familia y acompaÑante terapÉutico. · salvador minuchín, (1992) define a la familia como...
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FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.
Unidad Nº 03
I. Aportes del enfoque sistémico en el trabajo terapéutico con familias.
Subsistemas del sistema familiar
Subsistema individual
Subsistema conyugal
Subsistema parental
Subsistema fraterno
Ciclo evolutivo natural familiar
Genograma
II. Familia y Acompañamiento Terapéutico:
Función del at en la familia
BIBLIOGRAFIA
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FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.
Unidad Nº 03
La denominación terapia
familiar sistémica incluye el
concepto de “sistema”.
Así, la familia es un
conjunto, estructurado,
evolutivo o propositivo,
autoorganizado, en
interacción y abierto.
.
1. ROL Y FUNCIÓN DEL ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO
Se abordará:
La familia como sistema. Su ciclo vital. Desarrollo individual y desarrollo familiar. La
individuación como proceso familiar. Vínculos familiares. Pautas de la comunicación,
distorsiones de comunicación.
La familia, las instituciones y el paciente. Disfuncionalidad familiar. Crisis y evolución-crisis y
disfunción.
Posicionamiento del AT respecto de la familia del paciente e interacción con el grupo familiar.
En la presente unidad Se desarrollará el tema de Acompañamiento Terapéutico y Familia. Para tal
fin se tomarán en cuenta los aportes teóricos y prácticos del enfoque sistémico, ya que en el
ámbito cotidiano de trabajo suele ser esta mirada la que orienta a los terapeutas que direccionan
el tratamiento.
Es por ello que en un primer momento se abordaran a nivel general conceptos básicos a tener en
cuenta cuando se trabaja con familias en el ámbito terapéutico.
Y luego el posicionamiento del at en relación a la familia del paciente.
I. Aportes del enfoque sistémico en el trabajo terapéutico con familias.
La familia desde la perspectiva sistémica: definición y conceptos básicos
Un sistema es un conjunto de objetos y las relaciones
entre ellos y entre sus atributos, que son las propiedades
de los objetos; un conjunto de elementos
interdependientes, cuya relación ordenada contribuye a
un fin determinado.
Las características principales de todo sistema son la
interrelación y la dependencia recíproca que cada
elemento tiene con todos los otros componentes que lo
conforman. Los sistemas son todos integrados, destacando así los principios de organización.
(Watzlawick, 1967, citado por De la Cruz, 2004).
Desde esta perspectiva sistémica, la familia es un conjunto organizado e interdependiente de
personas en constante interacción, que se regula por unas reglas y por funciones dinámicas que
existen entre sí y con el exterior (Minuchín, 1986, Andolfi, 1993; Musitu, 1994, Rodrigo &
Palacios, 1998; citados en Espinal, et al., 2007).
A partir de esta relación es que para dicho enfoque, las características de la familia son las
características del sistema (conjunto, estructura, personas, interacción) y otras características
propias de los sistemas sociales (abierto, propositivo, complejo); además de las características
específicas del sistema familiar (intergeneracional, larga duración, facilitador del desarrollo
personal y social de sus miembros).
La familia como conjunto, una totalidad que aporta
una realidad más allá de la suma de sus miembros y
que se construye mediante un sistema de valores y
creencias compartidos, por las experiencias vividas y
por los rituales y costumbres que se transmiten de
generación en generación. Es una cultura familiar
que da identidad al grupo, fortaleciendo el sentido
de pertenencia de sus miembros, dando respuesta a sus necesidades de filiación y
contribuyendo a la construcción de la propia identidad.
La familia es estructurada porque conlleva una organización de la vida cotidiana que incluye
reglas de interacción que regulan las relaciones entre los familiares (límites, alianzas,
coaliciones) y las relaciones con el exterior (fronteras).
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Esas reglas son explícitas e implícitas, condicionan las relaciones familiares, indican quién
pertenece y quién queda excluido del grupo familiar y pueden incidir en cómo la familia hace
frente a los problemas de sus miembros y a su propia problemática como grupo. Esas reglas
suelen ser acordes con los valores y creencias familiares y regulan como se detectan las
necesidades de sus miembros, la comunicación y las conductas de dar y recibir ayuda, que son de
suma importancia para conocer la funcionalidad del sistema.
Al decir que una familia es estructurada se hace referencia a que en la familia hay una
jerarquización de las relaciones entre sus miembros. En ella existen una o unas figuras que
asumen el liderazgo, que tienen mayor influencia en la elaboración y mantenimiento de las
normas familiares y en las sanciones por no cumplirlas. Ese líder influye también en el modo de
pensar, sentir y comportarse de los restantes miembros de la familia. Por ello, la estructura
familiar es asimétrica.
La familia es un sistema evolutivo o propositivo, está orientada a metas de protección;
educación de los hijos y su integración en la comunidad como miembros activos.
La familia es autoorganizada porque plantea sus metas y los medios, estrategias, normas,
recursos y procedimientos para lograrlas, siendo partícipe y agente de su propio desarrollo,
sus propios cambios. Esas formas de lograr las metas provienen de su particular y propia
historia familiar y también se van asimilando del entorno. De este modo la autoorganización
se relaciona con la retroalimentación, que es recabar información sobre el proceso de
desarrollo familiar, sobre los niveles de logro de las metas y sobre la eficacia de las reglas y
de las estrategias activadas a tal efecto, hace posible la autoorganización eficaz. Por otra
parte, la autoorganización también se relaciona con la autopoiesis, que es una resistencia a
los cambios que provienen del exterior, para los que la familia desarrolla procesos de
asimilación e integración de lo nuevo en la estructura existente y de rechazo a lo que se
considera extraño al sistema. (Espinal, Gimeno y González, 2007).
La familia es un sistema en interacción, porque a partir de una serie continua de intercambios
que suponen influencia mutua, bidireccional o circular que tiende a mantenerse estable el
sistema los miembros de la familia permanecen en interacción.
La familia es un sistema abierto, lo que significa que está en continua interacción con otros
sistemas; con una vinculación dialéctica respecto a las relaciones que tienen lugar en el
interior de la familia y el conjunto de relaciones sociales condicionadas por valores y normas
de la sociedad de la cual la familia forma parte.
Subsistemas del sistema familiar:
En todo su proceso evolutivo se conforman subsistemas. Son muchos los subsistemas
estructurales o funcionales que pueden darse dentro de la familia y cada uno de estos tiene sus
propias normas y relaciones que se definen en su interior: individual, conyugal, parental, filial,
fraterno.
Salvador Minuchín, (1992) define a la familia como sistema, un conjunto organizado e
interdependiente de personas en constante interacción, que se regula por reglas y
funciones dinámicas que existen entre sí y con el exterior. La familia, como sistema, está
conformada por subsistemas individual, conyugal, parental y fraterno.
Desde el punto de vista estructural, sostiene que un sistema se compone de subsistemas entre
los que existen límites para proteger la diferenciación del sistema y facilitar la integración de sus
miembros dentro de él (Botella & Vilaregut, 2008).
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Para Minuchín la estructura familiar es
el conjunto invisible de exigencias
funcionales que organiza las formas
por las cuales los miembros de la
familia interaccionan.
Subsistemas:
a) Subsistema individual: incluye el concepto de sí mismo dentro de su contexto; contiene
así, los determinantes personales e históricos del individuo.
b) Subsistema conyugal: dos adultos que aportan para la relación de pareja, valores y
expectativas que servirán de base para la educación de los hijos.
c) Subsistema parental: la pareja en relación con los hijos y la socialización de éstos.
d) Subsistema fraterno: relación entre hermanos, donde las pautas aprendidas se generalizan
a otros sistemas (escuela, trabajo, círculo de amigos, etc.), tanto en la infancia como en la
edad adulta.
Es así que Botella y Vilaregut (2008), la familia es un sistema abierto, separado del exterior por
sus fronteras y estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por límites con
diferentes grados de permeabilidad y con diversas formas de jerarquización interna entre ellos.
INDIVIDUAL
FRATERNO
PARENTAL
CONYUGAL
SUBSISTEMAS DE LA FAMILIA
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Una familia es un sistema que opera a través de patrones transaccionales. “Transacciones repetidas
establecen patrones de cómo, cuándo y con quién relacionarse, y estos patrones refuerzan el
sistema." (Minuchin,p. 57)
Para Minuchin (1992) la estructura familiar está conformada por pautas de interacción o pautas
transaccionales (límites, jerarquía, alianzas, coaliciones, centralidad y periferia e hijos
parentales), que son un conjunto invisible de demandas funcionales, relativamente duraderas,
que ordenan u organizan los subsistemas individual, conyugal, parental y fraterno que componen
a la familia. Así, una pauta transaccional es una interacción familiar que forma parte de la
estructura familiar (Minuchin, 1992)
Una familia requiere de una estructura para que pueda cumplir la función de transmisión de la
cultura y de desarrollar un sentimiento de identidad en cada miembro, facilitando también la
individuación (Minuchin, 1992).
Las formas de interacción en el sistema familiar, conforman su estructura. Esas formas son los
límites, la jerarquía, las alianzas, las coaliciones, la centralidad y la periferia e hijos
parentales (Minuchin, 1992).
Los límites son el conjunto de reglas o normas que protegen a cada subsistema para que exista
y cumpla su función satisfactoriamente, de modo que definen los roles que tendrá cada uno de
los miembros en relación con los otros, a la vez que sirven para proteger la diferenciación del
sistema y subsistemas familiares (Minuchin, 1992).
Los límites varían en cuanto a su grado de permeabilidad y pueden ser:
Difusos, que resultan difíciles de determinar;
rígidos, por resultar difíciles de alterar en un momento dado;
y límites claros, que son definibles y a la vez modificables.
Los límites difusos o rígidos indica la posibilidad de presencia de problemas psicológicos en algún
o algunos de los miembros del sistema (Minuchin, 1992; Botella & Vilaregut, 2008).
Ciclo evolutivo natural familiar:
La familia tiene un ciclo evolutivo natural que se desarrolla
en estadios, secuenciales. A pesar la las diferencias
culturales, la sucesión de dichas etapas en una familia
suele ser universal. Por lo que podemos sintetizarlas en
entre los que podemos mencionar:
noviazgo, formación de pareja, llegada
del primer hijo, crianza, llegada de
nuevos hijos, etapa de crianza, de
escolarización, la familia con hijos
adolescentes, la familia y su
adaptación cuando los hijos iniciaban
su vida autónoma, etapa del llamado
nido vacío, fallecimiento de uno de los
padres, etc.
El desarrollo familiar sigue una misma
progresión de complejidad creciente. En
ella se observan períodos de equilibrio
y adaptación y períodos de
desequilibrio y cambio. Los primeros
se caracterizan por el dominio de las
tareas y aptitudes pertinentes a la
etapa del ciclo vital que atraviesa el
grupo familiar, mientras los segundos
implican el paso a un estadio nuevo y más
complejo, y requieren que se elaboren tareas y aptitudes
también nuevas.
En el siguiente esquema observamos los distintos estadios
del CICLO VITAL FAMILIAR:
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Tomaremos el cuadro del ciclo evolutivo normativo usualmente utilizado, en el que se platean los
procesos emocionales y cambios en el “status familiar”:
ETAPAS PROCESO EMOCIONAL CAMBIOS EN EL “STATUS”
FAMILIAR
FORMACIÓN DE LA PAREJA Y
MATRIMONIO.
Compromiso con el nuevo
sistema.
a) Formación del sistema de
pareja
b) Realineamiento de las
relaciones con las familias
extensas y los amigos para
incluir al cónyuge.
FAMILIA CON HIJOS
PEQUEÑOS.
Aceptación de nuevos
miembros.
a) Reajuste del sistema de
pareja para incluir a los
hijos.
b) Creación de los roles
parentales
c) Realineamiento de las
relaciones con la familia
extensa para incluir los
roles, ejemplo: abuelos.
FAMILIA CON HIJOS
ADOLESCENTES.
Aumento de la flexibilidad de
los límites familiares.
a) Cambio de las relaciones
padres-hijos para permitir
al adolescente entrar y salir
del sistema.
b) Atención a problemas de
pareja y parentales de los
períodos medios de la vida.
c) Comienzo de las
preocupaciones por la
generación de los abuelos.
EMANCIPACION DE LOS
HIJOS Y PERIODOS
POSTERIORES.
Aceptación de múltiples
entradas y salidas del
sistema familiar.
a) Renegociación del sistema
de pareja.
b) Desarrollo de una relación
adulto-adulto
c) Realineamiento de las
relaciones para incluir a la
familia política y a los
nietos.
d) Afrontamiento de las
enfermedades y muerte de
padres y abuelos.
FAMILIAS EN LAS ÚLTIMAS
ETAPAS DE LA VIDA.
Aceptación del cambio de
roles generacionales.
a) Mantenimiento del
funcionamiento propio y de
la pareja a pesar del declive
físico; exploración de
nuevos roles sociales y
familiares.
b) Apoyo para un rol más
central de las generaciones
medias.
c) Apoyo, sin sobrecargas, a la
generación mayor.
d) Afrontar la muerte ajena y
preparar la propia. Revisión
e integración de la vida.
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Dentro del enfoque sistémico conviven varios modelos en lo que respecta a posicionamientos e
intervenciones terapéuticas, entre los que mencionamos: Terapia del MRI de Palo Alto, Terapia
del Grupo de Milán, entre otros.
No es motivo de la presente unidad profundizar en dichos modelos, sino considerar aspectos
generales del enfoque a tener en cuenta en el trabajo clínico como acompañantes.
Es por eso que se presentaran ciertas herramientas que se utilizan en el ámbito clínico familiar a
los fines de que el at pueda estar informado al respecto al compartir el trabajo con el equipo
terapéutico.
Una herramienta muy utilizada y que podemos encontrar en las historias clínicas de los
pacientes es el genograma.
Un genograma es una representación gráfica del mapa familiar que engloba al menos tres
generaciones. En él se traza la estructura familiar, se registra la información más importante
sobre la familia y se representa el tipo de relaciones.
Los datos plasmados, permiten generar hipótesis sobre la relación del síntoma con el contexto
familiar, considerando quienes están más implicados en el problema, definiendo el estado de
los límites intrafamiliares y extrafamiliares, y observando el grado de adaptación a la etapa del
ciclo vital que le corresponde atravesar al grupo familiar. Todo ello posibilita prever la evolución
del problema y de su contexto. (página 40, Enfoques en Terapia Familiar Sistémica, Inmaculada
Ochoa de Alda)
La creación de un genograma implica tres pasos:
1) El trazado de la estructura familiar,
2) El registro de la información sobre la familia,
3) La representación de las relaciones familiares.
En el primer paso, se muestra cómo están biológica y legalmente relacionados los diferentes
miembros de una familia. Se utilizan círculos y cuadrados para representar a las personas, indicando
el año en que se conoció la pareja, si hay separaciones o divorcios, etc.
Veremos ahora los signos utilizados en un genograma:
Sexo masculino
Sexo femenino
Fallecido
Hombre y
mujer afectados
Adopción
intrafamiliar
Sexo indefinido
Adopción no familiar
Aborto
Señal al
propositus
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Portadores de genes ligados al
cromosoma X
Gemelos monocigóticos
Matrimonio
Unión extramatrimonial
Gemelos
dicigóticos Divorcio
Matrimonio cosanguíneo
¿?
Cigocidad desconocida
Matrimonio sin descendencia
En el segundo paso, una vez que se ha trazado la estructura familiar, el esqueleto del genograma,
se agrega la información sobre la familia, es decir se agregan datos de edades, fechas de
nacimiento y muertes. La edad se registra en el interior del cuadrado o del círculo.
En el tercer paso, se trazan las relaciones entre los miembros del sistema familiar,
simbolizadas por diferentes tipos de líneas, las que se muestran en el siguiente cuadro:
Relaciones interpersonales
Muy
Estrecha
Muy estrecha
pero Conflictiva
Conflictiva
Cercana
Quiebre
Distante
1
1 2
2 3
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Todo tratamiento con niños incluye el
trabajo con la familia, debido al rol
determinante que cumplen los factores
contextuales en todo motivo de
consulta.
El genograma puede aportarle datos importantes al at sobre la familia del paciente, y en ocasiones
sirve como primera aproximación al contexto del paciente y a su conocimiento.
En ocasiones el at frente a la familia y al paciente deberá realizar tareas de
Psicoeducación:
La psicoeducación consiste en darle al paciente o su familia, una breve explicación acerca de
ciertas cuestiones que en ocasiones pueden estar implícitas y se hace necesaria su explicitación.
Por lo que el terapeuta o el at podrá utilizar técnicas de psicoeducación para explicar:
a) El trastorno o enfermedad:
- Explicitando sus causas,
- Cuán frecuente es en la población y,
- Características de la sintomatología
b) El tratamiento:
- Alternativas disponibles
- Criterios para definir uno u otro
- Aspectos básicos
- Técnicas específicas
- Duración estimada
Todo esto es importante para desarrollar una sólida relación terapéutica y brinda una
herramienta más de intervención.
En la clínica infanto-juvenil, debido a que suelen estar implicados en el problema miembros de la
familia, escuela y otros profesionales, etc. es importante que el at preste especial atención a
considerar qué información se da a quien, con que fin y de qué manera.
El equipo terapéutico posibilitará el logro de los consensos entre las partes y bregará por
proteger la intimidad de los pacientes y sus logros familiares.
De este modo, se apunta a definir los problemas a enfrentar de manera concreta y factible de ser
resuelta entre todos. Evitar culpar a los otros y poder cuestionar las atribuciones externas
improductivas. Para ello es importante resaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer la
participación activa en el tratamiento y diferenciar el trastorno a tratar de la identidad del niño y /
o adolescente.
Cuando el trabajo con la familia es imprescindible: acompañamiento a niños.
Los niños dependen de sus padres, tutores y
allegados significativos. Sus esquemas cognitivos y
estilos de afrontamiento están en formación y son
particularmente permeables a sus influencias.
Muchas familias cuentan con recursos para facilitar
los cambios, contribuir a la adherencia, al tratamiento
de los pacientes, modelar comportamientos y estilos
de atribución de significados y procesamiento de la
información. Los terapeutas pueden ver facilitadas su
tarea si se incluyen estos aspectos en su terapia, ya
que pueden contribuir a las soluciones del problema.
Se puede destacar ciertos factores típicos que pueden
colaborar en:
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La solución de los conflictos.
En el origen y mantenimiento de los problemas.
1) Familia y resolución de conflictos:
a) La familia puede colaborar en la generalización de los aprendizajes.
b) Los padres pueden modelar conductas adaptativas, transmitir otras formas de entender
los problemas.
2) Familia: inicio y mantenimiento de los conflictos:
a) Las conductas problemáticas de los niños pueden ser sostenidas por creencias
disfuncionales de los mismos padres.
b) En otros casos los padres sin quererlo pueden agudizar al problemática.
c) Otro de los factores familiares que pueden influir en el desarrollo de las conductas son las
consecuencias situacionales.
Es decir que por más extraña o azarosa que parezca una conducta la misma está
determinada, al menos en parte, por las consecuencias que espera obtener. La tradición
conductual desarrolló el concepto de refuerzo para explicar este fenómeno.
…”El refuerzo podría definirse como cualquier estimulo que se presenta a continuación de
una conducta logrando que se incremente su frecuencia. Hay dos tipos de refuerzos, el
positivo y el negativo. El primero implica la utilización de una conducta para obtener una
consecuencia deseada”… (Barkley y otros 1999)
d) Por otro lado el refuerzo negativo consiste en la utilización de una conducta para evitar
consecuencias no deseadas.
e) El refuerzo puede ser positivo o negativo, no se da solo en los niños también se da en los
adultos (padres).
f) Las expectativas desmedidas de los padres puede generar respuestas adversas en sus
hijos.
g) En ciertas ocasiones es pertinente considerar la intervención sobre la posible
psicopatología parental. Esto puede hacerse mediante la orientación a padres o la
derivación para tratamiento individual si es necesario.
h) Diferentes criterios de crianza entre los progenitores o figuras a cargo del niño.
En el ámbito de la psicoterapia infantil se hace casi imposible trabajar sin los padres, o al menos
sin alguno de los adultos significativos en su contexto. Hay ciertas corrientes de la psicología que
sostienen que los problemas de los niños se manifiestan con mucha más frecuencia fuera de la
sala de terapia que dentro de las sesiones, por lo que para poder ejercer un impacto importante
sobre el entorno del niño, los terapeutas deben codirigir la terapia con los padres. Si los padres y
los terapeutas no siguen un mismo “plan de acción”, los niños reciben señales confusas y esto
menoscaba la eficacia de las intervenciones.
Es por eso que los terapeutas pueden servirse de una primera estrategia que se debe tener en
cuenta cuando se trabaja con los padres que es la psicoeducación de la que hablamos
anteriormente. Debemos asegurarnos de que tienen información básica general, por ejemplo,
sobre las conductas esperables en cada etapa del desarrollo o sobre como reconocer los
antecedentes y consecuencias de las conductas. Para transmitírsela, se puede al uso, de
discusiones, lecturas y técnicas de modelado. Por otro lado, las notas con orientaciones sobre las
intervenciones y las tareas conductuales también pueden ayudar a los padres a implementar
estrategias en casa.
A menudo los padres esperan demasiado o demasiado poco de sus hijos y esto puede generar
conflictos. Creemos que algunas de las quejas de los padres sobre las conductas de sus hijos
están relacionadas en parte con unas expectativas poco realistas.
Muchos padres confunden erróneamente conducta deseable con conducta previsible. Los padres
que tienen expectativas poco realistas, se frustran al intentar imponerlas y fracasar
inevitablemente.
Cuando se habla con los padres de las conductas que se pueden esperar razonablemente de sus
hijos, se deben tener en cuenta varios factores, entre los que se encuentras la habilidad y la
experiencia pasada del niño en el área objetivo. Los temas relacionados con las expectativas
realistas presentan algunas características singulares en el trabajo con adolescentes. Con
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demasiada frecuencia los padres (y algunas veces hasta los mismos terapeutas) confunden la
adolescencia con la edad adulta, olvidando que en realidad es una fase de transición que prepara
a los adolescentes para la edad adulta. Los adolescentes están aprendiendo a ser autónomos e
inevitablemente algunas veces toman decisiones equivocadas.
Los padres de hijos adolescentes suele cometer otro tipo diferente de error atribucional. Cuando
sus hijos manifiestan conductas problemáticas o desafiantes, esperan que las manifiesten en todo
momento, o suponen que intentan hacerles enfadar intencionalmente.
El estudio de las prácticas y las expectativas propias de la cultura de los padres también puede
sernos de ayuda cuando se trabaja con ellos. Aunque hay más semejanzas que diferencias,
algunas prácticas parentales presentan diferencias culturales.
Otras de las tareas que realizan los terapeutas, y que pueden sugerirle al at como intervención es
ayudar a los padres a definir problemas de los niños ,evaluando la frecuencia, intensidad y
duración del problema del niño, se puede comprobar si las expectativas de los padres son
realistas.
Un estrategia es cuando el terapeuta puede diseñar con los padres una escala de intensidad que
les permita evaluar hasta que punto la conducta del niño es atípica.
La duración de las conductas problemáticas también es un aspecto a tener en cuenta.
II. Familia y Acompañamiento Terapéutico:
Considerar el tema de la familia al hablar de acompañamiento terapéutico es fundamental, ya que
actualmente, la mirada tiende a considerar al paciente, no ya como un caso aislado e
individualizado sino también como perteneciente a un determinado contexto: familiar, social, etc.
Más aún , en el intento por explicar ciertas enfermedades o trastornos psíquicos se hace difícil
encuadrarla sólo dentro del plano individual por lo que para comprenderla se contemplan también
los aspectos vinculares en el ámbito familiar.
En este sentido, es que, en el grupo familiar se intenta observar:
Veremos ahora, las características propias del AT en relación a la familia del paciente. Para ello,
tomamos el siguiente fragmento de un artículo publicado en el Periódico Actualidad Psicológica
(2006):
El Acompañamiento Terapéutico nos confronta habitualmente con situaciones clínicas que
exceden el marco de los dispositivos convencionales de tratamiento. Nos ubica en diferentes
territorios, requiriéndonos de cierta preparación para maniobrar con aquellas cuestiones
inherentes a esos espacios. Esos escenarios varían de acuerdo a la situación clínica que se
presente con cada paciente, en el momento de su vida en que se recurra al dispositivo.
En muchas ocasiones el acompañante terapéutico se encontrará acompañando al paciente
insertándose en el ámbito familiar, interviniendo allí donde están los elementos que determinaron
aquello por lo cual se requirió el mismo AT. El escenario será esa trama significante con que está
tejida la historia familiar donde está alojado (o desalojado) nuestro paciente. Muchas veces nos
preguntaremos si el paciente es aquel que suscita al AT desde el rol de acompañado o es toda
esa red familiar de la cual él forma parte.
Será relevante ubicar ¿a qué responde lo que se presenta como disruptivo, qué lugar tiene dentro
de la tradición familiar, qué expresa? y los posibles sentidos otorgados por los miembros de la
familia a aquello que se presenta como disfuncional.
Acompañar a un paciente en el medio familiar implica adentrarse en el corazón mismo de lo que
no anda o lo hace muy mal. Esto no necesariamente será bien tolerado por los miembros que
conforman ese grupo familiar, podría resultar hasta intrusivo y ser fuente de malestares. Si bien
no puede ubicarse como causa del padecimiento a lo familiar, siendo que son muchas las
vertientes que determinan que algo se produzca, estimo que podemos rastrear los elementos que
constituyen lo patológico en esa misma trama significante que liga a los miembros de ese grupo
familiar.
Periódico Actualidad Psicológica (2006) Octubre. Artículo El acompañamiento terapéutico entre lo
familiar y la problemática de la anorexia, Lic. Sandra B. Sarbia
a) como funciona el paciente dentro del grupo familiar
b) como se asignan y juegan los roles: ya que a partir de la crisis familiar
provocada, hace que se produzcan: redistribuciones y nuevos roles.
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A los acompañantes terapéuticos, puede surgirles la inquietud de cómo poder acercarnos al contexto
socio-familiar del paciente sin formar parte del mismo, ¿cómo posibilitar la integración del paciente
con su familia sin implicarnos nosotros con las demás personas?
Por la misma naturaleza propia de la tarea de acompañar es que la distancia entre acompañar al
paciente y no implicarnos en dicho trabajo es mínima, ya que trabajamos en su cotidianeidad con el
objetivo de que él mismo se integre a dicha trama. Por lo que, nos relacionamos también con
aquellas personas que constituyen su núcleo de relaciones.
En este sentido es que en la tarea del acompañamiento se articulan e integran las múltiples
modalidades transferenciales. Ya que si bien, generalmente, el at está a solas con el paciente
expresándose allí distintas variables; también puede estar en ciertas circunstancias con la familia
del paciente, y allí la dinámica es diferente ya que se despliegan otras modalidades vinculares.
El terapeuta o terapeuta familiar (en caso en que lo hubiera) trabajará a partir del relato
familiar, mientras que el at podrá observarlo in situ, como así también las representaciones del
paciente como de su familia. Es decir, mientras el terapeuta podrá trabajar e intervenir a partir
de interpretaciones, señalamientos, preguntas, etc; las intervenciones del at se darán a partir de
conductas, acompañando el accionar del paciente en dicha familia.
En relación a esto, Eduardo Kalina sostiene que el terapeuta de familia debería ser un “creador
de escenas”, es decir, posibilitar en sesión la recreación de las dificultades y conflictos. Siguiendo
con dicha analogía, podríamos decir que la posición del acompañante es distinta, ya que el at está
inmerso dentro de la escena, sin pertenecer a ella.
El at trabaja en ámbitos en donde todas estas variables confluyen y por lo tanto posee gran
cantidad de material a partir de lo observado, como así también de las diversas miradas que
convergen sobre el paciente y su familia en el equipo terapéutico.
Función del at en la familia
La función del at es significativa en la familia, ya que puede ser convocado en un momento de
crisis y conflicto en el cual los miembros de la familia pueden estar en situación de vulnerabilidad.
En ciertas situaciones, la función del at es la de intermediar los vínculos del paciente con su
familia, aportando una mirada nueva.
Posibilitando discriminar espacios, deseos e intereses, propiciando así recursos para recrear los
vínculos de manera más saludable.
Veamos ahora un ejemplo:
Crisis psicótica de un paciente:
- desorganiza el sistema familiar,
- es una pérdida de la vigencia del equilibrio
anterior, que se tenía hasta el momento.
Es por ello, que para reencontrar una estabilidad distinta deben replantearse los modos de
relación previos. Por lo que también esta crisis, puede ser vivenciada por la familia como una
amenaza, por ser una revisión de la estructura familiar, por lo que la familia puede resistirse a
dicho proceso.
Frente a una situación de crisis, una familia-en un primer momento- puede vivir con alivio la
inclusión de un at en la estrategia de trabajo ya que en ese momento se ven imposibilitados en
elaborar herramientas para sostener al paciente. Puede suceder que superada la crisis, una
familia comience a ofrecer resistencia frente a la presencia de un at.
La presencia de otro, extraño y ajeno a la propia estructura puede ser intrusiva para la familia y
vivirla como una presencia que, de algún modo, invade y amenaza su ámbito natural. Por lo que
pueden emerger diferentes reacciones y respuestas defensivas por parte de la familia. Entre los
que se suelen encontrar con la experiencia clínica mencionamos:
aquellas situaciones en las que la familia intenta modificar su comportamiento en presencia
del at mostrando comportamientos “adecuados”.
Otra reacción es la responsabilización del at por conductas no esperables del paciente.
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Por lo tanto, la familia podrá o bien obstaculizar o posibilitar el vínculo del paciente con
el acompañante terapéutico, dependiendo de los recursos con los que cuenta para afrontar
situaciones de crisis.
En el artículo “El Acompañamiento Terapéutico desde una perspectiva humanista de las relaciones
familiares”, las autoras señalan que:
En algunos casos hemos observado que la familia busca, en el acompañante terapéutico, un punto
de apoyo en sus dificultades para lidiar con el paciente y con la propia relación familiar. Es casi como
si la demanda de acompañamiento terapéutico fuera una petición de ayuda en la cual la familia se
reconociera, de forma más o menos consciente, como problemática. En estas situaciones le tocaría
al acompañante terapéutico hacer las indicaciones adecuadas y orientarlos en la búsqueda de un
tratamiento.
Por otro lado, el surgimiento de relaciones de competitividad puede indicar algún tipo de
manipulación que explicita las dificultades familiares para soportar la vinculación del paciente con el
acompañante terapéutico, puesto que éste busca establecer una relación basada en los aspectos
sanos de la personalidad del paciente. Puede que la familia intente, entonces, minar esta relación,
que está estimulando el crecimiento y los cambios del paciente, con demandas que no son
adecuadas.
Esta demanda se hace patente cuando la familia quiere que nos hagamos cargo de funciones que
desbordan nuestro rol, en el intento de hacer que asumamos roles que corresponden al padre, a la
madre, y a otras personas de la red relacional del paciente. Con ello, la familia deposita en el
acompañante terapéutico una serie de expectativas que no corresponden a la realidad de su rol
dentro del contexto familiar.
En la medida que el acompañante terapéutico identifica los roles que la familia espera que él asuma,
podrá comprender la dificultad vivenciada en estos roles o, dicho de otra forma, la familia proyecta
en el acompañante terapéutico expectativas de asunción de los roles en los cuales ella misma siente
dificultades. En este momento del trabajo nuestra función es la de contribuir a la redistribución de
roles familiares que, por lo general, o son muy rígidos, o no se encuentran bien definidos.
Paula A.Teixeira, Débora Dename, Rita de Cássia Balduino
Es a partir de lo desarrollado, que se enfatiza en la importancia de que el at debiera contemplar
que su tarea con la familia es compleja ya que por un lado deberá contar con la confianza de la
familia mostrándose amable y dispuesto, mientras que por otro lado, debe delimitar su rol y
función técnica en consonancia con su pertenencia al equipo terapéutico.
Tener en cuenta estas consideraciones en relación a la familia le sirven al at para poder sostener
su tarea ya que es necesario tolerar el impacto de la familia con sus reacciones defensivas para
beneficio del paciente.
A modo de síntesis, retomamos un fragmento del artículo El acompañamiento terapéutico desde una
perspectiva humanista de las relaciones familiares.1 (Ana Paula A. Teixeira, Débora Dename, Rita
de Cássia Balduino)
“(…) le toca al acompañante terapéutico comprender los sentimientos subyacentes a las demandas
familiares, para que pueda elaborar las estrategias de intervención más eficaces. Las
demandas familiares, por lo general, demuestran que hay miedo y ansiedad respecto a los
cambios que podemos promover, por lo que nuestra actuación, además de tener en cuenta
dichos elementos, debe caracterizarse por una mezcla de firmeza y flexibilidad, que puedan
garantizar la posibilidad de mecanismos de relación más sanos.
Hay muchos movimientos cuando entramos en contacto con la familia de nuestros pacientes;
sin embargo, lo básico y prioritario, según nuestro punto de vista, es hacer de la
comprensión de los movimientos internos y externos de la familia, hacia nosotros y a sí
misma, instrumentos de elaboración de manejo terapéutico. Aceptar y trabajar los límites y
potencialidades familiares significa crear un campo favorable para la mejoría de nuestro
paciente, puesto que estamos lidiando con resistencias y defensas en vez de ponernos en
contra de ellas.” 1 Artículo extraído del libro Equipe de Acompañantes Terapéuticos do Hospital Dia A CASA (Org.), "A rua como espaço clínico", São Paulo, Escuta, 1991. Trad. Leonel Dozza de Mendonça (1993).
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FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.
Unidad Nº 03
BIBLIOGRAFIA
Periódico Actualidad Psicológica (2006) Octubre. Artículo El acompañamiento terapéutico
entre lo familiar y la problemática de la anorexia, Lic. Sandra B. Sarbia.
El acompañamiento terapéutico desde una perspectiva humanista de las relaciones
familiares. Ana Paula A. Teixeira, Débora Dename.
Enfoques en Terapia Familiar Sistémica (1995) Inmaculada Ochoa de Alda. Ed.Herder,
Barcelona.
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FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.
Unidad Nº 03
Preguntas de la UNIDAD “03” – FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO -
Lea atentamente cada pregunta y marque la única opción correcta con un círculo:
1) Desde el enfoque sistémico la familia es:
a) Un conjunto, estructurado, evolutivo o propositivo, autoorganizado, en interacción y abierto.
b) Un constructo, estructurado, evolutivo y propositivo, organizado, en interacción y abierto.
c) Un conjunto, estructurado, organizado, en interacción y cerrado.
2) Al decirse que la familia es un sistema evolutivo o propositivo, se hace referencia a:
a) Está orientada a metas de protección.
b) Está orientada a la educación de los hijos y su integración en la comunidad como miembros
activos.
c) Las opciones a y b son correctas.
3) ¿A cuál subsistema del sistema familiar corresponde la siguiente definición?:
“Relación entre hermanos, donde las pautas aprendidas se generalizan a otros sistemas trabajo, tanto
en la infancia como en la edad adulta”.
a) Subsistema parental.
b) Subsistema conyugal.
c) Subsistema fraterno.
4) Desde el enfoque sistémico se define a la estructura familiar como:
a) El conjunto visible de las pautas y normas que organizan a una familia.
b) El conjunto invisible de exigencias funcionales que organiza las formas por las cuales los
miembros de la familia interaccionan.
c) El conjunto explicito de límites y reglas de una familia.
5) El Ciclo Vital Familiar, es una sucesión de etapas de manera más o menos generalizada, y su
desarrollo suele ser:
a) De menor a mayor complejidad.
b) De igual complejidad.
c) De mayor a menor complejidad.
d) .
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FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO.
Unidad Nº 03
Preguntas de la UNIDAD “03” – FAMILIA Y ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO -
Lea atentamente cada pregunta y marque la única opción correcta con un círculo:
6) El at podrá utilizar estrategias de psicoeducación para:
a) Enseñar al paciente o a su familia,
b) Explicitar cuestiones relacionadas al tratamiento o enfermedad.
c) Dar indicaciones que no han sido compartidas por el equipo terapéutico.
7) El acompañante terapéutico en relación a la familia de un paciente, puede:
a) Interpretar e intervenir con preguntas y señalamientos.
b) Observar y acompañar el accionar del paciente.
c) Sólo informar al coordinador del equipo terapéutico.
8) Frente a la inclusión del at en un equipo terapéutico, las familias suelen:
a) Siempre sentir alivio
b) En un primer momento sentir alivio, y luego de la crisis ofrecer resistencia a la presencia del at.
c) Siempre resistirse a la inclusión del at.
9) El at deberá observar en la familia del paciente:
a) Sólo los aspectos disfuncionales.
b) Aquellas cuestiones que la familia no realiza en función del paciente.
c) El lugar del paciente en el grupo familiar y la asignación de roles de los otros miembros.
10) Un genograma es:
a) Un mapa familiar que podemos observar o realizar en la historia clínica del paciente
b) Un conjunto de signos y diagramas subjetivos del terapeuta o at.
c) Representación gráfica del mapa familiar que engloba al menos tres generaciones.
Nota importante:
Estimado alumno, los trabajos prácticos son de autocorrección. La
solución de los mismos Usted las encontrará en el apunte de la siguiente
unidad.
RESPUESTAS CORRECTAS DEL TRABAJO PRÁCTICO ANTERIOR
- UNIDAD 02 -
01 02 03 04 05
b a c c b
06 07 08 09 10
c b a c a