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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
SECUENCIA DE UNA RESTAURACIÓN CON RESINA COMPUESTA CLASE I
MONOGRAFÍA PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL
DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADA POR LA BACHILLER:
ASMAT FAJARDO, KARINA CECILIA
LIMA – PERU
2010
1
SECUENCIA DE UNA RESTAURACIÓN CON RESINA COMPUESTA CLASE I
2
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................... 4
II. MARCO TEÓRICO ................................................................................ 7
2. CARIES DENTAL ............................................................................... 9
2.1 Teorías:...................................................................................... 10
2.2 Definiciones de la caries dental: ................................................... 11
2.3 Factores condicionantes y predisponentes: .................................. 13
3. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES DENTAL ........................................ 16
3.1 Clasificación de Black: ................................................................ 17
3.2 Clasificación de Mount y Hume: ................................................... 17
3.3 Clasificación de Pitts: .................................................................. 18
4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA CARIES DENTAL .................. 18
4.1 Método visual: ............................................................................ 19
4.2 Método táctil: .............................................................................. 22
4.3 Método radiográfico: ................................................................... 22
4.4 Método de transiluminación: ........................................................ 23
4.5 Método de conductividad eléctrica: .............................................. 24
4.6 Método de fluorescencia láser: .................................................... 25
5. MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA RESTAURACION CON
RESINA COMPUESTA EN CLASE I ........................................................ 27
5.1 Resinas compuestas: .................................................................. 27
5.2 Materiales: ................................................................................. 35
5.3 Instrumental: .............................................................................. 36
5.4 Equipos: ..................................................................................... 38
3
6. ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA ...................................... 38
6.1 Diagnóstico: ............................................................................... 39
6.2 Prevención: ................................................................................ 40
6.3 Tratamiento: ............................................................................... 40
7. LINEAMIENTOS ACTUALES PARA LAS PREPARACIONES
CAVITARIAS .......................................................................................... 43
7.1 Contorno: ................................................................................... 43
7.2 Resistencia:................................................................................ 43
7.3 Retención: .................................................................................. 44
7.4 Acceso: ...................................................................................... 44
7.5 Eliminación del tejido cariado: ...................................................... 44
7.6 Terminación cavitaria: ................................................................. 44
8. OBJETIVOS: .................................................................................... 46
8.1 OBJETIVO GENERAL: ............................................................... 46
8.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................... 46
9. PROCEDIMIENTO PARA UNA RESTAURACIÓN CON RESINA
COMPUESTA EN CLASE I ...................................................................... 46
9.1 Eliminación del tejido infectado: ................................................... 48
9.2 Protección dentino pulpar: ........................................................... 50
9.3 Técnica Adhesiva:....................................................................... 52
9.4 Manipulación del composite o resina compuesta: .......................... 53
9.5 Terminación: .............................................................................. 53
9.6 Control Posoperatorio: ................................................................ 54
III. CONCLUSIONES ............................................................................. 55
IV. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................. 57
4
I. INTRODUCCIÓN
La Odontología fue en un inicio una rama de la Medicina Humana, pero
por la complejidad de los fenómenos biológicos y de los procedimientos
para la restauración de las lesiones en la cavidad bucal, esta rama se
convirtió en una profesión independiente con el transcurrir del tiempo.
En tanto que la medicina empieza a apartarse un poco de lo mágico,
evolucionando a lo científico; la odontología va transcurriendo en la edad
media, parte de la época moderna e inicios de la era contemporánea a
manos de charlatanes e improvisadores. Es hasta la primera parte del
siglo XVII cuando vuelve a ser considerada parte integral de la medicina.
La operatoria dental en el pasado se desarrolló empíricamente. Cuando el
hombre primitivo descubrió y dominó el fuego, lo empleó para cocinar los
alimentos, los cuales fueron más blandos, por lo que su alimentación
cambió. Asimismo cambió raíces, semillas y pasto, por trigo, maíz y arroz;
esto ocasionó que sus dientes y encías sufrieran una transformación. La
combinación de alimentos y la comida basada en almidones fue el origen
de la enfermedad dental. Por tanto, el hombre debe haber buscado
desde tiempos muy primitivos el alivio a las molestias ocasionadas por la
caries.
Desde la antigüedad hasta el siglo XVIII, las cavidades dentales, han sido
restituidas o reemplazadas por distintos materiales, como trozos de
piedra, marfil, dientes humanos y de animales, resina de trementina,
corcho, goma y láminas de metal como el oro, el plomo y el estaño.
5
Tenemos que en tumbas griegas y en momias de Egipto se han
encontrado dientes obturados con oro, siendo estos los primeros indicios
de restauración de dientes. Pierre Donis, en Paris llevó a cabo
obturaciones con plomo o cera, más tarde lo hizo con oro y plata.
La odontología moderna comenzó en 1728, cuando Pierre Fauchard,
padre de la odontología, publicó un tratado sobre los distintos tipos de
restauraciones dentales y construcción de prótesis hechas de marfil.
A inicios de 1800 se empleo el uso de monedas de plata mezcladas con
mercurio, lo que daría inicio a la amalgama, esto tuvo muchos detractores
lo que dio inicio a la guerra de la amalgama entre los años 1840 y 1850;
posterior a esto se hicieron investigaciones lo que mejoró notablemente
las propiedades y aplicación clínica de esta. Poco después a principios
del siglo XIX, se introdujeron las incrustaciones de porcelana.
Durante la primera mitad del siglo XX, los únicos materiales que tenían
color del diente y se podían utilizar como restauraciones eran los silicatos
y a pesar de que liberaban flúor no se utilizaban en dientes permanentes,
ya que en poco tiempo sufrían un desgaste importante.
Las resinas acrílicas reemplazaron a los silicatos a principios de los 40 y
fines de los 50, por su parecido al diente, su bajo costo, su insolubilidad y
su fácil manipulación; pero lamentablemente presentaban una contracción
de polimerización muy alta, haciendo que estas se caigan y tengan una
filtración marginal elevada. Este problema se redujo con la adición de
polvo de cuarzo y con esto se dio introducción a las partículas de relleno y
al auge de las resinas compuestas.
6
A partir de mediados del siglo XX el avance de la odontología ha sido
grandioso y significativo, ya que pasó del empirismo que ofrecían los
barberos y charlatanes a una era de investigación seria y científica con
muchos logros y descubrimientos. Siendo la operatoria dental una ciencia
y un arte, pues no solo se devuelve a las piezas dentarias su función, sino
también la forma, siendo así la estética y el arte fundamentales en la
odontología.
La operatoria dental es la disciplina que se ocupa de restaurar la salud,
anatomía, fisiología y estética de las piezas dentarias afectadas por
caries, traumatismos, erosión, abrasión y otros problemas o defectos
congénitos y prevenir la iniciación de lesiones futuras. Al inicio, las
preparaciones cavitarias se realizaban bajo el principio de extender para
prevenir, pero actualmente las restauraciones son más conservadoras,
debido a que la odontología se ha vuelto más preventiva, gracias a las
aplicaciones de fluoruros, sellantes de fosas y fisuras, fluorización de las
aguas y sal de consumo humano. Con esto se logra que la operatoria
dental no sea sólo restauradora sino también preventiva.
7
II. MARCO TEÓRICO
1. EVOLUCIÓN DE LA ODONTOLOGÍA
La odontología quizá se inicio 3000 años A.C. con los médicos egipcios
los cuales incrustaban piedras preciosas en los dientes. Ya entre los años
2500 a 700 A.C. los etruscos y fenicios utilizaron bandas de alambres de
oro para la construcción de prótesis dentales en donde colocaban dientes
extraídos; siendo también los primeros en utilizar marfil y conchas de mar
para implantes. (1)
Los Mayas utilizaron incrustaciones de oro, piedras preciosas o minerales
para la restauración las piezas dentales con el fin de ornamentación.
Posteriormente estos métodos fueron también utilizados por los Incas y
los Aztecas. (1)
Investigadores y pensadores a través de la historia, con visión de futuro
hicieron grandes avances en la profesión. Hipócrates, padre de la
medicina y abuelo de la odontología, fue el primero que estudió la
anatomía, patología y la terapéutica de la boca, mencionó la mala
posición dentaria y la existencia de vasos dentarios, señaló que los restos
alimenticios acumulados eran la causa de la caries, enseñó sobre la
limpieza oral con carbonato de calcio. Teniendo que en la época romana y
griega utilizaron diversos métodos de limpieza para mejorar el aliento y la
estética, como la piedra pómez, mirra y palillos de plata. (2)
Aristóteles mencionó que la viscosidad blanda de los alimentos dentro de
las fisuras y defectos anatómicos de los dientes se convertían en focos de
8
putrefacción, siendo esto la causa de la caries y no como se creía en
tiempos muy antiguos, que la caries era ocasionada por malos espíritus,
incluso los judíos adquieren la creencia de los caldeos de que el origen de
la caries era por gusanos. (2)
Un siglo antes de la caída del Imperio Romano, con el florecimiento del
cristianismo y con la mente en espera de milagros, no había lugar para la
ciencia, ni siquiera para la medicina y la odontología que Hipócrates y
Galeno habían practicado. La ciencia retrocedió a una forma primitiva y
con el cristianismo se cambió la superstición por la adoración a los santos
y la espera de milagros, ya que cada uno de ellos curaba una enfermedad
distinta. Así, para el dolor dental la patrona era santa Apolonia, a quien en
el año 248 en Alejandría, en época del emperador Filipo “el Árabe”, le
quebraron los dientes con una piedra y fue quemada viva, siendo
santificada posteriormente. (3)
En 1728 en Francia, Pierre Fauchard, padre de la odontología publicó su
obra “le dhirurgien dentiste ou traté des dents”, la cual fue traducida a
varios idiomas y catalogado como el libro más completo de ese tiempo.
(3) Siendo el primero en aconsejar la eliminación de los tejidos cariados y
ya hablaba de un aparato para taladrar dientes. Sólo hasta 1825 se
reconoció a los dentistas como profesionales de la medicina. Acuñando el
nombre de cirujanos dentistas. (4)
En 1890, el odontólogo americano Miller, describió por primera vez las
bases microbiológicas de la caries dental. Poco después en 1895, Wihelm
Roentgen descubre la radiación X. A principios del siglo XX aparece
9
Green Vardiman Black, quien es el verdadero creador y propulsor de la
operatoria dental científica; sus principios y leyes sobre preparación de
cavidades fueron tan minuciosamente estudiados, que muchos de ellos se
han proyectado hasta la actualidad. Artur Black amplio aún más estas
bases científicas. (4)
En 1929 se descubre la penicilina, lo que tiene un gran impacto para el
tratamiento de infecciones dentales.
A partir de 1950, con el auge de la investigación clínica y ya no solo de
laboratorio, surgen instituciones como la Federación Dental Internacional
(FDI), las asociaciones odontológicas como la Asociación Dental
Americana (ADA) y otras que a través de sus departamentos de estudio
de materiales y de aplicación clínica, formulan especificaciones,
advertencias, consejos o técnicas referentes al uso clínico de los
materiales que se usan en odontología. (4)
En 1955 Michael Buonocore inventa los rellenos blancos de resina,
describiendo también el método de adhesión de la resina al esmalte. En
1957, John Borden inventa la pieza de mano de alta velocidad, accionada
por aire, aportando un gran avance para la odontología restauradora.
2. CARIES DENTAL
La caries dental apareció muy pronto en la historia de la humanidad, se
han observado lesiones provocadas por caries en dientes humanos que
datan del Paleolítico y del Neolítico. Las grandes civilizaciones de la
10
antigüedad se preocuparon de los problemas dentales, es por eso que en
papiros egipcios se describen tratamientos, extracciones y prótesis.
La creencia de que un gusano causaba la caries era una leyenda asiria
del siglo VII A.C. que fue mantenida hasta el siglo XVIII. (2)
Luego se creyó en la teoría humoral, de origen griego, que atribuía el
origen de las enfermedades a un desequilibrio entre los humores o
líquidos elementales del cuerpo, como la sangre, la bilis. (2)
Luego surgen la teoría química que sugería que agentes químicos (ácidos
inorgánicos) corroían el esmalte y la dentina; y la teoría parasitaria o
séptica que atribuía la destrucción del diente a los microbios alojados en
la superficie, aunque no explicaba como sucedía esto. Posteriormente, a
finales del siglo XIX, Miller, en 1882 dio su teoría químico parasitaria, que
era la unión de las dos anteriores y se basa en que la caries es resultado
de la capacidad de las bacterias de producir ácidos a partir de hidratos de
carbono, provenientes de la dieta; influenciado por otros científicos como
Pasteur, Magiot y koch. (5)
2.1 Teorías:
A partir del siglo XX se dieron una serie de teorías como lo son:
2.1.1 La teoría proteolítica de Gottlieb Frisbie y Pincus: En 1944 que
sostenía que el daño inicial al esmalte era proteolítico y de manera
secundaria las sales inorgánicas eran disueltas por microbios acidógenos,
es decir, la proteólisis ocurría antes que la descalcificación ácida. (5)
11
2.1.2 La teoría de proteólisis-quelación de Schatz y col: Establecida
en 1955, decía que la caries sucedía por acción proteolítica bacteriana y
enzimática sobre el componente orgánico del diente y que luego se
produciría una lesión que liberaba agentes quelantes (aminoácidos,
ácidos orgánicos y polifosfatos) que serían los causantes de la disolución
de los minerales del diente, es decir la descalcificación no se producía en
un medio ácido, sino en un medio alcalino y esto se denomina
quelación.(5)
2.1.3 La teoría endógena o del metabolismo: Manifiesta que la caries
es el resultado de una alteración de naturaleza bioquímica que se origina
en la pulpa y sus efectos se manifiestan en dentina y esmalte.
2.1.4 La teoría organotrópica: Que dice que la caries es una
enfermedad de todo órgano dental y que la saliva, contiene un factor de
maduración, que permite mantener un equilibrio entre el diente y su
medio.
2.1.5 La teoría biofísica de Newmann y Di Salvo: Se basa en que la
masticación induce a esclerosis por cargas aplicadas sobre el diente y
aumenta la resistencia del esmalte ante los agentes destructivos del
medio bucal. (5)
2.2 Definiciones de la caries dental:
En 1947 se dio la siguiente definición, que era una enfermedad de los
tejidos calcificados del diente, provocada por ácidos que resultan de la
acción de microorganismos sobre los hidratos de carbono. Que su
12
mecanismo se caracteriza por la descalcificación de la sustancia
inorgánica y seguida por la desintegración de la sustancia orgánica. (5)
En 1960, Keyes, Gordon y Fitzgerald definieron que dependía de tres
factores principales; el factor microorganismo, que en presencia de un
factor sustrato, logra afectar a un factor diente. Sin embargo, König dijo
que si estos se interrelacionan durante un periodo muy breve la
enfermedad no se producirá, y agregó el tiempo como un cuarto factor
importante entre estos. (5)
Tenemos entonces que la caries dental es una de las enfermedades
infecciosas de mayor prevalencia en el hombre y uno de los principales
problemas de la salud a nivel mundial.
Teniendo varias definiciones, y siendo ésta la que compila casi todo el
concepto, definida como una enfermedad crónica y de origen
multifactorial, que ocasiona una descomposición molecular de los tejidos
duros del diente, lo cual involucra un proceso histoquímico bacteriano
provocado por ácidos, en particular el ácido láctico, producido por la
fermentación de los carbohidratos de la dieta, dada por los
microorganismos tales como el estreptococo del grupo mutans y por los
lactobacilos; lo cual termina con la desmineralización y disolución
progresiva de la parte inorgánica y la desintegración de la matriz orgánica
del diente. (6) (7)
13
2.3 Factores condicionantes y predisponentes:
La caries se considera multifactorial ya que interaccionan tres factores
principales, huésped, microflora y dieta, y ahora agregando otro cuarto
factor importante que es el tiempo.
2.3.1 Factores relacionados con el huésped:
A. Saliva: Cuando hay una disminución o carencia de ésta, se produce un
alto índice de caries y una rápida destrucción de los dientes.
B. Dientes: La superficie oclusal es la más susceptible, seguida de la
mesial, distal, bucal y lingual en posteriores y superficie palatina de
dientes superiores anteriores, y por último la lingual. Los dientes
posteriores son más susceptibles que los anteriores.
2.3.2 Microflora:
Las bacterias son esenciales para desarrollar la lesión cariosa, el primero
en colonizar es el Streptococcus sanguis, aunque las cargas negativas
sobre las bacterias y las glucoproteínas dificultan su unión al diente, pero
los iones de calcio de la saliva neutralizan las cargas y actúan como
puentes entre la superficie del esmalte y las bacterias; por este motivo
esta bacteria está asociada a la caries de superficies libres de puntos y
fisuras. Luego se produce la colonización secundaria que depende de la
presencia de sacarosa, donde en presencia de ésta, el principal
microorganismo que es el Streptococcus mutans sintetiza polisacáridos
extracelulares, llamados mutanos, que actúan como adhesivos
extracelulares, para unirlos entre sí al diente, colonizando la superficie
dental. (6)(5)
14
Esta condición acidogénica facilita el desarrollo de diferentes
microorganismos como Veillonella y Lactobacillus; estos últimos son
grandes productores de ácido láctico y son las bacterias más acidófilas.
Tienen poca afinidad por la superficie dentaria, por esto no se les implica
al inicio de la caries de esmalte, pero si son los principales implicados en
el avance de la caries a la dentina. Los hidratos de carbono son
desdoblados, obteniendo CO2, ácido láctico y en menor cantidad ácido
acético y butírico, los cuales producen la desmineralización de los
cristales de hidroxiapatita, y así se inicia el proceso carioso. (5)
2.3.3 Dieta:
La alimentación rica en carbohidratos es la más perjudicial, las bacterias
convierten a los carbohidratos de la dieta en ácidos que solubilizan el
fosfato de calcio del esmalte y producen la lesión. Es por esto la
importancia de la limpieza oral después de la ingesta de alimentos, ya que
la importancia no sólo radica en el tipo de dieta sino en la frecuencia en la
que esta se ingiera sin una posterior higiene; ya que bastan tan sólo 20
minutos con residuos entre los dientes para que el proceso bioquímico de
destrucción dental se inicie. (6)
2.3.4 Tiempo:
Este factor implica que si la interrelación de los tres factores principales se
da en un periodo muy breve, la enfermedad no se produciría. (b) Sin
embargo, también se tiene en cuenta la susceptibilidad de los dientes
según la edad del individuo, teniendo que los dientes son más
susceptibles en la época de la erupción, niñez y juventud, disminuyendo
15
después de los 25 años, para luego volver aumentar su incidencia. El
número de caries en individuos de mayor edad puede deberse a una
mayor superficie radicular expuesta, conforme la encía sufre recesión,
siendo las lesiones localizadas mayormente en el cemento. (6)
2.3.5 Factores predisponentes:
Tenemos otros factores de riesgo como la herencia; la caries no se
hereda pero si la predisposición de los dientes a ser atacados por esta
enfermedad. También heredamos la anatomía que en algunos casos
facilita el proceso carioso.
Influye la raza ya sea por sus costumbres o el medio en que viven,
teniendo que la raza blanca y la amarilla son más susceptibles que la raza
negra.
En cuanto al sexo, es más propensa la mujer en una proporción de 3 a 2.
La ocupación u oficio de la persona debe también tomarse en cuenta,
como su nivel socio cultural. (6)
Otros factores como, enfermedades sistémicas, inmunodeficiencias,
nacimientos prematuros, alergias, dieta rica en sal y baja en hierro,
ingesta de leche o jugos en biberón para dormir, ausencia de flúor en
dieta, deficiente higiene oral, mal posición dentaria, prótesis mal
adaptadas, etc. (7)
Es importante resaltar que la lactancia materna no es causa de caries
dental ya que la leche materna y la artificial tienen diferente composición.
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El consumo de vitamina D incrementa la absorción del calcio, un estudio
realizado en 1996, demostró que la combinación de vitamina D, C y calcio
mejoró la salud bucal de los niños. (7)
Sin embargo, el flúor es utilizado para darle mayor resistencia al esmalte
contra la caries, interfiriendo también en la glicólisis, proceso por el cual
las bacterias metabolizan el azúcar para producir ácidos. Se presenta en
los dentífricos fluorados (usado por 450 millones de personas), en la sal
(50 millones) y en el agua potable (210 millones). (7)
La ingesta en exceso de este puede causar fluorosis, que se manifiesta
con manchas y falta de brillo, o cambio de color de amarillo a marrón, por
esto es importante la ingesta de una cantidad adecuada de flúor y no
excederse ya que es contraproducente.
3. CLASIFICACIÓN DE LA CARIES DENTAL
La clasificación puede realizarse desde diversos puntos de vista, y así
tenemos, la clasificación de Black, que clasificó las lesiones cariosas
según su ubicación en cinco clases; la de Mount y Hume, que clasificaron
según su localización en tres clases y según la etapa de la enfermedad en
cuatro clases más; también tenemos el sistema del Dr. Pitts que los
clasifica en cuatro según el compromiso de tejidos. (8)
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3.1 Clasificación de Black:
Clase I: Caries en fosas y fisuras de premolares y molares, en superficies
linguales de incisivos superiores, surcos bucales y linguales de molares y
en los defectos estructurales de todos los dientes.
Clase II: En caras proximales de molares y premolares.
Clase III: En caras proximales de dientes anteriores.
Clase IV: En caras proximales de dientes anteriores abarcando el borde
incisal.
Clase V: En el tercio gingival de dientes anteriores y posteriores.
Posteriormente se creó la clase VI, clasificación que hace referencia a las
cúspides afectadas.
3.2 Clasificación de Mount y Hume:
Por su localización:
Clase I: Lesiones cariosas en puntos y fisuras.
Clase II: Lesiones cariosas en áreas de contacto.
Clase III: Lesiones cariosas en áreas cervicales.
Por el tamaño de la lesión:
1-lesión inicial con posible intervención del profesional.
2-lesión de caries más allá de la remineralización.
3-cúspides socavadas por caries o por posible fractura cuspídea debida a
la caries.
4-pérdida de cúspide o borde incisal.
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3.3 Clasificación de Pitts:
1-caries subclínica.
2-caries del esmalte visible o invisible.
3-caries en dentina visible o invisible.
4-caries con compromiso pulpar.
4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA CARIES DENTAL
El diagnóstico implica un conocimiento profundo de la enfermedad y de
los factores responsables de su etiología, que conlleva a la identificación
de la misma a través de sus signos y síntomas; y a pesar de ser la caries
una de las enfermedades más prevalentes en el mundo y en el ser
humano, no se han establecido estándares definitivos para su diagnóstico
y tratamiento. El decidir cuándo restaurar un diente por caries está sujeto
a una gran variabilidad de opiniones, que en la mayoría de los casos, aún
siendo una lesión inicial, la cual se puede tratar sin obturación alguna, la
mayoría de los odontólogos se inclinan por la restauración, ya sea por
desconocimiento de nuevos y actuales métodos preventivos o por la
ganancia económica que ésta implica. Por lo tanto, es importante llegar a
la unificación de criterios para efectuar una odontología adecuada.
El diagnosticar la caries es cada vez más importante, mientras se detecte
lo más temprano posible, pero también para determinar el procedimiento
correcto a efectuar y evaluar la efectividad del tratamiento instaurado.
Es importante tener en cuenta que la detección de toda lesión dental, no
significa necesariamente que sea producto de la caries, puede tener otro
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origen; lo importante es determinar el tipo de deterioro, hacer un
diagnóstico diferencial y saber si ésta está activa o no.
Los siguientes métodos diagnósticos son los utilizados actualmente:
4.1 Método visual:
Es el método más utilizado por el odontólogo en la práctica diaria. Éste
depende de los cambios en la translucidez del esmalte, como la pérdida
del brillo y el aspecto opaco. También se evalúan las pigmentaciones, la
localización y presencia o no de tejido blando o los cambios de la
estructura del esmalte, dependiendo de los grados de desmineralización,
este último es el indicador de la actividad de la caries. (9)
La tecnología ha conllevado a utilizar como ayuda para este método, la
inspección visual con cámaras digitales intraorales, las que permiten
registrar las imágenes y monitorear su progreso.
Para optimizar el método visual se debe cumplir con lo siguiente:
• Una profilaxis previa para eliminar la biopelícula.
• La superficie dental escrupulosamente seca.
• Fuente de luz adecuada.
Este método diagnóstico debe incluir:
• La localización de la lesión: Sea en esmalte, cemento o dentina.
• La actividad de la lesión: Activa ( que progresa) y la inactiva o
detenida (que no progresa o lo hace muy lentamente)
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• Características de la lesión: Dependiendo de la superficie:
Superficies oclusales:
• Lesión no cavitada activa: Apariencia blanquecina, opaca y rugosa.
• Lesión no cavitada inactiva: Oscura y dura al tacto.
• Lesión cavitada activa: Amarillenta o marrón y blanda al tacto.
• Lesión cavitada inactiva: oscura y dura al tacto a menudo lisa.
• Lesión oculta sin cavidad visible: Esmalte opaco y tinte grisáceo.
Superficies libres, vestibulares y palatinas o linguales:
Éstas indican un alto riesgo de caries, cuando se presentan en esmalte
pueden ser activas e inactivas, con sus características respectivas, pero
la inactiva al tacto es dura, lisa y brillante. Mientras que en dentina, las
cavitadas tienen un color marrón y cuando son activas son blandas y
duras cuando se inactivan.
Superficies proximales:
Éstas suelen ser paralelas al margen gingival y por debajo del punto de
contacto. Su apariencia es similar a la de superficies libres, aunque con
frecuencia se inactivan cuando se ha perdido el diente adyacente, y
cuando éste si está presente, es muy difícil la detección visual.
Superficies radiculares:
Se localizan en el margen gingival en la línea amelocementaria, su
diagnóstico es el visual y táctil, y sus signos más importantes son el color
y la dureza, siendo las activas blandas y de amarillentas o marrón claro, y
las inactivas duras y marrón oscuro o negro.
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4.1.1 Método ICDAS:
Es un nuevo sistema internacional de detección y diagnóstico de la caries,
sus objetivos han sido desarrollar un método fundamentalmente visual,
para el diagnóstico de la caries en fase temprana y que además detectara
su actividad y gravedad; y alcanzar un consenso en los criterios clínicos
de detección de caries entre expertos en diferentes ramas de odontología.
(10)
Los códigos de detección de ICDAS para caries oscilan entre 0 (salud
dental) y 6 (cavitación extensa) dependiendo de la severidad de la lesión.
También se ha desarrollado un código para la caries de raíz (E, 0, 1 Y 2)
pero con menos grados de severidad.
El examen se inicia con el diente húmedo, debe estar limpio y secarse de
forma prolongada durante 5 segundos, ya que algunos estadios de
desmineralización son más evidentes con el diente seco. La sonda se
utiliza para determinar la rugosidad de la superficie.
Códigos de descripción:
0 – sano
1 – cambio visual inicial en esmalte. Sólo se ve después de secar de
forma prolongada el diente o restringido a los confines de las fosas y
fisuras.
2 – cambio distintivo visual en esmalte sin secar.
3 – esmalte fracturado de forma localizada (sin signos visuales de
afectación de dentina).
4 – Sombra oscura de la dentina por debajo del esmalte.
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5 – cavidad distintiva con dentina visible.
6 – extensa cavidad con dentina visible.
Las ventajas de este método es que ayuda a identificar la caries en
estadios tempranos y es útil para monitorizar la progresión de la lesión.
4.2 Método táctil:
Durante mucho tiempo el explorador se consideró como una de las
herramientas principales para el diagnóstico de caries, pero a raíz de los
conocimientos actuales, en relación a la lesión inicial, se tiene que una
pequeña fuerza ejercida con este instrumento provocaría un daño al tejido
superficial y como consecuencia una mancha blanca se convertiría en una
lesión cavitada. Como conclusión se tiene que el explorador con punta
aguda no debe ser utilizado para la detección de lesiones iniciales, en
superficies libres, de puntos y fisuras. En su lugar se debe utilizar un
explorador de punta redondeada o una sonda periodontal, sólo para la
remoción de restos alimenticios antes del examen clínico o también para
evaluar la textura de la superficie del diente, sin ejercer ningún tipo de
presión. Se debe tener en cuenta que la exploración con este instrumento
también puede transmitir bacterias desde una superficie cariada a otra
sana. (11)(12)
4.3 Método radiográfico:
Este es un complemento para el diagnóstico de caries interproximales,
pero tener en cuenta que cuando la lesión sólo involucra la mitad del
23
espesor del esmalte, no se puede detectar la lesión con la radiografía; por
lo tanto no se recomienda la radiografía coronal para el diagnóstico de las
lesiones iniciales, pero si para determinar la progresión de la lesión,
después de una terapia de remineralización para su evaluación. (13)
4.3.1 Radiografía de aleta mordible (Bite-wing):
Es útil para detectar caries u obturaciones defectuosas de los espacios
interproximales de premolares y molares.
D1 – lesión de caries en superficie proximal dentro del esmalte.
D2 – lesión de caries en proximal, alcanzando o pasando
ligeramente el límite de esmalte dentina.
D3 – lesión de caries en superficie proximal que afecta a dentina.
D4 – lesión de caries en superficie proximal que alcanza la pulpa.
4.3.2 Radiovisiografía:
Es el uso de la radiografía digital, que permite visualizar de manera rápida
la imagen en el monitor de la computadora, mediante un programa que
nos permite, agrandar y reducir la imagen, mejorar el contraste y por
supuesto reduce la radiación y el tiempo de trabajo, aunque su desventaja
es su alto costo. (14)
4.4 Método de transiluminación:
Se basa en la transmisión de la luz a través del diente, la cual es afectada
por los índices de refracción y turbidez dentro del medio. Durante años se
realizo con la ayuda del espejo bucal, pero actualmente hay equipos
24
específicos para la transiluminación que nos proporcionan mayor
precisión.
Tenemos la transiluminación por fibra óptica, donde la luz visible es
enviada por una fibra óptica al diente, la luz se propaga desde la fibra a
través del tejido dentario hasta la superficie opuesta; el esmalte cariado
se observa oscuro y el sano transmite la luz. El diagnóstico visual puede
ser subjetivo, debido a que depende del observador, por tal motivo existen
equipos que permiten captar las imágenes, como la transiluminación por
fibra óptica de imagen digitalizada, donde la iluminación y la imagen son
controlables y reproducibles. Sin embargo el diagnostico de las lesiones
que han progresado a la dentina es inferior que el de la radiografía
coronal.
Esta técnica es útil especialmente para las lesiones interproximales de
dientes anteriores. Actualmente la fuente de luz necesaria para este
diagnostico nos la da la lámpara fotopolimerizadora. (9)
La manera de evaluar es colocando la luz por palatino o lingual del diente
y observamos por refracción si se observa una mancha difusa o definida.
La mancha difusa nos indica un proceso carioso, mientras que la definida
nos indica una obturación estética.
4.5 Método de conductividad eléctrica:
Su base es que el esmalte es pobre conductor eléctrico. Esto es debido a
que el tamaño de sus poros es muy pequeño 1 a 6 nm, pero al producirse
la desmineralización incrementa el tamaño de estos, agregando a esto el
25
relleno de los espacios agrandados con fluidos que contienen minerales e
iones de la saliva. Por este motivo el esmalte cariado tiene alta
conductividad eléctrica comparada con el esmalte sano. Mientras que la
conductancia de la dentina sana es mayor que la del esmalte sano por su
alto contenido de agua.
Estos equipos traen un suplemento a aire integral, que es esencial para
remover la humedad superficial, permitiendo una lectura más estable. (15)
4.6 Método de fluorescencia láser:
La base de este método es la fluorescencia del esmalte y la dentina. Los
dientes sanos al iluminarse con luz azul violeta, emiten luz verde
amarillenta y cuando existe caries la fluorescencia de pierde; no obstante
se ha determinado que esta fluorescencia no es suficientemente sensible
para detectar lesiones iniciales de caries. (9)
En el proceso de desmineralización del esmalte, dado por la caries, los
espacios ocupados por el calcio y el fosfato, son rellenados por placa y
elementos del medio ambiente bucal; estos contienen sustancias como
proteínas, que absorben fotones en la porción ultravioleta del espectro
electromagnético.
Entonces de concluye que este método se basa en la capacidad de la
superficie dentaria de absorber y reflejar la radiación ultravioleta; se debe
tener en cuenta que el ojo humano puede detectar diferencias debidas a
la fluorescencia, pero no diferenciar la absorción y reflexión de la luz
ultravioleta.
26
El láser fluorescente es un nuevo método para el diagnóstico de la lesión
de caries, basado en la fluorescencia de la estructura dentaria, la cual
ocurre cuando el diente se ilumina con un dispositivo que emite una luz
verde-azul con una longitud de onda de 488 nm. Esta longitud de onda
permite detectar más fácilmente las lesiones iniciales que no podrían ser
detectadas con las radiografías coronales. También el láser fluorescente
se ha utilizado exitosamente para cuantificar el grado de remineralización
de lesiones incipientes de esmalte en terapias con fluoruros. (9)
4.6.1 Diagnodent:
Es un método de diagnóstico de caries que permite reconocer
precozmente, los cambios patológicos en los tejidos dentarios como son
las lesiones iniciales de la caries, y tiene una gran ventaja sobre los
métodos diagnósticos utilizados hasta hoy, esta técnica no produce daño
a los tejidos remanentes, y aunque es muy útil no se debe utilizar de
forma independiente sino como un complemento del diagnóstico clínico y
radiológico. Su desventaja es que diagnostica fundamentalmente caries
oclusales y de superficies libres de los dientes, no siendo útil para el
diagnóstico de caries interproximal, subgingival y caries secundaria.
(16)(17)
27
5. MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA RESTAURACION
CON RESINA COMPUESTA EN CLASE I
Existen una gran cantidad de materiales dentales, los cuales a su vez se
clasifican de acuerdo al uso clínico y composición. Se sabe que cada uno
tuvo que cumplir una serie de requisitos para su aprobación y que aún en
las pruebas más rigurosas hay un margen de tolerancia, esto hay que
resaltarlo, ya que todavía no existe el material que se considere como
ideal. Un ejemplo claro, es el de las resinas, las cuales sufren una
contracción al ser polimerizadas, aunque en la actualidad los fabricantes
han desarrollado mecanismos para reducir y controlar esta contracción,
aún no se ha podido eliminar por completo, pero son de amplio uso en la
actualidad. Las normas que regulan a los materiales dentales varían
según sea su área de aplicación.
Los materiales dentales distan de ser perfectos, no existe aquel que sea
libre de producir algún grado de inflamación, pero se sabe que a pesar de
presentar algunas desventajas, estas son hasta cierto punto justificables,
pues son más los beneficios que se obtienen al aplicarlos.
5.1 Resinas compuestas:
La historia asociada al desarrollo de las resinas, tuvo sus inicios durante
la primera mitad del siglo XX. En esa época los únicos materiales que
tenían el color del diente eran los silicatos, pero la gran desventaja de los
silicatos era el desgaste que sufría al poco tiempo de ser colocado. (18)
28
Las resinas acrílicas fueron creadas en Alemania en los años 30 y usadas
tras la segunda guerra mundial. A fines de los 40, las resinas acrílicas
reemplazaron a los silicatos, estas tenían un color parecido al de los
diente y eran insolubles a los fluidos orales, fáciles de manipular y de bajo
costo; pero su resistencia al desgaste era muy baja y su contracción a la
polimerización era muy elevada, lo que ocasionaba gran filtración
marginal, produciéndose caries secundaria. (19)
La introducción de las resinas compuestas dentro de la odontología
restauradora, ha sido una de las contribuciones más significativas para la
odontología. Las ventajas que ofrecen las restauraciones adheridas al
tejido dental son principalmente la conservación del tejido sano, la
reducción de la microfiltración, la reducción de la sensibilidad post
operatoria, el refuerzo que esta ofrece a la estructura dental y la
distribución de las fuerzas masticatorias a través de la interfase adhesiva
del diente. Pero a pesar de sus grandes ventajas también presenta
desventajas como son la contracción de polimerización y al estrés que
esta produce en la interfase diente-restauración.
Los composite así llamados fueron desarrollados en 1962 por el Dr. Ray
Bowen, llamados así por la combinación de dos fases de componentes
químicamente diferentes para la obtención de un material final con
propiedades superiores a las presentadas por sus constituyentes de
manera individual. (19)
La fase de resina tendría un comportamiento pobre como material
restaurador. La adición de estas partículas de relleno inorgánicas, le dan
29
a este material propiedades físicas mejores respecto a las resinas sin
relleno (resinas acrílicas), reduciendo además la contracción de
polimerización en un 75%, y el coeficiente de expansión térmica en un
60%, reducen la absorción de agua, aumentan la resistencia compresiva,
tensora, al desgaste, a la fractura, y dan estabilidad de color.
5.1.1 Composición de las resinas compuestas:
A. Matriz de resina: Compuesta de monómeros que son diacrilatos
alifáticos o aromáticos, siendo el Bis-GMA (bisfenil glicidil metacrilato) y el
UDMA (uretano dimetil metacrilato) los más utilizados. A demás contiene
monómeros diluyentes, como el TEGDMA, que disminuye la viscosidad de
los monómeros de alto peso molecular (Bis-GMA y el UDMA) y dan al
material mejor manipulación. El Bis-EMA6, están siendo agregados, este
es de menor peso molecular y de menos enlaces dobles por unidad de
peso, lo que reduce la contracción de polimerización, que es un problema
inherente a las resinas compuestas, confiriéndole una matriz más dura,
disminuye el envejecimiento y mayor hidrofobicidad. (19) (20)
B. Partículas de carga o de relleno: Son las que dan estabilidad
dimensional a la matriz, mejorando sus propiedades, las más usadas son
las de cuarzo o vidrio, también se usan las partículas de sílica. Éstas
reducen la contracción de polimerización, la absorción de agua y el
coeficiente de expansión térmica; y aumentan la resistencia a la tracción,
a la compresión, la abrasión y el módulo elástico (rigidez). Se creía que a
mayor carga en la matriz mejor serían los resultados, sin embargo las
30
resinas con alto contenido de carga se contraen menos pero causan
mayor filtración por ser muy rígidas. (19)(20)
C. Agente de cobertura, conexión o acoplamiento: Éste une las partículas
de relleno a la matriz resinosa, este agente llamado silano, mejora las
propiedades físicas y mecánicas al establecer una transferencia de
tensiones de la matriz que se deforma más fácilmente a las partículas que
son más rígidas e indeformables. Previene la penetración de agua en la
interfase resina-carga dando estabilidad hidrolítica. (20)
D. Iniciadores de polimerización: Son agentes químicos que excitados o
activados inician el proceso de polimerización. En las resinas
autopolimerizables el iniciador es el peróxido de benzoilo; en las
fotopolimerizables el iniciador son las canforquinonas excitadas por luz
visible de longitud de onda entre 420 y 450 nm. (19)
5.1.2 Activación de las resinas compuestas:
A. Activación química: Empleada por Bowen en su primer composite, se
presenta en dos pastas, la base y el catalizador. La base contiene el
iniciador que es el peróxido de benzoilo, y el catalizador tiene el
catalizador que es la amina terciaria aromática.
B. Activación por luz ultravioleta: Buonocuore en 1970 describió el primer
composite fotopolimerizable, que reaccionaba con luz ultravioleta a 365
nm, fue bien recibido pero surgieron dudas respecto al riesgo de lesión
corneal y de tejidos blandos por la radiación; la capa para fotopolimerizar
debía ser de 1.5 mm y su tiempo de fraguado de 60 segundos. Esto ya no
es utilizado.
31
C. Activación por luz visible: Es el que actualmente se usa, su profundidad
de fraguado es de 2 a 3 mm y por 30 segundos por capa, muestran mejor
estabilidad de color. Las unidades de luz visible son menos peligrosas
pero se debe tener las precauciones necesarias para evitar el daño de
retina, debido a la luz visible directa o refleja, esta luz azul intensa puede
producir lesión en los foto receptores del ojo con un efecto acumulativo es
por esto que se debe utilizar protectores diseñados para absorber dicha
luz.(19)
5.1.3 Factores a considerar con la foto activación:
A. La intensidad de estas unidades de luz disminuyen con el tiempo, por
el envejecimiento de la bombilla halógena, esto da como resultado una
polimerización incompleta en la zona más profunda de la capa que se
encuentra polimerizándose.
B. Cada capa de de polimerizarse entre 30 a 40 segundos. Los
composites, adquieren su máxima dureza después de las 24 horas. La
dureza superficial aumenta poco a poco después de la exposición a la luz.
C. La punta polimerizadora debe colocarse a 1mm de la resina, para un
mejor polimerizado, un aumento de la distancia debe equilibrarse
aumentando el tiempo de polimerización.
D. La luz se transmite fácilmente en resinas de colores claros que de
colores oscuros.
E. Las partículas de cristal transmiten mejor la luz que las de
microrrellenos y las matrices de resina orgánica.
32
F. La luz penetra en la dentina y el esmalte con una intensidad reducida,
por lo tanto en las zonas de preparación que no se pueden exponer
directamente a la luz se debe polimerizar con el doble o triple del tiempo
para un mejor resultado.
5.1.4 Clasificación de las resinas compuestas:
A. Resinas compuestas de macropartículas: Fueron las primeras en ser
empleados, contenían relleno de cuarzo y su radiolucidez dificultaba la
detección de caries secundarias. Su tamaño variaba entre 15 y 30
micrómetros (partícula grande), pero podían llegar hasta 100. No se
podían obtener superficies lisas ya que al pulir quedaban al descubierto
partículas grandes e irregulares, aumentando la rugosidad de la
superficie, facilitando la acumulación de placa y la tinción de esta
desmejorando la estética. En el sector posterior, presentaban baja
resistencia al desgaste, por lo expuesto debían ser reemplazadas en poco
tiempo. (19)
Los macrorrellenos actuales miden de 1 a 5 micrómetros (partícula
pequeña), los más usados son los cristales de bario y estroncio, que son,
de menor tamaño, y más blandos, permitiendo un mejor pulido, menos
rugosidades y pigmentaciones.
B. Resinas compuestas de micropartículas: Éstas son hechas de silica
pirogénica (ceniza) y silica coloidal, son 300 veces más pequeñas que
una partícula de cuarzo. Estas partículas se obtienen a través de las
cenizas de la quema de dióxido de silicona o por la adición de partículas
coloidales de silicato de sodio al agua y al ácido clorhídrico.(22) Estas
33
partículas permiten un óptimo pulido consiguiendo una textura parecida a
la del esmalte, por este motivo son indicadas para el sector anterior, y a
pesar de su resistencia al desgaste por fricción comparados con los
composites pesados no están indicados para áreas de alta concentración
de tensiones por la probabilidad de fractura, por esto no es aconsejable
en el sector posterior. Por su baja resistencia a la tracción son
susceptibles a las grietas, por lo tanto no son indicados en clase I, II y IV.
C. Resinas compuestas híbridas: Poseen macro y micro partículas,
obteniendo características de cada una de estas. Están constituidas
actualmente por 10-20 % de micropartículas de silica coloidal, y 50-60%
de macropartículas de vidrio de metales pesados, teniendo un porcentaje
de carga de 75-80%. Esta combinación de partículas mejora la
transferencia de tensión entre partículas, el aumento de carga disminuye
la distancia interparticular, mejorando la resistencia del material. (20)
D. Resinas de alta viscosidad condensables: Fueron lanzadas como un
material alternativo a la amalgama para restauraciones estéticas
posteriores. Son resinas compuestas híbridas submicrométricas con
altísima incorporación de carga superior al 80% en peso. Fueron creadas
por la dificultad de obtener puntos de contacto en dientes posteriores,
pero son mal llamadas condensables ya que no poseen la propiedad de
condensarse, es decir no disminuyen su volumen al compactarse. Poseen
ventajas en cuanto a su manipulación y para mejores resultados debe
usarse una resina de modulo elástico bajo subyacente. (20)(22)
34
E. Resinas de baja viscosidad (flow): Se les denomina flow por que
pueden fluir, son resinas de menor cantidad de carga, de baja viscosidad
(más diluyentes), su fluidez es mayor que de una resina de
micropartículas pero menor que la de un sellante de fosas y fisuras. (20)
El relleno es de zirconia-silica, su carga es de aproximadamente 68% en
peso tienen un promedio de 1.5 micrones. Esta indicado para
restauraciones mínimamente invasivas, preparaciones con aire abrasivo,
preparaciones de túnel, sellador de fosas y fisuras, reparación de defectos
pequeños en restauraciones indirectas, agente cementante y material
intermediario. (24)
F. Resinas de nanopartículas: Las resinas nanohíbridas contienen una
material de relleno entre 10-500 nm, estas partículas al ser aisladas de
comportan como un líquido y reducen su viscosidad. La carga confiere un
alto peso molecular con una mejor manipulación, mejores propiedades
físicas como mejor resistencia, mejor acabado, mayor translucidez,
resistencia a la tracción, abrasión y menor contracción de polimerización
al cubrir los espacios microscópicos entre las moléculas de polímeros.
(25)
Las resinas de nanotecnología tienen una alta resistencia al desgaste,
excelente estética, excelente textura superficial y mejores propiedades
que las de micropartículas; por esto son indicadas para clases I, II, III, IV,
V y facetas indirectas. Tenemos marcas como SUPREME de 3M ESPE,
Grandio de Voco y TPH 3 densply. (24)
35
5.2 Materiales:
Para la realización de una restauración clase I con resina compuesta, se
deberá seleccionar y preparar los siguientes materiales según sea su
utilización.
5.2.1 Material para lavado y desinfección:
El lavado se realiza con agua mediante la jeringa triple y para la
desinfección es importante usar líquidos con sustancias que reduzcan la
tensión superficial y ayuden a disolver o eliminar la película de mucina
que recubre los dientes; como es el caso del uso del colutorio, el cual
cumple estos requisitos.
5.2.2 Material para Anestesia:
Primero usamos un hisopo con anestesia tópica por 2 minutos como
mínimo en la superficie de la mucosa, previamente secada y desinfectada
con alcohol yodado. La superficie del tubo de anestesia debe
desinfectarse con alcohol de 70°, dicho tubo no debe ser sumergido en la
solución desinfectante ya que puede producirse una difusión del
contenido.
5.2.3 Material para aislamiento:
Este es de suma importancia porque garantiza la condición bucal propicia
al aislar los dientes de la saliva, bloquear la secreción del surco gingival,
aislar los dientes de la humedad que contiene el aire espirado, mejorar la
visibilidad y acceso, proteger los tejidos blandos, facilitar la aplicación de
los materiales o medicamentos, aislar los dientes de la flora microbiana y
principalmente mantener el campo operatorio seco. Se utiliza el dique de
36
goma, el cual se presenta en dos tamaños, mediano y grande, de
diferente grosor y colores, permitiendo los colores claros mejor visibilidad
del campo operatorio porque reflejan la luz, mientras los oscuros otorgan
buen contraste entre diente y campo operatorio.
5.2.4 Material para procedimiento:
Se utilizará algodón para el secado; detector de caries para la evaluación
de tejido afectado; sellador dentinario, forro cavitario o base cavitaria para
la protección dentino pulpar; gel de ácido fosfórico para el grabado ácido;
primer para la adhesión; resina compuesta o composite elegido según la
cavidad, localización y la profundidad de esta; pastas abrasivas para el
pulido y finalmente un adhesivo de esmalte o endurecedor superficial para
el resellado. (5)
5.3 Instrumental:
Tenemos los siguientes:
A. Instrumental de examen: Son espejos, pinzas de algodón, explorador y
diferentes tamaños de curetas.
B. Instrumental rotatorio: La pieza de mano de alta velocidad y el
micromotor de baja velocidad.
C. Instrumental para anestesia: El cárpule con arpón.
D. Instrumental para aislamiento: Arco de Young, porta dique, clamps y
portaclamps.
E. Instrumental para preparación de cavidad: Para la realización de
apertura en cavidades pequeñas son las fresas piriformes números 329 y
37
330; para las cavidades medianas fresas piriformes números 331L y
fresas troncocónicas números 1169 y 1170; en el caso de
ensanchamiento de surco se utilizará un fisurótomo o una piedra
diamantada troncocónica delgada. Fresa redonda lisa, para la extirpación
del resto del tejido infectado.
F. Instrumental para terminación y alisado de paredes: Con fresas
troncocónicas de filos múltiples.
G. Instrumental para manipulación de composite: Se utilizan instrumentos
dobles de diferentes materiales como son los de aluminio anonizado y de
color negro, que impide que la resina se pegue a la superficie y miden la
profundidad y espesor de las capas de resina a colocar, tenemos el AB2
de Hu-Friedy, P1 de Vivadent; tenemos el de capa de nitrito de titanio
para resinas y ionómero vítreo como es TKC1 de Coltene.
H. Instrumental para la terminación: Se utilizan las piedras diamantadas
de grano mediano y fino de 15 a 30 micras ya sean troncocónica, llama,
esférica o bala.
I. Instrumental para el alisado: Son necesarias las piedras diamantadas
para pulir, de grano fino y extrafino de 5 a 15 micras; las fresas de 12 filos
y las piedras de alúmina blanca.
J. Instrumental para otorgar el brillo: Las fresas de 30 y 40 filos; puntas de
goma siliconadas troncocónica, bala o rueda; tacitas de goma; cepillos y
brochas.
38
K. Instrumental para control de oclusión: Se utiliza el papel articular y las
marcas registradas por este se eliminan con piedra de diamante de grano
fino. (5)
5.4 Equipos:
A. Unidad dental: Con un sillón confortable, jeringa triple y buena
iluminación.
B. Equipos para diagnóstico: Equipo de rayos X, radiovisiografía, fibra
óptica, cámara intraoral, equipo láser de diagnóstico, diagnodent.
C. Lámpara de luz halógena, lámpara láser (Er-YAG, láser de argón) y
lámpara de luz LED. Todas estas dependiendo del tipo de cavidad.
6. ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
En realidad, los criterios de mínima invasión o intervención por parte del
odontólogo en el tratamiento de las lesiones de la cavidad bucal, no son
nada novedosos, particularmente los relacionados con el tratamiento de la
caries dental. Ya a principios del siglo XX, G.V. Black preanunciaba la
prevención como un arma fundamental del ejercicio profesional;
especialmente, a partir del advenimiento y del auge de la aplicación de
las técnicas adhesivas en los últimos 25 o 30 años, se ha tomado
conciencia de la necesidad de preservar al máximo las estructuras
dentarias en los procedimientos restauradores.
El conocimiento detallado de la estructura y la biología de los tejidos
dentarios, así como el avance tecnológico con nuevos instrumentos,
39
materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos
mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado, sólo se
contaba con pocos materiales de aplicación clínica, y era célebre el
pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy
en día podemos pensar al revés, en la “prevención de la extensión” en
todos nuestros procedimientos. Para ello, es necesario conocer los
principios básicos y los fundamentos de la odontología mínimamente
invasiva., aceptando que, quizás, la odontología del siglo XXI sea la
odontología de la remineralización de las estructuras dentarias afectadas
por procesos desmineralizadores que ocurren permanentemente en la
cavidad bucal. (4)
La odontología mínimamente invasiva cuenta con tres campos básicos:
6.1 Diagnóstico:
Éste presupone el conocimiento exhaustivo de las estructuras dentarias,
en función no sólo de su composición química sino también en interacción
con el medio en el que está expuesto. Esto permite aplicar los métodos de
diagnóstico adecuados, como el visual, el radiológico y el digital, siendo,
este último el que nos permite determinar desmineralizaciones, el
diagnóstico por fibras ópticas, por radiación láser, el uso de microscopios,
cámaras intraorales y de sofisticados dispositivos electrónicos; los cuales
nos permiten llegar a un diagnóstico de lesión antes de que se produzcan
cavidades.
40
Hay otro tipo de diagnóstico que podríamos llamar clínico, que proviene
del conocimiento de los hábitos dietéticos del paciente, del análisis de su
saliva (pH, cantidad) y del análisis bacteriológico de su flora microbiana
bucal (estreptococos, lactobacilos, actinomices), los que no llevaría al
siguiente campo, que es la prevención. (28)
6.2 Prevención:
Aquí, además de las técnicas preventivas habituales (higiene bucal,
cepillado, aplicación de fluoruros en todas sus formas y presentaciones),
surge lo novedoso a partir de materiales remineralizantes, que aplicados
sobre manchas blancas, o lesiones sin cavitación, como erosiones y
abrasiones cervicales dolorosas, permitan su rápida remineralización. En
tal sentido, algunos ionómeros de consistencia fluida capaces de liberar
grandes cantidades de flúor y otros elementos químicos (estroncio,
zirconio), así como algunos sistemas adhesivos resinosos, han sido
utilizados con éxito clínico. Aparecen así, los denominados materiales
“activos”, capaces de liberar elementos químicos, básicamente
remineralizantes, y que adquieren relevancia en el tercer campo de
aplicación de la odontología mínimamente invasiva, el del tratamiento.
(28)
6.3 Tratamiento:
Podríamos clasificarlos en no invasivos y mínimamente invasivos. El
sellado de fosas y fisuras constituye un ejemplo típico de tratamiento no
41
invasivo, se realiza con resinas compuestas fluidas o selladores,
colocados sobre el esmalte grabado previamente con ácido fosfórico al
32-40%.- La remineralización descrita anteriormente, también se
considera un procedimiento no invasivo. Dentro de los tratamientos
mínimamente invasivos, podemos distinguir:
6.3.1 Mecánicos:
A. Manuales, como el tratamiento restaurador atraumático (TRA), que
emplea instrumental de mano como excavadores y curetas.
B. Rotatorios clásicos, que emplean turbina y micromotor, pero con fresas
diseñadas para la mínima intervención como fisurotomía.
6.3.2 Químicos:
A base de sustancias químicas que remueven la dentina cariada infectada
(blanda), dejando la dentina cariada no infectada, como el Carisolv,
constituido por tres aminoácidos en una solución de hipoclorito de sodio, o
como nuevos desarrollos a base de enzimas, de próxima
comercialización.
6.3.3 Cinéticos:
Empleando el aire abrasivo, de aplicación para la preparación de
afecciones, del tercio gingival o para diminutas cavidades oclusales.
6.3.4 Hidrocinéticos:
Utilizando radiaciones láser, emitidas generalmente por láseres de Er/Yag
(Erbio/Yag) o Nd/Yag (Neodimio/Yag) para la esterilización de la dentina y
eliminación de caries en esmalte.
6.3.5 Sónicos:
42
Empleando aparatos de ultrasonido pero con puntas con forma de
espátula y diamantadas de una sola cara, para la preparación de cajas
proximales puras, sin peligro de tallar o desgastar el diente adyacente,
permitiendo lo que se conoce como cavidad en forma de ranura vertical.
Cualquiera sea el método de preparación cavitaria, que como se ve son
totalmente atípicas y conservadoras, los materiales de elección son las
resinas reforzadas o composites, con sistemas de adhesión tradicionales
o autoacondicionantes, y, para el TRA y algunos casos seleccionados, se
indican los ionómeros vítreos convencionales o los modificados con
resinas fotopolimerizables. (28)
Con respecto a los ionómeros vítreos, es destacable la revalorización de
los ionómeros convencionales o tradicionales, pero modernizados en lo
que se conocen como ionómeros de alta densidad. Se trata de vidrios
especialmente preparados, para una reacción rápida de endurecimiento
(3 minutos) con elevada liberación de fluoruros y excelentes propiedades
mecánicas (rigidez y resistencia al desgaste). Es con ellos que se realiza
el denominado TRA. Por otra parte, siguen existiendo, muy mejorados,
los ionómeros modificados con resinas fotopolimerizables para bases,
rellenos y restauraciones, y los modificados con resinas
autopolimerizables, indicados para el cementado o fijación de
restauraciones rígidas.
Entre los materiales remineralizantes existen resinas reforzadas para el
sellado de fosas y fisuras y restauraciones con capacidad de liberar
43
fluoruros. Así también nuevo grupo de cementos a base de aluminato de
calcio y fosfato de calcio dihidrogenado.
7. LINEAMIENTOS ACTUALES PARA LAS PREPARACIONES
CAVITARIAS
No se pueden describir diseños estandarizados, pues la era de los
materiales adhesivos, estimuló la versatilidad en la práctica conservativa,
teniendo un cambio en los conceptos de extensión preventiva en las
preparaciones cavitarias; es por este motivo que tenemos varios
principios básicos que se deben enfatizar en las preparaciones cavitarias
adhesivas y que se pueden denominar como lineamientos. (29)
7.1 Contorno:
Se refiere a los márgenes cuyo borde cavo superficial este en contacto
con el elemento dentario adyacente. Se debe proceder a su remoción
para evitar una futura interfase, en zona de riesgo de retención
bacteriana. En algunas circunstancias puede exceptuarse esta norma.
7.2 Resistencia:
Actualmente se permite el dejar paredes socavadas mínimamente, ya que
la resina le dará el soporte necesario. Los pisos no deben ser aplanados
retirando tejido sano, si este no lo requiere.
44
7.3 Retención:
En las preparaciones adhesivas la dirección de las paredes no es
relevante y la profundidad sólo importa en la extirpación de la caries. La
mejor retención en términos de adhesión, es la que provee el esmalte
grabado, complementado con la hibridación dentinaria.
7.4 Acceso:
El concepto de adhesión y los criterios preventivos llevan al desarrollo de
cavidades pequeñas, sin embargo esto no debe anteponerse a
preparaciones de difícil acceso. Debiendo obtener una buena visibilidad
para la total eliminación de la lesión cariosa, especialmente en los límites
amelo dentinarios.
7.5 Eliminación del tejido cariado:
La eliminación completa del tejido cariado, es la condición principal, para
el logro de una preparación cavitaria estéril.
7.6 Terminación cavitaria:
La terminación interna se realiza mediante el raspado con cucharillas, de
toda la estructura tallada, luego procedemos a la limpieza cavitaria y a su
esterilización, previniendo que esto no interfiera con el procedimiento
adhesivo elegido.
La terminación periférica se refiere a los biseles y en lo que respecta a las
restauraciones adhesivas se debe tener en cuenta que la retención está
45
dada por adhesión a la estructura dental y especialmente al esmalte, y
que el logro estético estará beneficiado en medida que el desnivel en
sentido invertido, del material restaurador y el esmalte contribuyan con
una adecuada forma restauradora final y correcto pulido. La permanencia
de un contorno sin alisar es la causa de la prematura aparición de una
línea amarronada en los bordes de las preparaciones.
En las restauraciones adhesivas posteriores se debe de cumplir con las
siguientes condiciones:
• Debe tenerse un campo absolutamente seco de trabajo.
• Debe dominarse la técnica de restauración de relaciones de
contacto.
• El resultado de las resinas compuestas es incierto cuando se
restauran superficies amplias y múltiples en céntrica.
• Es imposible efectuar odontología adhesiva en zonas
subgingivales, especialmente si son proximales.
Estos factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta al considerar
preparaciones de clase I con propósito adhesivo; y el paciente debe ser
instruido con especial énfasis en técnicas de higiene, pues la placa
bacteriana se acumula más fácilmente en restauraciones de resina. Las
preparaciones no deben ser preparadas con bisel en su posición oclusal
debiendo terminar los borde cavos superficiales a 90° y bien alisados.
46
8. OBJETIVOS:
8.1 OBJETIVO GENERAL:
Describir y analizar una restauración clase I con resina compuesta,
basándome en los lineamientos actuales de procedimientos, y en la
composición, clasificación, propiedades físicas y mecánicas, aspectos de
manipulación y tendencias actuales de estos materiales.
8.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Hacer un adecuado diagnóstico, utilizando los métodos
diagnósticos indicados para una restauración en clase I.
• Realizar un adecuado tratamiento según el diagnóstico definitivo de
la pieza afectada, considerando los lineamientos actuales de
preparación de cavidad, odontología mínimamente invasiva y la
tecnología actual de los materiales adhesivos.
• Seleccionar adecuadamente el instrumental a utilizar en una
restauración clase I con resina compuesta
• Seleccionar adecuadamente el material a utilizar, teniendo en
cuenta el tipo de restauración según la clase, en este caso clase I,
la ubicación de esta y su profundidad.
9. PROCEDIMIENTO PARA UNA RESTAURACIÓN CON
RESINA COMPUESTA EN CLASE I
Según Black las lesiones clase uno se ubican en:
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• Hoyos y fisuras de cara oclusal de premolares y molares.
• En el tercio oclusal y medio de la cara bucal de molares inferiores.
• En el tercio oclusal y medio de la cara lingual de molares
superiores.
• Cíngulo de incisivos superiores.
Después de haber realizado una adecuada historia clínica y un buen
examen oral con los respectivos métodos diagnósticos mencionados
anteriormente, ya con un diagnóstico definitivo, procedemos a realizar el
tratamiento indicado para este tipo de lesión.
Las maniobras previas son:
Eliminación de placa, buche antiséptico, observación, de anatomía
dentaria, el diagnóstico pulpar, examen radiográfico, transiluminación,
análisis de la oclusión, selección de color, anestesia y preparación del
campo.
Sobre la superficie adamantina se marcarán los topes de céntrica, los que
se procurará no incluir dentro del contorno de la futura preparación. (5)
Para el color en los dientes posteriores, no es necesario llegar al color
exacto, por el contrario un ligero contraste, facilitará las maniobras de
terminación. Como se vio anteriormente los colores más claros alcanzan
más grado de polimerización a igual tiempo, por lo tanto se prefiere utilizar
dos colores más claros. Pero tenemos que en las premolares inferiores si
es importante seleccionar el color adecuado por los fines estéticos.
Se procede a realizar el aislamiento absoluto, ya que es preponderante un
campo absolutamente seco en este tipo de restauraciones. (5)
48
9.1 Eliminación del tejido infectado:
9.1.1 Apertura y conformación en una restauración clase I pequeña:
Ubicados los topes de céntrica se procede a la apertura de la lesión,
respetando al máximo el esmalte intacto de la superficie, para esto se usa
fresas piriformes pequeñas (329-330) y no superar un cuarto del ancho
intercuspídeo como istmo oclusal.
Se utiliza velocidad súper alta y refrigeración acuosa abundante, ya que la
temperatura alcanzada por la fresa puede ser de 316 a 427 °C.
La fresa piriforme debe penetrar a través del lugar más evidente de
caries, teniendo en cuenta que se trabaja en tejidos de diferente
composición y dureza, siendo inevitable la sensación de caída al vacío
cada vez que la fresa atraviesa el esmalte hacia la dentina; teniendo
mucho cuidado de extender la preparación innecesariamente.
A. Contorno:
Deberá evitar la extensión a todos los surcos, si tuviéramos algún surco
con diagnóstico dudoso, sólo deberá realizarse un ensanchamiento
superficial del surco, denominado ameloplastía, y luego aplicarle flúor;
esta apertura se debe realizar con fisurótomo o piedra diamantada
troncocónica delgada y colocación de un sellador de fosas para evitar una
caries futura. Al ser una restauración adhesiva no se requiere de
planimetría cavitaria, como lo requiere la amalgama. (5)
B. Forma de resistencia:
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El esmalte con caries debe eliminarse, pero el esmalte socavado sano
con previo control de dentina, con detector de caries, deberá conservarse.
No se hace extensión por resistencia ya que el composite refuerza al
diente.
C. Forma de profundidad:
Se debe eliminar el tejido hasta donde llegue la lesión cariosa, utilizando
para esto el detector de caries, el cual nos indicará el tejido infectado a
retirar.
D. Extirpación de tejidos deficientes:
Se debe de extirpar hasta el 80% del tejido cariado con la fresa piriforme,
el resto se elimina con fresa redonda lisa a baja velocidad; lavando,
secando y observando bien la superficie de la dentina sana. (5)
La dentina tiene dos capas: la infectada necrótica, sin capacidad de
remineralización y teñible; y la otra es la afectada, que es vital, con
posibilidad de remineralización y no teñible. Entonces es importante tener
en cuenta lo siguiente, que la dentina infectada debe retirarse pero la
afectada se debe conservar.
E. Terminación de paredes:
La restauración clase I por oclusal, no lleva bisel. Estas deben ser
alisadas con fresas troncocónicas de filos múltiples a mediana velocidad.
9.1.2 Apertura en una restauración clase I mediana:
Difiere de la pequeña por el istmo oclusal que llega a tener hasta un tercio
de distancia entre las cúspides bucal y lingual.
50
Las fresas más convenientes son 331L piriforme y 1169 -1170
troncocónica.
El composite aumenta la resistencia de las paredes del diente cuando se
usa con adhesivos a la dentina, es por este motivo que se procura
conservar mayor cantidad de esmalte oclusal aún socavado. El sistema
de material adhesivo con capacidad de unión al esmalte y a la dentina,
permitirá reforzar estas zonas debilitadas y devolver al esmalte el soporte
necesario. (5)
9.1.3 Apertura y conformación de una restauración clase I grande:
Cuando la distancia entre las cúspides supera un tercio y llega a la mitad
o más, en estos casos el uso del composite es justificado sólo:
• En dientes muy destruidos para una restauración de duración
intermedia antes de la reconstrucción con un material rígido como
una corona, incrustación, etc.
• En diente que no posee antagonista, o este sea una prótesis
parcial removible o una prótesis total.
• En diente que no entre en una oclusión activa durante la
masticación.
• En Paciente que no tenga hábitos parafuncionales. (5)
9.2 Protección dentino pulpar:
Primero se lava con abundante agua a temperatura ambiente, luego se
aplica Tubulucid y solución hidroalcóholica germicida, aunque algunos
autores manifiestan que esta interfiere con los mecanismos de adhesión.
51
Se seca con bolitas de algodón y breves chorros de aire, evitando así el
desecamiento de la preparación.
Los materiales para protección pulpar pueden ser: sellador cavitario, forro
cavitario y base cavitaria.
9.2.1 Sellador cavitario:
En las cavidades con una profundidad de mínima a intermedia se utiliza
sellador dentinario.
Cuando se encuentra levemente por debajo del límite amelodentinario, la
función del sellador dentinario, que es el sistema adhesivo, es producir un
aislamiento químico, estableciendo una barrera antibacteriana y
antitoxinas y evitando así la filtración marginal.
9.2.2 Forro cavitario:
Cuando la profundidad es de 0.5 a 1mm dentro de dentina, se requiere,
además del aislamiento químico y bacteriano, ejercer una acción
germicida y bacteriostática o inducir una reacción reparadora pulpar.
Puede ser con un cemento de ionómero vítreo convencional o modificado
con resina.
Actualmente esto está siendo reemplazado por la hibridación de la
dentina; porque la adhesión directa a la dentina tiene mejor resultado ya
que el ionómero por el escaso espesor que se coloca, puede despegarse
del piso de la preparación al contraerse la resina.
Se ha comprobado que para la reacción reparadora pulpar, no importa el
material con que se recubra siempre que haya un buen sellado. (5)
52
9.2.3 Base cavitaria:
Es el material que restituye las características mecánicas del tejido
dentario, es decir debe devolver al diente la rigidez perdida y ser
biocompatible. Este fortalece el recubrimiento de la pulpa y la protege. Al
tener mayor espesor que los liners proporcionan aislamiento térmico y
actúan como sustitutos de dentina, debe de ser de consistencia espesa y
su espesor de más de 0.5 mm.
El principal material usado actualmente para este fin en el ionómero
vítreo. Cuando la preparación es pequeña no requiere de base.
9.3 Técnica Adhesiva:
Actualmente se usa la técnica adhesiva convencional, de grabado total,
en donde primero se graba usando el gel de ácido fosfórico en
concentración de 30-40%, usualmente se utiliza el de 37% por 15
segundos; si el gel se extiende a esmalte sano o dientes vecinos, el
medio bucal entre 24 y 28 horas lo remineraliza.
El lavado se hace por 20 segundos con rocío de agua aire. Luego se
seca, teniendo en cuenta que el esmalte debe quedar totalmente seco,
mientras la dentina ligeramente húmeda.
En la dentina este remueve el barro dentinario, descalcifica la dentina
intertubular y ensancha los túbulos.
Luego se condiciona con primer (hidrofílico) el cual se introduce en los
espacios de la dentina desmineralizada y facilita la penetración de la
resina adhesiva.
53
Al polimerizar el sistema adhesivo se une micromecánicamente con la red
de fibras colágenas expuestas por el grabado y forman la capa híbrida;
esta incrementa el sellado y la retención de la resina. El adhesivo también
ingresa a los túbulos y forma tags.
9.4 Manipulación del composite o resina compuesta:
• Se debe reducir la intensidad del foco luminoso para evitar el
endurecimiento prematuro.
• El espesor por capa debe de ser de 2mm
• Se debe tener 1mm de distancia entre la unidad de
fotopolimerización y el material.
• Antes de la última capa se realiza el esbozo de la anatomía del
diente.
• Es recomendable trabajar con espátulas de aluminio anonizado
como AB2 de Hu-Friedy, P1 de Vivadent, o también con la de
nitrito de titanio como TKC1 de Coltene.
9.5 Terminación:
9.5.1 Forma:
Se elimina lo que excede el límite cavitario y se devuelve la anatomía
oclusal con piedras diamantadas de grano mediano y fino de 15-30
micras, estas pueden ser troncocónicas, llama, esférica o bala. Con
toques leves a alta o mediana velocidad, evitando dañar el esmalte
circundante. La refrigeración debe ser con rocío, con más aire que agua;
54
se debe secar continuamente para ver que es necesario eliminar. Si se
detectará un hueco o burbuja, se puede corregir ya que se continúa con el
aislamiento.
9.5.2 Alisado:
Se realiza con mediana o baja velocidad con piedras diamantadas, para
pulir de grano fino y extrafino de 5 a 15 micras, fresas de 12 filos o
piedras de alúmina blanca.
9.5.3 Brillo:
Se utilizan fresas de 30 y 40 filos (SSwhite, Midwest, Shofu, Brasseler) y
puntas de goma siliconadas (Dentsply, politip, Vivadent) troncocónica,
bala o rueda. Luego tacitas de goma, cepillos, brochas con pastas
abrasivas, con baja velocidad, toques leves para evitar la producción de
calor.
9.5.4 Resellado:
Se vuelve a grabar de 5 a 10 segundos, se lava, se seca y se aplica un
adhesivo de esmalte o endurecedor superficial para rellenar microporos o
corregir algún pequeño defecto, causado al alisar o aumentar la
resistencia al desgaste (fortify, Optiguard). (5)
9.6 Control Posoperatorio:
Se retira el aislamiento y se controla la oclusión con papel articular, con
mínimo espesor; las marcas nítidas en la restauración y no en el diente
indicarán sobre oclusión, la cual se deberá corregir con piedra de
diamante de grano fino.
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III. CONCLUSIONES
• El odontólogo debe conocer perfectamente las propiedades de los
materiales dentales que el comercio y la tecnología pone a su
disposición, para decidir cuál es el más adecuado para la
restauración de la pieza o piezas dentarias afectadas; teniendo en
cuenta las condiciones clínicas del caso, las fuerzas que va a
resistir, las condiciones biológicas del diente y la función que la
restauración va a cumplir.
• En el caso de restauraciones con resinas condensables en clase I y
II, se recomienda usar como primera capa una resina de baja
viscosidad, para aliviar las tensiones, compensando la contracción
de polimerización propia de la resinas condensables, que irían
sobre esta de baja viscosidad.
• Al emplear colores oscuros de resinas se debe aumentar el tiempo
de polimerización, esto es importante de resaltar en las
restauraciones posteriores.
• Se recomienda utilizar en las restauraciones de las molares
inferiores y premolares y molares superiores resinas dos tonos más
claros que el de la pieza dental a tratar, justificando la mejor
polimerización en estos colores claros.
• La punta polimerizadora debe colocarse lo más cerca posible, lo
indicado es a un 1mm de la resina, para optimizar la
56
polimerización, sobre todo de la zona inferior de la capa de resina
colocada en la pieza dentaria.
• Se recomienda esperar 10 minutos antes de dar término a la
restauración adhesiva, para que la dureza superficial sea mayor, ya
que esta aumenta de modo exponencial.
57
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