UNIVERSIDAD DEL SINÚElías Bechara Zainúm – Seccional Cartagena

Facultad de ciencias de la Salud – Escuela de Medicina

Quinto Semestre.

Monica Arellano; Natalia Cuevas; Daniel Rangel

Cuidado del niño

2012- 1

EXPLORACION NEUROLOGICA PEDIATRICA

Hitos en el desarrollo

El examen neurológico del paciente pediátrico debe estar redactada en el contexto de los hitos del desarrollo neurológico.

* Los hallazgos neurológicos normales para un recién nacido son ciertamente diferentes de un niño de 2, 6 o 12 meses de edad.

* La evaluación del desarrollo es una parte esencial de la exploración neurológica pediátrica.

* El retraso en la obtención de los hitos del desarrollo y los patrones anormales de desarrollo son indicadores importantes de la enfermedad neurológica subyacente.

*Principios fundamentales

Hay varios principios clave de desarrollo neurológico a tener en cuenta.

* En primer lugar, el desarrollo de la cabeza al pie. El recién nacido desarrolla el control de la cabeza, luego el control del tronco (sentado), y, finalmente, controla las extremidades inferiores (pie).

* En segundo lugar, los reflejos primitivos (como el Moro, de comprensión, y Galant) están normalmente presentes en el recién nacido a término y disminuyen en los próximos 4 a 6 meses de vida.

* Los reflejos posturales (el reflejo de apoyo positivo, Landau, apuntalamiento lateral y paracaídas) emergen de 3 a 8 meses de edad. La persistencia de los reflejos primitivos y la falta de desarrollo de los reflejos posturales son el sello distintivo de una parte superior de la neurona motora anormal en la infancia

*Pautas generales antes de empezar

Circunferencia de la cabeza

Deténgase, mire y

escuche

El JuegoLo peor para el final

No descuide el examen

físico

*Desarrollo de la Anatomía del

sistema nervioso

*El crecimiento del cerebro

El cerebro RN, pesa 400 gr

Al un año 1.000 gr

A los 2 años tiene el 80% del tamaño adulto.

*Áreas básicas a evaluar

El examen neurológico .

1. Duración del ciclo vigilia-sueño2. Pares craneales3. Tono – motilidad- fuerza4. Reflejos5. Características del llanto 6. Secuencia de aparición de los

reflejos primarios complejos..

* EL SUEÑO

EN EL RECIÉN NACIDO

* Duerme de promedio 16 horas / 24 horas

* Los despertares coinciden con vigilia agitada

* No diferencia el día y la noche

* Se duerme en sueño agitado

* Los ciclos de sueño son cortos (50-60 minutos)

* El sueño agitado representa el 50-60 % del sueño

* SUEÑO EN

LACTANTES DE 1 A 6 MESES

* Aparecen progresivamente los ritmos circadianos, con periodos progresivamente más largos de sueño durante la noche.

* La proporción de sueño activo disminuye progresivamente hasta el 27% del total del sueño a los seis meses.

* Entre los 2 y los 4 meses se diferencian ya distintos grados de profundidad del sueño tranquilo.

* Las horas de vigilia y sueño son más dependientes del entorno

* EL SUEÑO DEL NIÑO DE 6 MESES a 4

AÑOS

* El niño pasa de 3-4 siestas a los 6 meses a 2 siestas a los 12 meses y a una siesta a los 18 meses.

* Pasa de unas 15 horas de sueño a los 6 meses a 13 ó 14 horas a los 4 años

* El inicio del sueño es lento (como en el adulto),

* En esta edad aparecen dificultades para acostarse y aparecen despertares en la segunda mitad de la noche

* Durante esta edad el niño está muy vigilante durante el día.

* Su latencia de sueño es corta

* Tiene un sueño muy profundo

* La duración de sus ciclos de sueño es similar a la del adulto

* La siesta desaparece de los 4 a 6 años

* El número de horas de sueño se reduce a expensas de la desaparición de la siesta

* EL SUEÑO DEL NIÑO DE 4 a 12

AÑOS

*2.Examen o función de pares craneales

* I par: Olfatorio. Rara vez se evalúa en forma dirigida en el recién nacido, pues no es capaz de responder a un estímulo diferencial, existiendo incluso discriminación olfatoria.

* II par: Visión. Las respuestas visuales cambian con la maduración, demostrándose que hay parpadeo o no a la luz.

* III par Motor Ocular común: Pupilas. El tamaño de éstas en un prematuro es de 3 a 4 mm y levemente mayor en el niño de término.

* III, IV y VI Movimientos extra oculares. Debe consignarse la posición ocular, los movimientos oculares espontáneos y los movimientos desencadenados por la maniobra de los ojos de muñeca, la rotación vertical o la estimulación calórica.

* V par: Sensación facial y capacidad masticatoria. Se evalúa al succionar y permitirle morder al neonato.

* VII par: Motilidad facial. Se evalúa poniendo atención en el aspecto y posición de la cara en reposo y midiendo el inicio, la amplitud y simetría de los movimientos faciales provocados. En reposo hay que notar el ancho vertical de la fisura palpebral, el pliegue nasolabial y la posición del extremo de la boca.

* VIII par: Audición. Es difícil de examinar en el recién nacido. Puede intentarse clínicamente observando si un ruido fuerte produce cierre de los ojos. Cerca de las 28 semanas el prematuro tiene pestañeo o sobresalto con ruidos abruptos.

* V, VII, IX, X, XII pares: Succión y deglución. Es tan precoz que ya se observan a las 28 semanas aunque la coordinación con la respiración no es tan buena. A las 32 a 34 semanas puede haber acción sincrónica para una alimentación oral efectiva, que incluso puede no ser óptima hasta las 48 horas de vida en un recién nacido de término. Además, debe investigarse el reflejo de náusea (IX y X pares).

* XI Accesorio: Evaluación del esternocleidomastoideo. Encargado de la flexión y rotación de la cabeza, y puede evaluarse con el niño en posición supina, extendiendo la cabeza hacia un lado de la cama.

* XII par: Funcionamiento de la lengua. Debe observarse tamaño y simetría, actividad en reposo y con el movimiento, especialmente al succionar el dedo del examinador.

* VII, IX pares: Sabor. El recién nacido responde muy bien a variaciones del sabor, siendo capaz de discriminar, aunque esta función rara vez se evalúa a esta edad.

*3.Examen motor

Este examen incluye una evaluación: 1. movimientos espontáneos 2. tono muscular.

Tono y postura: Existe evidencia de progresión caudocefálica del tono activo,

Reacción de enderezamiento: Al colocar al recién nacido en posición erecta, con los pies apoyados en la mesa de examen, la respuesta madura es que aparece una extensión de las extremidades inferiores y del tronco.

* Tono flexor del cuello al tratar de cambiar al recién nacido hacia la posición sentada: se puede observar que aparece cierto tono flexor que tiende a levantar la cabeza siguiendo al tronco.

* Tono pasivo, a un movimiento lento ejecutado por el observador se debe apreciar el grado de resistencia al movimiento en cada extremidad. En determinados pliegues (poplíteo,codo) el ángulo que puede ser logrado es una buena evaluación objetiva del tono pasivo.

*Interesa particularmente la cantidad, calidad y simetría de la motilidad así como también la potencia muscular.

*4.Fuerza.

*5.Reflejos

*Reflejos es la reacción simple y predecible que resulta de una o varias fuentes de estimulación sensorial tales como táctil o vestibular.

*Los reflejos mas complejos que se desarrollan desde la infancia y continua en la vida adulta, usualmente desencadenadas por la integración de varios estímulos táctil, propioceptivo, vestibulares, visual y auditivo.

*REFLEJOS CUTANEOS

* El bebé acostado mirando hacia adelante con los brazos doblados, si se le coloca el dedo índice en la palma de la mano cierra la mano tratando de agarrarlo.

* La fuerza de sostén de la mano de un bebé puede ser tan fuerte que puede sostener todo su peso.

*Desaparece a los 3-4 meses, dando lugar a la prensión voluntaria.

Reflejo palmar

*Reflejo plantar

*Al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. Al realizar los reflejos de prensión no debe tocarse el dorso de la mano o del pie.

*Desaparece entre el 9º y 10º mes.

*Reflejo de GalantDenominado también curvatura del tronco.

*El niño en decúbito prono, rozándole un lado de la columna. Reacciona encorvando la columna y flexionando la cadera y rodilla del lado excitado.

*Su ausencia puede indicar lesión de la medula espinal.

*Nivel de integración: tronco del encéfalo.

*Desaparición: a los 3 meses.

*REFLEJOS OROFACIALES

*Reflejo de Babkin* Se obtiene al presionar ambos

pulgares hacia las palmas de las manos, como respuesta hay una apertura de boca y movimiento e la cabeza hacia la línea media, arqueándose hacia delante.

* Establece   la base de la coordinación entre la boca y las   manos. De importancia fundamental para el conocimiento de los objetos, ya que   el lactante desde los 4 a 5 meses aproxima los objetos a su boca con fines cognoscitivos.

Nivel de integración: tronco del encéfalo.

Desaparición: Es normal hasta las 12 semanas de vida. Si persiste es signo de retraso del desarrollo espástico motor

Introducir el dedo en la boca del bebé, que responde colocando su lengua por debajo del dedo y haciendo presión contra el paladar. Su aparición y su intensidad son iguales a las del reflejo de búsqueda en los primeros días.

Desaparece a los 4 meses.

Actividad de los pares IX, X y XII, y la deglución, con actividad de los pares IX, X y XII.

Reflejo de succión

* Consiste en la rotación de la cabeza hacia el lado en que es aplicado un estímulo táctil en la mejilla, seguida de movimientos de aproximación de la boca.

* Desaparece hacia los 4 meses. Es parte de una cadena de reacciones que permite la alimentación: los movimientos de búsqueda y de orientación, mediados por los pares craneanos V y VII, son seguidos por desplazamiento cefálico y por exploración oral, mediados por los pares V, VII y IX.

* Los trastornos de la conducta de alimentación y los reflejos de búsqueda y orientación, de succión y deglución, evidencian la presencia de compromiso del tronco cerebral y bulbo raquídeo.

Reflejo de búsqueda

*Reflejo acústico facial y Óptico

facial

* Se desencadena al dar una palmada cerca del oído del niño , este cierra los ojos

* Nivel de integración: tronco del encéfalo.

* Aparición: al décimo día de vida y no desaparece.

* Al acercar bruscamente la mano a los ojos el niño los cierra.

* Nivel de integración: tronco del encéfalo.

* Aparición: al cuarto mes y no desaparece.

*REFLEJOS EXTENSORES

Reflejo postural de origen laberíntico y propioceptivo cervical.

* En el niño con la cabeza centrada en la línea media, las extremidades se mantienen en flexión simétrica; pero al rotarla en forma lenta y sostenida hacia un lado, aparece extensión de la extremidad superior correspondiente y flexión de la contralateral.

* Puede haber leve extensión de la extremidad inferior ipsilateral. La rotación de la cabeza hacia el lado contrario produce inversión de la postura.

* Desaparece a los 5-6 meses.

Reflejo tónico nucal

Consiste en que el bebé de unos pasos automáticamente a la vez que se inclina hacia delante mientras se le sostiene con mucho cuidado por las axilas, manteniendo al bebé en posición vertical.

Aparece a las 35 semanas y desaparece entre el 1-2 mes de vida.

Se integra a nivel espinal.

Reflejo de marcha automática

*Reflejo de extensión primitiva de la

pierna:*Su respuesta consiste en una extensión de las piernas al tocar

la planta de los pies en un plano de apoyo, en posición vertical.

*Desaparición: Se considera normal hasta el 3r mes

*Reflejo de moro* Respuesta de abducción y extensión de las extremidades superiores, seguida

de flexión y aducción; se puede acompañar de breve extensión y flexión de las extremidades inferiores. Se desencadena por estimulación del laberinto y los receptores propioceptivos del cuello, al dejar caer la cabeza del niño unos 5 cms. deflectando levemente el cuello.

* Desaparece entre los 3 a 5 meses.

* Su ausencia: Deficiencia o lesiones graves del SNC

* La persistencia después de los 7 meses: deficiencia o lesiones graves del SNC.

* La ausencia en un brazo: fractura del humero, parálisis del nervio braquial o fractura reciente de la clavícula

* La ausencia en una pierna o irregular: lesión de la parte inferior de la columna, meningocele, luxación de la cadera

*Reflejos osteotendínosos.

* Reflejo Osteotendinoso Bicipal. Este reflejo en algunos bebés, puede darse de forma difusa, casi imperceptible, y en otros, de manera muy exagerada.

* Reflejo de Clonus del Pie: al provocar un movimiento rápido de flexión dorsal del pie, realiza una sucesión rítmica de flexo-extensiones del pie sobre la pierna que no debe superar los diez movimientos, clonus aquiliano de 5 a 10 movimientos hasta los dos meses de vida, puede aceptarse como hallazgo normal. Considerándose anormal si este número es rebasado.

* Reflejo Aquileo: ante la excitación mediante percusión del tendón de Aquiles, el bebé tiende a realizar un movimiento de sacudida del pie.

* Reflejo Rotuliano: Presente desde el nacimiento. ante una excitación por percusión de la rótula, el bebé tiende a realizar un movimiento de sacudida de la pierna hacia arriba extendiendo ésta.

* Reflejo Aquileo y Braquiales. Aparecen luego del rotuliano

* Reflejo de triceps: Aparece a los seis meses

* Hiperactividad de los reflejos tendinosos: lesión de motoneurona superior, hipertiroidismo, hipocalcemia o tumor del tallo cerebral.

*Reflejo Anal

*El estímulo de la piel perianal produce una contracción del esfínter anal externo, se ausenta en lesiones medulares a nivel S-4 Y S-5.

*Reflejo de Babinski

*Es la estimulación de la mitad externa de la planta del pie, correspondiendo al dermatomo S-1,integrada en la medula espinal en el nivel L-4,L-5,S-1,S-2., similar al signo de babinski.

*Duración: entre seis meses y dos años, después de este tiempo, recoge los dedos hacia abajo.

*Su persistencia después de los 2 años de edad indica lesión del tracto piramidal

*Signos para confirmar lesión

del tracto Piramidal al igual que Babinski

*Signo Oppenheim

*Signo Hoffman *Signo Kerning

*Reflejo de Bauer

Al presionar las plantas de los pies , el niño comenzara a avanzar lentamente, alternando sus piernas.

También es llamado reflejo de receptación.

*Reflejo Glabelar Mantener la cabeza fija, firmemente y presionar fuerte sobre la glábela. Como respuesta aparece un fuerte cierre de los ojos, de corta duración.

Persiste: hasta los 2 meses

Significado. En las paresias faciales se encuentra una respuesta asimétrica. 

*Reflejo de escalamiento

(climbing reaction)

El niño se sujeta bajo sus Brazos y se eleva levemente ,comienza a dar el paso buscando el siguiente nivel

*Paracaídas vertical

Si se toma al niño por las axilas se lanza bruscamente sobre una superficie este tiende a estirar sus piernas buscando contacto con la superficie.

Aparece a los 6 meses y persiste por toda la vida.

Se mantiene al niño en suspensión ventral, sujeto por los costados y se le inclina bruscamente hacia delante. El niño realiza un movimiento brusco para protegerse de la caída, con extensión de los brazos y abertura de las manos.

El reflejo de paracaídas horizontal aparece entre 8 y 9 meses , persiste de por vida.

Paracaídas horizontal

*Reflejo de Landau.Se observa al niño/a suspendido en posición ventral. El tronco se endereza, la cabeza se eleva y los pies y brazos se extienden.

* Aparece: alrededor de los 4 meses y persiste hasta el último trimestre del primer año.

* Ausencia o disfunción: señala hipertonía o hipotonía flexora y falta de desarrollo de los músculos extensores

* El reflejo esta ausente o poco marcado en la miopatía congénita infantil y exagerado en el niño hipertónico o con opistódomos

Examen Neurológico del Recién NacidoY Reflejos del Desarrollo.

Examen Neurológico del Recién NacidoY Reflejos del Desarrollo.

*Primer mes…

*Al observar al RN…

*Reacción automática, RN en posición prono, siempre gira su cabeza a un lado, así puede mantener una adecuada respiración.

*A LOS 5 días de edad

* tiene movimientos espontáneos, que tienen una calidad que fluye sin problemas y no son excesivos, espasmódicos o asimétrica.

* parece estar atento al medio ambiente.

* hace que los intentos de organizar y consolarse a sí mismo por la succión de los puños, lo cual es una respuesta conductual favorable.

* Cuando una luz brillante se dirige hacia los ojos tiene una respuesta definida, la cual consta de parpadeo y evita la luz.

* Responde a los sonidos, gira cabeza y los ojos hacia el sonido.

*Nervios craneales

*Observación de la actividad espontánea.

*Durante el llanto, el movimiento facial (nervio craneal 7) se observa en plenitud o asimetría. La calidad y la fuerza del grito es una forma de mirar a nervios craneales 9 y 10 de la función.

* Succión y la deglución evalúa nervios craneales 5, 7, 9, 10 y 12 debido a que todos estos nervios craneales están implicados en este acto complejo.

* Los movimientos oculares (pares craneales 3, 4 y 6) se puede evaluar mediante el reflejo vestíbulo-ocular (maniobra de muñeca de los ojos). Cuando se gira la cabeza, no hay movimiento de los ojos conjugado en la dirección opuesta.

* Prueba de la respuesta de un bebé el comportamiento a la luz (nervio craneal 2) y sonido (nervio craneal 8) también se suma a la del examen de los pares craneales.

*Tono - La postura en reposo

*Para un recién nacido a término la postura de reposo es la flexión de las extremidades con las extremidades muy aducidas en el tronco. Después de los primeros días de vida, las extremidades son todavía predominantemente en posición flexionada, pero no son tan bien aducción, ya que se encuentran en las primeras 48 horas de vida.

*Tono - Tono de la extremidad

superior

*La evaluación de la función motora de las extremidades superiores se inicia con rango de movimiento pasivo. Esto se hace girando cada extremidad en el hombro, el codo y la muñeca y de sentir la resistencia y el rango de movimiento.

*Resistencia demasiado poco o demasiado refleja hipotonía o hipertonía. La prueba adicional ayuda a definir mejor el tono y el tono de cualquier anormalidad.

*Tono muscular

Tono Cintura escapular, signo de la bufanda. La mano no debe ir más allá del hombro y el codo no debe cruzar la línea media del pecho

La mano se mantiene en una posición de puño con los dedos flexionados sobre el pulgar. La mano debe abrir de forma intermitente y no siempre se mantiene en una posición puño apretado.

Frotar la cara cubital de la mano o tocar el dorso de la mano a menudo causa la extensión de los dedos.

1 a 2 meses de vida, la mano del bebé se vuelve más abierta. La persistencia de una mano puño es un signo de una lesión de la motoneurona superior en un lactante

*Tono muscular

El ángulo poplíteo es una evaluación del tono de los músculos isquiotibiales. Se realiza una pierna a la vez. El muslo se flexiona en el abdomen con una mano y luego la otra mano se endereza la pierna empujando sobre la parte posterior del tobillo hasta que se firme resistencia al movimiento. El ángulo entre el muslo y la pierna es típicamente de aproximadamente 90 grados. Extensión de la pierna más allá de 90 a 120 grados se ve en hipotonía.

Manteniendo el pie del bebé en una mano, dibujar la pierna hacia el oído para ver cuánta resistencia hay para la maniobra. El pie debe ir a aproximadamente el nivel del pecho o el hombro, pero no todo el camino a la oreja. Si el pie se pueden llevar a la oreja entonces hay hipotonía.

El tono del cuello puede ser evaluada por pasiva girar la cabeza hacia el hombro. La barbilla debe ser capaz de girar en el hombro, pero no más allá del hombro. Si el mentón va más allá del hombro entonces hay hipotonía de los músculos del cuello, que se asocia con control de la cabeza

La fuerza y el tono de los extensores del cuello puede ser probado por tener al bebé en posición sentada y el cuello flexionado para el mentón del bebé está en el pecho. El bebé debe ser capaz de llevar la cabeza a la posición vertical. Los músculos flexores del cuello puede ser probado por tener la cabeza en extensión, mientras que en la posición sentada. El bebé debe ser capaz de llevar la cabeza a la posición vertical. Estas pruebas son una extensión de la prueba para el retraso de la cabeza y se llevan a cabo al mismo tiempo

*Tono

Colocar la cabeza de lado

La cabeza en el mismo plano con gluteos. La espalda debe mostrar algo de resistencia a la gravedad . Las extremidades deben mantener un cierto tono de flexión y en extensión, no colgando.

Si hay una debilidad de la cintura escapular el examinador tendrá evitar que el bebé se salga de las manos. Se siente como tratando de aferrarse a un pez resbaladizo

La ausencia de reflejos tendinosos profundos es un hallazgo mucho más importante que la hiperreflexia en el recién nacido. Ausencia de reflejos asociados con tono bajo y la debilidad es consistente con un trastorno de la neurona motora inferior. Reflejos en conserva o exagerados asociados con tono bajo es el sello de lo que se llama hipotonía central o cerebral y la causa es una lesión de la motoneurona superior

*Reflejos

"signo de Babinski" es normal en el recién nacido y puede estar presente durante el primer año de vida a causa de la mielinización incompleta de las vías corticoespinal

Reflejo de succionar.

El bebé debe tener un fuerte reflejo coordinado de mamar.

Reflejo de la raíz se obtiene por acariciar con suavidad la mejilla hacia los labios.

El bebé debe abrir la boca hacia el estímulo y girar la cabeza para agarrar el objeto

Reflejo de Moro.

Un Moro ausente o incompleta se observa en las lesiones de la neurona motora superior.

Un Moro asimétrico se observa con mayor frecuencia con una lesión del plexo braquial. La parálisis del plexo braquial está en el lado del brazo mal abducido.

El reflejo de Galant (incurvación tronco)

Se obtiene mediante la colocación del bebé en suspensión ventral, a continuación, acariciando la piel en un lado de la espalda.

El tronco del bebé y las caderas deben girar hacia el lado del estímulo.

Esto inicia una flexión de la reciprocidad y la extensión de las piernas y parece que el bebé está caminando.

Tiende a flexionar sus rodillas ya que aun no mantiene su peso (astasia fisiológica)

*A los tres meses de nacido

Alerta y atento con el medio ambiente y el examinador. Existe seguimiento visual.

*Pares craneales, Movimientos y

Tono

Nervios craneales

El reflejo vestíbulo-ocular evoca una gama completa de movimientos oculares conjugados.

El bebé también debe ser capaz de seguir visualmente 180 grados en el plano horizontal. La expresión facial es pleno y simétrico

Movimientos de la manoLa mano mantiene posición más abierta. El bebé se aferrará a un objeto cuando se coloca en su mano, pero no alcanza todavía el objeto. A esta edad, el bebé puede empezar a golpear los objetos. También mira las manos.

Bajo tono de las extremidadesTono en las extremidades inferiores está presente con la resistencia adecuada a rango de movimiento pasivo. El tono de los flexores apretados de los recién nacidos ya no está presente.

Posición prono.

Simétrica, puede superar los 45 grados, la posición en sus antebrazos es mas estable.

El peso es soportado en los antebrazos. Cuando la cabeza y el pecho están levantadas , el bebé está listo para comenzar a rodar a partir de la tendencia a la posición supina.

El balanceo adelante hacia atrás por lo general se produce en 3 a 5 meses de edad.

Posición sentada.

A esta edad debe ser capaz de tener retraso leve y sólo la cabeza, cuando está sentado, la cabeza debe estar erguida, pero todavía puede haber alguna oscilación de la cabeza.

La columna sigue teniendo forma redonda, por lo que tira al bebe hacia delante

Decúbito supino.

Habitualmente el niño prefiere un lado, persistentemente, causando una posición asimétrica.

Esto puede estar asociado con la extensión del brazo que se gira la cabeza. Esto es parte del reflejo tónico del cuello asimétrico, que es más importante durante este tiempo, pero disminuye en un 3 a 4 meses de edad y se ha ido a los 6 meses de edad

*Reflejos a los tres meses

* Reflejos - Reflejos tendinosos profundosUno de los principales obstáculos para la obtención de los reflejos tendinosos profundos a esta edad es la captura de la extremidad en reposo. Posicionamiento de la extremidad es también importante. Como se ha demostrado en este bebé, un aductor cruzado se puede ver a esta edad y seguir siendo normal, pero no debe persistir más allá de los 7 meses de edad. Un par de compases de clonus del tobillo puede ser normal en las primeras semanas de vida, pero clonus del tobillo sostenidos a cualquier edad es anormal.

* Reflejos - Plantar :. "signo de Babinski", presente

* Los reflejos primitivos,

* El bebé lleva su boca hacia el estímulo. El reflejo de búsqueda desaparece a los 4 meses de edad.

* Ya no tiene un reflejo de Moro. La persistencia del reflejo de Moro más allá de este momento se puede ver con los trastornos de las neuronas motoras superiores.

* El reflejo de Galant está todavía presente,

* El reflejo de prensión palmar está presente

* El reflejo tónico del cuello asimétrico está presente en los primeros 3 a 4 meses de vida. Si el reflejo persiste por más de 6 meses de edad, entonces es anormal y se puede ver en los trastornos de las neuronas motoras superiores.

*Respuestas anormales a los tres meses de edad

*Cuarto mes…

* Decúbito supino, tiende a cambiar de posición, las manos están abiertas, juega con ellas, toma objetos. * Posición prono, puede llegar a

90 grados, afirmándose sobre sus antebrazos, se soporta sobre sus brazos.

* Muy buen control de su cabeza, las piernas pueden estar extendidas, puede girar la cabeza

* Puede sentarse con ayuda

*Quinto mes…

* Puede rotar, tocan sus pies e incluso pueden meterlos en su boca, sus manos están abiertas, puede poner su cuerpo en extensión.

* Puede levantar la cabeza mas de 90 grados, y soportar su peso en sus brazos, incluso en uno.

* Mayor control de su balance

* Soporta su peso en sus piernas, las mantiene extendidas, sus rodillas son mas flexibles

*Respuesta no apropiada al quinto mes de edad

*Seis meses de edad

Tiene conciencia social y responde con prontitud a los objetos visuales y sonidos.

Sonríe , se ríe y “habla” (pa, ma, o ba).

*El bebe de 6 meses

Pares CranealesSeguimiento visual de un objeto a través de los planos horizontal y vertical. Para evaluar la audición, produzca un sonido fuera de la vista del bebé. Evaluar si busca el sonido. Los movimientos faciales se observan como las sonrisas del bebé o los gritos.

Posición Sentado, se lleva a cabo de 6 a 8 meses. Tiene una buena postura sentada (la cabeza erguida y recta la columna vertebral) y tiene una estabilidad suficiente para alcanzar objetos con las dos manos. Incluso se extiende hasta obtener un objeto sin perder el equilibrio.

Motor - ManoExtiende la mano y coge un objeto y llevarlo a la línea media, por lo general a la boca. Debe llegar igual de bien con las dos manos. Preferencia de una mano antes de un año de edad es siempre anormal e indica un déficit motor en la mano no preferida.

Transfiere un objeto de mano en mano. A los 5 a 6 meses, un bebé agarra objetos que son del tamaño de un cubo.

TonoHan encontrado sus pies y puede chuparse los dedos de los pies. La extremidad inferior debe ser lo suficientemente flexible como para llevar el pie a la boca del bebé. No debe haber ningún clonus del tobillo.

*Sexto mes…

* Puede explorar su cuerpo,, movimientos más coordinados, esta posición no es la preferida del bebé (decúbito supino).

* Decúbito prono: Más de 90 grados, su tronco está levantado, ya que puede apoyarse sólo en sus manos, también distribuye el peso en sus rodillas.

* Puede alcanzar los juguetes fuera de su alcance.

* Puede darse la vuelta desde del frente hacia atrás y de atrás hacia adelante.

* Buena distribución de su peso, sus caderas están más extendidas, pero aún no puede dar pasos.

Reflejos a los 6 meses

* Reflejos tendinosos profundos. Todos los reflejos tendinosos profundos de los adultos debe ser asequible.

Reflejo plantarTodavía hay un montón de agarre plantar a esta edad, así como la retirada, lo que hace que las pruebas para la respuesta plantar difícil a esta edad.

DEBE haber PERDIDO: Reflejo de Moro y el reflejo tónico del cuello asimétrico. La persistencia de uno de estos reflejos primitivos sería anormal.

Los reflejos posturales

* Reflejo de Apoyo PositivoEl bebé va a extender las piernas y los intentos para mantener a su peso, mientras que se equilibra con el examinador. A los 5 a 6 meses de edad del bebé puede soportar su peso mientras está de pie y por 7 meses disfruta de rebote.

Para la postura erguida y se adapta a la evolución del pie. Los niños con enfermedad del tracto corticoespinal prenatal o perinatal a menudo se niegan a apoyar su peso sobre sus pies.

Landau. Presente. La cabeza se extenderá por encima del plano del tronco. El tronco es recto y las piernas están extendidas para que el bebé se opone a la gravedad. Apuntalamiento lateral o la extensión , el bebé va a extender los brazos hacia delante para ponerse a sí mismo y evitar que caiga hacia adelante.

El reflejo de paracaídas, es el último de los reflejos posturales para el desarrollo. Por lo general, aparece en 8 a 9 meses de edad. Cuando el bebé se ponga boca abajo hacia la colchoneta, los brazos se extienden como si el bebé está tratando de ponerse a sí mismo.

*Doce meses

*Doce meses

Pares Craneales, Tono Muscular, Reflejos tendinosos profundo

Reflejo plantar. A los 12 meses de edad, los dedos de los pies puede ir hacia arriba o hacia abajo. En general, se va abajo.

Reflejo postural. Sin duda está presente en 12 meses de edad. La asimetría del reflejo es anormal y puede indicar la paresia en la extremidad no extendida.

Coordinación - agarre de tenazas. La coordinación de la motricidad fina de la mano progresa en un patrón definido. En 6-7 meses de la mano se utiliza como un rastrillo y los objetos tienen una comisión en la palma de la mano con los dedos. En 8-9 meses el pulgar y los dedos radiales se utilizan para agarrar un objeto y los objetos más pequeños son recogidos. A los 10-12 meses, el agarre de pinza fina se desarrolla. Esto permite a un niño para recoger un objeto pequeño entre el dedo pulgar y el dedo índice distal. El agarre de pinza debe ser igual en cada mano. La lateralidad manual no se desarrolla hasta después de 12 meses de edad. Habilidades finas primeros imparcialidad y asimétrica de motor se ven con una hemiparesia.

Transición dentro y fuera de Sentado: En cuanto a las habilidades motoras gruesas, el niño es capaz de entrar y salir de la posición de sentado con facilidad y se arrastra también.

El gateo es un tipo de comando de rastreo que es un brazo por encima de la propulsión hacia delante el brazo con el tronco en el suelo y las piernas de arrastre. El gateo se ve con frecuencia de 7 a 9 meses, considera generalmente de 8 a 12 meses.

Paso y recuperación. ha desarrollado la capacidad de caminar sin apoyo. Aunque todavía es inestable, puede agacharse para recoger un objeto y un paso atrás sin caerse. Se puede mantener el equilibrio mientras se inspecciona y manipula el juguete. Un bebé usualmente se desarrolla la capacidad de inclinarse y recuperar los 11 y los 14 meses de edad.

EXAMEN NEUROLOGICO DEL NIÑO MAYOR

*EXAMEN NEUROLOGICO1. CONCIENCIA

2. FACIES

3. ACTITUD

4. BIPEDESTACION Y ROMBERG

5. MARCHA

6. FUNCION MOTORA• Mov. Pasivo• Mov. Reflejo• Mov. Activo• Mov. Automático.

7. FUNCION SENSITIVA

8. COORDINACION

9. SIGNOS MENINGEOS

10. NERVIOS CRANEALES

11. F.N.S. : Lenguaje, praxia y gnosia

*EXAMEN NEUROLOGICO• CONCIENCIA.- Es el conocimiento de si mismo y del medio que lo

rodea

• LUCIDEZ.- Orientación en tiempo, espacio y persona

ESTRUCTURAS ANATOMICAS1. CORTEZA CEREBRAL

2. SARA

*COMPROMISO DE CONCIENCIA

GRADOS:

• EMBOTAMIENTO.- Despierto, desorientado parcialmente en T y E.

• SOMNOLENCIA.- Desorientación parcial en T yE, con tendencia al sueño, despierta con facilidad.

• SOPOR.- Desorientación en T,E y P. Necesita estímulo enérgico para despertar

• COMA.- Estado de inconciencia, indica disfunción encefálica grave

*EXPLORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

Determinar si el paciente está despierto o dormido.

Si está despierto determinar:

1. Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual(día, mes,año)

2. Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, dirección de domicilio

3. Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

Si está dormido determinar si solo necesita:

Solicitud verbal para despertar u órdenes reiteradas

Si despierta y tiende a la somnolencia al dejar de estimular, se realizará gestos de amenaza

*EXAMEN DE LA FACIESINSPECCION :

Simetría facial

Expresión facial

Se evaluará el estado estático y la actividad motora

*EXAMEN DE LA BIPEDESTACIÓN BIPEDESTACIÓN.- Es la posición de pie. Normalmente es estable

Se examina con el paciente de pie, en actitud de firmes, observando si es:

a) ESTABLE.-

b) INESTABLE.- Pulsiones unilaterales, multidireccionales.

ROMBERG

Evalúa sensibilidad profunda.

Romberg es positivo cuando el paciente cae.

Romberg sensibilizado.- Eleva un pie o un pie delante de otro.

*EXPLORACION DE LA MARCHA

EXAMEN: Camine normalmente Sobre punta de pies Sobre talones Con los pies uno detrás del otro

TIPOS DE MARCHA: Marcha parética Marcha espástica Marcha atáxica Marcha tabética Marcha cerebelosa Marcha vestibular Astasia abasia

*Marcha

*Observación de la marcha del niño

• Puntas• Talones• Carrera• Borde

externo

Marcha hemiplejica

La mano del lado afectado

tiende a permanecer pegada

al tronco en ligera

semiflexion del antebrazo

sobre el brazo.

La rodilla se flexiona con

dificultad y el pie rotado

hacia adentro apoyado en su

punta

*Marcha en tijeras

Característica de la

tetraparesia o en

paraparesia espástica.

Las rodillas se chocan

al caminar y las piernas

se entrecruzan,

movimientos llamativos

de las caderas

• Marcha ataxica

Desplazamiento

balanceándose, el

tronco esta inclinado

levemente hacia

adelante.

Parece que van a

caerse pero no lo

hacen

*FUNCION MOTORA

Evalúa:

Movimiento activo

Movimiento pasivo

Movimiento reflejo

Movimiento automático

*VIA MOTORA

*EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR

1. Extensibilidad.- Explora la amplitud a nivel de las articulaciones.

2. Pasividad.- Explora el grado de resistencia al movimiento pasivo. Se explora mediante el sacudido de manos cogidas por las muñecas.

*MOVIMIENTO REFLEJO

REFLEJORespuesta estereotipada, motriz o secretora, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente ante la aplicación de un estímulo sobre un determinado tipo de receptor

*EXPLORACION DEL MOVIMIENTO REFLEJO

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS. Contracciones musculares involuntarias, inmediatas y breves, que se producen al percutir un tendón con un martillo de reflejos, en un punto determinado. Se buscarán los siguientes reflejos:

Reflejos orbicular de los párpados, maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano.

REFLEJOS CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES.- Exploran una región determinada de la piel o mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lápiz, un alfiler o el mango de un martillo de reflejos. Ejm. Reflejo corneal, cutaneoabdominal, cremasteriano,plantar.

Reflejo oculocefalogiro (ojos de muñeca)

REFLEJOS SUPERFICIALES

*REFLEJOS PATOLOGICOSSIGNO DE BABINSKI.- Inversión del reflejo plantar. Si

es discreto buscar sucedáneos:

OPPENHEIM.- Presionar la cara interna de la tibia de arriba hacia abajo.

SCHAFER.- Comprimir el tendón de Aquiles

GORDON.- Comprimir las masas musculares de la pantorrilla.

CHADDOCK.- Frotar la piel de maleolo externo

*REFLEJOS PATOLOGICOS SIGNO DE HOFFMAN.La percusión del pulpejo del dedo

medio de la mano del lado afectado provoca la flexión del pulgar de dicha mano.

R. PALMOMENTONIANO.- La excitación de la eminencia hipotenar con el dedo produce la contracción de los músculos del mentón. Traduce lesión de la corteza pre frontal homolateral.

R. DE SUCCION.-Al estimular la mucosa labial se produce movimientos de succión.

CLONUS DEL PIE.- Serie de sacudidas rápidas del pie obtenidas por dorsiflexión forzada y rápida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplíteo.

*MOVIMIENTO AUTOMATICO

Movimiento realizado sin el concurso de la voluntad y la vigilancia de la conciencia, lo que permite ahorrar energía. Los más frecuentes son:

• MIOCLONIAS.- Contracciones musculares bruscas y rápidas que producen desplazamientos principalmente en extremidades inferiores

• TEMBLOR CEREBELOSO.

• TEMBLOR PARKINSONIANO, etc.

*ATAXIA SENSORIAL

Figure.- Principal sites of spinal cord disease (shading) in disorders producing sensory ataxia.

ALTERACIONES MOTORAS o Las más frecuentes son las hemiplejías I hemiparesias: 

a. H. Global o DroDorcionaL-Cuando se afecta un hemicuerpo in toto.

b. H. Predominante.- Cuando predomina en algunas de las

extremidades.c. H. Comun.- Parálisis de miembros y par craneal son

contralaterales. d. H. Alterna.- Parálisis de miembros es contralateral y

el par cranealhomolateral

e. H. Cruciata.- Parálisis de un miembro superior es contralateral con

respecto al otro inferior.f. H. Directa.- Parálisis es homolateral a la lesión.

SINDROMES MOTORES1. Síndrome de la neurona motora central:o Parálisis o paresiaso Conservación de algunos movimientos involuntarios(sincinesias) o Hipertonía piramidal: espasticidado No hay atrofia muscularo No hay fibrilación muscularo Respuestas eléctricas normales (EMG)o ROT exaltadoso Reflejos patológicos (Babinski y sucedáneo s) 2. Síndrome de la neurona Ileriférica: o Parálisis de distribución segmentariao Ausencia de movimientos involuntario so Hipotonía o flacidezo Presencia de atrofia muscularo Presencia de fasciculaciones musculareso Respuestas eléctricas de degeneración (EMG) o Abolición de reflejos o hiporreflexia.o No reflejos patológicos.

*Maniobra de BarreManiobra de Mingazzini

*SENSIBILIDAD

*VIA SENSITIVA

*EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA

SENSIBILIDAD.- Función del S.N. A través del cual el hombre reacciona frente a las excitaciones internas y del muindo exterior que los rodea.

CLASIFICACIÓN:

1.- S. General o Somática:

• Sensibilidad Superficial.-

• Tacto grosero: Fascículo espinotalámico ventral

• Termoalgesia: Fascículo espinotalámico dorsal.

• Sensibilidad Profunda.-

• Propiocepción conciente: Fascículo de Goll y de Burdach.

• Propiocepción inconciente: Fascículos espinocerebelosos

2.- S. Especial o de los Sentidos

*EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD

•Sensibilidad Superficial:• Tactil grosera.- Con algodón o pincel, desde el cuello hasta los

pies y en forma comparativa.• Termoalgesia.- Se utiliza 2 frascos con agua helada y caliente

y 2 alfileres.•Sensibilidad Profunda:

• S. Dolorosa profunda.- Proporciona información visceral, a través de compresión de testículos y / o pezones.

• Barognosia.- Capacidad para percibir el peso de los cuerpos.• Barestesia.- Presión ejercida sobre una parte del cuerpo.• Palestesia.- Sensibilidad del periostio a estímulos vibratorios.

Se utiliza el diapasón.• Topognosia.- Sentido de lugar.• Hylopgnosia.- Consistencia de los cuerpos.• Dermolexia.- Identificar letras o números trazados sobre la

piel.• Morfognosia.- Características y forma de los cuerpos.• Batiestesia.- Sentido de las actitudes segmentarias.• Estereognosia.- Capacidad para reconocer objetos. Requiere

de la hylopgnosia y de la morfognosia.

*ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD

• Hipoestesia.- Disminución de todas las formas de sensibilidad.• Anestesia.- Pérdida total de la sensibilidad.• Hipoalgesia.- Disminución de la sensibilidad• Analgesia.- Pérdida de la sensibilidad dolorosa.• Anestesia disociada.- Pérdida de una forma de sensibilidad con preservación de otra.

• Disociación Siringomiélica.- Pérdida de la termoalgesia con conservación de tactil y profunda.

• Disociación Tabética.- Pérdida de la sensibilidad tactil y profunda con preservación de la termoalgesia.

*COORDINACION

*EXAMEN DE LA COORDINACIÓN COORDINACION.- Acción conjunta y armoniosa de las

partes y perfecta sincronización de las funciones-

EXPLORACION DE LA COORDINACION• METRIA.- Prueba indice - nariz; Talón – rodilla y otras• CRONOMETRÍA.- Prueba de steward- Holmes o de rebote• DIADOCOCINESIA.- Prueba de las marionetas, o pálma y dorso.• SINERGIA.- Asociación armonica de los movimientos elementales simultáneos. Observar la marcha.• REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO.- Prueba del vaso con agua. Observar si aparece temblor, el cual es intencional.

*SIGNOS MENINGEOS1.- Rigidez de nuca

2.- Kerning

3.- Brudzinski

Rigidez de nuca: Resistencia a la flexiòn pasiva de la nuca.

*Signo de Brudzinski:

Involucra flexiòn espontànea de las caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente.

Signo de Kernig: Resistencia a la extensiòn pasiva de la pierna a nivel de la rodilla.

*SÌNTOMAS DE MENINGITIS

ADULTOS Y NIÑOS

Babies

NEONATOS Y ANCIANOS SE PRESENTAN ATIPICAMENTE.

*TEST DIAGNÒSTICO PARA MENINGITIS…. PUNCIÒN

LUMBAR.

A lumbar puncture collects cerebrospinal fluid to check for the presence of disease or injury.

A spinal needle is inserted, usually between the 3rd and 4th lumbar vertebrae in the lower spine.

PERMITE LA DISTINCIÒN URGENTE ENTRE MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL ADMITIENDO

SU DIAGNÒSTICO PRECISO.

*PARES CRANEALES

*ALTERACIONES DE LA OLFACION

* ANOSMIA.- Pérdida del sentido del olfato

* HIPOSMIA.- Disminución del sentido del olfato

* HIPEROSMIA.- Sensación de olores se hacen fuertes

* CACOSMIA.- Percepción de malos olores.

* PAROSMIA.- Distorsión del sentido del olfato> Cortical

* ALUCINACIONES OLFATORIAS.- Percepciòn de olores sin que exista estímulo.

*EXPLORACION DEL NERVIO OPTICO

1. AGUDEZA VISUAL• Tabla de Jaeger: a 30 cm. de

distancia.• Tabla de Snellen: a 6 metros de

distancia

2. VISION DE COLORES• Test de Ishihara

3. CAMPOS VISUALES• Campimetría de confrontación.

4. FONDO DE OJO• Observar bordes y color de la

papila óptica y color de la mácula

*CAMPOS VISUALES

*EXPLORACION DE LOS OCULOMOTORES ( III, IV, VI )

1. Examen de pupilas

Forma, tamaño

Reflejo motor y consensual

2. Examen posición palpebral

3. Examen posición de los globos oculares: PPM

4. Examen movimiento de los globos oculares:

Ducciones: Ojo por ojo, 6 posiciones cardinales de la mirada.

Versiones.- Con los 2 ojos: 9 posiciones de la mirada

*EXAMEN DE LA PUPILA

FORMA.- Circular. Contorno irregular: DiscoriaTAMAÑO.- Diámetro normal: 2 – 4 mm, relacionado con intensidad de

luz. Depende: Motor ocular común. Simpático cervicalALTERACIONES

ANISOCORIA.- Desigualdad de las pupilasMIOSIS.- Disminución del tamaño: 2 tipos:

1.- Espasmódica: Excitación del III par2.- Paralìtica: Lesión del simpático cervical.

MIDRIASIS.- Aumento de tamaño: 2 tipos:1.- Espasmódica: Excitación del Simpático cervical2.- Paralítica: Lesión del III par

*SINDROME DE HORNER

- Disminución de la sudoracion del lado afectado

- Ptosis- Hundimiento

del globo ocular

- Pupila pequeña

*DISTRIBUCION DEL NERVIO TRIGEMINO

*EXPLORACION DEL NERVIO TRIGEMINO ( V )

1. Examen del componente sensitivo

• Sensibilidad superficial: Oftalmico, maxilar superior, maxilar inferior.

2. Examen del componente motor.

• Palpar los maseteros y temporales cuando se comprimen las arcadas dentarias.

• Movimientos de deglución.

3. Reflejos

• Reflejo corneal: Estimular la cornea

• Reflejo estornutatorio: Estimular las fosas nasales.

• Reflejo nauseoso: Estimular el velo del paladar

*EXPLORACION DEL FACIAL ( VII )

1. Inspección: Simetría facial

2. Examen componente motor.

• Gestos de:

Arrugar la frente.

Mover comisura labial

Silbar, Soplar.

3. Examen sensibilidad del pabellón auricular.

4. Examen del gusto, ( 2/3 anteriores de la lengua )

Acido, dulce, salado.

5. Reflejo corneal y palpebral

PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA

PARALIS FACIAL CENTRAL

*EXPLORACION DE LA AUDICION (VIII)

Examen de la percepción del sonido.

a) Por trasmisión aérea:

Palabra hablada o cuchicheada

b) Por trasmisión ósea

Examen con diapasón:

Prueba de Weber

Prueba de Rinne

Prueba de Schwabach.

*EXAMEN RAMA VESTIBULAR ( VIII )

1. Anamnesis: Vértigos objetivos

2. Examen:

Observar si hay nistagmus

Bipedestación con ojos cerrados

Lateralización del eje corporal

Desviación de la

marcha con ojos

cerrados:

Exploración de Romberg: la persona está derecha, con los pies juntos, con los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar atentos en todo momento para que la persona no caiga.

Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.

*EXPLORACION DEL IX y XGLOSOFARINGEO Y VAGO

1.- Examen del gusto.- ( 1/3 posterior de la lengua)

* Sabor amargo

2.- Examen de la deglución.

3.- Examen del velo del paladar

4.- Examen del reflejo nauseoso

*EXPLORACION DEL NERVIO ESPINAL ( XI )

- Examen de los músculos:

* Esternocleidomastoideo

* Trapecio

*EXPLORACION DEL NERVIO HIPOGLOSO ( XII )

1.- Inspección de la lengua

* Dentro y fuera de la cavidad oral

* Estado trófico de la hemilengua

2.- Examen del movimiento de la lengua

FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES Son básicamente las siguientes: 1. El lenguaje 2. La praxia3. La gnosia Lenguaje.- Función mental que permite al hombre comunicarse con sus

semejantes y con el mismo. Área de Broca.- En relación con el lenguaje expresivo Área de Wernike.- En relación al lenguaje compresivo.

*AREAS DEL LENGUAJE

AFASIA Trastorno en la expresión o en la comprensión de los símbolos verbales, independientemente del compromiso de los instrumentos periféricos de ejecución o de recepción.

Afasia de Broca.- Alteración en el lenguaje expresivo: desde el mutismo o la emisión de sonidos inarticulado s y/o repetición AfasiadeWernicke.- Alteración en el lenguaje compresivo:

PRAXIA .Realización de actos que con llevan a un :fin determinado EXAMEN DE LA PRAXIA 1. Observar actos de la vida cotidiana, la actividad automática.2. Observar el comportamiento de la persona al comando, ordenando en forma sistemática la ejecución de una orden.

GNOSIA Comprensión del mundo exterior. También se le define como el reconocimiento de los objetos. EXAMEN DE LA GNOSIA Gnosia Visual. o Reconocimiento de objetoso Identificación de coloresGnosia Auditiva. o Reconocimiento de objetos por el sonido o Reconocimiento de melodíasGnosia Perceptiva.

o Estereognosia

Coma

Coma Profundo -------> La respiración, la tensión arterial y los reflejos abolidos.

Coma estructural -------> Signos focales y actividad refleja aumentada -------> Lesión cerebral.

Coma metabolico ---> Signos multifocales y disminución de los reflejos ---> Intoxicaciones o enfermedades metabólicas .

*SIGNOS NEUROLOGICOS EN EL COMA

Figure 10–2. Neurologic signs in coma with downward transtentorial herniation. In the early diencephalic phase, the pupils are small (about 2 mm in diameter) and reactive, reflex eye movements are intact, and the motor response to pain is purposeful or semipurposeful (localizing) and often asymmetric. The late diencephalic phase is associated with similar findings, except that painful stimulation results in decorticate (flexor) posturing, which may also be asymmetric. With midbrain involvement, the pupils are fixed and midsized (about 5 mm in diameter), reflex adduction of the eyes is impaired, and pain elicits decerebrate (extensor) posturing. Progression to involve the pons or medulla also produces fixed, midsized pupils, but these are accompanied by loss of reflex abduction as well as adduction of the eyes and by no motor response or only leg flexion upon painful stimulation. Note that although a lesion restricted to the pons produces pinpoint pupils as a result of the destruction of descending sympathetic (pupillodilator) pathways, downward herniation to the pontine level is associated with midsized pupils. This happens because herniation also interrupts parasympathetic (pupilloconstrictor) fibers in the oculomotor (III) nerve.

*Escala de Glasgow modificadaACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA

Apertura de Ojos:•Espontánea: .........................•Al hablarle: ..........................•Al dolor: ..............................•Ausencia: .............................

 4321

Verbal:•Balbuceo: .............................•Irritable: ................................•Llanto al dolor: .....................•Quejidos al dolor: .................•Ausencia:...............................

 54321

Motora:•Movimientos espontaneos......•Retirada al tocar: ..................•Retirada al dolor: ..................•Flexión anormal: ....................•Extensión anormal: ................•Ausencia: ..............................

 654321

ACTIVIDAD MEJOR RESPUESTA

Apertura de Ojos:•Espontánea: ........................•Al hablarle: .........................•Al dolor: .............................•Ausencia: ............................

 4321

Verbal:•Orientado: ...........................•Confuso: ..............................•Palabras inadecuadas: ..........•Sonidos inespecíficos: ..........•Ausencia:.............................

 54321

Motora:•Obedece órdenes: ...............•Localiza dolor: ....................•Retirada al dolor: ................•Flexión al dolor: ..................•Extensión anormal: ..............•Ausencia: ............................

 654321

*ESCALA DE GLASGOW

Glasgow leve entre 13-15Glasgow moderado entre 9-12Glasgow grave menos de 9

Puntaje LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

  APERTURA OCULAR

4321

EspontáneaAl hablarle 

Al dolorSin respuesta

EspontáneaAl hablarle

Al dolorSin respuesta

EspontáneaAl hablarle

Al dolorSin respuesta

EspontáneaAl hablarle

Al dolorSin respuesta

  RESPUESTA MOTRIZ 

654321

Adecuada al hablarleAl estímulo cutáneo

Defensa al dolorFlexión anormal

Extensión anormalSin respuesta

Adecuada al hablarleAl estímulo cutáneo

Defensa al dolorFlexión anormal

Extensión anormalSin respuesta

Adecuada al hablarleAl estímulo cutáneo

Defensa al dolorFlexión anormal

Extensión anormalSin respuesta

Adecuada al hablarleAl estímulo cutáneo

Defensa al dolorFlexión anormal

Extensión anormalSin respuesta

  RESPUESTA VERBAL

54321

Sonríe-arrulla-gorgueaLlora apropiadamente

Grita llanto inadecuadoQuejido- GruñeSin respuesta

Sonríe- hablaLlora - balbucea

Grita llanto inadecuadoQuejido- GruñeSin respuesta

Oraciones adecuadasFrases adecuadas

Palabras inadecuadasSonidos inespecíficos

Sin respuesta

Orientada y conversaDesorientada-confusaPalabras inadecuadasSonidos inespecíficos

Sin respuesta

Crisis parciales simples: Focales con conciencia normal. Motoras o sensitivas.

Crisis parciales complejas: Alteración de la conciencia y actividad motora anormal.

Crisis generalizadas: Movimientos tónico - clónicos incoordinados, niño inconsciente y causado por descargas corticales anormales.

Convulsiones

AtaxiaPuede acompañarse de:

* Tumores cerebrales

* Encefalitis

* Parálisis cerebral con afectación cerebelosa

* Infecciones del SNC

* Parálisis súbita

* Ingesta de fármacos (fenitoína, fenobarbital, antihistamínicos, estreptomicina)

La ataxia propioceptiva empeora al cerrar los ojos.

La ataxia que empeora con el calor es típica de esclerosis múltiple.

Tics

Contracciones de corta duración en músculos fatigados en los que se esta regenerando el nervio. Desaparecen en los momentos del sueño. Son muy frecuentes en niños con síndrome de Tourette.

Movimientos Coreiformes

Burdos involuntarios sin propósito fijo disminuyen con la relajación, están asociados a la disminución del tono muscular además son rápidos tipo sacudida o irregulares. Pueden ser unilaterales (hemicorea) o darse de manera general en todo el cuerpo.

AtetosisSon movimientos lentos, incoordinados, continuos y suelen ir asociados al aumento del tono muscular. Se presentan a nivel distal de los miembros usualmente los superiores.

Aparecen con la actividad voluntaria y disminuyen con la relación durante el sueño. La atetosis suele indicar afectación en los ganglios basales.

Spasmus nutans

Asentamiento periódico con la cabeza suele hacer parte de un espasmo habitual o relacionarse con retraso mental, tumores cerca del quiasma óptico o del tercer ventrículo, neuroblastoma o reflujo gastroesofágico.

Espasmos

Paresia – Parálisis

Es la tensión de la masa muscular y suelen aparecer en:

* Lesiones e infecciones musculares

* Enfermedades metabólicas

* Síndrome de primera motoneurona

* Enfermedades que afectan las raíces medulares

*Mositis por infección bacteriana o vírica, toxinas o ante el dolor

* Tétanos e intoxicaciones con fenotiazidas

Flácida -----> El musculo no mantiene su tono

* Síndrome de segunda motoneurona

* Poliomielitis

* Amiotonia congénita

*Miastenia

* Polineuritis

*Valoración del Recien Nacido Prechtl, Heinz F.R. Examen Neurologico del recien nacido de termino.

Panamericana, Bs.As., 1985

*Neuropediatría,German Shalager.Temas básicos de Pediatría, coordinador Julio Meneghello R.1983.

*Manual del desarrollo psicomotor del niño.editorial toray-masson. Jacqueline Gassier.1983.

*Normal Infant development and Borderline Desviations, Early Diagnosis and Therapy.ed thieme.1992.

*Color Atlas of pediatrics.Martha Dynski-Klein. Year book medical publishers,inc.1975

Bibliografía