”Fenotipos en HTA" Dr. Marcelo Orías

Jefe, Servicio de Nefrología Sanatorio Allende Córdoba, Argentina

Instructor Clínico de Universidad Yale

Profesor Adjunto Medicina Interna, UNC

Vicepresidente, World Hypertension League

Pablo tiene 17 años PA 148/80 FC 72 IMC 24 K 4,2 gluc 82 LDL 120 HDL 50 TG 200

José tiene 22 años PA 130/100 FC 98 IMC 25 K 3,6 gluc 72 LDL 100 HDL 50 TG 130

María tiene 23 años PA 130/98 FC 74 IMC 30 K 5,0 gluc 100 LDL 150 HDL 36 TG 200

1)  ¿Estos pacientes, son hipertensos?

2)  ¿Cuán común es HTA en jóvenes? 3)  ¿Qué es más común, HTA primaria o

secundaria en este grupo etáreo?

HTAes=o>140y/o90mmHg

Estudio de Veteranos

JAMA 1967; 202:1028-1034 JAMA 1970; 213:1143-1152

Estudio HOT

≤ 90 mm Hg

≤ 85 mm Hg

≤ 80 mm Hg

ASA

placebo

placebo

placebo

ASA

ASA

The Lancet 1998; Vol 351:1755-1762

Major CV events in relation to target blood pressure groups

Events No. of Events/1000 p-value Comparison Relative 95% CI events patient years for trend risk

Major CV events

≤ 90 mm Hg 232 9.9 90 vs. 85 0.99 0.83 - 1.19

≤ 85 mm Hg 234 10.0 85 vs. 80 1.08 0.89 - 1.29

≤ 80 mm Hg 217 9.3 0.50 90 vs. 80 1.07 0.89 - 1.28

The Lancet 1998; Vol 351:1755-1762

HOT Study

PAD90

Eventos

¿HastadondetratarHTAprevia?

Eventos Eventos

PAD129

PAD85 PAD80

HOT

VETERANOS

SPRINT < 120 PAS

Estudios tratamiento con puntos finales duros en pacientes jóvenes

No hay, ni habrá pronto

120/70130/80

140/90

Eventos

¿CuándocomenzaratratarHTA?

Eventos Eventos

TROPHY PHARAO

Grebla R et al Journal of Hypertension 2010, 28:15–23

Prevalencia de subtipos de HTA en jóvenes

%DEHIPERTENSIONPOREDADYSEXON:10415

ARGENTINEBLOODPRESSURESTUDY;LimanskiR;FaríasJ,CameraMI.PrevalenceofArterialHypertensioninArgentina.JHypertens(Abst)1992,10(Supl.4):S94.

Gentileza Dr Nannini

NIÑOS ADOLESCENTES

85 % HIPERTENSION

PRIMARIA 15-30 %

HIPERTENSION

SECUNDARIA 70-85 % 15 %

Etiología Hipertensión en Pediatría

Hasta 11 años 12-17 años

Etiología

HipertensiónEsencial90–95%

HipertensiónSecundaria5-10%

A pesar de todos los años de investigación en HTA,

más del 90 % de hipertensos son esenciales

Esencialmente no sabemos porque son hipertensos

VOLUMEN PLASMA

RVP

OC

Regulación de la Presión Arterial

Renina Angiotensina

Factor Sodio

Sistema Simpático

Fisiopatología de HTA

mm

ol /

ml

ANGIOTENSINA II

Age 10 30 50 70

10

20

30

40

. . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

r = - 0,57; p < 0,001

Swales JD. Renin angiotensin aldosterone system in HTN

ARP

mm

ol /

ml

1

2

3 . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

r = - 0,39; p < 0,001

Age 10 30 50 70

Cambios en la actividad de renina plasmatica y angiotensina II con la edad

¿Cuántos fenotipos en hipertensión esencial conoce?

1) Sindrome Metabólico 2) HTA sal sensible

3) Hipertensión Sistólica Aislada 4) PA elevada en ergometrías 5) HTA de guardapolvo blanco 6) ……

Edad

Masa corporal

Gen I

Factores que influyen en la PA

Gen III Gen II

Sexo Presión Arterial

Medio ambiente

Etiología hipertensión arterial

Ambientales

Genéticos

¿Cómo interactúan ambiente y genes?

Mani A et al. Science 2007; 315, 1278-1282.

Mani, A. et al. Science 315, 1278-1282 (2007).

De 58 miembros de una familia, 28 tuvieron un IAM antes de los 50 años (hombres) y de lo 55 (mujeres). En contraste los que no tuvieron EC murieron a los 81 años de promedio.

¿Relación génica frecuencia/potencia?

SINDROMES HIPERTENSIVOS MONOGENICOS

HIPERTENSION CON HIPOKALEMIA

Hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides

Enfermedad de Liddle Exceso aparente mineralocorticoides HTA Exacerbada en Embarazo

SINDROMES HIPERTENSIVOS MONOGENICOS

HIPERTENSION CON HIPERKALEMIA

Enfermedad de Gordon

OTROS

HTA y brachidactilia

La presión de pulso como fenotipo

De los pacientes hipertensos tres grupos se destacan habitualmente por su presión de pulso: Hipertensión sistólica aislada = presión pulso amplia

Ej: 160/88 Hipertensión diastólica aislada = presión pulso disminuída

Ej: 130/94 Los sisto-diastólicos son habitualmente una mezcla de hipertensos con presión de pulso amplia, normal y disminuída.

Ej: 164/92; 140/90; 140/100

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Age (y)

17% 16% 16% 20% 20% 11%

Distribution of Hypertension Subtype in the untreated Hypertensive Population in NHANES III by Age

ISH (SBP >140 mm Hg and DBP <90 mm Hg) SDH (SBP >140 mm Hg and DBP>90 mm Hg) IDH (SBP <140 mm Hg and DBP >90 mm Hg)

0

20

40

60

80

100

Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age.

Frequency of hypertension

subtypes in all untreated

hypertensives (%)

Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.

Hypertension 1999;34 :808-812.

HTA diastólica predominante

Combina IDH y SDH con presión de pulso estrecha Ej: 130/100 and 142/106.

Orias M et al Journal of Clinical Hypertension 2010; 12: 350-56

J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12:350–356.

Hypertension 2005;46:221-226

Hypertension 2005;46:221-226

Journal of Hypertension 2011, 29:1311–1319

Hypertension 1999;34 :808-812.

177 pacientes HTA

104 pacientes ≤ 50 años

46 pacientes PP ≤ 45

• MAPA • Hemodinamia no invasiva

Fenotipo PDH

Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162

n 46 n 15 n 16 n 15

Hiperdinámico vs vasotónico

Hiperdinámico vs vasotónico

Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162

FC similar con diferencias en el índice de volumen latido

Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162

5Hypertension.30(5):1267-1273,November1997.

Hiperdinámicos jóvenes hipertensos The Tecumseh Study

Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162

La presión diastólica no se correlaciona con la RVS

Hypertension 2005;46:221-226

Tabla II. Variables hemodinámicas en HPD según patrón hemodinámicos: Vasotónicos, Intermedios e Hiperdinámicos.

Vasotónicos Intermedios Hiperdinámicos ANOVA p

N= 29 29 30

Edad (años) 30,4 ± 6 28,4 ± 7 26,2 ± 7 NS

Sexo F n (%) 19 (65) 20 (70) 16 (53) NS

IMC (kg/m) 27,5 ± 5 26,8 ± 6 26 ± 5 NS

PASP(mmHg) 134 ± 8 138 ± 10 137 ± 9 NS

PADP (mmHg) 97,9 ± 7 100,6 ± 9 98,4 ± 7 NS

PASC (mmHg) 124 ± 8 128 ± 10 125 ± 9 NS

PADC (mmHg) 98,7 ±7 101,9 ± 10 99,6 ± 7 NS

IC (l/min/m2). 2,9 ± 0,3 3,5 ± 0,2 4,7 ± 0,6 < 0,001

RVP (dynas/s) 1559 ± 292 1364 ± 324 972 ± 168 #, *

VS (ml) 74,1 ± 15 84,5 ± 19 104,8 ± 29 #, *

FC (lat/min) 76,6 ± 13 76,9 ± 14 78,7 ± 9 NS

VOP (m/s) 7,1 ± 1,1 6,8 ± 0,9 6,6 ± 1 NS

Las p corresponden a valores obtenidos con ANOVA entre los diferentes grupos. * p < 0,05 para Intermedios vs Hiperdinámicos y # Vasotónicos vs Hiperdinámicos. El resto de los valores de p < 0,05 corresponde a diferencia entre los tres grupos. No publicado aún

No publicado aún

PAD no tiene correlación con RVP

15.868 ♂ y 11.213 ♀ de 18 a 49 años seguidos por 31 años

SDH SDH

DonaldM.Lloyd-Jones.JAmCollCardiol2015;65:327-335.

Mortality type Men Women

CVD 1.23 (1.03–1.46)

1.55 (1.18–2.05)

CHD 1.28 (1.04–1.58)

2.12 (1.49–3.01)

Stroke 1.08 (0.62–1.90)

1.46 (0.76–2.82)

Adjustedforraceandbaselineage,educaDon,bodymassindex,currentsmoking,totalcholesterol,anddiabetes.

AdjustedHazardRaWo(95%CI)forMortality,ISHvsOpWmal-NormalBloodPressure

Isolated Systolic Hypertension in Young and Middle-Aged Adults and 31-Year Risk for Cardiovascular Mortality.DonaldM.Lloyd-JonesJAmCollCardiol2015;65:327-335.hIp://www.medscape.com/viewarDcle/838941

En el largo plazo la hipertensión sistólica juvenil confiere mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres que en varones

DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.

DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.

HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)

DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.

HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)

62 fatal and nonfatal MACE (5.5% among the men and 3.6% among the women

DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.

HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)

•  “The best advice is to follow these individuals carefully, but not to start them precipitately on medication”.

•  “Among younger and middle-aged adults, those with ISH were at higher relative risk for CVD and CHD mortality compared with those with optimal-normal BP over long-term follow-up”

IsolatedSystolicHypertensionintheYoungThomasG.PickeringhIp://www.medscape.com/viewarDcle/466913

IsolatedSystolicHypertensioninYoungandMiddle-AgedAdultsand31-YearRiskforCardiovascularMortality.DonaldM.Lloyd-JonesJAmCollCardiol2015;65:327-335

Pablo tiene 17 años PA 148/80 FC 72 IMC 24 K 4,2 gluc 82 LDL 120 HDL 50 TG 200

José tiene 22 años PA 130/100 FC 98 IMC 25 K 3,6 gluc 72 LDL 100 HDL 50 TG 130

María tiene 23 años PA 130/98 FC 74 IMC 30 K 5,0 gluc 100 LDL 150 HDL 36 TG 200

Resumen

No hay estudios de intervención en adultos jóvenes

No todos los hipertensos jóvenes son iguales La presión arterial periférica tiene límites, quizás

los patrones hemodinámicos tengan más sentido fisiopatológico.

En fenotipos de HTA, está todo por hacerse.