fallo hepático agudo

Fallo hepático agudo

Miriam Nova SánchezResidente de Pediatría 2º añoHospital Universitario La PazServicio Hepatología Infantil

Febrero 2015

A propósito de un caso

Caso clínico• Niña de 13 años VIH positivo, trasladada desde

Hospital Príncipe de Asturias por sospecha de fallo hepático agudo.

• Madre fallecida por VIH. • Padre residente en Guinea Ecuatorial.

• La paciente reside en España en un Centro de acogida desde hace 4 años.

Antecedentes familiares

Antecedentes personales• Embarazo en Guinea Ecuatorial. Datos perinatales desconocidos. • Desarrollo pondero-estatural normal. Desarrollo psicomotor: cierto retraso intelectual.

Escolarizada cursa 1º de ESO con mal rendimiento.

• Paludismo a los 10 meses, varios ingresos y transfusiones en Guinea hasta 2007. En 2012 PCR y serología negativas.

• Diagnosticada en Agosto 2012 de infección VIH (subtipo F; HLA 5701 negativa, sin alteraciones genotípicas que confieran resistencia a anti-retrovirales). Estadio A3. Mecanismo de transmisión desconocido.

• Tratamiento antirretroviral: Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz).• Controles con buena respuesta al tratamiento. Función hepática normal.

Octubre 2014 carga viral indetectable (< 40cop/ml), contaje de CD4: 277 (relativa 23%).

• Retinitis por VIH.• Otitis crónica supurativa bilateral con timpanoplastia en 2013 y resultado de

hipoacusia. • Sarampión, varicela.• Ingreso previo por filariosis (Loa-loa)• Vacunación en España. Calendario vacunal acelerado (0-1-7 meses). Vacunada de la

gripe. Octubre 2014: VHA IgG positivo; Anti-HBs positivo.

Historia actual

• Cuadro inicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución (máximo 40ºC). No cuadro catarral. No otra sintomatología acompañante. No ambiente infeccioso, no viajes recientes. No contacto con animales. No ingesta de otros fármacos distintos a los antirretrovirales, ni productos de herbolario.

• Trombopenia (63000) Linfopenia (500) PCR: 79,6 mg/L• Alteración función hepática:

▫ GOT 944 UI/l; GPT 319 UI/l; GGT 683 UI/l; ▫ LDH 2409 UI/l. Bilirrubina: 0,4 mg/dl.

• Se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona iv desapareciendo la fiebre al 4º día de tratamiento con disminución de reactantes y mejoría de alteraciones en hemograma y función hepática...

Historia actual• El 9º día de ingreso y coincidiendo con flebitis en brazo izquierdo,

reaparece la fiebre (39,3º). ▫ Se sustituye ceftriaxona por imipenem iv.

• Desde entonces empeoramiento clínico: vómitos con restos hemáticos, leve epistaxis, dolor abdominal intenso, mal estado general. ▫ EF: ictericia y palidez de mucosas. ▫ Hepatomegalia 3 cm y Esplenomegalia llamativa (9cm)

• Analítica con nuevo aumento de PCR (116.7 mg/l) y empeoramiento de la función hepática con hiperbilirrubinemia y alteración de la coagulación:▫ GPT 2216 UI/L BT 10,9 mgr/dl APP 36,4% INR: 1.8

Traslado a HULPVit K 10mg IV

Fallo hepático: Definición.

• Afectación severa y aguda de la función hepática.▫ Necrosis hepatocelular. GOT-GPT▫ Coagulopatía refractaria a la administración de vitamina K

APP<50% TP>20 segundos INR> 2 TP>15 segundos INR> 1.5 con encefalopatía

• Pacientes con hígado previamente sano. ▫ Ausencia datos de enfermedad hepática conocida.

• Con o Sin encefalopatía.

• Trastorno multisistémico.▫ Toxinas, mediadores inflamatorios… Fallo multiorgánico.

La encefalopatía NO es esencial para establecer el diagnóstico en niños.

Fracaso función de síntesis y

detoxificación

Epidemiología

• Frecuencia estimada de FHA en Estados Unidos en población general: ▫ 17 casos por cada 100.000 habitantes al año.

• Incidencia real desconocida en niños (infrecuente).• Aproximadamente es la causa del 10-15% de los

trasplantes de hígado pediátricos anualmente.

• Alta mortalidad.

Robert H. Squires, Jr, MD, FAAP.“Acute liver failure in children: Etiology and evaluation”. In:Uptodate, Rose BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014. http://www.uptodate.com/

Etiología

• Depende: Edad Localización geográfica Nivel socioeconómico

• ~ 50% Desconocida.▫ Infecciosas▫ E. Metabólicas▫ Tóxicos▫ Autoinmune

RNLactantes

Niños mayores

Etiología

Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf

• Depende: Edad Localización geográfica Nivel socioeconómico

• ~ 50% Desconocida.▫ Infecciosas▫ E. Metabólicas▫ Tóxicos▫ Autoinmune

RNLactantes

Niños mayores

Clínica

• Recién nacidos / Lactantes▫ Afectación del estado general, irritabilidad.▫ Rechazo de tomas, vómitos, hipoglucemia…

• Niños mayores ▫ Fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal. ▫ Ictericia.▫ Empeoramiento clínico progresivo.▫ Deterioro parámetros función hepática.

Inespecífica

• Alteración de la coagulación AAP<50%▫ Petequias, equimosis, púrpura, sangrados graves…

Disminuye síntesis de factores de coagulación (II, V, VII, IX y X) Aumento consumo de factores y plaquetas.

▫ Trombopenia y alteración función plaquetaria.

• Encefalopatía hepática▫ Desorientación, sueño inadecuado…

Tardía en niños. Difícil de valorar. Relación directa con edema cerebral. HTIC.

Clínica EvoluciónGravedad

Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf

Clínica

• Fallo de funciones hepáticas Pérdida función metabólica, síntesis y detoxificación. Hipoglucemia, hiperamonemia, acidosis láctica. Hipertensión portal. Ascitis.

• Aumento mediadores de la inflamación >> Hipercatabolismo• Aumento del flujo sanguíneo cerebral, edema y PIC.• Insuficiencia renal• Trastornos iónicos• Trastorno circulatorio: Vasodilatación, hiperdinamia. • Alteraciones cardiacas, aumento de troponinas• Alteraciones pancreáticas• Alteraciones hematológicas:

Anemia aplásica. Trombopenia

• Alteraciones inmunológicas Susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas y fúngicas.

Clínica: ComplicacionesTrastorno

multisistémico

Diagnóstico• Sospechar en:

Disfunción hepática grave. Alteración coagulación. SIN historia previa de hepatopatía. Paciente con Encefalopatía.

• Descartar: Coagulopatía de consumo (CID) Sepsis Malabsorción intestinal Encefalopatía secundaria a trastorno neurológico de

otra etiología.

AnamnesisClínica

Exploración FísicaPruebas complementarias

• Historia clínica AF: Consanguinidad padres. Hermanos fallecidos precozmente.

Enfermedades autoinmunes. AP: Embarazo. Serologías (TORCH). Ecografías. PRN.

Desarrollo psicomotor… EA: Inicio síntomas: ictericia, vómitos, fiebre… Exposición a contactos hepatitis infecciosa. Transfusiones de sangre. Viajes. Tóxicos:

Fármacos. Tipo, dosis, duración. Setas. Productos herbolario.

Diagnóstico

El antecedente de exposición a un tóxico no debe impedir la búsqueda de otras

causas de daño hepático.

Neonatos: Herpes. Metabólicas.Adolescentes: Tóxicos. Autoinmune

• Exploración física: Ictericia. Hepatomegalia, esplenomegalia. Ascitis o edemas periféricos. Petequias, hematomas… Encefalopatía (alteración del estado mental, fetor hepático)). Crecimiento y estado nutricional.

• Signos de hepatopatía crónica:

▫ Eritema palmar, xantomas, circulación colateral abdominal prominente…

• Anillo de Kayser-Fleisher:

▫ Sospecha Wilson

Diagnóstico

Prurito, ascitis, esplenomegalia, falta de crecimiento sugieren trastorno crónico subyacente

• Pruebas complementarias:▫ Laboratorio “básico”

Hemograma. Leucocitosis (infección). Trombopenia, leucopenia (aplasia medular)

Coagulación. TP, TTPA, Cuantificación factores. AP< 50% TP ≥20 segundos o INR ≥2 TP ≥15 segundos o INR ≥1.5 si tienen encefalopatía. Factor V <17% y Factor VII <8%: mal pronóstico

Bioquímica. GOT y GPT: elevadas. Necrosis hepática. No correlación con la severidad. Bilirrubina total y fraccionada. B. Directa aumenta inicialmente. GGT normal o poco elevada. Amonio elevado. Fosfatasa alcalina, albúmina, colesterol, urea y electrolitos, creatinina, calcio,

fósforo, glucosa, lactato. Colinesterasa, amilasa y lipasa. Gasometría. Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria. Grupo sanguíneo. Pruebas cruzadas. Test Coombs.

Diagnóstico

No corrige tras administrar Vitamina K

LaboratorioMicrobiologíaPruebas de imagen

• Infecciosa▫ Serologías:

Hepatitis A, C, D, E: IgM, PCR Hepatitis B: HBsAg, HBcAc(IgM), HBeAg VIH. VHS. VEB. CMV. Parvovirus B19 Adenovirus, Echovirus, Influenza…

▫ Microbiología Cultivos: Sangre, orina, heces, frotis faríngeo, lesiones cutáneas… LCR y ascítico si precisa.

• Tóxicos▫ Niveles fármacos / Toxinas

Sangre y orina.

• Autoinmune▫ Inmunoglobulinas▫ ANA, Ac-anti músculo liso, ac- anti LKM…

Diagnóstico etiológico LaboratorioMicrobiologíaPruebas de imagen

Según edad y orientación

• Metabólico▫ Alfa-1-antitripsina.▫ Cobre en suero, cobre orina 24 h, ceruloplasmina. Wilson▫ Succinilacetona en orina. Tirosinemia ▫ Cuerpos reductores orina.▫ Galactosa -1- fosfato uridiltrasferasa eritrocitaria Galactosemia▫ Acilcarnitinas en plasma Deficiencia de MCAD▫ Aminoácidos y ácidos orgánicos orina. ▫ Láctico/Pirúvico E. Mitocondriales.▫ Metabolismo Hierro y biopsia glándula salival neonatos.

Hemocromatosis neonatal

• Infiltrativas▫ Examen médula ósea. Leucemia. Linfoma.▫ Citología ascitis Linfohistiocitosis hemofagocítica

Diagnóstico etiológico LaboratorioMicrobiologíaPruebas de imagen

• Otras▫ Pruebas Imagen:

Rx tórax Ecografía abdominal doppler.

Lesiones ocupantes de espacio. Signos de hipertensión portal. Disminución tamaño hepático: mal pronóstico.

Valoración cardiológica. EEG TAC craneal (si empeoramiento inesperado de nivel conciencia) Biopsia hepática

Generalmente no se puede hacer por la coagulopatía.

Diagnóstico LaboratorioMicrobiologíaPruebas de imagen

En nuestra paciente…Función hepática normal previamente.• VIH positivo con Tratamiento Antirretroviral:

▫ Kivexa® (abacavir+ lamivudina) y Sustiva® (efavirenz).

• Cuadro inicial de odinofagia y fiebre de 3 días de evolución. Empeoramiento clínico progresivo…dolor abdominal… 12 días.

Exploración física a su llegada: • Peso: 50 kg FC: 83 lpm TA: 114/75/63 FR: 22 rpm Sat O2: 98% Tª: 36ºC• BEG. Ictericia conjuntival. No signos de hepatopatia crónica. • ACP: Rítmica, no soplos significativos. BVB no ruidos patológicos. • Abdomen: distendido, blando, depresible. Dolor a la palpación en hipocondrio derecho

sin signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia de 3 cm. Esplenomegalia 8 cm. • Neurológico: reactiva, vital, buena conexión con el medio. No signos de focalidad

neurológica. Glasgow: 15/15. Exoftalmos bilateral.

¿Tóxico?

¿Infeccioso?

¿Oncológico?

• Laboratorio:▫ Formula leucocitaria: 5.800 con 58% neutrófilos, 27% linfocitos, PCR 116,7 mg/L.▫ Coagulopatía: AP 36.4% e INR 1.8, plaquetopenia, aumento de transaminasas (GPT

2216 UI/L), bilirrubina total 10 mg/dl. ▫ Ferritina elevada: 11481 mg/ml. Triglicéridos elevados: 171 mg/dl.

• Inicio estudio etiológico:▫ Serologías: Leishmania dudoso positivo en primera dilución. Resto negativo.▫ PCR sangre: negativo.▫ Microbiología: Mantoux negativo. Paludismo negativo. Resultados pendientes.▫ Pruebas de imagen:

Rx tórax. Ecografía abdomen.: Hepatoesplenomegalia homogénea. Esplenomegalia de 16 cm. TAC toraco-abdominal. Hepato-esplenomegalia homogéneas, sin definirse LOES.

Adenopatías pequeñas mesentéricas y retroperitoneales, menores de 1 cm. No adenopatías pélvicas ni inguinales de tamaño significativo.

Estudio en su Hospital de origen…En nuestra paciente…

Estudio en HULP▫ Laboratorio

Hemograma. Hb 10 mg/dl. Leucocitos 6.200 (N 65% L 26.9%) Plaquetas 153.000.

Coagulación. Actividad de Protrombina 39% TP: 20.7 segundos INR 1,9 Fibrinógeno: 278 mg/dl. ANTITROMBINA (actividad funcional): 83% PROTEINA C (actividad funcional): 34% * FACTOR II FUNCIONAL: 30% * FACTOR V FUNCIONAL: 38% * FACTOR VII FUNCIONAL: 33% * FACTOR VIII CROM: 201% FACTOR X FUNCIONAL: 33% *

Bioquímica. GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L LDH 10648 UI/L FA 437 UI/L Amilasa: 23 UI/L Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl BI: 3.0 mg/dl) Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L PCT: 0,48 ng/ml. Iones normales.

Disminución parcial de factores pro y anticoagulantes de síntesis hepática, correspondiente a su diagnóstico.

Estudio en HULP▫ Laboratorio

Bioquímica. Hierro 200 µg/dl, transferrina 144 mg/dl, IST: 99% ferritina 41640 ng/ml. Triglicéridos: 131 mg/dl Colinesterasa: 5068 UI/L. Alfa feto proteína <1.3 ng/ml Cobre en sangre 176 µg/dL Cobre en orina: no se detecta. Ceruloplasmina: 49.60 mg/dl. Lactato (17/12): 1,6 mmol/L. Piruvato (17/12): 0,18 mmol/L. Cociente Lactato/Piruvato: 8.89. Acetoacetato: nos e detecta. Beta-hidroxi-butirato: no se detecta. Alfa 1 antitripsina sérica: 1.95 g/L Cuerpos reductores en orina: pendientes. Ácidos orgánicos: pendientes.

Gasometría: sin alteraciones. Grupo sanguíneo: O positivo. Coombs directo e indirecto. Negativo.

▫ Serologías: Hepatitis C: negativo. Hepatitis B: HBsAg negativo, AntiHBc negativo. Hepatitis A: IgM negativo. Hepatitis E: IgM negativo. Epstein-Barr: VCA (IgM) negativo; anti-EBNA (IgG) positivo. Hidatidosis: negativo. Leishmania: negativo. Toxocara canis negativo, Cysticerco negativo. Sifilis : IgG negativo. Toxoplasma: IgM negativo, IgG positivo. Herpesvirus: IgM negativo, IgG positivo. Varicela: IgM negativo, IgG positivo. Parvovirus: IgM negativo, IgG positivo. CMV: IgM negativo, IgG positivo. Mycoplasma IgG e IgM negativos.

Estudio en HULP

▫ PCR sangre: Hepatitis B y C: negativo. Adenovirus, Enterovirus, CMV, VH6: negativos. Virus Epstein Barr Positivo (<3500 copias/ml). Carga viral VIH: <20 cop/ml.

▫ Microbiología Hemocultivo: estéril. Sistemático orina negativo. Urocultivo: negativo. Coprocultivo negativo. No se aisla Salmonella. Parásitos negativo. Frotis rectal: negativo. Frotis faríngeo: negativo. Cultivo virus respiratorios (Influenza, Parainfluenza, Adenovirus).

Negativos.

Estudio en HULP

¿Relevante?

▫ Inmunología:• Inmunoglobulinas y complemento

• IgG : 1690,00mg/dL• IgA : 218 mg/dL• IgM 197 mg/dL • C3 29,30 mg/dL C4 15,10 mg/dL.

• Anticuerpos : • Anti-LKM, antimúsculo liso: negativos. • ANA: positivo 1/160 (Inespecífico)• Anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, anti-SCL70, anti-Jo1: negativos. • Antitransglutaminsa IgA: negativos.

• Interleuquinas séricas: CD25 soluble: 9360 pg/ml, CD25 soluble (U/ml): 1058 U/ml.• TSH, T4 libre: 0,81 Uui/ml, 0,84ng/dl.• Linfocitos T CD4+CD8+ Porcentaje elevado en sangre periférica.

• CD3 88,00%, CD19: 6,00%, CD4:17,00%, CD8: 42,00%, NK: 5,00 %• Marcaje linfocitos : CD4 41,00 %; CD8 57,00 %.• Subpoblaciones linfocitarias :

• CD3 82,00 % CD19 14,00 %• CD4 28,00 % CD8 40,00 %• NK 2,00 %

Estudio en HULP

Estudio en HULP• Pruebas de imagen:

▫ Ecografía de abdomen:▫ Hepatoesplenomegalia homogénea. Bazo de 16,7 cm. Vesícula con edema en

su pared no muy distendida. Adenopatía a nivel del hilio esplénico de 6,3 mm. Ascitis en pelvis menor de pequeña cuantía. Vía biliar normal. A nivel de la porta el flujo es hepatópeto bajo de 7,2 cms. IR arteria de 0,54. En el bazo se aprecian acinis ingurgitadas que aunque es inespecífico podría tratarse de una infección por leishmania.

▫ PET-TAC: Se visualiza un incremento del índice glicídico de leve intensidad y carácter difuso a nivel de hilio esplénico, a descartar adenopatías así como de localización paratraqueal derecha alta (a descartar también adenopatías), hallazgos muy inespecíficos que podrían corresponder a etiología inflamatoria o infecciosa, valorar en el contexto.

▫ Ecocardiograma: anatomía y función cardiaca normal.

▫ Fondo de ojo: sin datos de vasculitis.

▫ Hematología:• Médula ósea:

Abundantes grumos y celularidad. Megacariocitos normales. Serie granulocítica dentro de los límites normales. Serie monocito-macrofágica porcentualmente normal con fenómenos

muy aislados de hemofagocitosis. Serie linfoplasmática, porcentualmente normal, presenta algunas células

linfoplasmáticas de aspecto reactivo. Serie eritroide muy hiperplasiada de aspecto reactivo. No se han observado parásitos.

▫ PCR Médula ósea: Tuberculosis complex (baciloscopia negativa): negativo. Tinción directa médula ósea (16/12): negativo para amastigotes (pendiente

cultivo). PCR de leishmania en aspirado de Médula ósea de su hospital de origen:

negativo.

Estudio en HULP

Estudio muy completo… pero…

Mientras llegan los resultados…

¿Qué hacer con el paciente?

Manejo de Fallo hepático

• Reconocer el cuadro y remitir rápidamente al paciente a un centro con Unidad de

Trasplante hepático pediátrico.

• Medidas generales. Tratamiento soporte en UCI.• Prevenir complicaciones.• Determinar etiología: influye en el pronóstico.

▫ Posible tratamiento.

• Trasplante hepático.

• Medidas generales

▫ Monitorización hemodinámica FC, TA, FR, SatO2.

▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas.

▫ Adecuado balance hídrico.

▫ Analíticas seriadas: hemograma, función hepática, amoniemia...

▫ Prevención de hipoglucemia (monitorizar con controles).

▫ Analgesia y antitérmicos.

▫ Recogida de muestras para estudio etiológico.

▫ Protección gástrica (Ranitidina / Omeprazol)


• Prevención y tratamiento de la Encefalopatía▫ Estabilización hemodinámica.

▫ Valoración neurológica cada 4-6 horas.

▫ Evitar factores desencadenantes: Hipoxemia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, sedación…

▫ Evitar sobrecarga líquidos: ~80% de las necesidades basales.

▫ Evitar sobrecrecimiento bacteriano y la producción de amonio: Lactulosa Paramomicina Neomicina

▫ Restricción proteica: 0,5-1 g/kg/día.

▫ Evitar uso de sedantes (benzodiacepinas).

▫ Manejo de HIC y edema cerebral. (Manitol, hiperventilación, hipotermia moderada…)

▫ Valorar medidas de depuración: Hemofiltración, MARS…


Tratamiento precoz de la hipoglucemia y la hipokaliemia

Deposiciones diarias. Descontaminación intestinal.

• Control de la coagulopatía▫ INR y Tiempo de Protrombina:

Gravedad del cuadro y evolución. No son buenos marcadores de riesgo de hemorragia.

▫ Infrecuente el sangrado espontáneo.▫ Trombopenia: mayor relación con hemorragia que con el descenso de factores

de coagulación.

▫ Tratamiento: Vitamina K: 1 mg/kg/día. Máximo 10 mg. Plasma fresco congelado. Factor VII activado (Novoseven ®) Plaquetas: <50.000/mm3.

Manejo de Fallo hepático Procoagulantes:I, II, V, VII, IX, X, Fibrinógeno

Anticoagulantes: Antitrombina, proteína C y proteína S.

No hay evidencia de que la administración profiláctica de factores de coagulación disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia y, sin embargo, provoca sobrecarga de volumen.

Administrar sólo si sangrado activo o en previsión de un procedimiento invasivo.

• Profilaxis infecciosa:

▫ Alto riesgo de infección bacteriana y fúngica.

Antibióticos no absorbibles por vía oral.

Antibioterapia amplio espectro (Cefotaxima)

Antifúngicos (Anfotericina B liposomal)

▫ En neonatos y lactantes añadir Aciclovir (riesgo alto de Herpesvirus)

• Si sospecha de infección: ▫ Extraer cultivos y tratamiento empírico

Cefalosporinas 3ª generación. Carbapenems Vancomicina o Teicoplanina Fluconazol


Gram positivos: Staph. aureus, Staph epidermidis.Gram negativos:E. coli, KlebsiellaHongos: Candida spp.

Importante mortalidad

TaquicardiaAlteración concienciaFiebre o no…Empeoramiento clínico

Controversia

Hasta resultado de cultivos y antibiograma

• Prevenir complicaciones▫ Hemorragia digestiva: Ranitidina. Omeprazol. ▫ Alteraciones hemodinámicas: balance hídrico. Drogas vasoactivas.▫ Alteraciones respiratorias:

Evitar hipoxia, hipercapnia. Cuidado edema pulmonar. ▫ Insuficiencia Renal:

Mantener adecuada PVC (volumen circulante) cristaloides, coloides, inotrópicos. Manejo de sobrecarga hídrica. Furosemida o hemofiltración. Ajustar fármacos nefrotóxicos.

▫ Sd Hepato-renal: alta mortalidad. Criterios de inclusión en lista de trasplante▫ Pancreatitis: bastante frecuente. ▫ Ascitis:

Hipoalbuminemia, administración excesiva de líquidos e infección. Restricción moderada de líquidos .Diuréticos solo si compromiso respiratorio o

sobrecarga generalizada de líquidos.


• Retirada de fármaco o tóxico causante.

• Intoxicación por paracetamol: N-Acetilcisteína

• Herpesvirus: Aciclovir.

• Etiología autoinmune: Metilprednisolona (2 mg/kg/día) Azatioprina.

• Tirosinemia: NTBC* y Restricción de fenilalanina y tirosina en la dieta.

• Enfermedades metabólicas: (retirada de lactosa, fructosa, sacarosa, sorbitol…)

• Errores innatos síntesis ác. biliares: Ác cólico. Ursodeoxicólico.

• Hemocromatosis neonatal:

▫ Cocktail antioxidante: N-acetilceisteína. Prostaglandina E. Selenio. Desferrioxamina. Vit E.

▫ Inmunoglobulina iv, exanguinotrasfusión.

• Intoxicación por amanita phalloides: lavado gástrico, carbón activado.▫ Diuresis forzada, penicilina G sódica, antídoto Silibinina iv. Depuración extrarrenal. Trasplante.

• Wilson: D-Penicilamina, Zinc

• Linfohistiocitosis hemofagocítica: Dexametasona, Etopósido, Ciclosporina. Metotrexate. Trasplante células madre hematopoyéticas.

• Infiltración neoplásica: quimioterapia.

Tratamiento etiológico

*NTBC: 2-nitro-4-trifluorometil-benzoil)-1,2ciclohexanediona: Nitisinone: Orfadín: 1mg/kg/día

• Sistemas de depuración extrahepáticos▫ No biológicos

Resinas de intercambio iónico. Hemofiltración. Plasmaféresis MARS ® : diálisis hepática con albúmina.

▫ Biológicos Perfusión a través de hepatocitos. Circulación cruzada con animales. Trasplante de hepatocitos

Otros tratamientos…

La utilización de estos dispositivos en niños es incierta. Escasa experiencia.No se recomienda su uso fuera del ámbito de la investigación.

Suplen función detoxificadora del hígado mientras se regenera… o como puente al trasplante.

Trasplante hepático• Único tratamiento definitivo

▫ Dificultad tomar la decisión. Incertidumbre

¿Recuperación espontánea? ¿Morbimortalidad asociada al trasplante?

Poco tiempo. Optimizar los recursos.

• Contraindicaciones ▫ Afectación irreversible del SNC.▫ Fallo multiorgánico, sepsis no controlada.▫ Enfermedad mitocondrial. ▫ Neoplasias malignas.

Disminuye la mortalidad del FHA

Evolución de un trasplante por FHA es menos favorable, que los secundarios a enfermedad hepática crónica.

La causa del fallo a menudo NO se conoce… Evolución impredecible…

¿Disfunción inmune asociada al FHA?¿Mayor susceptibilidad a infección del injerto?

Trasplante hepático• Indicaciones:

▫ Sistemas de inclusión. Clasificación de pacientes.

Criterios del King’s College Hospital

PELD, Score LIU…

• Criterios generales >> Ver tabla diapositiva siguiente.

• Criterios específicos:

▫ Wilson. Score Nacer.

▫ Tirosinemia.

▫ Intoxicación Paracetamol.

Valoración global. Datos analíticos, clínica, evolución 4-6 horas, opciones… Encefalopatía III/IV. Coagulopatía INR>4.

Dinámico

Pronóstico Fallo hepático• Mortalidad con tratamiento conservador:

70-80%

• Factores de mal pronóstico:

▫ Etiología: Fármacos No-paracetamol, hepatitis no A-no E, Wilson.

▫ Edad: < 2 años.

▫ Encefalopatía: grado III y IV.

▫ Analíticos: Leucocitos > 9000/m3. INR>4. Bilirrubina > 14 mg/dl.

▫ Deterioro clínico: hemodinámico, infeccioso, neurológico…

• Recuperación espontánea más frecuente:

▫ Etiología con tratamiento eficaz (galactosemia, Paracetamol o isquémicos)

▫ Sin encefalopatía.

Fallo multiorgánico.Sepsis.Edema cerebral.

Volviendo a nuestro caso…• Evolución

▫ Hallazgos analíticos compatibles con fallo hepático agudo:

Se suspende tratamiento antirretroviral Kivexa® y Sustiva® Medidas generales de soporte. Tratamiento antibiótico de amplio espectro y descontaminación intestinal:

Imipenem iv, Anfotericina B liposomal, Ganciclovir iv, Lactulosa, Paramomicina y nistatina oral.

N- acetilcisteína iv. Vitamina K. Ursochol.

▫ Durante las primeras 12 horas: Deterioro rápido de la función hepática Deterioro nivel de conciencia

TAC craneal: normal. Tratamiento hiperamoniemia

GOT 13176 UI/L GPT 2230 UI/L GGT: 866 UI/L APP: 39% INR: 1.9 LDH 10648 UI/L Bilirrubina total: 14.1 mg/dl (BD: 11.1 mg/dl )Amonio 153 µg/dl PCR 103 mg/L

GOT 29798 UI/L GPT 3177 UI/L GGT: 866 UI/L APP: 36% INR: LDH: 20550 UI/LBilirrubina total: 18.4 mg/dl (BD: mg/dl ) Amonio 316 µg/dl

UCIP

Volviendo a nuestro caso…▫ Presenta episodio de Hematemesis, hematuria aislada y epistaxis.

Transfusión concentrado hematíes, plaquetas y plasma. Endoscopia digestiva alta: no lesiones ni puntos sangrantes.

▫ Valoración por Sº Hematología, cumple 4 criterios de:▫ Síndrome Hemofagocítico :

Fiebre. Esplenomegalia. Ferritina elevada. 11481 ng/ml Triglicéridos elevados. 171 mg/dl

▫ Biopsia punción de médula ósea.

▫ PCR sangreVirus Epstein Barr: Positivo (<3500 copias/ml).

Se inicia tratamiento con Dexametasona (10mg/m2) y Rituximab.

Citopenias. Receptor CD 25 > 2400 U/ml. Fibrinógeno bajo. Actividad Linfocitos NK

disminuida. Hemofagocitosis en médula ósea,

hígado o bazo.

• Mejoría progresiva de la función hepática.• Normalización del nivel de conciencia.• Ausencia de nuevas complicaciones hemorrágicas.• Se reintroduce tratamiento antirretroviral con nuevos fármacos:

▫ Truvada® (Tenofovir+Emtricitabina) y Isentress® (Raltegravir).

• Al alta:

Volviendo a nuestro caso…

GOT 85UI/L GPT 84 UI/L GGT: 664 UI/L APP: 97% Bilirrubina total: 3.4 mg/dl Amonio 106 µg/dl

Juicio Clínico• Fallo hepático agudo en el contexto de probable síndrome

hemofagocítico secundario a infección por VEB en paciente VIH positivo.

Seguimiento de nuestra paciente…

• En consultas Infecciosas Hematología Hepatología

• Buena evolución

PCR VEB indetectable

2623112

Conclusión

• Importancia del fallo hepático agudo.• Detectar rápido y enviar a Centro de Referencia.• Anamnesis detallada.• Búsqueda de etiología.

▫ 50% Indeterminada• Medidas soporte generales.• Valorar trasplante hepático.

Y eso es todo…

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Guerrero Fernández, J, Ruiz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. Hospital Infantil La Paz. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2011: p. 849-854.

2. Jiménez Gómez MJ, Polo Miquel B, Donat Aliaga E. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica. [en línea]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2010. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fallo_hepatico.pdf

3. Manzanares López-Manzanares J, Jiménez Gómez J. Fallo hepático agudo. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª Ed. Madrid: ERGON; 2012: p. 611-639.

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fallo hepático agudo

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