRANSITORIA

SIBILANCIAS NO ATÓPICAS

(VIRAL)

ASMA PERSISTENTE

(ATÓPICA)

SIBILANCIAS INTERMITENTES

INTENSAS

SIBILANCIAS RECURRENTES < 2 AÑOS

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N.

Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and treatment

of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida

CRAIC Mty

SIBILANCIAS PERSISTENTES

ASOCIADAS IGE /ATOPIA

Los factores de riesgo se asociaron

Sexo masculino

Padres con asma

Dermatitis atópico, eccema, rinitis, conjuntivitis alérgica,

alergia alimentaria.

Eosinofilia a los 9 meses

Historia de sibilancias con IVRI

Sensibilización temprana al alimento o aeroalérgenos.

Franklin A. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7th Edition. 2008.

Dra. Partida

CRAIC Mty

FENOTIPOS ASMÁTICOS EN > 2 AÑOS


Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis and

treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida

CRAIC Mty

NIÑOS EN EDAD ESCOLAR DE 6 A 12 AÑO

DEPENDE EVOLUCION

• ASMA NO ATÓPICA

• ( VIRAL)

• MEJORÍA

• ASMA PERSISTENTE

• ( ATÓPICA) PERSISTENCIA




CRAIC Mty

ADOLESCENTE

* REMISION NO ATÓPICA : VIRAL

* CASOS NUEVOS ATÓPICOS




CRAIC Mty

Etiología

Estacionales

No

estacionales

FármacosAINES

Colorantes

Antagonistas ß

Sulfitantes

Alérgenos

L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu,

N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida

CRAIC Mty

Contaminantes ambientales Ozono

Dióxido de nitrógeno

Dióxido de azufre

Factores laborales

Productos

químicos y

biológicosL. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gçtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu,

N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber. Diagnosis

and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5–34Dra. Partida

CRAIC Mty

InfeccionesNiños:

- Virus sincitial

respiratorio

- Parainfluenza




CRAIC Mty

Ejercicio

Mayor respuesta:

> Ventilación

< Humedad del aire

Tensión Emocional

Actividad vagal

Endorfinas




CRAIC Mty

Nutrición

Clima




CRAIC Mty

ASMA Y OBESIDAD EN NIÑOS

Estudios epidemiológicos y básicos apoyan que el sobrepeso en las mujeres con menarquia

temprana (11años) corresponden a otro nuevo fenotipo del asma en la infancia .

Los mediadores hormonales e inflamatorios relacionados con la obesidad (por ejemplo la

leptina, la vía insulina/IGF-1) podrían desempeñar un papel en este fenotipo con interacciones

genético-ambientales.

Castro-Rodriguez JA. A new childhood asthma phenotype: obese with early menarche. Paediatr. Respir. Rev. (2015),

http://dx.doi.org/10.1016/j.prrv.2015.10.006 Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA EN ADULTOS

Dra. Partida

CRAIC Mty

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA EN

ADULTOS

Atopia: contribuyente importante en adultos

Tabaquismo: 50% pacientes adultos con dx asma son o

fueron fumadores.

Exposición a irritantes: origen laboral, materia particulada

extramuros

Comorbilidades: hipertensión, falla cardiaca, infarto,

obesidad. Aumento de morbilidad, disminución apego.

Uso de medicamentos: exacerbantes de asma subyacente

(AINE´s, beta bloqueadores, aspirina, consumo de

hormonales en la postmenopausia).

Litonjua AA, Weiss ST. Epidemiology of asthma en UpToDate. Peter J Bames

editor. Última actualización nov. 25, 2013.Dra. Partida

CRAIC Mty

Fenotipos de asma

Inducida por gatillos

Asma ocupacionalInducida por sensibilizantes

• Alto peso molecular

• Bajo peso molecular

Inducida por irritantes (no sensibilizantes)

Asma inducida por humo de cigarro

Asma inducida por contaminación del aire

Asma inducida por ejercicio

Basada en síntomas

Asma con tendencia a exacerbaciones

Asma con obstrucción fija al flujo de aire

Asma variante tos

Asma de inicio en el adulto Obesidad / sexo femeninoSexo masculino, obstrucción fija, inflamación activa, mayor duración.

Asma del obeso

Basada en biomarcadores

Asma eosinofílica De inicio temprano

De inicio tardío

Asma neutrofílica


2014.

Dra. Partida

CRAIC Mty

INDUCIDA POR GATILLOS: ASMA

OCUPACIONAL

Asma ocupacional vs. Asma exacerbada por el trabajo

Atopia, factores genéticos, tabaquismo

Sensibilizantes

• Alto peso molecular: proteínas (> 10 kD)

• bajo peso molecular: químicos (< 10 kD)

No sensibilizantes, irritantes


2014.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Termino que se refiere al Asma

que es exacerbada o inducida por

la inhalación de partículas en el

área de trabajo

Refiere al asma desencadenada

por varios factores relacionados

con el trabajo (alérgenos,

irritantes o ejercicio), en

trabajadores conocidos

asmáticos

Se refiere al asma de novo,

inducida por la sensibilización

de sustancias específicas,

(peso molecular alto o bajo),

denominado inducido por

sensibilización o por exposición

a un irritante inhalado en el

trabajo.

Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. Partida

CRAIC Mty

Alto peso molecular

Proteínas

Respuesta inmunológica

IgE

Rinitis alérgica

Bajo peso molecular

Químicos: diisocianatos

Pobre comprensión

del mecanismo

No sensiblizante

(irritantes)

Exposición a irritantes en el

lugar de trabajo

No ocurre sensibilización (no latencia)


2014.Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL

De acuerdo a periodo de latencia:

1. Inmunologica

2. No Inmunologica

• Periodo de latencia y el mecanismo inmunológico ha sido identificado para la mayoría de los agentes de elevado peso molecular y para algunos agentes de bajo peso molecular. Período de latencia: 5 a 21 meses

INMUNOLÓGICA

• Abarca asma inducida por irritantes o Síndrome de Vía Aérea Hiperreactiva (RADS)

• Puede ocurrir después de exposiciones únicas o múltiples a elevadas concentraciones de irritantes no específicos

NO INMUNOLÓGICA

Newman T, BOHRF guidelines for occupational asthma. Thorax 2012;60:364–366.Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL MEDIADA

POR IGE

Los agentes de elevado peso molecular (proteínas

animales y harina) inducen la producción de

anticuerpos IgE específicos.

ExposiciónReacción IgE

antígeno específica

Mastocitos

Basófilos

Macrófagos

Eosinófilos

Liberación de mediadores inflamatorios

Occupational AsthmavSusan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med 2014;370:640-9Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL NO-MEDIADA

POR IGE

Muchos agentes químicos de bajo peso molecular, inducen asma ocupacional, pero no inducen consistentemente anticuerpos IgE específicos

Hay alguna evidencia que sugiere que los linfocitos T pueden jugar un rol directo en la mediación de la respuesta inflamatoria de la vía aérea.

Biopsias bronquiales de sujetos con asma inducida por cedro rojo e isocianato mostraron grandes cantidades de linfocitos T activados junto a los bronquios

Se ha encontrado aumento en el número de células CD8+ y eosinófilos en sangre, de pacientes con asma inducida por isocianato durante una reacción asmática tardía.


CRAIC Mty

Occupational Asthma Susan M. Tarlo, M.B., B.S., and Catherine Lemiere, M.D. N Engl J Med

2014;370:640-9

Dra. Partida

CRAIC Mty

ASMA OCUPACIONAL: RADS


CRAIC Mty


POR HUMO DE CIGARRILLOS

Fumadores

• Tendencia a exacerbaciones: visitas a urgencias, uso de esteroides

• Deterioro más rápido de la función pulmonar

• Factor causal: predictor en adultos con atopia

Exposición en el embarazo

• Factor de riesgo reconocido

Infancia

• Tabaquismo pasivo: desarrollo y gravedad del asma

• Identificación por cluster de grupo de niños con exposición a humo


2014.Dra. Partida

CRAIC Mty


POR CONTAMINACIÓN AÉREA

Asma por contaminación aérea

• Extramuros: industria, tráfico aéreo y terrestre.

• Deterioro y contribución como desencadenante

• Mayor prevalencia de sibilancias niños a 100 m de caminos principales, escuelas

• Inicio de asma en adultos no fumadores

• Ozono, óxido de nitrógeno, materia particulada de <2.5 µc

• Lesión oxidativa, inflamación, remodelación, aumento del riesgo de sensibilización.


2014.Dra. Partida

CRAIC Mty


POR EJERCICIO

Asma inducido por ejercicio

• Sujetos con asma de cualquier fenotipo o gravedad

• Enfriamento y desecación de vías aéreas asociado con ejercicio: potente estímulo de broncoconstricción

• Como fenotipo: atletas de alto rendimiento broncoconstricción sin dx conocido de asma

• Síntomas 5 a 10 minutos después de hacer ejercicio, disminución de ≥10% del FEV1 30 minutos después de hacer ejercicio.


2014.

Dra. Partida

CRAIC Mty

Un periodo de ejercicio de alta intensidad, o alternativamente un

incremento en la ventilación minuto, desencadena una respuesta

de bronco constricción posterior al cese de un periodo corto de

hiperpnea y dura de 30 a 90 minutos en ausencia de tratamiento.

Predisposición al desarrollo de esta respuesta en presencia de

niveles altos de:

• FENO, Leukotrienos, Mastocitos, y cambios epiteliales.

Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S

INDUCIDA POR GATILLOS ASMA POR

EJERCICIO: FISIOPATOGENIA

Dra. Partida

CRAIC Mty

El diagnóstico se establece por cambios en la función pulmonar posterior al

ejercicio, no en los síntomas.

Mediciones seriales posterior a un ejercicio específico se usan para

cuantificar la gravedad.

Se recomiendan mediciones del FEV1 en lugar del PEF

En niños (3 a 6 años edad) FEV 0.5, - (5 a 12 años) resistencia de la vía aérea

Dickinson JW, Mid-expiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes. Thorax 2006;61:111–114.


POR EJERCICIO: DIAGNÓSTICO

Dra. Partida

CRAIC Mty

La recuperación es espontánea y FEV1 revierte al 95% del valor basal a los

30-90 minutos.

Se requieren 2 maniobras FEV1, medidas de manera seriada posterior al

ejercicio

• Mediciones a los 5, 10, 15 y 30 minutos.

La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del

FEV1 del valor basal.




Dra. Partida

CRAIC Mty

Se requiere un descenso >10% FEV1 para diagnosticar EIB, con dos mediciones consecutivas.

Gravedad

• Leve - >10%

• Moderada - >25%

• Grave - >50%***




Dra. Partida

CRAIC Mty

1. Prevenir

broncoconstricción

2. Aliviar la

broncoconstricción



POR EJERCICIO: TTO

Dra. Partida

CRAIC Mty

FENOTIPO BASADO EN SÍNTOMAS

Asma con tendencia a las exacerbaciones

• “deterioro de asma que requiere uso de esteroides sistémicos para prevenir desenlace

grave”

• Más de 2 a 3 por año

• 500,000 hospitalizaciones, 2 millones de visitas ER

• Coexistencia con comorbilidades: RNS crónica, infecciones respiratorias

recurentes, AOS, psicopatología (ten Brinke et al, Eur Res J 2005)

• Análisis de conglomerados Severe Asthma Research Program (National Heart,

Lung and Blood Institute): inflamación eosinofílica sangre y LBA (dosis altas de

CE)

• Tasa de exacerbaciones: asociación independiente con riesgo de futura

exacerbación, consistente a través del tiempo

• 30% de asma grave, 2.5% asma leve a moderada

Dra. Partida

CRAIC Mty

Asma con obstrucción fija al flujo del aire

• Reconocido por análisis de conglomerados

• Limitación al flujo de aire no completamente reversible broncodilatador: mejoría con

dosis altas de CE

• Asma inicio adulto, hombres, no atópicos, escasos síntomas diurnos, eosinofilia

persistente expectoración

• Chlamydia pneumoniae causa de deterioro acelerado de la función pulmonar (ten Brinke

2001, Amelink 2013)

• Distinguir obstrucción fija no por inflamación eosinofílica: humo de tabaco, exposición

ocupacional, asma de larga evolución, disminución basal de la función pulmonar al inicio

de la vida adulta

• Evolución: tendencia a las exacerbaciones R/C deterioro más rápido del VEF1.


Dra. Partida

CRAIC Mty


Asma variante tos• Presentación clínica solo con tos (no disnea, no sibilancias)

• 30 a 60% de adultos no fumadores con tos crónica

• Base para el diagnóstico : AHR a estímulos no específicos, inflamación

eosinofílica y respuesta favorable al tratamiento de asma

• Presencia de mastocitos en el músculo liso de las vías aéreas: R/C AHR

Dra. Partida

CRAIC Mty

BIOMARCADORES: ASMA

Jared Darveaux, MD, and William W. Busse, MD. Biologics in Asthma—The Next Step Toward Personalized

Treatment. (J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:152-60)Dra. Partida

CRAIC Mty

BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICA

Todos los grupos de edad, asma moderada a grave, fenotipo

alérgico y no alérgico

Asma con aumento de eosinófilos en biopsia bronquial,

expectoración inducida y sangre periférica

Umbral de identificación del fenotipo varía con base en la

exposición a esteroides

• Sin uso de esteroides ≥2% eosinófilos

• Esteroides inhalados dosis altas 2 a 4%

Valores en sangre periférica

• 2.7% diferencial

• 260 células por microlitro

• Mejor predictor de respuesta a mepolizumab

Dra. Partida

CRAIC Mty

BIOMARCADORES: ASMA EOSINOFÍLICA

Análisis de conglomerados 2 fenotipos

• Asma alérgica de inicio temprano• Inicio en la infancia, sensibilización a aeroalérgenos, concordancia entre

síntomas y eosinofilia

• Asma eosinofílica de inicio tardío• Discordancia entre síntomas y eosinofilia, menos sintomático, inicio tardío de

enfermedad no atópica, puede presentar obstrucción fija

• Eosinofilia mas resistente a esteroides inhalados

• Fuerte asociación con sensibilidad a aspirina, RNS crónica, poliposis nasal.

Eosinofilia mediada por vías distintas, no mutuamente excluyentes

• 1ª: inmunidad adaptativa Th2 alérgeno-específicas

• 2ª: linfocitos independientes de alérgenos, inmunidad innata.

• Ambos tipos sintetizan IL-5

Dosificación de esteroides inhalados u orales con base en eosinófilos en expectoración disminuye las exacerbaciones: vínculo

Prevalencia hasta 45% entre pacientes con asma grave, eosinófilos 5 – 6 años mecanismos subyacentes persistentes.

Dra. Partida

CRAIC Mty

PAPEL DEL FENO

Correlación significativa entre cuenta de eosinófilos en expectoración y niveles de FeNOen pacientes con asma alérgico

Niveles influenciados por atopiay tabaquismo

Tx con CE suprime la elevación del FeNO y se asocia con mejoría clínica

Relación entre FeNO e inflamación alérgica dirigida por respuesta Th2: IL 4, IL 13

No específicos para este tipo de inflamación (enfermedades pulmonares no relacionadas con asma)

Dra. Partida

CRAIC Mty

PAPEL DE LA PERIOSTINA

Proteína de la matriz extracelular inducida por IL-4 e IL-13 en células epiteliales de las vías aéreas y fibroblastos del pulmón: biomarcadorde inflamación eosinofílica

Subgrupo de periostina alta

• Identificación de subgrupos Th2 alto y Th2 bajo

• Th2 alto: uso de lebrikizumab, con IL-13 como blanco terapéutico

Grupo con respuesta a tratamiento anti-interleucina 13

Pendiente confirmar su asociación con eosinofilia inducida por vías independientes de alérgenos

Dra. Partida

CRAIC Mty

BIOMARCADORES: ASMA NEUTROFÍLICA

Presencia demostrada de inflamación neutrofílica

Clasificación equivocada de fenotipos inflamatorios: confusores

Presencia de neutrófilos R/C uso de esteroides inhalados, no identificación de fenotipo neutrofílico puro al suspenderlos

Asma no eosinofílico: menos respuesta al tratamiento con esteroides

Más prevalente en pacientes adultos, mas asociación con IMC alto, duración del asma y limitación fija al flujo del aire

Mas frecuente en asma grave, fenotipo complejo: presencia de eosinófilos y neutrófilos

• Sólo modesta mejoría de control en sujetos tratados con CXCR2 (receptor beta de IL 8)

• Efecto benéfico de macrólidos: efecto antimicrobiano?

Dra. Partida

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FENOTIPO ASOCIADO AL PATRÓN CELULAR

Pranab Haldar J Allergy Clin Immunol 2007;119:1043-52Dra. Partida

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ASMA EXACERBADA POR AINES

También conocida como La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), se asocia con la enfermedad del adulto, y representa una clara síndrome clínico caracterizado por rinosinusitiscrónica hiperplasica, pólipos nasales, asma y ataques después de la ingestión de la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

La prevalencia del EREA en poblaciones de adultos asmáticos es de aproximadamente 10% a 20%, pero aumenta a 30% a 40% cuando el asma se asocia con sinusitis crónica hiperplasica y poliposis nasal.

Este fenotipo de asma es con frecuencia poco sensible a los esteroides inhalados y por lo tanto se presenta como asma grave.

Aunque esto fenotipo es muy distinta clínica y patológicamente, la patogénesis subyacente sigue siendo poco conocida.

Dra. Partida

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Froidure A., Mouthuy J., Durham S., Chanez P., Sibilille Y., Pilette C. Asthma phenotypes and IgE responses. Eur Respir J 2016;

47: 304–319 | DOI: 10.1183/13993003.01824-2014

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Merritt L. Fajt, MD, and Sally E. Wenzel, MD . Asthma phenotypes and the use of biologic medications in asthma and

allergic disease: The next steps toward personalized care. J Allergy Clin Immunol 2015;135:299-310.Dra. Partida

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CONCLUSIONES…

Está claro que la clasificación en fenotipos

es benéfica

• Programas selectivos de tratamiento

• Información sobre evolución y pronóstico

• Disparidad en la respuesta a esteroides

Estamos lejos de una clasificación

definitiva, obra en progreso

Cada fenotipo descrito tiene el potencial

de mejorar el abordaje y pronóstico:

blancos terapéuticos

Objetivo: conocer y reconocer los

fenotipos mejor descritos a la fecha

Dra. Partida

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fenotipos de asma y sus implicaciones clínicas

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