f lap uppks esap

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA BADAN KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK TANDA BUKTI PEMBAYARAN NOMOR :

a, Telah diterima dari Bendahara Pengeluaran Uang Sebesar Rp : 500b, //Lima Ratus rupiah//c , Kepada Nama : (warung makan asmiyati) Alamat :d. Sebagai pembayaran : konsumsi rakor KB

Kode Rekening Jumlah (Rp)5221102

JumlahPotongan PPNPotongan PPHJumlah setelah potongan PPN, PPH

e. Tanggal Pengeluaran :Mengetahui

Penerima Bendahara Pengeluaran PPTK Pengguna Anggaran

Stempel warung

(asmiyati,….) (Eko Hananda) (Hj. Yusiana. SE.) (Drs. Hj Maria Laura Sari. M. Kes)NIP. 19760101 200504 1 028 NIP. 19650526 199203 2 004 NIP. 19551 130 197404 2 001

Lembar asli : Untuk bendahara pengeluaran /pembantuSalinan 1 : Untuk BPKSalinan 2 : untuk PPK-SKPDSalinan 3 : Untuk PPTK

F/1/DES-DAL/04 LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL

TINGKAT DESA/KELURAHAAN

BULAN TAHUN : DESA/KELURAHAAN : KECAMATAN :

I KEADAAN UMUM IV PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGANO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH(1) (2) (3) (1) (2) (3)1 PPKBD 1 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKS2 SUB PPKBD 2 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadi anggota kelompok kegiatan uppks3 Kelompok kegiatan BKB 3 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKSyang menggunakan 4 Kelompok kegiatan BKR bantuan modal5 Kelompok kegiatan BKL 4 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadi anggota kelompok kegiatan uppks6 Kelompok kegiatan UPPKS yang menggunakan bantuan modal

5 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKS berusaha6 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadi anggota kelompok kegiatan uppks

berusahaII. KEGIATAN OPERASIONAL

V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER KBNO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH1 Rakor program KB asional tingkat 1 Pasangan Usia Subur (PUS)

Desa/kelurahaan 2 Peserta KB Aktif

III. PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA a, IUD (I)

NO URAIAN BKB BKR BKL B. MOW (0M)

1 Jumlah Keluarga yang C. MOP (OP)menjadi anggota kelompok d. kondom (K)kegiatan e. implan (I)

2 jumlah pertemuan penyuluhan F . Suntikan (S)g. PIL (P)

3 jumlah keluarga yang 3 Pasangan Usia subur bukan pesrta KBmenjadi anggota kelompok a. Hamil (H)kegiatan hadir dalam b. Ingin Anak Segera (IAS)pertemuan /penyuluhan c. Ingin anak ditunda (IAT)

d. Tidak ingin anak lagi (TIAL)

Keterangan 1. Pus Ingin Anak segera -= Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu kurang dari 2 tahun Tenggarong Seberang, 2. Pus Ingin anak ditunda=Apabila PUS menginginkan anak dalam waktu 2 tahun ke atas PKB

( S. Esap. S. Sos. M. Si)

FORMULIR KEANGGOTAAN KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

STATUS KS JENIS USAHANO NAMA UMUR JABATAN KPS KS I KS II KS III DAN KS III+

L P PUS KB L P PUS

KB L P PUS

KB L P PUS

KB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2112345678

Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012Ketua kelompok UPPKS Sinar Rejeki Desa Embalut sekertaris kelompok UPPKS Sinar Rejeki desa Embalut

(Ijaniah ) ( Yuliani )

AKSES MODAL KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI

DESA EMBALUT KEC TENGGARONG SEBERANG

SUMBER MODAL

NO APBN PUSAT APBN PROPENSI

APBD KRISTA PEGADAIAN

KUR BRI PNPM MANDIRI

BANK DAERAH

SWASTA LAIN LAIN

BLN TH RP BLN

TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP

Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012Ketua kelompok UPPKS Sinar Rejeki Desa Embalut sekertaris kelompok UPPKS Sinar Rejeki desa Embalut

(Ijaniah ) ( Yuliani )

REKAPITULASI KAS BULANAN KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC, TENGGARONG SEBERANG

NO

BULAN

JENIS TRANSAKSI JMLH S D BLN LALU JUMLAH BLN INI JUMLAH S D BLN INI

D K D K D K1 2 3 4 5 6 7 8 ( 4+6) 9 (5+7)1 MEI Penerimaan(D)-Pengeluaran (K) 0 0 Rp. 3.725.000.- Rp.1.500.000.- Rp.3.725.000.- Rp.1.500.000.-

JUNI Penerimaan(D)-Pengeluaran(K) Rp.3.725.000.- Rp.1.500.000.- Rp.1.374.000.- Rp.4.506.000.- Rp.5.099.000 Rp.6.006.000JULI Rp.5.099.000 Rp.6.006.000 Rp.2.795.000.- Rp.2.750.000.- Rp. Rp.

Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.

Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.

Jumlah saldo

Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012Ketua kelompok UPPKS Sinar Rejeki Desa Embalut Bendahara kelompok UPPKS Sinar Rejeki desa Embalut

(Ijaniah ) ( Ernaninur)

LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANAN DAN PINJAMAN ANGGOTA KELOMPOK UPPKS SINAR RREJEKI DESA EMBALUT KEC TENGGARONG SEBERANG

N O NAMA SIMP POKOK SIMP WAJIB SIMP SUKARELA JUMLAH JUMLAH PINJAMAN ANGSURAN SISA PINJAMAN1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012Ketua kelompok UPPKS SINAR REJEKI Bendahara kelompok UPPKS SINAR REJEKI

( Ijaniah ) ( Ernaninur )

NERACA AKHIR PER 7 MARET TAHUN 2012KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI

DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

AKTIVA

PASIVA

1, KAS 1, HUTANG 1 1 2 22, PIUTANG 2, MODAL

1 1 2 2 3 3

JUMLAH JUMLAH

Mengetahui : Eembalut, 7 maret 2012Ketua kelompok UPPKS SINAR REJEKI Bendahara kelompok UPPKS SINAR REJEKI


PERHITUNGAN RUGI LABA PER 7 Maret 2012KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI

DESA EMBALUT KEC TENGGARONG SEBERANG

1 Pendapatan / penghasilan Rupiah a. Bungab. Denda

jumlah

2 . Pengeluarana. Biaaya administrasib. Biaya Lain lain

Jumlah laba bersih (SHU Tahun ……….)



BUKU CATATAN SIMPANAN DAN PINJAMAN ANGGOTANAMA :NOMOR ANGGOTA :ALAMAT :

SIMPANAN PINJAMAN DAN ANGSURAN TANDA TANGANTGL SIMP WAJIB SIMP

SUKARELAJUMLAH ANGGOTA BENDHR

+/- Rp +/- Rp +/- Rp TGL BESARNYA ANGSURAN BUNGA DENDA



KLAT REKAPITULASI PEMASUKAN KAS HARIAN KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

SIMP POKOK SIMP WAJIB SIMP SUKARELA ANGS PINJAMAN BUNGA DENDA KEUNT USAHA

JUMLAH



DATA ASEPTOR KB DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG BULAN MARET TAHUN 2012

NO RT KK PUS PESERTA KBIUD MOW MOP IMPLAN SUNTIK PIL KONDOM

1 1 57 45 1 0 0 0 12 18 02 2 80 58 1 0 0 0 11 25 03 3 75 59 0 0 0 0 14 19 04 4 87 60 2 0 0 0 13 28 05 5 59 39 1 0 0 0 16 19 06 6 81 64 0 0 0 0 11 17 07 7 90 71 1 0 0 0 12 22 08 8 39 27 0 0 0 0 15 15 0JUMLAH

568 423 5 0 0 0 104 163 0

272

INFENTARIS KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012Ketua kelompok UPPKS SINAR REJEKI Sekertaris kelompok UPPKS SINAR REJEKI

( Ijaniah ) ( Yuliani )

BUKU TAMU KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

NO NAMA ALAMAT TUJUAN PARAF


( Ijaniah ) ( yuliani )

BUKU PRODUKSI DAN PEMASARAN KELOMPOK UPPKS SINAR REJEKI DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

NO NAMA BARANG HARGA PEMASARAN HARGA KETERANGAN


( Ijaniah ) ( Yuliani )

Penerimaan (simp pokok+simp wajib+simp sukarela) Bulan juni Rp.3.725.000.-Pengeluaran (pinjamkan ke anggota) Rp.1.500.000.-+Saldo bulan juni Rp.2.225.000.-

Saldo awal bulan Juli Rp.2.225.000.-Penerimaan (simp pokok+simp wajib+simp sukarela) Bulan juli Rp.1374.000 +Kas Bulan Juli Rp. 5508.000Pengeluaran (pinjamkan ke anggota) Rp.4506.000 -Saldo bulan juli Rp.1.008.000

Saldo awal bulan Agustus Rp.1.008.000Penerimaan (simp pokok+simp wajib+simp sukarela) Bulan juli Rp.1374.000 +Kas Bulan Juli Rp. 5508.000Pengeluaran (pinjamkan ke anggota) Rp.4506.000 -Saldo bulan juli Rp.1.008.000

f lap uppks esap

Documents