exploración de soma interrogatorio
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA MÉDICO CIRUJANO
Sistema Osteomioarticular.
1. Interrogatorio.
Sexo. Edad. Ocupación habitual. Raza o Grupo Étnico.
2. Antecedentes Heredofamiliares.
3. Antecedentes Personales no Patológicos.
Hábitos de vida y alimentación.
4. Antecedentes patológicos
5. Antecedentes Gineco- Obstétrico.
6. Padecimiento Actual.
Comienzo y evolución de la enfermedad Semiología de los principales síntomas y signos Osteoarticulares.
Dolor Tumefacción articulaar. Ruidos articulares. Movilidad articular.
Sistema Osteomioarticular
Interrogatorio
Edad
Artritis crónica juvenilGrupo de enfermedades, propias de la infancia y diferenciados pos u forma de comienzo.Y otras que se pueden manifestar en todas las edades como la artritis reumatoide típica, la espondilo artritis, artritis psoriásica y artritis de la colitis ulcerosa o de la enteritis regional.
Fiebre reumáticaEl primer brote aparece en su mayoría en el niño o en el joven menor de 25 años.
En las enfermedades relacionadas con la columna vertebral tienen mayor incidencia de acuerdo a algunas edades.La dorsalgia benigna es propia de adolescentes (13-20 años OMS)
La cifosis dorsal de Scheuermann y al espodiloartritis anquilosante se inician casi siempre en la segunda y tercera décadas de la vida.
La artritis de origen venéreo (Síndrome de Reiter, artritis gonocócica) son más frecuentes en adultos jóvenes (20-25 años)
Los procesos degenerativos como la artrosis de diferente localización y la hiperostosis anquilosante vertebral son más frecuentes a medida que avanza la edad, es muy frecuente que los dolores sean agudos y esporádicos. Mientras que la alteración radiológica es progresiva.
El dolor de origen discal puede darse a cualquier edad pero es más frecuente alrededor de los 40 años.
La polimialgia reumática es una afección que acontece casi exclusivamente en personas de más de 50 años.
En los niños las afecciones articulares inflamatorias son comunes como la gota, la condrocalcinosis, artritis reumatoidey la artritis psoriásica.Mientras que la artrosis, capsulitis retráctil del hombro y la tendinitis prácticamente nunca se dan en ellos.
Las necrosis óseas epifisiarias (enfermedad de Perthes, Osgood-Schlatter) aparecen antes de la fusión epifisiaria.
La osteopososis y las metástasis óseas neoplásicas se dan a partir de los 50 años.
Género
No hay ninguna enfermedad osteoarticular que sea exclusiva de un determinado género, pero hay diferencias significativas en su frecuencia en el hombre y la mujer.
Las más frecuentes en mujeres son:
- Artritis reumatoidea- Lupus eritematoso- Dorsalgia benigna- Síndrome cervicoencefálico- Atrosis de las articulaciones de las manos (nódulos de Heberden y Bouchard, rizartrosis)- Osteoporosis (disminución de actividad estrogénica por menopausia)
Las más freceuntes en el hombre son:
- Espondiloartritis anquilosante- Síndrome de Reitner- Poliarteritis nudosa- Gota- Artrosis de cadera
Raza
La fiebre mediterránea familiar es la única enfermedad con manifestaciones articulares que está limitada a un grupo racial.
- Judíos sefarditas- Armenios- Árabe
La artritis reumatoide es muy poco frecuente en algunos países de África como Uganda, Libera y Nigeria y más benigna que en los países europeos.
En Norteamérica esta enfermedad es frecuente tanto en raza negra como blanca.
La espondiloartritis es poco frecuente en la raza negra, pero es evidente en tribus de indios americanos.
La gota es poco frecuente es menos frecuente en personas que realizan actividad física, tiene una buena alimentación (baja en grasas y carne roja) y que tampoco consumen alcohol.
Ocupación.
Es necesario interesarse por la profesión y características del trabajo del paciente. En ciertos casos, es de interés conocer la postura en el trabajo y el número de horas que le dedica. La influencia de la ocupación laboral sobre el aparato locomotor se debe a la sobrecarga mecánica de ciertos movimientos o posiciones propias de ella determinan sobre las articulaciones periféricas o sobre la columna vertebral. Esta sobrecarga (por microtraumatismos repetidos) favorece el desarrollo de artrosis y también facilita que una artrosis se haga dolorosa.
Los problemas degenerativos de la columna lumbar son más frecuentes en trabajadores que pasan muchas horas realizando esfuerzos con la columna lumbar en flexión.
Es clásica la epicondilitis del tenista o de los carniceros. La sobrecarga mecánica también facilita la localización de enfermedades inflamatorias.
Las personas que trabajan en cámaras de aire comprimido son más propensas a padecer necrosis aséptica, al parecer relacionada con la descompresión rápida.
Lugar de residencia.
El clima tiene escasa influencia sobre la frecuencia de las distintas enfermedades reumáticas, aunque la humedad, el frio y los cambios de temperatura pueden determinar un aumento en la intensidad del dolor.
Antecedentes Familiares.
En muchas enfermedades osteoarticulares existe un factor familiar o hereditario. Por ello conviene interrogar sobre las enfermedades reumáticas que padezcan o hayan padecido los padres, hermanos, hijos y parientes próximos, para ver si entre ellos existiesen casos análogos.
La gota es muy frecuente en familiares gotosos, mientras que la artritis reumatoide solo es ligeramente respecto a la población general.
En las enfermedades que se manifiestan por alteraciones en dos o más órganos o sistemas diferentes, es posible que dos familiares tengan localizaciones distintas de ella.
En algunos casos, interesa también conocer la existencia de enfermedades no reumatológicas, como la tuberculosis pulmonar, gonococia, psiconeurosis, etc.
Es necesario profundizar en el interrogatorio para intentar precisar qué tipo de enfermedad reumática padece el familiar.
Antecedentes personales No patológicos
Hábitos de vida:
Hay que señalar la frecuencia de artritis infecciosa en drogadictos. El deporte encierra el peligro de accidentes en forma de esguinces, luxaciones y fracturas que predisponen a la artrosis. En España la única afección osteoarticular que tiene una predicción geográfica es la brucelosis endémica en el centro, Aragón y Levante. La inestabilidad familiar o profesional puede condicionar trastornos psicosomáticos en el aparato locomotor.
Hábitos de alimentación:
La vida mísera con alimentación defectuosa y la falta de sol favorecen la aparición del raquitismo en la infancia y de la osteomalacia en el adulto. La gota es más frecuente en buenos comedores aunque es posible que ambos caracteres estén relacionados con un determinado hábito corporal pero de hecho es frecuente que un ataque de gota se desencadene por una transgresión dietética. La obesidad es un factor favorecedor de la artrosis de cadera y de rodilla y de los trastornos estáticos del pie.
Antecedentes personales patológicos
Entre los antecedentes que refiere espontáneamente el enfermo, hay los que carecen de importancia par el diagnóstico y evaluación de la enfermedad actual y quizá se olviden algunos que son importantes para ello. Así pues el interrogatorio debe ser dirigido hacia procesos que puedan ayudarnos tanto por su presencia como por su ausencia a orientar el diagnostico.
Enfermedades propias de la infancia
En los pacientes con antecedente de poliomelitis es muy frecuentes que en la edad senil sean mas propensos a padecer artrosis ya que se generara un desgaste del hueso y del cartílago en la extremidad afectada.
Procesos infecciosos
Cuando existe la posibilidad de que el cuadro óseo o articular que presenta el enfermo sea infeccioso, hay que interrogar concienzudamente sobre el antecedente de procesos infecciosos en otros órganos o sistemas. En la tuberculosis osteoarticular, es muy frecuente el antecedente de una afección pleuropulmonar de la misma naturaleza.
En las artritis casi siempre hay un antecedente próximo de infección dérmica, herida, etc.
Fármacos
Los anticonvulsivos administrados durante años pueden dar lugar a un tipo particular de osteomalacia. En los antecedentes, es necesario anotar los tratamientos anteriores que ha seguido el paciente, así como su respuesta y su tolerancia. Esto proporciona detalles de interés diagnostico y para la orientación futura del tratamiento.
Enfermedades digestivas
En la osteomalacia y raquitismo, hay que buscar el antecedente de un síndrome de mala absorción, gastrectomía, etc.
Enfermedades neurológicas
El síndrome hombro-mano es frecuente en las enfermedades neurológicas crónicas (hemiplejia, parkinsonismo). El antecedente de corea aguda ayuda a diagnosticar una fiebre reumática.
Traumatismos y contusiones
Fracturas: Una fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea o cartilaginosa, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
Esguinces: Torcedura o distensión violenta de una articulación que puede ir acompañada de la ruptura de un ligamento o de las fibras musculares.
Luxaciones: Dislocación completa que se produce cuando un hueso se sale de su articulación
Antecedentes Ginecoobstetricos:
La promiscuidad sexual predispone a la gonococia y síndrome de Reiter edades de la menarquia menopausia y características de la menstruación. En las mujeres se anotan los embarazos partos así como también la relación que estos puedan guardar sobre la relación actual.
Padecimiento actual.
El raso más característico en la enfermedad actual de un enfermo del aparato locomotor es
que casi siempre gira alrededor del síntoma dolor.
Es necesario interrogar en forma sistemática las diferentes particularidades del dolor. A
continuación hay que preguntar sobre signos inflamatorios locales, tumoraciones,
deformaciones y limitaciones de movilidad. Estos signos se comprobarán después en la
exploración, pero es útil saber cuando empezaron, cómo se desarrollaron y su relación con
el dolor.
Una vez precisados los síntomas referibles a los huesos o a las articulaciones se debe
preguntar por manifestaciones en otros órganos y sistemas. Finalmente interesa saber si hay
fiebre o síntomas de afección general, como astenia, perdida de peso o anorexia.
Otros datos que tienen interés en patología osteoarticular son la capacidad funcional del
paciente, su situación laboral, los tratamientos que previamente se hayan efectuado o se
estén llevando a cabo. También es conveniente fijar el motivo principal de la consulta.
Dolor.
El dolor es el síntoma por el cual acuden al médico la mayoria de los enfermos que padecen
alguna afección osteo articular.
Hay dos patrones básicos del dolor articular, el dolor artrósico o mecánico, que es más
intenso al iniciar la función articular y tiene una clara relación con ella, y que cede con el
reposo y el dolor artritico que si bien se exacerba con el ejercicio persiste en reposo y en
ocaciones dificulta el sueño. No obstante hay procesos inflamatorios de escasa intensidad en
los que el dolor tiene las características del dolor artrósico, e inversamente, artrosis muy
avanzadas cuyo dolor permanece en reposo.
El dolor de origen psicógeno es impreciso en la localización y en el tiempo, a veces se
define con caracteres de parestesia (quemazón, hormigueo, peso, herida, corriente eléctrica,
frialidad. El dolor psicógeno es más frecuente en la mitad superior del cuerpo (cabeza,
hombros, tórax, región cervical y región dorsal. Por lo común es persistente a través de los
años y está influido decisivamente por trastornos psíquicos.
El dolor óseo es muy variable, a veces tan ligero que el enfermo no le presta atención como
sucede en muchos casos de enfermedad de Paget. En otros casos es intenso como en
algunas neoplasias. Un mismo proceso puede causar dolor de muy distinta intensidad; hay
trastornos que se descubren al radiografiar sistemáticamente el esqueleto en localizaciones
completamente asintomáticas. No hay tampoco una calidad determinada en el dolor óseo ni
en las distintas enfermedades óseas.
El interrogatorio de las características del dolor originado en alguna estructura articular debe
de hacerse con la misma pauta que con la que se interroga acerca de cualquier síntoma:
localización, duración, intensidad, circunstancias coincidentes, ritmo y evolución.
Características del dolor.
En el interrogatorio del dolor articular u óseo hay que precisar diversas características:
1. Localización. Conviene que el enfermo señale el área dolorosa y que el médico anote
fielmente sin prejuzgar la articulación enferma. No decir nunca dolor en cadera, si no mejor
dolor en nalga, muslo o ingle. No siempre existe una relación topográfica entre la zona en
que el enfermo siente dolor y proyección cutánea de las estructuras articulares u óseas
afectadas. Este hecho ocasiona a menudo errores de diagnóstico.
El dolor que se origina en las articulaciones del hombro puede abarcar incluso además de la
zona del respectivo muñon, la cara externa del brazo, y si es de gran intensidad puede llegar
hasta la mano.
El dolor originado por las articulaciones sacroilíacas puede extenderse por la nalga, cara
posterior del muslo y pantorrilla.
El dolor que proviene de la articulación coxofemoral puede sentirse en una o más regiones
de la nalga, ingle, cara posterior y/o externa del muslo y cara anterior de la rodilla.
La patología de la columna cervical baja (vertebras C5, C6, C7) es capaz de determinar dolor
en el brazo, región escapular y región pectoral.
Las afecciones de la columna dorsal pueden referir el dolor al cinturón torácico o
toracoabdominal, según la situación de los dermatomas correspondientes, o bien proyectarlo
directamente sobre la cara anterior del tórax.
Las afecciones a nivel de T12-L1 pueden traducirse por dolor en las fosas lumbares.
Por su parte ciertas alteraciones de L4-L5 pueden manifestarse por dolor en la ingle o la
nalga induciendo a concentrar la atención erróneamente en la cadera; esto sucede a menudo
en los desplazamientos vertebrales anteriores o listesis.
El hecho de percibir dolor a nivel de una estructura distinta en la cual radica el estímulo, se
explica por la teoría del dolor referido. El dolor originado en estructuras profundas, como las
articulaciones, se proyecta a otras zonas pertenecientes al mismo segmento neurológico que
la lesionada. Por lo general, el dolor no se extiende a toda el área segmentaria si no sólo a
una o algunas zonas que la componen, pero si es muy intenso puede abarcar todo el
segmento. Téngase en cuenta que la proyección sobre la superficie del cuerpo de las partes
profundas de un segmento, no se corresponde exactamente con las áreas de inervación
segmentaria de la piel (dermatomas).
No hay que confundir el dolor referido de origen vertebral. Este último es el dolor de origen
neurítico, cuyos ejemplos más frecuentes se conocen como ciática y neuralgia
cervicobraquial o radioculopatía cervical.
El dolor de origen visceral también se percibe a veces en territorios alejados del órgano
enfermo y en algún caso en zonas articulares periféricas o vertebrales.
2. Duración. Hay que comprobar la fecha de comienzo, relacionándola con datos completos,
si es posible, tales como la fecha de una radiografía, o precisando si coincidió o fue antes o
después de un acontecimiento determinado o festividad. En las enfermedades crónicas el
paciente tiende a referir el comienzo del dolor a fechas más próximas que reales.
El comienzo del dolor puede ser súbito en plena salud, como sucede en el lumbago, en
ciertas fracturas periféricas o costales espontáneas o en los aplastamientos vertebrales, y en
los bloqueos articulares por cuerpo extraño. El dolor de aparición aguda (en el curso de unas
horas), puede ser mono o poliarticular y se da en la fiebre reumática, gota y condrocalcinosis,
en las artritis sépticas, traumáticas o hemofílicas, y en la tendinitis calcificante (muy frecuente
en el hombro). Excepcionalmente rápido es el incremento del dolor y de la tumefacción en el
reumatismo palindrómico.
Los dolores de comienzo gradual no suelen alcanzar la acuidad de los anteriores, son
propios de la artritis reumatoidea y otras artritis crónicas afines, las artrosis y la mayoria de
las enfermedades óseas.
Tienen importancia diagnóstica las circunstancias que precedieron o coincidieron con el
comienzo del dolor como traumatismo, sobreesfuerzo, agotamiento, infecciones, crisis
emocionales, transgresión dietética, enfermedad venérea, etc.
3. Intensidad. Siendo un dato subjetivo es difícil de valorar, por depender en parte de la
personalidad del enfermo. Puede ser estimulado por su interferencia con el sueño, función o
trabajo.
4. Circunstancias coincidentes en referencia al dolor y a una articulación. En primer lugar
para poder establecer una relación entre el dolor y la enfermedad articular tiene que existir
una correlación topográfica. Es decir la relación entre la localización del dolor tiene que
corresponder total o parcialmente con el territorio, el cual sabemos con experiencia que se
refiere el dolor de una determinada articulación.
Un segundo dato decisivo es la presencia de un signo de origen articular, ya sea
tumefacción, derrame, deformación o actitud vicioso y limitación de la movilidad. Respecto a
la interpretación de la limitación de la movilidad articular debemos decir que es raro que una
articulación afectada tenga una movilidad de amplitud normal o por lo menos que el
movimiento no sea doloroso en todo su curso, en parte de su recorrido al final de él, pero hay
que tener presente que la disminución de la motilidad puede obedecer también a causas
extraarticulares que hay que descartar, como nerviosas, musculares, tendinosas u óseas.
En algunos enfermos existe dolor compatible con alguna determinada articulación algunos de
sus movimientos están limitados, pero la exploración radiológica es normal. En estos casos
cabe que se trate de un proceso articular que no tenga traducción radiológica (la capsulitis
retráctil del hombro) o que la afección está en una fase preradiológica (una artritis en fase
inicial), pero hay que pensar también en la posibilidad de que exista alguna enfermedad
yuxtaarticular. Esto sucede a menudo en la región de la cadera. La movilidad articular
limitada debe valorarse cuidadosamente y si el patrón de limitación se aparta del que es
habitual en cada enfermedad, se pensará en un posible origen extraarticualar del dolor.
5. Ritmo. Su estima es de gran valor semiológico. Permite un primer intento de separación,
de valor importante pero no decisivo, entre el dolor inflamatorio y el dolor mecánico. En los
reumatismos inflamatorios, el ritmo del dolor presenta dos caracteres importantes, la
persistencia nocturna y el predominio matinal prolongado. En la espondiloartritis
anquilosante, es común una exacerbación dolorosa que despierta al enfermo hacia las 2-3
horas de la madrugada y que se alivia al abandonar la cama y andar un poco.Al levantarse
por la mañana y empezar a moverse el dolor regresa a ser más intenso y se asocia a una
sensación de entumesimiento que puede durar algunas horas (rigidez matutina). Este
también es un sin toma propio de la artritis reumatoidea, aunque se da también en otras
afecciones reumáticas y sobre todo en la polimialgia reumática. En los reumatismos
inflamatorios de gran intensidad, el dolor puede ser continuo, sufriendo de día y de noche, en
las formas leves, el contrario, el dolor adquiere las características propias del reumatismo
degenerativo no inflamatorio. En las enfermedades degenerativas (artrosis) de las
articulaciones y columna vertebral, el dolor de naturaleza mecánica calma con el reposo y
aumenta con la actividad y fatiga. Es un dolorsin verdadera reaparición álgica nocturna que
todo lo más puede despertar al sujeto durante algunos minutos en el curso del cambio de
posiciona en la cama no lleva consigo más que un breve periodo de desentumecimiento
matinal de orden de algunos minutos a media hora como máximo y en conjunto es mucho
más acentuado por la tarde que por la mañana.
Las álgias funcionales psicógenas no siguen ritmo alguno congestivo ni mecánico. Se
perciben como permanentes con exacerbación matutina acompañado de la astenia, tan
frecuente en este tipo de enfermos. No hay verdadera reaparición álgica nocturna; es cierto
que estas personas dicen padecer durante la noche, pero las más veces es debido al
insomnio, y sus preocupaciones ansiosas exageran la sensación dolorosa durante las horas
que no logran dormir. Otro hecho característico es la intensidad de los quejidos; mayor en
estos sujetos que en los reumáticos verdaderos. Aumentan con las contrariedades y
emociones; apenas los calma el reposo y el ácido acetilsalicílico, pero si en un cambio e
clima (vacaciones) o la separación pasajera del medio familiar o laboral.
Los dolores neoplásicos tienen la característica de ser constantes, corrosivos, y no
desaparecer ni tan solo aliviarse, con el reposo. Pueden desaparecer un tiempo con la
terapéutica o medicación adecuada.
6. Evolución. Hay que concretar en la historia clínica como ha evolucionado el dolor desde
que se inició hasta el momento actual. Si el dolor afecta a más de una articulación es
necesario precisar el orden de afección articular y su carácter errático (afección sucesiva de
varias articulaciones con remisión en la anterior), aditivo (afectación de varias articulaciones
persistiendo en todas ellas) o simultáneo. El dolor puede ser autolimitado, es decir, cede
espontáneamente después de cierto tiempo sin dejar secuelas como sucede en la gota y en
el reumatismo palindromico.
El dolor puede mejorar o empeorar coincidiendo con alguna circunstancia o tratamiento.
Si es poliarticular se debe interrogar articulación por articulación, aunque a menudo cabe una
descripción general para todas, cuando las características son similares y la evolución
paralela.
Tumefacción.
Hay que interrogar al enfermo sobre si el dolor se acompaña o se ha acompañado de
hinchazón. Evidentemente la tumefacción articular que se halla en la exploración tiene valor
definitivo para asegurar que existe una artropatía; la que refiere el enfermo y no se
comprueba al momento de la exploración debe aceptarse con reservas en algunos casos. La
hinchazón a nivel de alguna región articular no siempre significa que se produzca a expensas
de tejidos articulares; puede tratarse de bursitis (bursitis prerotuliana), una dermatitis, una
distrofia refleja, un eritema nudoso, etc. Particularmente difícil de interpretar incluso cuando
se comprueba en la exploración es la hinchazón de pies y tobillos, que a menudo es debida a
edema por trastornos circulatorios o de otro origen.
El rubor y el calor local como manifestaciones de origen inflamatorio, deben interrogarse
aunque a menudo es difícil llegar a conclusiones definitivas.
Limitación de la movilidad articular.
Interesa conocer si se ha producido una limitación de la movilidad articular, el momento que
empezó a detectarse, y su evolución. Obtendremos una información más adecuada si
preguntamos sobre determinados movimientos y funciones propios de una articulación. Para
el hombro conviene interrogar, si puede peinarse, abrocharse el sostén o el delantal, llevar la
mano a la esplada o sacar el billetero. Para la cadera si puede cruzar la pierna, si se calza
con facilidad o si puede separar las piernas como antes.
Deformaciones.
La aparición de deformaciones tales como un aumento de la curva dorsal, la separación de
las extremidades inferiores a nivel de las rodillas (geno varum), la incurvación de una pierna
o el muslo (enfermedad de Paget), etc. Tienen enorme valor semiológico. Interesa conocer si
la deformación estaba presente en la infancia (probable anomalía congénita) o si apareció
en el curso del desarrollo o se instauró coincidiendo con la enfermedad actual.
Ruidos articulares.
Se producen en el curso del movimiento.
Chasquidos. Son ruidos de tono alto y duración breve. No son dolorosos ni van
acompañados de alteración de la función articular. Se producen:
1) Por separación brusca de dos superficies articulares.
2) Cuando en el curso de un movimiento un tendón se atrapa en una prominencia ósea y
luego se suelta bruscamente.
3) Por rose entre dos estructuras óseas extracapsulares, como suele ocurrir en la coxa
vara, cuando el trocánter mayor contacta con la ceja cotiloidea.
4) Por la presencia de cuerpo libres intraarticulares.
Crujidos. Son ruidos cuyo tono es más bajo que el del chasquido, son menos bruscos; en
general son múltiples y su presencia es incontable pueden ser audibles a distancia, pero
normalmente sólo se perciben por el tacto. Sueles ser signo de artrosis y se atribuyen al roce
de las superficies ásperas y rugosas de los cartílagos articulares. También se señalan en las
artritis gotosas crónicas, condromatosis, y artropatías neuropáticas.
Roces: Son ruidos débiles, prolongados, perceptibles si se ausculta con atención o por el
tacto. Se deben a que dos superficies se han vuelto lo bastante rugosas para su
deslizamiento normal deje de ser silencioso. Los roces son más característicos de
anormalidades en las formaciones extraarticulares (vainas tendinosas, fascias) que
intrarticulares. Son muy conocidos los roces de los tendones de la mano en la esclerodermia.
3.1.7. Interrogatorio de la importancia en trastornos de la columna vertebral
Los síntomas más ostensibles son el dolor y la limitación de la movilidad. En las espondilitis y en las metástasis ambos se presentan simultáneamente y son de pareja intensidad; en otros casos predomina la rigidez sobre el dolor, como el la <<hiperóstosis anquilosante>> de Forestier Rotés, y en otros, como en la dorsalgia benigna, el dolor no se asocia a limitación de la movilidad.
Al considerar el síntoma dolor valoraremos, como siempre, su modo de comienzo (agudo, rápidos, insidioso), intensidad, irradiación, circunstacias que lo han desencadenado y que lo modifican y evolución en el tiempo
El dolor de comienzo agudo es propio de procesos mecánicos o traumáticos, así , cervicalgia aguda o tortículos, lumbago, lumbociática por hernia discal. Casi siempre se desencadena por un esfuerzo.
El dolor de comienzo rápido, que llega a un máximo en el curso de pocos días, es propio de las espondilitis infecciosa y metástasis.
El dolor de comienzo insidioso, que llega a un máximo en el curso de varias semans o meses, es propio de la artrosis, hiperostosis anquilosante, trastornos de la estática, procesos benignos mecánicos o funcionales (cervicalgia, lumbalgia y dorsalgias crónicas).
La intensidad del dolor depende de múltiples factores, como son la naturaleza de la lesión y la sensibilidad general del individuo. Es moderado y soportable, en los procesos vertebrales degenerativos (artrosis), hiperostosis anquilosante vertebral y dorsalgia benigna; pero adquiere gran intensidad en el lumbago agudo, ciática, procesos espondilitis agudos y metástasis cancerosas.
La frecuente irradiación de los dolores originados en la columna se explican por el mecanismo del dolor referido o por compresión de troncos nerviosos. Citaremos las cervicobraquialgias en los procesos cervicales (neuralgia cervicobraquial, cuando hay indicios de afección radicular), las neuralgias intercostales y las ciatalgias o ciática (si hay afección radicular). En el denominado <<síndrome cervicocefálico>> (antiguo Barré-Lieou), el dolor cefálico no es un dolor irradiado ni referido, sino una manifestación concomitante probablemente no orgánica.
Hay que tener presente la frecuencia del dolor en hombros y a nivel de los músculos trapecios en los procesos cervicales, en las fosas lumbares, en las alteraciones de T12-L1 y en las raíces de las extremidades inferiores en los procesos lumbares y lumbosacros.
En la mayoría de los procesos vertebrales, el dolor aumenta con los movimientos, y si hay compresión radicular al realizar esfuerzos como levantar pesos, toser, estornudar, defecar (signos de radiculistis). Las alteraciones mecánicas, por lo común, se alivian o ceden con el reposo; las radiculitis constituyen una excepción; la neuralgia cervicobraquial es más dolorosa al ponerse en cama y la ciática, en ocasiones, también, aunque si se logra una posición adecuada, el dolor puede ceder. El dolor de la espondilitis y metástasis es, generalmente, continuo.
El dolor de la espondiloartritis anquilosante tiene una particularidad con valor diagnóstico, despierta al enfermo a primeras horas de la madrugada.
Entre los dolores irradiados, hay una variedad que tiene los caracteres de la claudicación intermitente. Se trata de un dolor en la región lumbar y en extremidades inferiores, de topografía ciática, que aparece al cabo de un rato de andar y cede al detenerse. A diferencia de la claudicación intermitente vascular, tarda unos minutos en ceder y, a veces, tiene carácter parestésico. Es propio del <<síndrome del canal estrecho>>.
Bibliografía
Surós Batlló, Antonio; Surós Batlló, Juan; Semiología médica y técnica exploratoria; Ed. Elsevier Masson; España, 2001; 949 y 950pp.