febre reumática universidade católica de brasília internato em pediatria apresentação: gustavo...

Febre reumáticaUniversidade Católica de Brasília

Internato em PediatriaApresentação: Gustavo Henrique Campos de Sousa

www.paulomargotto.com.brBrasília, 14 de agosto de 2015

http://www.paulomargotto.com.br/

Introdução• Ocorre como sequela tardia de uma infecção de vias aéreas

superiores• Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A)

• Comprometimento preferencial do coração, das articulações, do tecido subcutâneo, da pele e do sistema nervoso central (gânglios da base)

1. D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 22. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009

Introdução• Importante problema de saúde pública• Valvopatia reumática crônica

• Prevalência de 1-7/1000 crianças em idade escolar

• Cerca de 10 milhões de infecções faríngeas pelo S. pyogenes • 30.000 evoluirão para febre reumática (FR) e 15.000 terão acometimento

cardíaco

1. D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 22. Lopes, Antônio Carlos. Clínica Médica: diagnóstico e tratamento - São Paulo. Editora Atheneu, 2013.3. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009

Epidemiologia• Faixa etária de 5-15 anos• Baixo nível sócioeconômico e ambientes aglomerados são fatores de

risco• História prévia de FR aguda é o principal fator de risco• Recidiva em cerca de 20% dos casos• Normalmente em 2-5 anos do primeiro episódio• Profilaxia secundária reduz de 20% para 2%


Patogênese


Quadro clínico• Período de latência entre a faringoamigdalite e a FR• Entre 2-4 semanas

• Quadro agudo que se inicia com poliartrite migratória, febre alta e prostração (mais comum)• Cardite ocorre normalmente nas primeiras três semanas• Coreia tende a ser tardia


Critérios maiores - Poliartrite


Critérios maiores – Cardite• Pancardite• Atividade inflamatória aguda dura até 2 meses• Sinal clínico é um sopro cardíaco no foco mitral decorrente de uma

valvulite• Endocardite• Tecido valvar se torna edemaciado e amolecido, provocando regurgitação• Principais sopros: insuficiência mitral (mais comum); Carey-Coombs;

insuficência aórtica


Critérios maiores - Cardite• Miocardite• Na maioria das vezes, subclínico• Aumento da área cardíaca; aumento dos volumes ventriculares; queda na

fração de ejeção• Insuficiência cardíaca

• Dispneia aos esforços• Astenia

• Histopatológico: infiltrado mononuclear intersticial miocárdico; nódulos de Aschoff (80-90%)

1. D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2.2. NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009

Critérios maiores – Cardite• Pericardite• Ocorre em 5-10% dos casos de FR• Normalmente assintomática• Dor precordial de caráter pleurítico (piora com o decúbito dorsal e melhora

com a posição sentada + flexão de tronco)• Tamponamento cardíaco é muito raro


Critérios maiores – Eritema marginatum• Rash eritematoso maculopapular com bordas nítidas avermelhadas,

serpiginosas com centro claro• Não é pruriginoso nem doloroso• Tronco e porções proximais dos membros• Não acomete a face• Não deixa sequelas cicatriciais• Associa-se a cardite e aos nódulos subcutâneos


Critérios maiores – Nódulos subcutâneos• Firmes e indolores• Normalmente entre 0,5-2cm• Pele móvel• Superfície extensora• Associados a cardite grave• Aparecem em cerca de 3 semanas e duram em torno de 1-2 semanas


Critérios maiores – Coreia de Sydenham• Instala-se geralmente após a regressão dos outros sintomas (1 a 6

meses)• 20% dos pacientes; mais comum no sexo feminino (2:1)• Movimentos bruscos e fora de propósito presentes nas extremidades

e face• Causa mais comum de coreia em crianças• Desaparece durante o sono e piora com estresse• Autolimitada (geralmente 3-4meses)


Alterações laboratoriais – Reagentes de fase aguda• PCR • Eleva-se após 24h e normaliza-se após 2 semanas

• VHS • Segundo a se elevar, mas normaliza por efeito dos AINEs, salicilatos e

corticóides• Normaliza-se antes do fim da atividade inflamatória

• Mucoproteínas (mais confiável)• Só normaliza com o fim da atividade inflamatória• Não sofre efeito dos AINEs, etc


Provas imunológicas (anticorpos antienzimáticos)• Antiestreptolisina O (ASLO): • Eleva-se em 80% dos casos• Após uma semana da infecção estreptocócica• Pode persistir elevado por 1-6 meses após o término da atividade reumática

• Anti-DNAse B:• Sensibilidade de 90% quando associado ao ASLO

• Anti-Hialuronidase• Sensibilidade de 95% quando associado ao ASLO e Anti-DNAse B


Diagnóstico


Tratamento• Erradicação do S. Pyogenes: • Objetivo: prevenir a recorrência e impedir a transmissão para os contatos

próximos• Não interfere no curso da FR nem diminui o risco de cardite• 1ª escolha: Penicilina G benzatina, via IM, dose única (600.000UI na criança

com menos 27kg; 1.200.000 UI no adulto)• Para os alérgicos às penicilinas: Eritromicina 40mg/kg/dia (dividido em 3a4

doses) por 10 dias


Tratamento da poliartrite, febre e sint. gerais• Antiinflamatórios (salicilatos):• Ácido acetilsalicílico – 90 a 100mg/kg/dia para crianças e 6 a 8g/dia para

adultos (dividida em 4 tomadas) até o fim dos sintomas inflamatórios• Resposta nas primeiras 24 horas (poliartrite)• Antes da confirmação diagnóstica – analgésicos comuns


Tratamento da cardite

•Moderada (sinais de pericardite) ou grave (insuf. Cardíaca): prednisona 1-2mg/kg/dia VO, em 3 ou 4 tomadas diárias •Para cardite leve: salicilatos•Manter dose plena por 2 a 3 meses; retirar durante duas semanas•Apesar da boa resposta clínica, não se comprovou que o uso de corticosteróides afete o curso da doença


Tratamento da Coreia• Manter o paciente em ambiente tranquilo• Benzodiazepínicos (sedação e combater a ansiedade)• Carbamazepina e ác. valpróico para o controle dos sintomas


Profilaxia• Primária: tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptocócica,

antes do primeiro espisódio de FRA• Penicilina G benzatina• Realizar swab nos contatos próximos e tratar caso a cultura seja positiva para

S. pyogenes• Secundária: após o diagnóstico de FRA• Penicilina G benzatina IM 1.200.000UI 21/21 dias (15/15 dias nos primeiros

dois anos); 600.000 UI na criança abaixo de 27kg


Profilaxia• Duração da profilaxia secundária:

FR sem cardite Pelo menos 21 anos de idade ou mínimo de 5 anos após o último episódio

FR com cardite, mas sem doença valvar residual

Mínimo de 10 anos após o último episódio; pelo menos até a idade adulta (21-25a)

FR com cardite + lesão valvar residual Até 40 anos ou por toda a vida

FR com cardite + troca valvar Por toda a vida


Caso clínico (residência médica 2014 - HUABUFRN):• Adolescente feminina, 13 anos, apresenta, há 15 dias, movimentos

involuntários de MMSS, que melhoravam com sono, além de episódios de incoordenação motora e labilidade emocional. A Mãe relata episódio semelhante aos 9 anos, que teve duração autolimitada e não necessitou de tratamento. Refere ainda artralgia de punhos, joelhos e tornozelos. Nega febre e lesões de pele. A adolescente tem FAN 1:80, pontilhado fino; hemograma e provas de fase aguda normais; ASLO, fator reumatóide e Anti-DNA negativos. Diante desse quadro clínico, o diagnóstico provável é:

Caso clínico:• Adolescente feminina, 13 anos, apresenta, há 15 dias, movimentos

involuntários de MMSS, que melhoravam com sono, além de episódios de incoordenação motora e labilidade emocional. A Mãe relata episódio semelhante aos 9 anos, que teve duração autolimitada e não necessitou de tratamento. Refere ainda artralgia de punhos, joelhos e tornozelos. Nega febre e lesões de pele. A adolescente tem FAN 1:80, pontilhado fino; hemograma e provas de fase aguda normais; ASLO, fator reumatóide e Anti-DNA negativos. Diante desse quadro clínico, o diagnóstico provável é:

Caso clínico:• A) Febre reumática• B) Lúpus eritematoso sistêmico• C) Epilepsia• D) Artrite idiopática juvenil

Obrigado!

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