GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

(GNDA)Apresentação: Rebeca Alevato Donadon

Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria

www.paulomargotto.com.br Brasília,10/8/14

Definição

Glomerulite – um processo inflamatório agudo de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins;

Independente da causa, a síndrome nefrítica é a expressão clínica que surge quando um indivíduo tem seus glomérulos acometidos por este processo inflamatório agudo. Oligúria; Hipertensão; Edema; Hematúria; Proteinúria.

Causas

Idiopática – doença primária dos rins: Doença de Berger (nefropatia por IgA); Glomerulonefrite (GN) membranoproliferativa,

GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, etc.

Secundária a doenças sistêmicas: Infecções

Estreptocócica; Não-estreptocócica (bacteriana, viral, parasitária).

Colagenoses: LES, Púrpura de Henoch-Schonlein, Doença de

Goodpasture, granulomatose de Wegener, etc.

Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) É a mais comum das glomerulopatias; Benigna e autolimitada; Ocorre após uma infecção (piodermite ou

faringoamidalite) por cepas nefritogênicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A; GNPE pós-impetigo: M-tipo 49; GNPE pós-faringoamidalite: M-tipo 12.

Mais comum no sexo masculino: 2:1: Piodermite há equivalência entre os sexos.

Mais frequente no período pré-escolar (2 – 6 anos) e escolar (6 – 15 anos), com pico de incidência ao redor dos 7 anos; É rara em menores de dois anos.

GNPEFisiopatologia

Depósito de imunoglobulinas antigênicas + ativação de anticorpos na região subendotelial da membrana basal glomerular ativação do complemento migração de polimorfonucleares processo inflamatório na membrana basal glomerular.

Micrografia eletrônica da barreira de filtração glomerularGlomérulo

Processo inflamatório do glomérulo diminuição da TFG oligúria retenção de sódio e água + ingestão de água e sódio expansão do volume extracelular edema e hipertensão* Hipertensão surge devido ao aumento do

volume circulante + vasoespasmo generalizado; Fendas de filtração alteradas passagem de

hemácias para o espaço de Bowman hematúria;

Reação inflamatória alteração na permeabilidade da membrana proteinúria, leucocitúria.

GNPEFisiopatologia

GNPEQuadro Clínico

Criança com bom estado geral; Sintomas clássicos manifestam-se 10

(faringoamidalite) a 20 dias (piodermite) após a infecção estreptocócica; Hipertensão surge em 90% dos casos e

geralmente é de moderada intensidade; Oligúria surge em 50% dos casos; Edema, geralmente leve, antecede a hematúria:

Sinais indiretos: roupas e sapatos ficaram apertadas; Edema frio, mole, súbito, matutino e gravitacional

(periorbital, lombar, MMII, genitália); Hematúria micro ou macroscópica (2/3 dos casos) Proteinúria geralmente subnefrótica (5-10% é nefrótica).

Queixas vagas como indisposição, inapetência, cefaleia, edema periorbital;

Sintomas menos frequentes podem acompanhar o quadro: cólicas abdominais, hipertermia e vômitos alimentares;

Subclínicos: apenas edema subclínico, hipertensão e diminuição do complemento.

GNPEQuadro Clínico

GNPEQuadro Laboratorial

Hemograma não é necessário – anemia por diluição; EAS:

Hematúria (95% dos casos) micro ou macroscópica com dismorfismo eritrocitário;

Proteinúria leve (geralmente até ++); Cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e leucocitários;

Urina de 24 horas: Proteinúria raramente em níveis nefróticos (>

50mg/Kg/dia). Ureia e creatinina (elevação transitória em 50% dos

casos); Complemento sérico diminuído (C3, C4, CH50); Hipercalemia, acidose metabólica, etc.

Afastar outras causas de síndrome nefrítica - procurar manifestações extrarrenais;

Se a síndrome nefrítica for a única manifestação: 1) Questionar o paciente sobre faringite ou

piodermite recente; 2) Verificar se o período de incubação é compatível; 3) Documentar a infecção estreptocócica por

laboratório; ASLO (melhor se via faríngea) ou Anti-DNAse B (melhor se

via cutânea)*; Outros anticorpos: anti-hialuronidase,

andiestreptoquinase. 4) Demonstrar queda transitória de C3.

GNPEDiagnóstico

* Anticorpos elevam-se 2-5 semanas após a infecção estreptocócica e decaem no 6º mês.

GNPEIndicações de Biópsia Renal - SBP

Está indicada apenas em casos atípicos: 1) Anúria ou oligúria importante por mais

de 72h; 2) Hipocomplementemia que não melhora

em até 8 semanas; 3) Proteinúria > 50 mg/Kg/24h (faixa

nefrótica) por mais de 4 semanas; 4) Hipertensão arterial ou hematúria

macroscópica por mais de 6 semanas; 5) Azotemia acentuada ou prolongada.

GNPETratamento – Suporte Clínico

Repouso: recomendado enquanto persistirem edema e hipertensão arterial – deve ser limitado pelo próprio paciente;

Restrição hídrica na fase de hipervolemia e oligúria: 20 ml/kg + volume da diurese;

Restrição de sal; Restrição de potássio está indicada

apenas nos casos de oligúria importante (diurese < 240ml/m2SC/dia);

Corticoides não estão indicados;

GNPETratamento – Suporte Clínico

Diuréticos de alça estão indicados naqueles pacientes que apresentarem complicações: Congestão circulatória (mais frequente) – pode

levar a insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão; Furosemida de 1 a 5mg/kg/dia + restrição hídrica +

assistência ventilatória (oxigenioterapia e/ou ventilação mecânica) e sedação diálise peritoneal nos casos refratrários.

Encefalopatia hipertensiva: cefaleia, vômitos, diplopia, confusão mental, agitação, sonolência, convulsão. Recomenda-se nifedipina, na dose de 0,25 a 0,50mg/Kg

sublingual, repetida, se necessário, em 4 a 6 horas. Insuficiência renal aguda (menos comum).

GNPETratamento – Suporte Clínico

Antibioticoterapia deve ser feita para erradicar cepas nefritogênicas: Penicilina benzatina (escolha):

Crianças < 25 Kg: 600.000U; Crianças > 25 Kg 1.200.000U.

Nos casos sensíveis a penicilina: eritromicina na dose de 30mg/Kg/ dia por dez dias.

Dependendo do nível da azotemia diálise;

ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NÃO

PREVINE O APARECIMENTO

DE GNPE!

ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NÃO

PREVINE O APARECIMENTO

DE GNPE!

GNPEPrognóstico

Em apenas 1% dos casos há evolução para IRA;

1 a 2 semanas: Aumento da diurese, desaparecimento do edema e

normalização da PA. 3 a 4 semanas após o início da doença

normalização da ureia e creatinina; Em até 8 semanas:

Complemento volta ao normal; Hematúria microscópica pode durar 1-2 anos; Proteinúria desaparece entre 3 e 6 meses, mas

pode até 5 anos.

SÍNDROME NEFRÓTICA

Acadêmica: Amanda Martins Rocha

Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria

Definição

Síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando, por alguma razão, ocorre um aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos as proteínas, levando a uma proteinúria maciça.

Proteinúria na “faixa nefrótica”:

Adultos: > 3-3,5g/24h

Crianças: > 40-50mg/kg/dia

Epidemiologia

Pode ocorrer em qualquer faixa etária. Porém, é essencialmente uma doença pediátrica: Crianças: Adultos (15:1).

A maioria dos casos ocorre entre 1 a 8 anos, com pico de incidência aos 3 anos de idade;

Os meninos são mais frequentemente afetados que as meninas (2:1).

Etiopatogenia

A síndrome nefrótica pode ser simplesmente a expressão clínica de uma doença renal primária (idiopática) ou então ser secundária a fatores ou patologias extrarrenais.

(*) Classificadas de acordo com achados

histopatológicos.

Primárias (*) Secundárias

Doença por Lesão Mínima Diabetes Mellitus

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GEFS)

LES

Glomerulonefrite proliferativa mesangial

Linfoma

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Hepatite

Glomerulopatia Membranosa

AIDS

TORCHS

Achados clínico-laboratoriais Proteinúria maciça Hipoalbuminemia

< 2,5g/dL Edema Hiperlipidemia Lipidúria

Fisiopatologia

Alteração da permeabilidade

glomerular

Filtração anormal de proteínas

Proteinúria Hipoalbuminemi

a

Diminuição da Pressão Oncótica Edema

Aumento da síntese hepática de lipoproteínas

e fatores de coagulação

Hiperlipidemia

Hipercoagulabilidade

A Proteinúria

Permeabilidade glomerular:

1) “Barreira de tamanho”

As fendas de filtração impedem a passagem de macromoléculas (globulinas).

2) “Barreira de carga”

A MBG possui carga negativa, e portanto, repele proteínas de carga semelhante (albumina).

* Normal: 30mg/dia de albumina

Proteinúria Seletiva:

Processo lesivo renal acarreta perda predominante da “barreira de carga” proteinúria a custa de albumina: Ex: Nefropatia por Lesão

Mínima.

Proteinúria Não-Seletiva:

Lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho” perda proporcional de macromoléculas protéicas do plasma (albumina, globulinas etc): Ex: GEFS ou GP membranosa.

A Hipoalbuminemia

A proteinúria provoca a queda dos níveis plasmáticos da albumina (principal proteína plasmática);

Responsável pela pressão oncótica (mantém o líquido no compartimento intravascular): Hipoalbuminemia dimiuição pressão oncótica;

Queda nos níveis de albumina estimula síntese hepática de albumina não é suficiente para contrabalancear a hipoalbuminemia:

Exceção: alfa-2-globulina: Hipoproteinemia síntese hepática de todas as proteínas.

Contudo, a alfa-2-globulina não consegue ser filtrada (macromolécula) aumento nível plasmático paradoxalmente.

Proteína plasmática perdida

Repercussão

Albumina Edema

Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa)

Transferrina Anemia Hipo-Micro (resistente a reposição de ferro)

Imunoglobulinas Infecções (S. pneumoniae)

Outras: Globulina de ligação de tiroxina (TBG)Proteína fixadora de vitamina D

Perdas protéicas e Repercussões

Edema nefrótico

Proteinúria > 3,5g/24h

Hipoalbuminemia

Tendência a hipovolemia

SRAA

Perda de líquido para o

3º espaço

Redução pressão oncótica

Tendência a hipervolemia e aumento

PA

Síndrome Nefrótica

Retenção Primária de

Sódio

TEORIA DE “UNDERFILLING”

TEORIA DE “OVERFILLING”

A Hiperlipidemia

Mecanismo: Hipoalbuminemia queda P oncótica estimula

síntese hepática de lipoproteínas hipercolesterolemia; LDL:

Mais aterogênica de todas; Risco de doença coronariana em portadores de SN é

5,5x maior; Hipertrigliceridemia:

Menos frequente; Redução do catabolismo do VLDL; Predomina em pacientes com falência renal crônica;

Lipidúria: EAS: corpos graxos ovalados e cilindros graxos.

Manifestações Clínicas

Inapetência Sensação de mal-estar

generalizado Palidez cutânea Dor abdominal Perda de massa muscular Urina espumosa Diminuição do débito

urinário

Ascite Dificuldade respiratória

(derrame pleural) Edema

Periorbital bilateral, matutino generalizado, frio, móvel, depressível

Pressão arterial geralmente é baixa

Investigação laboratorial

EAS: Proteinúria (3+/4+); Relação proteína total/creatinina ou albumina

total/creatinina estima proteinúria diária; 20%: hematúria microscópica; Corpos graxos ovalados e cilindros graxos.

Proteinúria de 24 horas; Hemograma; Perfil lipídico; Bioquímica; Proteínas totais e frações:

Eletroforese de proteínas urinárias; Complemento; Sorologias (TORCHS, hepatite, HIV); Função renal: uréia e creatinina; Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio);

Complicações Trombose venosa profunda (estado de

hipercoagulabilidade): Trombose da veia renal:

Suspeita clínica: dor em flancos ou virilha, varicocele a esquerda*, aumento significativo da proteinúria, hematúria macroscópica, redução inexplicada do débito urinário, edema renal (assimetria do tamanho ou função renal);

Principais formas associadas: nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose.

* Obs.: não há indicação de anticoagulação profilática. Coagulação plena nos casos de eventos tromboembólicos documentados.

Infecções: Deficiência de IgG sujeitos a infecções por germes

encapsulados; Streptococcus pneumoniae:

PBE (dor abdominal + febre + vômitos).

Nefropatia por Lesão Mínima Epidemiologia:

Responsável por 80-90% de todas as causas de Síndrome Nefrótica em crianças;

Adultos: 10-15%; Predomina em crianças e 1-8 anos.

Patogenia: Linfócitos T autorreativos (sensíveis a

corticoide) secretam uma citocina (ainda desconhecida) age sobre os podócitos inibindo a síntese de poliânions (conferem a carga negativa a MBG) “barreira de carga” neutralizada albuminúria.

Nefropatia por Lesão Mínima

Achados Histopatológicos: MO: pobreza ou ausência de achados; Ausência de alterações morfológicas

glomerulares; Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos

proximais; ME: fusão e apagamento dos processos

podocitários: Discreta esclerose focal e segmentar, e

proliferação mesangial.

Figura 5. Fusão e apagamento dos processos podocitários

Nefropatia por Lesão Mínima Manifestações Clínicas:

Abrem o quadro com síndrome nefrótica clássica, principalmente após infecções virais ou reações a picadas de inseto;

Períodos de atividade (proteinúria intensa) e remissão espontânea;

Instabilidade hemodinâmica choque hipovolêmico: Ocorre principalmente na fase de formação do edema.

Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBE (Streptococcus pneumoniae).

Nefropatia por Lesão Mínima Condições Associadas:

Fenômenos atópicos (asma e eczema); Manifestações alérgicas podem acompanhar

recidivas do quadro. Linfoma de Hodgkin:

Principal doença sistêmica associada a DLM; A síndrome nefrótica pode ser o primeiro

sinal de um linfoma oculto investigar! Drogas:

AINE (fenoprofeno, ibuprofeno, naxopreno, cetoprofeno);

Ampicilina, rifampicina, alfainterferon.

Nefropatia por Lesão Mínima Achados Laboratoriais:

Revelam alterações comuns da síndrome nefrótica; EAS: proteinúria 3+ a 4+/4:

Pode haver hematúria microscópica (20%); Eletroforese de proteínas urinárias: albuminúria

(proteinúria seletiva). Função renal não costuma ficar alterada:

Exceto: hipovolemia grave com hipotensão e hipoperfusão renal.

Hipoalbuminemia sérica; Não há consumo do complemento; Redução dos níveis de IgG, embora IgM possa

estar aumentado.

Nefropatia por Lesão Mínima Curso clínico:

Períodos de remissão e atividade; Resposta dramática a corticoterapia; Evolução favorável:

< 5% evolui para “rins em estado terminal”.

85-95% das crianças com DLM há melhora da proteinúria nas 1ºs semanas da corticoterapia.

Tratamento Inespecífico

Medidas gerais: Dieta hipossódica (1g/dia), normoprotéica e com

ingesta hídrica normal; Repouso autorregulado pelo paciente; Orientação aos familiares quanto a etiologia,

evolução, tratamento e complicações; Sintomáticos:

Diuréticos: Furosemida 2 a 4mg/Kg/dia, 2 a 4x VO; Espironolactona 2 a 5mg/Kg/dia.

Albumina: 0,5 a 1g/Kg/dose, EV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV): Casos de edemas volumosos e persistentes.

Tratamento específico - DLM Prednisona 1-2mg/kg/dia (máximo de

80mg/dia) por 4-6 semanas: Respondedores: dose é diminuída para 0,7-

1mg/kg/dia em dias alternados, por 4 semanas; Desmame nos 1-2 meses subsequentes.

Se a proteinúria persistir por > 8 semanas resistente a corticoides: Indicado biópsia renal: GEFS ou proliferação

mesangial.

Tratamento específico - DLM Forma “recidivante frequente”:

50% dos respondedores, terão remissão completa ou apenas mais 1 episódio;

50% desenvolverão a forma “recidivante frequente” (≥ 4 recidivas/ ano) associação com imunossupressores: Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) Ciclosporina Tracolimus Micofenolato Levamisol

Prologam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (menos efeitos colaterais).

Biópsia Renal - Indicações

Pelo fato da DLM ser responsável por 85% dos casos de síndrome nefrótica em crianças entre 1-8 anos, não há necessidade de biópsia renal de rotina.

Deve-se iniciar a corticoterapia e observar a resposta, que, nestes casos, costuma ser dramática.

Indicações de Biópsia Renal

Proteinúria persistente por > 8 semanas (casos não responsivos)

Recidivas muito frequentes

Menores de 1 ano;Maiores de 8 anos de idade

Casos atípicos:-Hematúria macroscópica-Hipocomplementemia-Hipertensão Arterial-Insuficiência renal progressiva

Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

Características

Presença de proliferação celular no mesângio glomerular, associada a depósitos esparsos de IgM (forma primária) e C3

Obs.: depósitos de IgG (forma secundária)

5 a 10 % das causas de síndrome nefrótica

Normocomplementenemia Presença de hematúria (lesão do mesângio)

Função renal normal ou discretamente alterada

Pode ser secundária a: LES Vasculites Endocardite infecciosa HIV

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar

Características

A lesão glomerular caracteriza-se pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo (lesão segmentar)

Idiopática:Linfócito T citocina lesa podócitos de forma mais grave que DLM altera a barreira de tamanho proteinúria não seletivaSecundária:1. Sequela direta de uma doença glomerular focal necrosante. LES, Vasculite necrosante, Nefropatia por IgA.2. Hiperfluxo: Vasodilatação renal crônica aumento da pressão glomerular morte glomerular sobrecarga sobre os glomérulos remanescentes rim terminal.HAS, DM, anemia falciforme3. Sobrecarga por perda de tecido renalAnemia falciforme (isquemia glomerular)

Proteinúria não-seletiva

Nefropatia MembranosaCaracterísticas

Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo).

Segunda forma mais comum de Sd Nefrótica primária em adultos no Brasil

Existem depósitos subepiteliais de IgG e C3 que interagem com a matriz da MBG espessando-a. A degradação da matriz leva a perda da barreira de tamanho.Complicações:1.Tromboembólicas Trombose de veia renal2.Glomerulonefrite rapidamente progressiva, pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes.

Associa-se: hepatite B, neoplasia oculta, LES

Normocomplementenemia

Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Características

Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos) dificulta filtração glomerular oligúria

Principal diagnóstico diferencial: GNPE

Supeita-se:1.Hipocomplementemia > 8 semanas2.Proteinúria na faixa nefróticaEstá claramente associada a doenças crônicas sistêmicas por imunocomplexo, tais como: LES, Hepatite C, crioglobulinemia.

MO: espessamento em “duplo-contorno” da parede capilar glomerular

Tipos histológicos - Resumo

Caso Clínico

Identificação: M.V.A.S., sexo masculino, pardo, 12 anos,

natural de Brasília, reside em Planaltina de Goiás, estudante cursando a 5ª série.

Queixa principal: “Olhos inchados” há 5 dias.

Caso Clínico História da Doença Atual:

Pai relata que há 15 dias a criança iniciou quadro de adinamia, sonolência (dormia durante toda a tarde), edema bipalpebral 3+/4+ e edema de MMII 2+/4+, que eram mais intensos pela manhã. Refere que a criança queixou-se também de dor para urinar (disúria) e pouca urina (oligúria) associada a urina concentrada e espumosa. Refere ainda que 2 dias antes do início dos sintomas a garganta da criança inflamou (SIC). Apresentou 2 episódios de febre não aferida neste período.

Procurou o hospital de Planaltina onde foi diagnosticado com “infecção nos rins" (SIC), sendo iniciado cefalexina. Fez uso da medicação por 2 dias, sem melhora dos sintomas.

Então, deu entrada no PS-HRAS apresentando piora do edema e início de quadro de vômitos (3 episódios com restos alimentares) e de diarreia líquida (4 episódios, sem muco ou sangue). Sendo internado para investigação diagnóstica.

Caso Clínico

Antecedentes pessoais: Mãe G2Pc2A0, nasceu de parto cesárea por

DCP, gestação a termo e sem intercorrências; Refere desenvolvimento neuropsicomotor

adequado para idade e sexo. Antecedentes patológicos:

Refere varicela aos 4 anos, nega outras patologias prévias como PNM, ITU, Asma;

Nega internações prévias, cirurgias e transfusão sanguínea;

Vacinação atualizada.

Caso Clínico

Hábitos de vida: Reside com a família em casa de alvenaria, com 7

cômodos, 7 moradores, com água tratada e fossa séptica;

Refere alimentação com carnes, frutas e verdura; Nega tabagismo e etilismo na família; Nega prática de atividade física.

Antecedentes familiares: Avó paterna com DM; Nega casos de HAS, neoplasias, TB, doenças

cardíacas e renais na família.

Caso Clínico

Exame Físico: BEG, corado, hidratado, eupnéico, afebril,

acianótico, anictérico, eutrófico; AR: MVF sem RA FR: 16 rpm; ACV: RCR 2T BNF, sopro sistólico 2+/6+; Abdome: plano, flácido, indolor a palpação,

RHA+, sem VMG; Extremidades.: edema de face 2+/4+ e de

MMII +/4+, sem sinais de artrite.

Hipóteses Diagnósticas:

Síndrome nefrótica; Síndrome nefrítica; Hipoproteinemia grave; Insuficiência cardíaca.

Caso Clínico:

Resultados:

Resultados:

Resultados:

Proteínas totais e frações: Proteínas totais: 4,6 Albumina: 2,4

Colesterol total e frações: Colesterol: 235 HDL: 39 LDL: 144 VLDL: 53 Triglicerídeos: 263

* Sorologias negativas

Complemento: C3: 95,90 (VR 85 – 185

mg/dl) C4: 23,50 (VR 20 a 58

mg/dl) Clearence de creatinina:

11,3 ml/mim Proteinúria de 24h:

163,18 mg/Kg/dia PCR: 2,52 US de rins e vias

urinárias: Rins tópicos, de tamanho aumentados e ecogênicos.

Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica

Síndrome Nefrítica: Hematúria;

Oligúria;

Hipertensão arterial;

Edema; Os glomérulos são

acometidos por um infiltrado inflamatório com neutrófilos e células mononucleares invadindo e destruindo a arquitetura glomerular.

Síndrome Nefrótica: Proteinúria;

Hipoalbuminemia;

Edema;

Hiperlipidemia; Há alteração da

permeabilidade glomerular e consequente filtração anormal de proteínas, acarretando em proteinúria intensa.

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