Salvador Minuchin: Családok és családterápia

I. A „környezetében élő ember” fogalma Salvador Minuchin a strukturális családterápia egyik kiemelkedő képviselője. Ez az

elmélet az egyént szociális környezetében szemléli, értelmezi. Kiindulási pontja az, hogy a környezeti kontextus közvetlenül befolyásolja a lélek belső folyamatait.

Minuchin könyvében Ortega y Gasset író szavait idézi, aki így fogalmaz: „Én magam plusz a körülményeim vagyok; ha az utóbbiakat nem tudom megmenteni, akkor magamat sem tudom. A körülmények valóságának ez a sávja adja, alakítja személyem másik felét; csak ezen keresztül tudom magam integrálni és tudok teljesen önmagam lenni.”

Ez az elképzelés adja a strukturális családterápia alapját is. Ha igaz, hogy a kontextus hat a belső folyamatokra, akkor ebből egyrészt az következik, hogy a kontextus megváltoztatása változásokat hoz a családtagok belső pszichés folyamataiban is. Másrészt a terapeuta viselkedését is a környezet részének kell tekinteni, intervenciói pedig közvetlenül befolyásolják a tagok belső változását.

II. Minuchin munkássága – a személyes háttér és a strukturális terápia fejlődéseMinuchin Argentinában, San Salvadorban született, európai bevándorlók

gyermekeként 1921-ben. A második világháború után az izraeli hadsereg orvosaként dolgozott, New Yorkban Nathan Ackerman mellett nyerte el gyermekpszichiáteri képesítését. Rögtön ezután visszatért Izraelbe, ahol lakóhelyüket, illetve eredeti családjukat elhagyni kényszerült gyermekekkel foglalkozott, ekkor kötelezte el magát a családi hatások vizsgálata mellett. 1954-ben visszatért az Egyesült Államokba, és megkezdte pszichoanalitikusi kiképzését a William Alanson White Intézetben, ahol Harry Stack Sullivan felügyelete alatt személyközi pszichiátriát tanult.

Végzése után a new yorki Wiltwyck Schoolban vállalt munkát. A bentlakásos intézményben korábban elítélt fiatalkorúaknak kínáltak oktatási lehetőséget. Minuchin pszichiáterként a passzív, hosszabb távra szóló, interpretatív pszichoanalitikus eljárásokat kevésbé érezte hatásosnak ebben a közegben és olyan beavatkozásokat keresett, illetve fejlesztett ki kollégáival, amelyek konkrétak, a cselekvésre helyezik a hangsúlyt és azonnal segítenek a nehéz sorsú családoknak. Az intézetbe került fiatalok tipikusan apa nélkül nőttek fel, kisjövedelmű, sokgyerekes, jellemzően puerto ricoi, többgenerációs családban és Minuchin nem egyéni terápiával, hanem a családi környezet, pontosabban a családi szerkezet átalakításával igyekezett megváltoztatni problémás viselkedésüket.

Sikerei nyomán egyre növekvő hírnévnek örvendett, 1965-ben felkínálták számára a philadelphiai gyermektanácsadó klinika (Child Guidance Clinic) igazgatói posztját, amelyet örömmel elvállalt. A kórháznak abban az időben kevesebb, mint egy tucat állandó alkalmazottja volt. Minuchin ebből a viszonylag szerény környezetből a világ egyik legnagyobb és legjobb hírnevű gyermektanácsadó intézményét építette ki néhány év alatt. A philadelphiai háttér lehetővé tette számára azt is, hogy a Wiltwyck Schoolban kifejlesztett technikákat új környezetben, fehér munkás- és középosztályhoz tartozó családokon is letesztelje. A puerto ricoi családok esetében a problémák a szegénységből, a gazdasági és beilleszkedési nehézségekből fakadtak, ezek állandó külső nyomásként nehezedtek a családi rendszerre és szétzilálták azt. A fehér családok problémái ugyanakkor saját fejlődési ciklusukból eredtek, az állandó stressz a rendszeren belülről érkezett és azt jelezte, hogy a család olyan megoldást fejlesztett ki korábbi krízisek kezelésére, amely diszfunkcionálissá vált. Bár a problémák gyökere eltért egymástól, a gyógyító eljárások azonban ugyanolyan sikeresnek bizonyult mindkét esetben – tovább növelve a strukturális terápia elfogadottságát

1

és hírnevét. A strukturális családterápia elképesztően hatékonynak bizonyult pszichoszomatikus családok kezelésében is. Minuchin elméleti tételei összegzésére és a terápiás gyakorlat bemutatására 1974-ben kiadta a jelen összefoglaló alapjául szolgáló „Családok és családterápia” című könyvét, amely azóta számos kiadást ért meg és a családterápia egyik alapműveként tekintenek rá.

1976-ban lemondott igazgatói tisztéről, bár a kiképzési program vezetője maradt egészen 1981-ig. New Yorkba megnyitotta saját családterápiás oktató és gyakorló központját, ennek éléről 1996-ban távozott, nyugdíjba vonult. A munkát ekkor sem hagyta abba, közegészségügyi szervezeteket segít tanácsadóként otthoni terápiás programok kifejlesztésében.

III. A strukturális családterápia gyakorlata - áttekintésA strukturális terápia a cselekvés terápiája. Minuchin ezzel kapcsolatban úgy

fogalmaz, hogy ez a terápia nem a múltat kutatja és értelmezi, inkább a jelen megváltoztatásával operál. A családi rendszert állítva a vizsgálat fókuszába, a terapeuta csatlakozik ehhez a rendszerhez, majd önmagát használja fel annak megváltoztatására. A rendszer változásával módosul a családtagok pozíciója, így az egyéni szubjektív tapasztalatok is megváltoznak.

Más, dinamikus terápiák azt mondják, hogy az egyénben akkor történhet változás, ha a tapasztalat kognitív-affektív felidézésének folyamata találkozik az introjektált múlttal. A terapeuta személye itt azért válik kulcsfontosságúvá, mert a felidézés a terapeutával való kapcsolaton keresztül történik meg. A strukturális terápiák szerint ugyanakkor az egyéni változás feltétele az, hogy a terapeuta és a család közösséget alkosson, amelyben megtörténhet a családi szerkezetet gondosan tervezett átalakítása.

Ahogy a terapeuta kapcsolódik a családhoz, elkezdi érzékelni a családi feszültségeket. Nem kell visszafognia és a kliens-terapeuta, vagy család-terapeuta viszonyban értékelnie saját belső reakcióit, nyugodtan viselkedhet teljesen spontán módon. Hiszen ezek a spontán reakciók vélhetően a családi rendszerrel „szinton” megnyilvánulások. Ahogy Minuchin írja, „a struktúra realitása eltérő nagyságrendű, mint az egyes tagok realitása” és itt a terapeuta egyetlen dologhoz fér hozzá: a családszerkezethez. Ezt próbálja meg feltérképezni, majd tesztelni, hogy hol hajlítható és változtatható. A tesztelés során addig néma alternatívák aktivizálódhatnak, amelyek átvehetik a diszfunkcionális működési módoktól a helyet.

A strukturális terápia során mindenképpen átalakítják a családi rendszert, a környezetében élő ember modellje alapján enélkül nem is következhetne be a gyógyulás. A terápia célja, hogy a terápiát elindító egyéni tünet elmúljon, ha ez – a rendszer átstrukturálása nyomán - megtörtént, akkor a terápia véget ér.

IV. Tranzakciós mintázatok – rálátás a családi rendszer egészéreA környezetében élő ember metaforáján túl a strukturális családterápia második

axiómája, alapvető kiindulási pontja, hogy a családszerkezet a tagok tranzakciós mintázatain keresztül mutatkozik meg . A strukturális elmélet logikai gondolatsora így a következőképpen alakul: az ember belső folyamatait a környezet határozza meg, és a környezetet a család, a családi rendszer szintjén érdemes megragadnunk. Továbbá a családi rendszert annak struktúráján keresztül vizsgálhatjuk a jelenben. Végül a rendszer szerkezetét a tagok egymás közti interakcióinak iránya, intenzitása és tulajdonságai tárják fel.

Eltérően más megközelítésektől, ahol az egyénin keresztül következtetünk a csoportszintű identitásra, a családi identitásra, a család egészének tényleges igényeire, a strukturális családterápiában a tranzakciós mintákon keresztül közvetlenül a csoportszinthez férünk hozzá.

2

A kérdés csak az, hogy a mintázatok segítségével a szerkezetről nyert információk milyen üzenetet hordoznak a család egészének gyógyulása szempontjából, azaz: hogyan értékeljük a mintázatokat. Mi legyen az intervenció iránya?

Minuchin erre válaszolva arra mutat rá, hogy a családtagok tranzakciós mintái mögött mindig családi szabályok húzódnak. Ezek a szabályok igazítják el a tagokat, hogy kivel kommunikáljanak, miről, illetve hogyan viselkedjenek egymással. A szabályokat két csoportba sorolhatjuk.

Léteznek egyrészről egyetemes szabályok, amelyek minden jól működő család életében fellelhetők. Általános szabály, hogy a család hierarchikusan szervezett, ahol túlnyomó részben, vagy jellemzően a szülők gyakorolják a döntési és végrehajtó hatalmat, illetve az idősebb gyerekeknek nagyobb felelősségük és persze több joguk is van a rendszeren belül, mint fiatalabb testvéreiknek. A másik általános szabály szerint a családtagok rendszeren belüli funkciói ki kell egészítsék egymást. Például a férj és a feleség a gyereknevelésben közös csapatként működik és ebben a feladatban el kell fogadják az egymástól való függést, azt, hogy szorosan kiegészítik egymást. A kölcsönös kiegészítés, az egymástól való függés a rendszeren belül mindenhol megtalálható, egyéni és alrendszeri szinten is, ha valakit kineveznek „jó gyereknek”, az indukálja, hogy lesz egy „rossz gyerek”, a „szelíd, gyengéd anyát” a „kemény apa”, az apa és az egyik gyerek szövetségét az anya egy másik gyerekkel való koalíciója egészíti ki.

A másik csoportot az idioszinkratikus, egyedi szabályok alkotják. Ezek teljesen konkrét, csak az adott családra jellemző előírások, amelyeket a családtagok magától értetődően adottnak vesznek. Kölcsönösen feltételezik, hogy a másik is azok alapján cselekszik, viselkedik.

Ha léteznek szabályok, amelyek a megfelelő működést meghatározzák és ezek a szabályok általánosak, akkor ezek tökéletes alapot adnak arra, hogy a terápiára érkezett család szabályait kiértékeljük. Egyszerűen megnézzük, hogy a családban tapasztaltak miben térnek el az általános szabályoktól, és az eltérés világosan megmutatja, hol szükséges beavatkozni. Az értékeléshez a fenti két, általános családi szabályokból Minuchin több vezérgondolatot is levezetett. Ezek szerint a funkcionális, jól működő családoknál a következők figyelhetők meg.

1. A szülők gondoskodnak a gyerekekről 2. Pontosan és világosan elkülönülnek egymástól a családon belüli alrendszerek

(például a szülői vagy a gyermeki) 3. A szülői alrendszer

végrehajtói koalíciót alkot és tart fent; felelősséget vállal arra, hogy a gyermekeiknek gondját viseli, védelmezi és

szocializálja őket; jogosult a döntéshozatalra; a döntéseiket a szülők azalapján hozzák, hogy

legjobb tudásuk és szívük szerint mi a legjobb az egész család szempontjából; folyamatosan változik, a gyermekek növekedésének megfelelően; fokozatosan

bevonja a gyermekeket a döntéshozatalba, elismeri és biztosítja egyre növekvő autonómiájukat.

4. A házastársi alrendszerben a társak támogatást kapnak egymástól; olyan alrendszert fejlesztenek ki, amelyik modellként szolgál a gyerekeknek

arra, hogyan fejezzék ki érzelmeiket, miként segítsék egymást akkor, ha a másikat stressz éri, és hogyan kezeljék a konfliktusokat.

5. A gyermeki alrendszerben a gyerekek megtanulják,

3

hogyan tárgyaljanak egymással, hogyan működjenek együtt, illetve versenyezzenek egymással;

hogyan barátkozzanak, mihez kezdjenek ellenségeikkel; hogyan fejleszthetik ki az összetartozás érzését.

V. A strukturális családterápia - elméleti alapokMinuchin – a legtöbb, rendszerelméletet elfogadó kutatóhoz hasonlóan – a rendszer

elemei közti interakciót, a kialakuló egyensúly dinamikáját, a családi rendszer visszacsatolási mechanizmusait, a diszfunkcionális minták kifejlődésének folyamatát vizsgálta. Azonban a többiektől eltérően kiemelt figyelmet fordított arra, hogy a családi rendszer hogyan alkalmazkodik a folyamatos változásokhoz, és a tagok közti tranzakcionális minták hogyan tárják a kutató elé a család belső szerkezetét, mennyiben árulkodnak a családi alrendszerek határainak átjárhatóságáról, illetve a tagok és az alrendszerek együttműködéséről és koalícióiról. Minuchin alapvető fontosságúnak tartotta, hogy az egyéni tünetek enyhítése előtt megtörténjen a családszerkezet átrendezése, a külső kontextus változása csak eztán teszi lehetővé, hogy a tagok is változzanak.

A családszerkezet nem egyszerűen a család belső szervezetét és szabályait mutatja meg. A szerkezet a családi rendszer reakciója arra, hogy a család milyen funkciókat igyekszik betölteni egyfelől a tagok igényeinek kielégítésére, másfelől a tágabb környezete felé. A szabályok és így a belső szervezet is ezekből a bevállalt funkciókból következően fogalmazódnak meg, illetve épülnek ki, tartalmazzák a család öndefinícióját. A szerkezet és a szabályok mindenekelőtt a rendszer stabilitását igyekeznek fenntartani, ahogy az szembesül a tagok egyéni fejlődésével, a tagok közti kapcsolat fejlődésével és a külső környezet változásával. Éppen emiatt válnak a szabályok önfenntartóvá és állnak ellen minden változásra irányuló törekvésnek. Ez akkor is igaz, ha a tagok ezért személyesen igen súlyos árat fizetnek. Változás csak akkor következhet be, ha a rendszer belső feszültsége elér egy olyan kritikus szintet, amelyet a család már képtelen kezelni a korábban megismert és begyakorolt módon. A korábban említett tranzakcionális minták a szerkezet és a szabályok kifejeződései, azokra adnak rálátást.

A családi rendszer saját funkcióit egymás mellett létező alrendszereken keresztül tölti be. Az alrendszereket egyrészt a személyes kapcsolatokban létező egyéni határok, másrészt az alrendszeri tagságra vonatkozó szabályok alakítják ki. Az előbbi a határok rugalmasságára, átjárhatóságára utal. Az utóbbiak, a tagsági szabályok mondják meg, hogy az alrendszer időlegesen létező, vagy hosszabb távon áll fenn, továbbá más családtagok kizárására született, vagy nyitott mindenki számára. Családi alrendszer számtalan dimenziók mentén létrejöhet: a nem, a közös érdeklődés, a közös funkció ellátása, vagy éppenséggel a generációs csoportosítás alapján. Egy adott alrendszer további alrendszerekre tagozódhat, a gyerekeken belül megalakulhat a lányok-fiúk, vagy az idősebb-fiatalabb testvérek csoportja. Az alrendszerek esetében kulcsfontosságú, hogy a családtagok által betöltött szerepek mindig kiegészítik egymást, ebből következően egyazon családtag különböző szerepekbe kerülhet, a hatalom különböző szintjéhez fér hozzá, különböző interakciós mintákat mutathat más és más alrendszer tagjaként. A három legáltalánosabb és legalapvetőbb alrendszer a házastársi, a szülői és a gyermeki. A házastársi alrendszer az összes többi alrendszer és így az egész család stabilitásának kulcsa. Ha itt nem működnek jól a dolgok, az a rendszert alapjaiban ingatja meg.

A határok átjárhatósága határozza meg a családtagok közti érintkezés minőségét és gyakoriságát. A határok teszik lehetővé, hogy a tagok és az alrendszerek a számukra optimális módon kapcsolódjanak egymáshoz, ilyenformán védik a rendszer differenciáltságát. Így a határok átjárhatósága közvetlenül befolyásolja, hogy a család mennyiben tudja betölteni az elvárt funkcióit. Éppen emiatt az átjárhatóságot Minuchin

4

még egy adott család konkrét belső felépítésénél is fontosabbnak tartotta. A világosan meghúzott határok segítenek abban, hogy az egyén, vagy az alrendszer elkülönüljön a többiektől, de egyben folyamatosan érezze azt, hogy a családhoz tartozik. Bármikor könnyen csatlakozhat a család kommunikációhoz, ha szüksége van rá. Ugyanakkor nyugodtan kísérletezhet azzal, hogy miként tudja megélni szabadságát és függetlenségét a családon belül, a család segítségével.

A határok átjárhatóságának szempontjából a strukturális családterápia elmélete két polaritást különböztet meg. Az egyik végletet a merev, rugalmatlan, szétkapcsolt (disengaged) határok jelentik. Ekkor a generációs hierarchia pontosan kivehető, a tagok és az alrendszerek világosan elkülönülnek egymástól. Egymás autonómiáját látszólag tiszteletben tartják, de jellemzően hiányzik az egymás iránti törődés, az összetartozás érzése, nagyon nehéz, ha nem lehetetlen az érzések megosztása. A skála másik végpontját a diffúz, összeolvadt (enmeshed) határok adják. Ebben az esetben a tagok könnyen átlépik egymás személyes határait. Ebből következően folyamatosan betolakodnak a egymás privát terébe. Emellett a gyermekek sokkal jobban bevonódnak szüleik gondolataiba és érzéseibe, nem képesek szüleiktől független gondolkodási folyamatokat kialakítani, vagy külső kapcsolatokat létesíteni. Továbbá a felnőttek és a gyermekek könnyen cserélnek szerepet egymással, ami – túl azon, hogy hosszabb távon káros lehet valamennyiük egyéni belső fejlődésére – közvetlenül megnehezíti, hogy a tagok a családtól és egymástól külön személyes identitást alakítsanak ki.

A határok átjárhatóságának két végletét a családok jellemzésére alkalmazva az elmélet kétfajta családot különböztet meg, ezek egymás szöges ellentétei. Az összeolvadt családok tagjai szélsőségesen közel állnak egymáshoz kapcsolataikban és az interakciók rendkívül intenzívek. A családtagok és az alrendszerek egymástól kevéssé különböztetik meg magukat és egymás személyes határait és tereit könnyen átlépik. A gyerekek szülőként is viselkedhetnek, hiányzik az elkülönülés lehetősége, az összetartásra helyeződik a hangsúly. Ha ezt a típusú családot stressz éri, arra villámgyorsan és túláradó intenzitással reagál. Például a családtagok hatalmas patáliát csapnak és kiborulnak azon, ha a gyermek húzódozik attól, hogy megegye a süteményt a vasárnapi ebéd végén. Ez a fajta működési mód nagyon gyakori a pszichoszomatikus családokban. A szétkapcsolt családoknak nincsenek ilyen gondjaik, ott a problémát éppen az okozza, hogy a tagok ugyan egymástól teljesen elkülönülve működnek, de az összetartozás, a lojalitás legkisebb érzése nélkül. A személyközi kapcsolati határok hatalmasak és képtelenek elfogadni az egymástól való függést, nem kérnek egymástól segítséget semmiben. Egy szétkapcsolt család stressz esetén alig mutat valami reakciót. A tagok semlegesnek, érdektelennek tűnnek, nem nyújtanak érzelmi támogatást egymásnak. Például a gyermek az esti tévénézés közben jelzi, hogy nagyon nem szereti az iskolát, szinte gyűlöl odajárni, de szavaira a szülők, vagy más testvérek talán még csak fel sem néznek.

A családi események során a tagok igyekeznek igazodni egymáshoz, ez az igazodás lehet negatív, vagy pozitív aszerint, hogy az adott tag akadályozza, vagy segíti a másikat saját szándékai elérésében. A tagok igazodása diszfunkcionálissá is válhat. Például ha ketten képtelenek kezelni a köztük lévő feszültséget és ennek feloldására egy harmadikat vonnak be az interakcióba, triád jön létre.

A család rendszeren belül a hatalom a relatív befolyásról szól. Arra vonatkozik, hogy ki a döntéshozó és ki hajtja végre a döntést. A hatalom ritkán abszolút, a környezettől, a helyzettől, a helyzetbe bevont tagoktól és alrendszerektől függ. A családi interakciók minden pillanata tiszta és erős üzeneteket küld a megfigyelőnek arról, hogy miként igazodnak a tagok egymáshoz (támogató/ellenző), hol húzódnak a határok (ki milyen szerepben vesz részt az interakcióban), kinél van a hatalom (ki határozza meg az interakció kimenetelét).

A koalíciók családtagok közti szövetségek, melyek a legkülönbözőbb célokkal jöhetnek létre. Egy koalíció lehet stabil, ilyenkor az együttműködés hosszú távra rögzített,

5

kevéssé változik és dominánssá válhat a család mindennapos működésében. A koalíciók családi rendszer szempontjából leginkább diszfunkcionális formája az egyik szülő és egy gyermek között létrejövő együttműködés a másik szülővel szemben. Léteznek elkerülések (detouring, detouring coalition - elkerülő koalíció), ekkor két tag szövetsége arról szól, hogy egy harmadik felet tartanak felelősnek a kettőjük közti nehézségekért és az egymással szembeni konfliktusokért. Az elterelés nyomán gyakran látszik úgy, hogy a családban alapvetően harmónia és rend uralkodik, léteznek jó szereplők, a kikiáltott rossz szereplőt könnyű kezelni, a családnak valójában nincsenek nagy problémái. Az elkendőzésnek ez a formája ugyanakkor nagyon káros, mert léténél fogva rombolja a világos és egyértelmű határokat.

Minuchin több csoportosítást is megfogalmazott a családi diszfunkciók leírására. A Wiltwyck Schoolban a probléma abból fakadt, hogy a külső tényezők, a szegénység, a hazátlanság, az idegen országba és kultúrába való beilleszkedés nehézségei, a nagycsalád, barátok és rokonok hiánya, megtetézve ezt a férj/apa hiányával valósággal szétfeszítette a családszerkezetet, elmosta a család egységes rendszerként való működését. Minuchin ebben az időszakban öt kategóriáról írt (1. összeolvadt család, 2. szétkapcsolt család, 3. család periferikus helyzetű férfival, 4. család nem bevonódott szülőkkel, 5. család fiatalkorú szülőkkel).

A Philadelphiában vizsgált családok ugyanakkor olyan mindennapos helyzetekbe futottak bele fejlődésüknél fogva, amelyek különböztek az addig megszokottól. A család saját életciklusának egy következő szintjére kellett volna lépjen, vagy egyszerűen fel kellett volna dolgoznia egy váratlan külső eseményt (munkanélküliség, családtag halála), de a tagok olyan mértékben féltek a bevált mintáktól való eltéréstől, hogy mereven ismételgették a már régen túlhaladott helyzeteket, interakciókat. A „Családok és családterápia” című könyvében már egyben igyekszik kezelni a new yorki és a philadelphiai tapasztalatokat, és a családot ért stressz fajtája szerint vázol fel egy csoportosítást (1. családtag stresszkeltő kapcsolata családon kívüli erőkkel, 2. teljes család stresszes kontaktusa extrafamiliáris erőkkel, 2. stressz a családfejlődés átmeneti pontjain, 4. a családra jellemző sajátságos problémák miatti stressz)

Összességében elmondható, hogy Minuchin szerint egy patologikus, „kóros” család úgy reagál a stresszhelyzetre, hogy egyrészt a tagok közti tranzakciós minták rugalmatlanná és merevvé válnak, másrészt a határok átjárhatósága a diszfunkcionalitásnak megfelelő irányba változik (túlzott átjárhatóság esetén méginkább áteresztő lesz, illetve merev falak és érzelmi távolságtartás esetén elmélyül a szakadék a tagok között), harmadrészt ezzel párhuzamosan a tagok elkerülik, vagy visszautasítják az alternatív interakciós minták felkutatását.

VI. A strukturális családterápia gyakorlataA terápiás cél az, hogy a kinevezett páciens tünetei a családi szerkezet átalakítása

nyomán megszűnjenek. Az átalakítás legfontosabb alapelvei közé tartozik, hogy terápiában a cselekvés mindig megelőzi a megértést, a terapeuta önmaga jelenti a változás lényegi és végső eszközét, nem pedig technikák, vagy a beszélgetések során felmerülő tartalmak értelmezése. A terapeuta mindig fel kell tárja az indexszemély tünetei mögött meghúzódó családi hátteret, hiszen a tünet maga a kontextus eredménye, igazából nem is a tünethez, hanem a kontextushoz kell hozzáférni.

A terápia fázisai:1) csatlakozás és alkalmazkodás2) családi interakciók értékelése3) a család diszfunkcionális halmazának megfigyelése4) A tranzakciós minták átalakítása

6

A bevezető fázisban Minuchin hasonlata szerint a terapeuta igyekszik úgy viselkedni, mintha egy távoli rokon lenne: csatlakozik a családi rendszerhez és tiszteletet mutatva alkalmazkodik annak érzelmi és tranzakciós stílusához. A visszafogott családok esetében kerüli túlzott nyitottságot, lehengerlő kommunikációval találkozva próbál közvetlen és kifejező mintákat alkalmazni. A csatlakozásra Minuchin számos technikát ír le.

Fontos, hogy a terapeuta valamennyi tag nevét ismerje, fokozatosan mindegyikkel kapcsolatot alakítson ki és részvételre, megnyilvánulásra, önmagukkal való kísérletezésre bátorítsa őket, ügyelve arra, hogy ehhez ne ragaszkodjon, ha az adott családtag valami miatt hallgatag, vagy ellenállást mutat. Fontos a családi hierarchia tiszteletben tartása. Elsőként a hierarchia csúcsán elhelyezkedő személyekhez kell szólni (jellemzően ez az apa, aztán anya, utána következhet a kapcsolatfelvétel a gyerekekkel, szintén a vélt hierarchiának megfelelő sorrendben). A barátságos, minden fenyegetéstől mentes elfogadással segítőkészséget kell mutatni.

A technika további alapeleme a mimézis, ami az egyes tagok stílusának, érzelmi megnyilvánulásainak, kommunikációs tartalmának, viselkedésének utánzását jelenti. A mimézis része a családi szókincs, nyelvezet, reakciókészlet átvétele és használata, valamint a terapeuta saját, személyes élményeinek hozzákapcsolása az aktuális történésekhez („Nekem is pont ilyen nagybátyám volt.” „Igen, tudom, hogy mehet ez, a lányom múlt szombaton egy ugyanilyen koncertre ment és hajnalban jött csak haza.”). Egy másik esetben ahogy a férj, a kijelölt páciens levette a zakóját, Minuchin is önkéntelenül levette a magáét és ingujjra vetkőztek. A férj a cigarettásdobozából elővett egy szálat, Minuchin is kért egyet, majd elővette öngyújtóját és tüzet adott a férjnek és meggyújtotta a sajátját is.

Végül Minuchin fontos szerepet szán a megerősítő állításoknak is: ekkor a terapeuta egy, a családtagok által kimondott tartalomra hívja fel a figyelmet, aláhúzva ezzel annak jelentését. Az ismétlés célja ebben a fázisban az, hogy pozitív érzéseket keltsen. Egyrészt a terapeuta által kiemelt mondat lehet egy pozitív állítás az egyik családtagról (például egy állandóan a szanaszét heverő játékok és ruhák miatt veszekedő anyának: „értem, tehát ön az, aki a családban mutatja a gyerekeknek a rend fontosságát”). Ezzel segíti a tag önértékelésének fejlődését és azt, hogy a többiek is pozitív színben kezdjék el őt látni. Másrészt konstruktív módon írhat le egy teljesen nyilvánvaló negatív tulajdonságot: mutatja, hogy felismerte a problémát, és úgy tálalja a jellegzetességet, hogy családi kontextusba helyezi és feloldja a családtagot annak felelőssége alól („Úgy látom, hogy több ponton is inkompetensnek tartja magát a feleségével szemben. Hogy csinálja a felesége, hogy ilyen függésben tartja önt?”)

A családi interakciók értékelésének szakasza átfedi a megelőző fázist, hiszen a terapeuta a kapcsolódás első pillanatától kezdve hipotéziseket gyárt a család szerkezeti elrendezéséről. Rendkívül fontos, hogy a terapeuta véletlenül se kísérelje meg a család látszólagos gyenge pontjait azonosítani, hanem elsőként arra törekedjen, hogy minél pontosabban átlássa a család szerkezetét. A terapeutának mindenekelőtt a következő kérdéseket érdemes feltennie magának:

Milyen a családi rendszer szervezetének pontos képe? Melyik rész diszfunkcionális? (elméleti szempontból az értékelést a harmadik

szakaszban véglegesíti) Milyenek a jelenlegi tranzakcionális minták? Milyen a családi rendszert körbeölelő tágabb szociális környezet, amelyben a

diszfunkció testet öltött?A diagnózis előzetes felállítását a terapeuta hat lépés mentén végzi:

1) A családszerkezet áttekintése, a preferált tranzakciós minták és a rendelkezésre álló alternatívák.

7

2) A rendszer rugalmasságának felmérése. Hogyan reagálnak az alrendszerek és a koalíciók a változó körülményekre, vélhetően milyen a probléma-feldolgozó és szerkezetátalakító képességük?

3) A rendszer érzékenységének felmérése az egyes tagok akcióira. Az összeolvadás-szétkapcsoltság tengelyen hol helyezhető el a család?

4) A család élethelyzetének felmérése, a tagokhoz a családon belülről és kívülről eljutó támogatás és stressz formáinak feltérképezése.

5) A család fejlődési szakaszának megállapítása a teljes életcikluson belül és annak megállapítása, hogy mennyiben képesek teljesíteni az adott szakasz során felmerülő feladatokat.

6) Annak feltárása, hogy a család hogyan használja az index-páciens tüneteit a preferált tranzakciós minták fenntartására.

A családi szerkezet áttekintésére fejlesztette ki Minuchin az úgynevezett strukturális térképet. A boweni genogrammal szemben, amely a generációk közötti hatásokat igyekszik megfoghatóvá tenni, ez a térkép a család jelenbeli szervezetének megértését célozza. Bemutatja a tagok egymáshoz viszonyított helyzetét, a koalíciókat, a specifikus, vizsgált alrendszereket, az alrendszerek határait, az explicit és az implicit konfliktusokat és azt is, ahogyan a tagok önmagukat csoportosítják egy-egy konfliktus idején.

1. ábra 2. ábra

1. ábra – A strukturális térkép jelölései (felülről lefelé): (tehát pl. a „szaggatott vonal” =) világos határ, diffúz határ, merev határ, beolvadás, túlinvolválás, konfliktus, koalíció, elkerülés

2. ábra – A 2. ábra felső része egy elkerülő koalíciót ábrázol. Az anya (M) és az apa (F) kapcsolati nehézségeikből fakadó feszültség feloldására a gyermek (C) hibáztatásába menekülnek; a 2. ábra alsó része egy anyából és egy gyermekből álló koalíciót mutat, amely az apa ellen irányul.

A harmadik szakasz szintén összemosódik a megelőzővel: a strukturális térkép alapján a terapeuta szeme elé tárul a család szerkezete, és ő egyre inkább a család

8

diszfunkcionális halmazára fókuszál. A diszfunkcionális halmaz a családi rendszer korábbi stresszhelyzetekre kifejlesztett, azóta pedig eltérő körülmények között is módosítások nélkül újra és újra alkalmazott válaszkészlete. A diszfunkcionalitás megállapítására szolgálnak a családi interakciókra vonatkozó egyetemes szabályokból levezetett értékelési kritériumok (ld. 3. oldal).

Az egyedi és általános családi szabályokon túl Minuchin többször is felhívja a figyelmet arra, hogy a terapeuta nem veszítheti szem elől az egyéni folyamatokat. Megtörténhet, hogy egy családtag a családon kívülről hoz magával fizikális, érzelmi, viselkedési, vagy tanulási problémát és akkor az a tünet, vagy folyamat nem magyarázható a rendszeren belülről.

Az utolsó, negyedik fázis a tranzakciós mintázatok átalakítása is szorosan kapcsolódik a harmadikhoz, a diszfunkcionális halmaz egyre pontosabb feltérképezéséhez. Minuchin ebben a könyvében arról ír, hogy a szerkezetátalakító műveleteknek legalább hét kategóriája van (ezek a technikák persze részben az előző szakaszokban is alkalmazhatóak). „Ez a lista semmiképpen sem teljes és nem fedi le azt a számtalan változatot, amelyet az adott terapeuta egyéni stílusa és kezelendő családjaik irányítanak.” (Minuchin 2006, 131. o.). A műveletek kombinálhatók egymással. Némelyek tartalmukat tekintve szinte megegyeznek, azért kerültek külön kategóriákba más-más elnevezéssel, mert különböző a céljuk és így eltérő helyzetekben érdemes őket alkalmazni.

A hét kategória a következő:1) Kapcsolati minták aktualizálása2) Határszabás3) Feszültség fokozása4) Feladatadás5) Tünetek kiaknázása6) Hangulati befolyásolás7) Támogatás, nevelés, irányítás

1. Kapcsolati minták aktualizálásaA családi kapcsolati minták aktualizálása azokra a beavatkozásokra vonatkozik,

amelyek a családon belüli valódi, szokásos tranzakciókat hívják elő a tagokból, hogy azokkal a család és a terapeuta dolgozhassanak. Folyamatosan fennáll ugyanis annak a veszélye, hogy a terápiás helyzetből fakadóan a szokásos tranzakciók nem válnak láthatóvá. Egyrészt könnyen rögzülhet az a helyzet, hogy a terapeuta marad a középpontban, az általa előhívott tranzakciók elevenednek meg, ő marad állandó szereplője az egymás után életre hívott diádoknak. Az ülés a terapeuta felvetései és megérzései szerint vesz irányt. Egy másik lehetséges veszélyforrás az, ha a találkozón csak a családtagok leíró közlései hangzanak el, a terapeuta nem veszi figyelembe a nemverbális csatornákon és a személyközi történéseken keresztül kapott információkat. A kategória konkrét technikái:

Kapcsolati minták lejátszása. A terapeuta eljátszatja a családdal az általuk elmondottakat, vagy a felvetéseiket. A terapeuta maga is gyárthat olyan gondosan tervezett helyzeteket, amelyben konkrét családtagok találkozását rendezi meg. Fontos, hogy utasításai legyenek nagyon konkrétak.

Kommunikációs csatornák újraalkotása. A strukturális terápia alapszabálya, hogy a tagok egymáshoz kell beszélniük. Emiatt ha egy családtag a terapeutához fordulva elkezd egy másik jelenlévő tagról mesélni, akkor a terapeuta ragaszkodhat ahhoz, hogy az emberek egymáshoz intézzék a szavaikat. Esetleg nem néz senkire, ha kérdezik, akkor egy továbbutaló gesztussal egy másik családtagra hárítja a választ. Azt is megteheti, hogy elhúzódik a családtól, vagy elhagyja a szobát és a sarokból, vagy a tükör mögül hallgatja tovább a

9

beszélgetést. A cél, hogy a családtagok elfogadják alapszabályként, hogy közléseiket közvetlenül az érintetthez intézzék.

A tér kezelése. Az eljátszás másik technikája az ülés térbeli átrendezése. Az ülések elhelyezése alkalmas az emberek közti közelség, vagy távolság kifejezésére, bátorítja a dialógust az egymás mellé kerülő emberek között és kiemeli a család számára a terapeuta üzenetét. Az elhelyezés, a térrel való munka a határokkal végzett munka hatékony módja. A diszfunkcionális alrendszerek tagjait szét lehet ültetni egymástól. Ha a terapeuta blokkolni akarja két tag kapcsolatát, akkor elültetheti őket, de közüjük is állhat, elkezdhet közvetíteni közöttük, vagy aktív, támadó koalíciót formál az egyik tag ellen. Ha koalíciót épít két tag között, akkor egymás mellé ülteti őket és felkéri őket, hogy egymás felé fordulva beszéljenek meg egy konkrét problémát.

2. Határszabás„Az egészséges működés érdekében a családnak óvnia kell a teljes rendszer

integritását és az egyes részeinek funkcionális autonómiáját. Minden egyes családtagnak és minden egyes alrendszernek ki kell alkudnia saját pszicho-dinamikai területének függetlenségét és kölcsönösségi viszonyait.” (Minuchin 2006, 135. o.). A függetlenség és a (rendszer szempontjából létező, egészséges és hatékony) kölcsönös függés olyan elegyét kell létrehozni, amely támogatja a tagok egyéni fejlődését és ebben a az segít, ha a határok átjárhatóságán változtatunk. Összeolvadt családnál erősítjük a határokat, a szétkapcsoltaknál lazítjuk a merevséget, az alábbi konkrét technikákkal.

Egyéni határok kijelölése. Az egyén autonómiájának tiszteletben tartása terápiás alapszabály: mindenki figyel arra, amit a másik mond, és tudomást vesz róla; egymáshoz beszélünk, nem egymásról; a feltett kérdésre az érintett válaszol. Ezeket a szabályokat azonnal be kell vezetni és folyamatosan és következetesen be kell tartani. Látni kell, hogy az autonómia érvényesítése a családi hierarchia alapján történhet, ezért különbséget kell tenni a jogok és privilégiumokat tekintve az egyes tagok életkora, helyzete alapján. Sokat árul el az, ahogyan a kisgyerek válaszol a terapeuta kérdésére: önállóan felel, vagy a válasz előtt a szüleire néz és jóváhagyást vár, esetleg meg sem szólal, a válaszadást is rájuk hagyja. Bármelyik eset is történik, előfordulhat, hogy különböző okokból a terapeuta azt érzi, hogy sérült a gyermek autonómiája. Nagyon fontos, hogy az autonómia kialakításakor a jogok és kötelezettségek illeszkedjenek a gyermek fejlettségi szintjéhez.

Teendők az alrendszeri határokkal. A házastársi alrendszer határait úgy kell meghúzni, hogy azon a gyerekek, vagy a nagycsalád tagjai ne tolakodjanak be. Itt segíthetnek a bátorító feladatok („nyitott ajtósoknál” minden nap esténként egy órát be kell zárni a hálószoba ajtaját, a szobában bent kell legyen a férj és a felesség). Más esetben a terápiás ülés egy részéről hangsúlyosan ki lehet küldeni a gyerekeket, vagy más felnőtteket, nagyszülőket, akikkel a pár egy fedél alatt él, és a terapeuta szexuális kérdésekről beszélgethet a férjjel és a feleséggel.

Mindig szükség van egy döntéshozó, vezetői alrendszerre. Mindehhez az alrendszernek megfelelő tekintélye, hatalma kell legyen, a beavatkozásnak ezért mindig támogatnia kell a hatalom különböző mértékű elosztását. A testvéri alrendszernek is szükséges van határokra, amelyek megvédik a szülők állandó beavatkozásától, hogy betöltse funkcióit, a gyerekek megtanulják a versengés, az együttműködés, a tárgyalás, az együttélés szabályait.

A merev és diszfunkcionális szülő-gyermek triádok esetén újra kell alkotni a házastársi rendszer határait, meg kell erősíteni a gyermek autonómiáját védő személyes határokat és gyengíteni kell a triád körüli határokat, hogy az szétbomolva végleg visszasimuljon a rendszer egészébe.

Bármilyen beavatkozás (akár otthoni, akár terápiás) előszele fenyegető árnyékként borul a rendszerre és a látható tünetek mögött meghúzódó rejtett, megoldhatatlan konfliktusok

10

energiája váratlan változásokat okozhat a családban. Például a diszfunkcionális alrendszer határai a terápiás ülésen kezdetben bemerevedhetnek, vagy egy tag autonómiájának megerősödésével a tünet egy másik tagra helyeződhet át. Minél több tag van a családban, annál több a konfliktus és az alapprobléma annál több lehetséges alakban mutatkozhat meg a rendszeren belül.

A határszabás további módja az, ha a terapeuta szelektíven dolgozik a tagokkal, vagy az alrendszerekkel, saját stílusától és a konkrét családtól függően. Például beiktathat külön ülést a házaspárral, illetve a gyerekekkel, az alrendszerek megerősítése céljából. A szinte kezelhetetlen házaspári konfliktusokkal dolgozva bevonhatja a gyerekeket abból a célból, hogy az érzelmi hevesség az ülésen tompuljon, illetve hogy a tagok egységként lássák magukat. Minuchin mindig a nukleáris családdal dolgozott, és ha kamaszok is voltak a családban, velük minden esetben beiktatott külön találkozókat. Nagycsalád esetén vannak, akik feldarabolják azt nukleáris egységekre és azokkal tartanak üléseket. Mások több családdal egyszerre adnak terápiát.

3. Feszültség fokozásaA család patologikus működése a stresszhelyzetekre adott inadekvát válaszokból

fakad. Ha a terapeuta célzottan stresszeli az alrendszereket, akkor a reakciókból hamar megmutatkozhat a változásra való fogékonyság, illetve felmerülhet a látható gondokat okozó alapvető strukturális probléma.

A kapcsolati minták gátlása. A terapeuta elzárja a kommunikációáramlás szokásos mintáit, hogy megszakítsa a diszfunkcionális működést. Például egy az apa ellenében létrejött anya-fiú elkerülő koalíció működését a terápiás ülésen ellehetetleníti azzal, hogy az apát megkéri, a mondandóját a következő félórában ne a feleségének címezze, hanem a fiúnak.

A különbségek hangsúlyozása. A terapeuta rámutathat véleménybeli különbségekre, amelyen a család rendszeresen átsiklik. Megvárva az interakció végét a pár másik tagjához fordul: „És mi a te véleményed?”, vagy konkrétabban: „Úgy tűnik, hogy ön és a felesége kerülik a szembesülést ebben a kérdésben. Meg tudnák ezt beszélni, itt és most?”

A rejtett konfliktus kibontása. Lényeges, mély személyközi konfliktusok elől való elhajolás teljesen automatikussá válhat. Ilyenkor a terapeuta – felismerve a konfliktust – konfrontációra kérheti a feleket: „Nem akartok megmérkőzni? – Én szívesen tartom addig a kabátokat.” Ha a konfliktus egy triádba ágyazódott, az első lépés a triád szétbontása.

Szövetség, vagy koalíció alakítása. A terapeuta azzal kelt feszültséget, hogy ideiglenesen egyik tag, vagy alrendszer mellé áll. Mind a belépés, mind a kilépés gondos tervezést igényel. A kapcsolódás általában sorozatban történik: elsőként az egyik taggal, majd ha eléggé megtámogatta őt, azt feloldva szépen továbbhaladva mindenkivel egyenként szövetséget köt. A konfliktust mereven tagadók, vagy hatástalanítók esetén szükséges lehet a hosszabb szövetség, mert a család merev rendszerét így biztosan meg lehet mozdítani. Ez a hosszabb szövetség rendszerint az egyik szülővel köttetik meg és ha elérték a kívánt strukturális célt, akkor azonnal fel kell oldani. Általában elmondható, hogy a koalíciós együttműködés nem tarthat kb. négy-öt alkalomnál tovább, különben az mindkét félben stresszt okoz.

A kapcsolódás komoly kockázatokkal jár, mert az átmeneti koalíció által támadott másik családtag eltávolodhat a család egészétől és a terápiától, illetve visszatámadja a terapeuta által megtámogatott családtagot. „A terapeuta végső célja, hogy az egész család javára legyen – ezt a családnak mindig éreznie kell. Amikor bizonyos tagjai ellen a terapeuta koalíciót alkot, a családnak tudnia kell, hogy ez a lépés átmeneti, és semmi esetre sem írja felül az egész családdal kötött terápiás szövetséget.” (Minuchin 2006, 140. o.)

4. Feladatadás

11

A feladatadás célja kettős. Egyrészt felhívja a figyelmet egy – a „családi tranzakciók természetes áramából” addig kimaradt területre. Másrészt egyből be is gyakoroltatja az adott tranzakciót, közvetlenül átalakítva a családi szerkezetet.

A feladatadás előnye, hogy a terapeuta az egyéni viselkedések elemzése helyett a szerkezetre koncentrál, illetve a tagok és a rendszer számára új működési lehetőségeket ajánl fel. Akár végrehajtja a család a feladatot és olykor tanul belőle, akár módosítja, visszautasítja, vagy ellenáll, a reakció értékes visszajelzésnek számít. Megmutatja, mind a család, mind a terapeuta számára, hogy hol tartanak és merre érdemes haladni.

Feladatok az ülés alatt. Ezekkel az instrukciókkal a terapeuta jellemzően kijelöli, hogy a tagok kivel és hogyan kommunikáljanak. („Vitassák meg itt és most ezt a kérdést!” „Mondd csak tovább, ne hagyd, hogy a testvéred félbeszakítson!”). A feladat vonatkozhat a tér kezelésére is („Fordíts most úgy a székedet, hogy ne lásd az anyád jelzéseit!”), illetve egy konkrét helyzet dramatizálására („Csináljatok ketten az apáddal bűnbakot a kistestvéredből, három percben!”. A konkrét célokon túl ez a technika az üléseken aláhúzza a terapeuta irányító, szabályadó pozícióját.

Házifeladat. A házifeladattal a családtagok tulajdonképpen hazaviszik a terapeutát és beengedik az otthonukba. Ezzel szabályadó szerepét a terápiás üléseken kívülre is kiterjesztik.

5. Tünetek felhasználásaBár a strukturális családterápia számára a tünet csak egy környezeti probléma

kifejeződése, a terapeuta sokszor nem teheti meg, hogy ne foglalkozzon ezzel az elsődleges jelzéssel és a tünethordozó személlyel. Egyrészt a család sokszor erre a problémásnak kikiáltott családtagra koncentrál és ebből a működési módból nem lehet egyszerűen kizökkenteni őket, foglakozni kell a tünettel. Másrészt a tünet néha olyan súlyú és veszélyes, hogy közvetlen kezelése elsődlegességet élvez (egy diffúz családban a kislány anorexiája, vagy a családtól idegen környezetbe költöző idős nagymama paranoiája). Harmadrészt a terápiás kapcsolat, a terápiás folyamat indulása a családtagok érzékelésében sokszor csak a tünet kezeléséről szólhat, ennek segítségével történhet meg a terapeuta kapcsolódása, így fogadják el a segítséget.

A tünetre koncentrálás. Az indexpáciens körül sűrűsödnek a családi erővonalak, a családi rendszer feszültsége, ezért a vele való foglalkozás nagyon gyorsan és nagyon sokat feltárhat a családi szerkezetről. Minuchin Freudot parafrazálva írja, hogy a tünetekkel folyó munka a „királyi út a családi szerkezethez”.

A tünetek eltúlzása. A kinevezett páciens tüneteinek felerősítése és eltúlzása szerkezetátalakító műveletté válhat. „Egy középkorú házaspár a férj súlyos, munkaképtelenséget okozó depressziója miatt került terápiába. A terapeuta, aki észrevette, hogy ebben a gyermektelen családban hiányzik a kölcsönös támogatás, a férj depresszióját úgy értelmezte, hogy az az ő elpazarolt életének helyes értékelése és azt javasolta, hogy gyászolja el magában azt a részét, amely meghalt. A család vallásának megfelelően azt javasolta, hogy üljön hét napos gyászt, napi nyolc órán át, a felesége biztosítja neki az ételt és vigasztalja. A férfi három napig állandóan sírt, azután négy napig unatkozott. Eltűnt a depressziója, és visszament dolgozni. A pár folytatta a kezelést, annak a felismerésüknek az alapján, hogy nem a férj az, aki depressziós, hanem a teljes kapcsolat.” (Minuchin 2006, 144. o.)

A tünet jelentéktelenítése. A tünet néha alkalmazható arra is, hogy segítségével a rendszer – a terapeutával való kezdő kapcsolódás után – eltávolodjon a tünethordozó tagtól. Ezt a célt szolgálta Minuchin azon intervenciója, amikor együtt ebédelt egy anorexiás lánnyal és családjával. Az ebéd alatt olyan családi vitát provokált, amely ráirányította a figyelmet az alapvető konfliktusra, tehermentesítve ezzel a lányt a családi nyomás alól.

Új tünetre váltás. A tünetet, mint terápiás és családi rendszeri fókuszpontot ideiglenesen másra lehet irányítani („A férje tehát azt mondja, hogy ő azért szorong

12

mérhetetlenül otthon, mert ön mániákusan elpakolja a személyes dolgait a nappaliból és a hálószobából. Miért nem tartja tiszteletben a privát szféráját, mi lehet ennek az oka?”). Ez tehermentesíti az addigi kijelölt tüntehordozót a rendszer nyomása alól és egyben a családi működés új lehetőségeit is felmutatja a családtagok számára.

A tünet újracímkézése. A terapeuta átfogalmazhatja a tünet jellemzőit kiemelve annak konstruktív, pozitív vonásait és így utat nyithat a változás felé. Az anorexia így újraértelmezhető engedetlenségként, amellyel a gyermek a szülei alkalmatlanságát akarja bizonyítani.

A tünet érzelmi jelentésének megváltoztatása. A terapeuta a tünet új jelentéseire hívhatja fel a figyelmet és így a tünet új érzelmi töltést kap. Egy elvált anya kislányaival szemben koalíciót alkotott parentifikált fiával. Azért jöttek terápiára, mert az egyik kislány gyufagyújtás közben majdnem felgyújtotta a házukat. Az anya, aki lányaival addig inkább a fián keresztül lépett kapcsolatba, a terapeuta kérésére az egyik ülésen nevelő, oktató formában megtanította a kislányt arra, hogyan kell rendesen gyufát gyújtani. A tünet átértelmezésével a diszfunkcionális érzelmi töltés energiája elenyészett, a tanítási helyzet érzelmi jelentése pedig elősegítette az egészséges szülő-gyermek kapcsolat újraformálását.

6. A hangulat manipulálásaA családban érzékelhető érzelmi hangulatra való ráhangolódás csatlakozó műveletnek

számít, de átalakító műveletté is válhat.A család stílusának eltúlzó utánzásával beindíthatja a rendszer korrigáló

mechanizmusait, új szerepbe és interakciókba kényszerítve a családtagokat. Például egy túlkontrolláló anya korábban basáskodott gyermekei felett. Erre a terapeuta még agresszívebben viselkedett és arra kényszerítette az anyát, hogy adjon több autonómiát a gyerekeknek.

Minuchin arról ír, hogy különösen a szegénységgel sújtott, illetve a pszichoszomatikus családok annyira hozzá vannak szokva a stresszhelyzetekhez, hogy nem tartanak semmiféle fontossági sorrendet és a krízishelyzetben szinte már egyfajta apátiát éreznek. A terapeuta ennél intenzívebb érzelmeket kell bevezessen a rendszer működésébe, hogy kizökkentse a családot az apátiából, hogy felismerjék: a helyzet komoly és változásra lenne szükség.

A hangulat manipulálása távolságteremtő is lehet. Ha a terapeuta beavatkozása haragot, szégyent, felháborodást indukál, az növeli a távolságot az érintett tagok között és egy diffúz családban ez megerősíti a határokat.

Az érzelmi hangulatot át is lehet címkézni. Egy túlszabályozó anya gyermekek iránti kontrollját a terapeuta aggodalomnak is nevezheti, megnyitva ezzel az utat, hogy felszínre kerüljenek a viselkedése mögött álló eltemetett problémák.

7. Támogatás, nevelés és irányításA terapeutának rá kell mutatnia arra, hogy a család milyen fontos gyógyító és tápláló

közeg a tagok számára. Közvetlenül és közvetve, saját viselkedésével meg kell tanítsa a tagoknak, hogyan hívják elő a családból ezeket az erőforrásokat, hogyan viselkedjenek a családon kívüli szociális környezetben (például a család életébe beavatkozó szociális szolgálatok képviselőivel hogyan viselkedjenek). A gyerekeknek példát mutathat a családon kívüli viselkedésben. Egy terapeuta például elhívott magukhoz egy anorexiából kigyógyult kisfiút, hogy a saját gyerekeivel játszva kipróbálja, milyen a családon kívüli kortársakkal kapcsolatot létesíteni.

VII. Jellegzetes családterápiás esetek Minuchin tolmácsolásábanA strukturális terápia gyakorlatának jellemzésére Minuchin könyvében három tipikus

„családfajtát” mutat be, a bővített családot, a parentifikált gyermek családját, és a váratlan

13

változás sújtotta családot. Ezek semmiképpen sem számítanak elméleti kategóriáknak, a csoportosítás nem teljes, a kategóriák egyébként is egymástól különböző dimenziók mentén alakultak. A fenti típusok ugyanakkor nem légből kapottak, említésükkel Minuchin inkább hosszú évtizedek munkája alapján arra utal, hogy ezek az esetek a leggyakoribb típusok között vannak. Tárgyalásukkal egyszerűen segíteni akar és gyakorlati tanácsokat ad az érdeklődőknek.

A bővített család jól alkalmazkodik a stresszes, nélkülöző életformához, ezért hasznos modell a szegénységben élő családok számára. Legfontosabb jellemzője az, hogy a funkciókat a tagok a rendszeren belül közösen töltik be. Egy felnőtt vigyáz a gyermekekre, és addig a többiek dolgozhatnak. Ha valaki vásárolni megy, akkor a többi érintett nukleáris családnak is bevásárol.

Minuchin olyan esetet említ erre példaképpen, ahol az anya öt gyermekével érkezett az első ülésre. A legfiatalabb lány csavargása és iskolakerülése hozta el őket a terápiára. A terapeutának egyből feltűnik, hogy az anya nem képes kontrollálni gyermekeit. Amint megtudja, hogy a nagymama is velük él, megkéri őket, hogy legközelebb a nagymamával jöjjenek. A következő alkalommal egyből nyilvánvalóvá válik, hogy a nagymama uralkodik a családban. Az anya mellette elveszti minden kontrollját és kompetenciáját. Az általános családi szabályok alapján kézenfekvőnek tűnik, hogy az anyát és a nagymamát egy szülői alrendszerré kovácsolja össze, amelyben kiegészíthetik és kölcsönösen támogathatják egymást.

Ennek elérésére több megoldás is adódik. A terapeuta megkérheti a nagymamát, hogy maradjon a szobában, de húzódjon félre és semmiképpen ne szóljon bele az interakciókba. Ezzel párhuzamosan szövetséget alkot az anyával a gyerekekkel szemben. Második stratégiaként adódik, hogy a terapeuta csak a nagymamával és az anyával találkozik. Az üléseken magát is a szülői alrendszer részévé teszi, és kezdetben az anya és az édesanya közé ülve, majd egymás mellé ültetve őket megerősíti az alrendszerüket. Harmadrészt a terapeuta akár a gyerekek és a szülői funkciót betöltők közé helyezheti magát, tisztázva a határokat az anya és a nagymama, illetve az anya és a gyerekek között, valamint modellezve a helyes szülői, illetve gyermeki viselkedést

A szülősített gyermek családjában a szülők korlátozott jelenléte miatt (nagycsaládról, vagy egyszülős családról van szó, vagy mindkét szülő dolgozik) az egyik gyermeket bevonják a szülői alrendszerbe. Felruházzák őt korlátozott szülői hatalommal. Ha ez a rendszer jól működik, akkor az idősebb gyerek részben tehermentesíti a szülőket, miközben felelősségérzetet fejleszt ki magában, erősíti autonómiáját és kompetenciáját. Diszfunkcionális állapotban a parentifikált gyermekre túl nagy súly nehezedik. Nem viselkedhet a gyermeki alrendszer részeként, ugyanakkor a szülői alrendszer részeként olyan problémákkal szembesül, amelyeket nem képes feldolgozni. Elveszítheti gyermekkorát, elveszítheti testvéreit. A szülők elveszíthetik a többi gyermeküket, mert mesterséges falként a szülősített gyermeken keresztül kommunikálnak a többiekkel. A diszfunkció oka egyrészt lehet az, hogy a tekintély delegálása nincs egyértelműen kimondva. Másodsorban gondot okoz, ha a szülők túl lazák és hagyják, hogy a kiválasztott gyermek a fejükre nőjön. Harmadrészt – és ez meghúzódhat az első két ok mögött is – a házastársak kapcsolati nehézségeik kezelésére egy triádba vonják be a parentifikált gyermeket.

A könyv 11. fejezete részletesen bemutat két terápiás ülést a Gorden családdal: az elvált anyukával, tízéves fiával Morris-szal és három kisebb lányával. Amíg az anya dolgozik, otthon Morris a rangidős. Azért jöttek terápiába, mert a második legfiatalabb, hétéves kislány egyszer megpróbált gyufával tüzet gyújtani és ezzel majdnem lakástüzet okozott. A határ az anya és a kislány között túlzottan merev. Mint később kiderült, az eredeti nukleáris családban az apa és a kislány koalíciója állt szemben az anya és a fiú koalíciójával. A válás után az anya

14

és lánya közti szétkapcsoltságot a szülősített fiú tevékenysége még tovább erősítette és az anya most bűnbakként kezelte a lányát.

A terápiás cél az volt, hogy módosítsák az anya és a többi gyerek közti határt, hogy közvetlenül hozzáférjenek egymáshoz, ezzel párhuzamosan meg kellett találni annak a módját, hogy a szülősített gyermek továbbra is segítse az édesanyát. Helyre kellett állítani a kislányok és az anya közti határokat, hogy azok kielégítsék a gyermeki és a szülői alrendszer funkcióiból fakadó elvárásokat. Morris-t pedig vissza kellett téríteni a gyermeki alrendszerbe, ahol egyébként megtarthatta vezetői kompetenciáját.

A változás sújtotta családoknál a változást okozó tényező szétzilálja az alrendszerek egymást kiegészítő és támogató működését.

Például a terápiára érkező család nem képes kezelni a tízéves kislány viselkedését, az első ülésen a szülők a kisfiú szófogadatlanságáról beszélnek. A terapeutának feltűnik, hogy az anya koalíciót alkot a gyerekekkel az apa ellen. Később kiderül, hogy az apa négy évvel ezelőtt hároméves börtönbüntetést kapott. Úgy tűnik, hogy a rendszer az apa visszailleszkedését nem volt képes kezelni és diszfunkcionális mintákat fejlesztett ki.

A terápiás cél az apa visszaemelése a szülői és a házastársi alrendszerekbe. Ez többféle módon kivitelezhető. Egyrészt megerősíthetik az apa és az anya kettőse körüli határt, kizárva ebből a gyerekeket. A terapeuta koalíciót alkothat az apával, így fellépve az anya-gyerekek szövetséggel szemben: ekkor az apa és a gyerekek közti határ fellazulhat, ennek hatására az apa gyakorolhatja szülői funkciókat, az anya újraközeledhet az apához. Egy másik stratégiát követve a terapeuta megteheti azt is, hogy a szülőkkel összefog a gyerekek szófogadatlanságával szemben, és ezzel a tüneti fókuszt a gyerekek rossz viselkedése helyett a szülői alkalmatlanságra irányítja.

Nagyon gyakori helyzet az, hogy a változás következtében felmerülő alrendszeri feszültséget a tagok más alrendszereken keresztül vezetik el. A szülők-gyermek triád, mint azt Minuchin sokszor aláhúzza, az egyik legkárosabb ezek közül. A terapeuta több stratégiával is próbálkozhat a háromszögelés feloldására. Például az indexpáciens és a szülők közé állhat, megnövelve a gyermek autonómiáját és rámutatva ezzel a házastársi konfliktusokra. Úgy is eljárhat, hogy megerősíti a házastársi alrendszer határait, vigyázva, hogy ne blokkolja nyíltan a szülői-gyermeki alrendszerek érintkezését, azaz a gyermek ne érezze magát kizárva. A megerősített határok között sor kerülhet a konfliktus rendezésére. Harmadrészt össze is foghat a szülőkkel a gyermek ellenében, ha úgy látja jónak, a hatás az előzőkkel azonos lesz: a házastársi alrendszernek szembesülnie kell az elfojtott problémákkal.

Ez utóbbi stratégia (merev triád szülői tagjaival terápiás koalíció alkotása) különösen hatékony pszichoszomatikus családok kezelésében. Minuchin szerint azoknál a családoknál, ahol a gyermekek súlyos pszichoszomatikus tüneteket produkálnak, a családi rendszer tranzakcionális problémái azok, amelyek elősegítik, bátorítják a szomatizációt. Ezeknél a családoknál az alrendszerek alig funkcionálnak, az egyéni határok diffúzak, kevéssé létezik egyéni autonómia, a család túlzottan védelmezi a gyermekeket és ezzel mintegy megfosztják őket a függetlenségüktől. Ennek következtében a pszichológiai szempontból különösen sebezhető gyermek nagy felelősséget érez a család megvédéséért. Ha a családot stressz éri, tünetet mutat, amely eltereli a figyelmet az eredeti, sokkal alapvetőbb, de sokkal nehezebben megoldható családi konfliktusról.

A terápia célja a szomatizáláshoz vezető merev minták lebontása. Ehhez elsőként át kell értelmezni és strukturálni a viselkedési mintákat. Ezzel párhuzamosan világosabb és egészséges szinten áteresztő határokat kell kiépíteni az egyének és az alrendszerek között. Az utolsó fázisban segíteni kell, hogy a tagok megtanulják, hogyan kezeljék az újonnan felmerülő, vagy rejtett konfliktusaikat.

15

Minuchin külön fejezetet szentel a Brown családnak, akik a tízéves kislányuk anorexiájával mentek terápiába. Az egyik ülést ebédidőben tartották, a terapeuta elsőként az apát, majd az anyát is arra kérte: érje el, hogy a lánya kezdjen el enni. Mikor ebben kudarcot vallottak, a terapeuta olyan értelmezést kínált fel a szülők számára, amely szerint a magatehetetlennek és betegnek kikiáltott lány igazából manipulálja őket és őket teszi tehetetlenné. A szülők ennek nyomán képesek voltak összefogni a lány ellenében. Ezzel a koalícióval a terapeuta végre kibillentette a rendszert az erősen ellenálló diszfunkcionális tranzakcionális mintáiból. Az apa és az anya számára világossá vált, hogy a lány tünetei rájuk utalnak vissza, a házastársi kapcsolatuk problémáit jelzik és abban a helyzetben képesek voltak szembenézni ezekkel a problémákkal.

Kérdés, hogy mikor tekintsünk egy tünetet a rendszer reakciójának és mikor tekintsünk rá egyéni fejlődési folyamat termékeként? Minuchin erre azt feleli, hogy ha a családban általános konszenzus uralkodik arról, hogy valamelyik tag képezi a problémát, akkor biztosak lehetünk abban, hogy ott rendszerszintű diszfunkcióval is találkozunk. Hiszen még ha a tünethordozó személy baja egyébként saját egyéni fejlődésére is vezethető vissza, az egyöntetű családi vélemény arra utal, hogy a rendszer ezt a tünetet támogatja és felerősíti.

VIII. A strukturális elemzés lehetséges buktatóiA könyv a strukturális elemzés három lehetséges buktatójára hívja fel a figyelmet. A

terapeuta egyrészt az interakciók értékelésekor figyelmen kívül hagyhatja a családi rendszer természetes fejlődési folyamatait, másrészt elhanyagolhat valamely családi alrendszert, harmadrészt megtörténhet, hogy a terápia során csak egyetlen alrendszert részesít előnyben, ahhoz csatlakozik.

Az első esetre Minuchin annak a családnak a példáját hozza, ahol az apa néhány évvel korábban meghalt, az anya egyedül maradt a most 25 és 10 éves lányával és 18 éves fiával. Az idősebb lányt eljegyezték, rá egy hónappal a kisebbik lányban iskolafóbia alakult ki, amely olyan súlyossá vált, hogy kórházi megfigyelést rendeltek el nála. Eközben a fiú kapcsolata megromlott az anyjával, ők ketten kerültek terápiába. A szükséges intervenció irányát csak a négy tag viszonyában, a családi rendszer fejlődésén keresztül lehet megérteni. Az apa halála után az anya és az idősebb lány alkotta a vezetői alrendszert. Az idősebb lány kivonulása újra megingatta az édesanyát és felszínre hozta az apa halálát követő változás fel nem dolgozott konfliktusait. A kisebbik lány megérezte, hogy az anyának nagyobb szüksége lenne rá, ezért inkább otthon maradt. Amikor az intézményi beavatkozás nyomán a kislány sem maradt otthon támaszként az anyának, a fiával akarta szorosabbra fűzni a kapcsolatát, ez viszont homlokegyenest ellenkezett a fiú természetes fejlődési igényével. Ahelyett, hogy az érintetteket külön, egyenként kezelnénk, vagy az anya-fiú kapcsolatra koncentrálnánk, a terápia célja az kellene legyen, hogy egyrészt az idősebb lány kiválási folyamatát végigvigye, és elfogadtassa a rendszerrel, másrészt a családban maradt tagokból egységes rendszert kovácsoljon, egészségesen működő végrehajtói-szülői, és gyermeki alrendszerekkel.

A fent említett második problémára illusztrálására Minuchin egy 42 és egy 46 éves anya és apa és egy szem 14 éves fiúk kapcsolatát mutatja be. A hallucináló és visszahúzódó fiúnál egyéni terápiában egy pszichiáter kezdődő szkizofréniát diagnosztizál. A fiú egyre súlyosbodó állapota miatt a család reménytelenségében családterapeutához fordul, akinek azonnal feltűnt, hogy a házastársi viszony sivár és terméketlen, emiatt az anya és a fiú között szoros viszony alakult ki, amely infantilis, függő állapotban tartotta a fiút és kizárta az apát. A terápiás beavatkozás a házastársi alrendszer erősítésére koncentrált. A terapeuta bíztatására a szülők elkezdtek esténként kimaradni. A fiú válaszképpen borotvával összevagdosta magát. A terapeuta szerint ez csak a rendszer reakciója a változásokra. A szülők következő esti programja alatt a fiú betörte az egyik ablakot, csuklóját elvágta és meztelenül kisétált az

16

utcára, ennek következtében felvették a pszichiátriára. Ebben az esetben a terapeuta megfigyelései és értékelése, valamint a terápiás cél is helyes volt, de a végrehajtás során túlságosan nagy feszültség keletkezett az egyes alrendszerek között, a terapeuta figyelmen kívül hagyta az egyik alrendszert és így összességében a terápia sikertelenül alakult.

A harmadik probléma akkor jelentkezik, ha a terapeuta figyelmen kívül hagyja a rendszer egészének érdekeit és egy alrendszer mellett kötelezi el magát. Például egy fiatal terapeuta tökéletesen megérti a kamasz, lázadó gyermeki alrendszer problémáit és az „autoriter” apával szemben terápiás koalíciót köt velük. Nem veszi észre, hogy így csak az eleve merev működési módot támogatja, ahelyett, hogy új működési lehetőségeket segítene feltárni a tagok számára.

A strukturális terápia esetén további lehetséges problémát okozhat az, ha a felmerülő konfliktus nem a családi rendszer eleme, hanem máshonnan került oda . Ekkor a felmerülő egyéni viselkedést, esetleg jelentkező tünetet nem lehet a rendszerből magyarázni. Minuchin ezt a pontot nem a lehetséges buktatók között említi, vélhetően azért, mert arra gondol, hogy a rendszer egészével végzett munka automatikusan kezeli ezeket is. Ettől függetlenül következetesen többször is felhívja rájuk a figyelmet: az egyéni folyamatokra és a család tágabb szociális környezetére.

Szerinte a terapeuta soha nem engedheti meg magának, hogy megfeledkezzen az egyénről, a családon kívülről hozott tulajdonságai, élményei felbukkanhatnak abban a rendszerben, amelyben jelenleg él. Az egyéni folyamatokat a terápia során együtt kell értelmezni az alrendszeri és a rendszerszintű történésekkel.

A tágabb szociális környezet fontossága már a terápia csatlakozási és értékelési szakaszában előkerül, amikor Minuchin protokollja alapján a terapeutának fel kell térképeznie, hogy a lehetséges diszfunkciók miként kapcsolódnak a külső környezethez. Itt a kérdés mindig az, hogy a családtagok viselkedése mennyiben következik és mit jelent az iskola, a munkahely, a nagycsalád, lakóhely, a családot támogató szociális intézmények (vagy éppen az ország) szempontjából? Feminista, illetve más szemléletű (pl. konstrukcionista) iskolák is éppen azt a kritikát fogalmazták meg, hogy a rendszerszemléletű terápiák kevéssé képesek a tágabb környezet és a család viszonyát megragadni. Például a férjben ellenérzéseket kelthet az, hogy a feleség dolgozni akar, miután a gyerekek iskolába kezdenek járni, vagy ha a család hosszú távú megtakarítási döntéseibe a feleség is bele akar szólni. A férj érzései a középosztálybeli, hagyományos angolszász kultúra értékrendjét tükrözik és csak abból érthetők meg (ha egyébként jól működik a házastársi, a szülői, a gyermeki alrendszer).

17

Irodalomjegyzék

Goldenberg, H. – Goldenberg, I. 2008. Family Therapy – An Overview. Thomson Brooks/Cole

Minuchin, S. 2006. Családok és családterápia. Családterápiás olvasókönyv sorozat. Animula Kiadó

18