exploraciÓn cardiolÓgica - …paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/images/cecam/01.p.medicos/... ·...

EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

DEPARTAMENTO DE INTEGRACIÓN DE CIENCIAS MÉDICAS

CENTRO DE ENSEÑANZA Y CERTIFICACIÓN DE APTITUDES MÉDICAS

ACTUALIZADO POR: ANA XIMENA VARGAS RODRÍGUEZ, MARICRUZ DAÑINO MORALES, DIANA CAROLINA REYES MÉNDEZ, IVONNE

ELIZABETH ZENTENO CASTILLO. REVISADO POR: ALBA BRENDA DANIEL GUERRERO, CARLOS ARTURO REINA RODRÍGUEZ, SARA MORALES LÓPEZ.

DICiM CECAM

PRACTICA: EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

|1

EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA Objetivos de Aprendizaje: El estudiante: Realizara la exploración completa del área cardiológica y de los principales

pulsos , identificando los datos normales y anormales obtenidos de la exploración. Explica al paciente el procedimiento , solicita su consentimiento y observar una

relación médico-paciente empática y efectiva. Aplica los conocimientos de anatomía y fisiología para señalar las

caracteristicas de los ruidos cardiacos, y sus focos de auscultación. Aplica los pasos de la exploración física: inspección, palpación, percusión

y auscultación e interpreta los hallazgos que se deriven. Señala la importancia de la identificación del choque de la punta. Determina el indicie cardiotorácico en una radiografía de torax posteroanterior. Analiza las características del pulso y realiza la exploración del carotideo, radial

, braquial , femoral y pedios. Introducción: En los últimos dos siglos, las transformaciones económicas y sociales que siguieron a la revolución industrial y tecnológica resultaron en un cambio dramático de las causas de enfermedad y muerte de las poblaciones humanas. Fue así como las enfermedades cardiovasculares emergieron como la morbilidad crónica dominante, convirtiéndose en la principal causa de incapacidad y muerte en México y el mundo (figura 1).

Figura 1: Transición epidemiológica de las principales causas de muerte en México. Modificado del Programa de Acción en Enfermedades Cardiovasculares e Hipertensión Arterial, SSA,

2001

DICiM CECAM


|2

Las enfermedades cardiovasculares incluyen un grupo de afecciones del corazón y el aparato circulatorio, entre las que destacan la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad hipertensiva, por ser las más frecuentes y compartir factores de riesgo que pueden modificarse, pero que comprenden a las valvulopatías, cardiopatías congénitas, alteraciones del ritmo, miocardiopatías, la cardiopatía reumática, enfermedades del pericardio, la enfermedad vascular periférica, etc. Evaluación del paciente con enfermedad cardiovascular: La Historia Clínica y la Exploración Física continúan siendo la base para el diagnóstico en el paciente con afección cardiovascular. Esta cuidadosa evaluación se debe integrar con estudios seleccionados de laboratorio y gabinete, particularmente con la interpretación de un electrocardiograma de doce derivaciones y de las radiografías simples de tórax. Los pacientes que se presentan al hospital con un problema cardiovascular deben ser evaluados de forma rápida y eficiente para asegurar que se les dé un tratamiento oportuno, particularmente a aquellos que se encuentren en riesgo de muerte (triage). Para obtener y desarrollar las habilidades necesarias para el estudio clínico de un paciente con patología cardiovascular se necesita un conocimiento básico de la anatomía cardiaca, además del entendimiento de los acontecimientos fisiológicos del ciclo cardiaco y la activación eléctrica del corazón. Sin embargo, una vez adquiridas, estas habilidades deben reafirmarse y evolucionar hasta que se alcancé el nivel de complejidad que el examinador requiera, en este caso, la de un médico general. Anatomía cardiovascular En el adulto, el corazón es una estructura cónica, localizada en el mediastino medio, apoyado sobre el diafragma. Tiene inclinación de su vértice hacia la izquierda y abajo, de modo que dos tercios del corazón están a la izquierda de la línea media y el vértice se sitúa a nivel del 5º espacio intercostal izquierdo en la intersección con la línea medio clavicular. El corazón tiene un tamaño algo mayor que un puño cerrado y pesa entre 330 y 340 gramos, aunque varía dependiendo de la edad, sexo, estatura, grasa epicárdica y nutrición general. Está situado de forma oblicua en el mediastino, a la izquierda de la línea media y por encima del diafragma, y se encuentra limitado por las caras mediales

DICiM CECAM


|3

de los pulmones. Se encuentra justo por debajo del esternón, entre el tercer y sexto espacios intercostales. Así, a la parte del tórax que se queda por encima de él, se le denomina área precordial. La posición del corazón puede variar de forma normal: en personas altas y delgadas, el corazón se encuentra vertical (como en la inspiración forzada), a diferencia de las personas de mayor peso y menor talla, en las que el corazón se encuentra transversal (como en la espiración forzada). En ocasiones el corazón puede estar a la derecha del tórax, lo que se denomina dextrocardia. Cuando el corazón y el estómago están a la derecha y el hígado está a la izquierda, la situación se denomina situs inversus. La base del corazón en su parte ancha, posterior y superior, mientras que la parte inferior y más estrecha es la punta, el ápex o ápice cardiaco. Esta última suele dirigirse hacia adelante, aunque en algunas personas se puede encontrar un corazón punta atrás De forma interna, el esqueleto del corazón está constituido por tejido fibroso y conforma el soporte central de la salida de grandes arterias y las válvulas aurículo ventriculares. Este sostén también constituye un lugar para la inserción para las fibras del musculo cardiaco. La pared del corazón se forma con tres capas; el epicardio o también llamado capa visceral del pericardio seroso, es la capa externa, transparente y delgada. El miocardio o capa media o también llamada músculo cardiaco, abarca gran parte de la masa cardiaca y de él depende la función de bombeo de la víscera, es importante considerar que aun siendo estriado es un músculo involuntario. El endocardio es la capa interna y consta de endotelio delgado que recubre una capa de tejido conectivo. El epicardio (capa muscular externa) cubre la superficie muscular del corazón y se extiende hasta los grandes vasos. El miocardio (capa muscular media) es el principal responsable del bombeo ventricular. El endocardio (capa más interna) limita las cámaras y cubre las válvulas. El pericardio es un saco fibroso de doble pared que engloba al corazón y contiene un poco de líquido para disminuir la fricción durante las contracciones. El corazón posee 4 cavidades (o cámaras). Las dos superiores e denominan aurículas (derecha e izquierda) y las dos inferiores ventrículos (derecho e izquierdo). Las aurículas son un reservorio de la sangre que vuelve al corazón desde las venas.

DICiM CECAM


|4

Los ventrículos son estructuras más grandes y con paredes más gruesas que bombean la sangre hacia los pulmones y el resto del organismo. El corazón izquierdo (aurícula y ventrículo) está separado del derecho por el septo cardiaco. La aurícula derecha recibe sangre venosa de las venas cavas superior e inferior, las cuales conducen el retorno de la mitad superior y la mitad inferior del cuerpo respectivamente. La aurícula derecha está más separada del ventrículo derecho por la válvula tricúspide. El ventrículo derecho expulsa la sangre hacia la arteria pulmonar y está separado de su tracto de salida (tronco de la pulmonar) por la válvula pulmonar. La aurícula izquierda recibe la sangre de las cuatro venas pulmonares y está separada del ventrículo izquierdo por la válvula mitral (o bicúspide) el ventrículo izquierdo expulsa la sangre hacia la circulación general y está separado de su tracto de salida (arteria aorta) por la válvula aortica. El concepto de “grandes vasos” se utiliza para denominar a las venas y arterias que están directamente relacionadas con el corazón: arteria aorta y arteria pulmonar, venas pulmonares y venas cava superior e inferior. Los músculos papilares son proyecciones musculares en la pared de los ventrículos. Las cuerdas tendinosas son filamentos fibrosos que nacen en estos músculos y se insertan en la válvula mitral y tricúspide. La irrigación del corazón depende las arterias coronarias. Ambas son ramas de la aorta ascendente y emiten ramas hacia las aurículas y los ventrículos. La arteria coronaria derecha se dirige por el borde inferior del corazón, dando una rama marginal que llega hasta el vértice del corazón, y continuando su trayecto para dar su última rama, la interventricular posterior (o descendente posterior). En el 85% de las personas la arteria coronaria derecha irriga al nodo auriculo ventricular, y en el 55% de las ramas al nodo sino auricular. La arteria coronaria izquierda se divide inmediatamente en dos ramas: la interventricular anterior (o descendente anterior) y la circunfleja. La rama interventricular anterior gira en el borde anterior del corazón y se anastomosa con la interventricular posterior. La rama circunfleja gira por el borde izquierdo del corazón hacia la cara posterior, y en general se anastomosa con el final de la coronaria derecha.

DICiM CECAM


|5

Erick Alexánderson Rosas, Exploración Cardiovascular, Bases Fisiopatológicas, 1ª Edición, Editorial MM. 2010.

La arteria coronaria derecha irriga típicamente a la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el septo interauricular (incluidos los nodos SA y AV). La arteria coronaria izquierda irriga típicamente la aurícula y ventrículos izquierdos y el septo interventricular (incluido el sistema de conducción del haz de His).

Figura: Localizacion del corazón. Elsevier. Drake et al: Gray´s Anatomy for students – www.studentconsult.com

http://www.studentconsult.com/

DICiM CECAM


|6

Entre la aurícula y el ventrículo ipsilateral se encuentra divido por válvulas, las cuales permiten el adecuado funcionamiento del corazón, estas se abren y se cierran en respuesta a los cambios de presión con la contracción y relajación cardiaca. Cada válvula permite el flujo unidireccional de la sangre, al abrirse permite el paso de la sangre y al cerrarse evita el reflujo. La válvula localizada del lado derecho se le conoce como tricúspide por la presencia de tres valvas; la izquierda se conoce como mitral o bicúspide por que presenta dos valvas. Cada valva depende del funcionamiento de las cuerdas tendinosas que dependen de los músculos papilares, los cuales se contraen y permiten la apertura de estas. Existen otras válvulas denominadas semilunares las cuales permiten la salida de sangre de los ventrículos a las arterias e impiden su reflujo hacia los ventrículos, ambas constan de 3 cúspides semilunares.

ATLAS DE ANATOMIA HUMANA, FRANK H. NETTER, SEGUNDA EDICIÓN, LEARNING SYSTEMS.

Figura: Anatomía del Corazón.

DICiM CECAM


|7

Las funciones primarias del corazón consisten en proporcionar oxígeno a todo el organismo y, al mismo tiempo, liberarlo de los productos de desecho. Con cada latido, al tiempo que las cavidades del corazón se relajan, se llenan de sangre (diástole), período en el cual se encuentran abiertas las válvulas mitral y tricúspide; cuando se contraen, la expulsan (sístole), momento en que se abren las válvulas aórtica y pulmonar. La sangre pobre en oxígeno y sobrecargada de anhídrido carbónico proveniente de todo el organismo llega a la aurícula derecha a través de las dos venas cavas: superior e inferior. Embriología: El aparato cardiovascular es el primero en funcionar en el embrión. Empieza a desarrollarse a la tercera semana de gestación y, para la cuarta semana, el corazón comienza a latir. Las diversas estructuras de este aparato derivan del mesodermo. Al inicio, se desarrollan dos cordones angioblásticos que se canalizan para formar dos tubos cardiacos que posteriormente coalescen y conforman el tubo cardiaco primitivo (el corazón empieza a latir). Entre la 4ª y la 8ª semanas de gestación, el tubo primitivo se pliega y remodela para formar un corazón de cuatro cavidades. La división entre aurículas y ventrículos depende de la fusión de los cojines endocárdicos que se fusionan y toman la función de las válvulas auriculoventriculares. La aurícula primitiva se divide en las aurículas derecha e izquierda por la formación y fusión del septum primum y el septum secundum. Estos tabiques están incompletos, lo que deja aberturas (forámenes) que permiten el paso de sangre de una aurícula a otra. El septum primum da lugar a una abertura conocida como el ostium primum, la cual se cierra posteriormente. Sin embargo, antes de que esta abertura desaparezca por completo, logran identificarse perforaciones en el tabique (originadas por muerte celular programada) que dan lugar al ostium secundum, el cual se convierte en el foramen oval cuando el septum secundum cubre el segundo agujero de manera parcial. El foramen oval permanece abierto durante el resto de la vida intrauterina y asegura el paso de sangre oxigenada de la aurícula derecha a la aurícula izquierda. El septo interventricular, que dividirá al ventrículo izquierdo del derecho, se origina por un reborde muscular en el piso del ventrículo primitivo. Este reborde se fusiona formando la porción muscular del tabique. El agujero interventricular que persiste se cierra definitivamente por la formación del septo membranoso superior. El tracto de salida del ventrículo único, el tronco arterioso, sufre un proceso de tabicación en espiral que lleva a la formación de la aorta y el tronco de la arteria pulmonar.

Como los pulmones no funcionan durante la vida intrauterina, el sistema

DICiM CECAM


|8

cardiovascular fetal tiene un sistema estructural tal que la sangre se oxigena en la placenta. La sangre oxigenada y rica en nutrimentos regresa de la placenta por la vena umbilical hasta la vena cava inferior y, finalmente, a la aurícula derecha. La mayor parte de la sangre pasa por el foramen oval hacia la aurícula izquierda. El resto (10%) pasa hacia la arteria pulmonar. Sin embargo, los pulmones sufrirían una sobrecarga circulatoria si tuvieran que recibir este volumen sanguíneo, por lo que gran parte de esta sangre se desvía hacia la aorta por el conducto arterioso. La aorta distribuye la sangre que recibe del ventrículo izquierdo hacia la porción superior del cuerpo y la mezcla de sangre del VI y del conducto arterioso hacia las porciones inferiores del mismo. Posteriormente, todo el flujo sanguíneo regresa a la placenta por las arterias umbilicales, cerrando el sistema de circulación fetal.

En el recién nacido, ya no son necesarios el foramen oval, el conducto arterioso, ni los vasos umbilicales. La aireación pulmonar provoca una caída importante de la resistencia pulmonar y un gran aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. El foramen oval se cierra por el aumento de la presión en la aurícula izquierda y el conducto arterioso se contrae por acción de sustancias vasoactivas (como la bradicinina). Éste último tiene un cierre funcional que se da en las primeras horas de vida, aunque el cierre definitivo puede tomar un par de días.

*Imagen. Tomada de Tratado de fisiología medica decimosegunda Edición, Guyton y Hall, Editorial Elsevier Saunders.

DICiM CECAM


|9

Embriología del corazón y los grandes vasos: El aparato cardiovascular es el primero en funcionar en el embrión. Empieza a desarrollarse a la tercera semana de gestación, y para la cuarta semana, el corazón empieza a latir. Las diversas estructuras de este aparato derivan del mesodermo. Al inicio, se desarrollan dos cordones angioblásticos que se canalizan para formar dos tubos cardiacos que posteriormente coalescen y conforman el tubo cardiaco primitivo (el corazón empieza a latir). Entre la 4ta y 8va semana de gestación el tubo primitivo se pliega y remodela para formar un corazón de cuatro cavidades. La división entre aurículas y ventrículos depende de la fusión de los cojines endocárdicos que se fusionan y toman la función de las válvulas aurículoventrículares. La aurícula primitiva se divide en las aurículas derecha e izquierda por la formación y fusión del septum primum y el septum secundum. Estos tabiques están incompletos, lo que deja aberturas (forámenes) que permiten el paso de sangre de una aurícula a otra. El septum primum da lugar a una abertura conocida como el ostium primum, la cual se cierra posteriormente. Sin embargo, antes de que esta abertura desaparezca por completo, logran identificarse perforaciones en el tabique (originadas por muerte celular programada) que dan lugar al ostium secundum, el cual se convierte en foramen oval, cuando el septum secundum cubre el segundo agujero de manera parcial. El foramen oval permanece abierto durante el resto de la vida intrauterina y asegura el paso de sangre oxigenada de la aurícula derecha a la aurícula izquierda. El septo interventricular, que dividirá al ventrículo izquierdo del derecho, se origina por un reborde muscular en el piso del ventrículo primitivo. Este reborde se fusiona formando la porción muscular del tabique. El agujero interventricular que persiste se cierra definitivamente por la formación del septum membranoso superior. El tracto de salida del ventrículo único, el tronco arterioso, sufre un proceso de tabicacion en espiral que lleva a la formación de la aorta y el tronco de la arteria pulmonar. Como los pulmones no funcionan durante la vida intrauterina, el sistema cardiovascular fetal tiene un sistema estructural, tal que la sangre se oxigena en la placenta. La sangre oxigenada irriga en nutrimentos, regresa de la placenta por la vena umbilical, hasta la vena cava inferior y, finalmente a la aurícula derecha. La mayor parte de la sangre pasa por el foramen oval hacia la aurícula izquierda. El resto (10%) pasa hacia la arteria

DICiM CECAM


|10

pulmonar. Sin embargo, los pulmones sufrirían una sobrecarga circulatoria si tuvieran que recibir este volumen sanguíneo, por lo que gran parte de esta sangre se desvía hacia la aorta por el conducto arterioso. La aorta distribuye la sangre que recibe del ventrículo izquierdo hacia la porción superior del cuerpo y la mezcla de sangre del ventrículo izquierdo y del conducto arterioso hacia las porciones inferiores del mismo. Posteriormente, todo el flujo sanguíneo regresa a la placenta por las arterias umbilicales cerrando el sistema de circulación fetal. En el recién nacido, ya no son necesarios el foramen oval, ni el conducto arterioso, ni los vasos umbilicales. La aireación pulmonar provoca una caída importante de la resistencia pulmonar y un gran aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. El foramen oval se cierra por el aumento de la presión en la aurícula izquierda y el conducto arterioso se contrae por acción de sustancias vasoactivas (como la bradicinina). Este último tiene un cierre funcional que se da en las primeras horas de vida, aunque el cierre definitivo puede tomar un par de días. Fisiología cardiaca El corazón funciona como una bomba (aunque se puede decir que son dos bombas separadas: el corazón derecho y el corazón izquierdo). El ventrículo proporciona la fuerza necesaria para propulsar la sangre por el sistema circulatorio, mientras que la aurícula funciona como un reservorio que ayuda a mover la sangre al interior del ventrículo. El ciclo cardiaco Un ciclo cardiaco corresponde a los hechos que ocurren desde el comienzo de un latido cardiaco hasta el siguiente. En un ciclo, las partes izquierda y derecha del corazón funcionan de forma sincronizada. Deben distinguirse dos fases del ciclo cardiaco. La sístole y la diástole. La fase de relajación durante la cual el corazón se llena de sangre (diástole), es seguida por la fase de contracción (sístole). La exploración cardiovascular se debe realizar la evaluación del paciente siguiendo los

siguientes pasos, tomando en cuenta que la relación médico-‐paciente es de primordial importancia para la recolección de datos los más verídicos posibles:

DICiM CECAM


|11

Interrogatorio

Exploración física (inspección, palpación, percusión y

auscultación)

Estudios de gabinete.

Interrogatorio.

Los datos importantes en la Ficha de Identificación además de nombre y ocupación, es la edad; con limitaciones, puede darse como válida la afirmación de que las cardiopatías que ocurren en gente joven son, en gran parte, de origen congénito o inflamatorio, y las de la vejez, de naturaleza degenerativa. Referente al género, en el sexo femenino son más frecuentes las valvulopatías mitrales, sobre todo estenosis, la hipertensión arterial, corazón mixedematoso, enfermedad de Raynaud y la insuficiencia venosa. En el sexo masculino en cambio, son frecuentes las pericarditis agudas benignas, valvulopatías aorticas, las anomalías congénitas, las coronariopatías y el infarto de miocardio. Se debe realizar una historia clínica completa, en caso de ser dirigida exclusivamente al sistema cardiovascular, debe investigarse: disnea, tos, dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, edema, acúfenos, cefalea, mareos, cianosis palpitaciones, presión arterial elevada, varices en miembros inferiores, hemorroides, esfuerzos, sangrados, lipotimias. En cuanto a los antecedentes patológicos, los más importantes son los infecciosos y entre ellos antecedentes de posible fiebre reumática, difteria, escarlatina, infecciones de vías respiratorias por estreptococos y estafilococos; pericarditis; así como infecciones parasitarias (tripanosomiasis y helmintos. La hipercolesterolemia familiar y la diabetes favorecen a coronopatías e infartos de miocardio en pacientes jóvenes.

DICiM CECAM


|12

Netter ,( 2004), Cardiologia, Primera Edición,Marschall S. Runge, editorial Elsevier Masson.

Exploración cardiovascular Al realizar la evaluación de un paciente con una probable afección cardiovascular, se deben realizar cinco pasos:

A. Interrogatorio B. Exploración Física C. Electrocardiograma D. Rayos X de tórax E. Otros estudios de laboratorio y gabinete

La exploración física (paso B) también puede realizarse de una manera sistemática, recordando que deben identificarse los cuatro pasos de cualquier exploración: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

DICiM CECAM


|13

A. Inspección general (y del área precordial). B. Evaluación por inspección del pulso venoso yugular. C. Palpación de los pulsos arteriales (y toma de TA) D. Palpación precordial (percusión) E. Auscultación (cardiaca y pulmonar)

Exploración Física: Inspección general. Observación de características externas del paciente, los cuales son de utilidad para la evaluación global del individuo. Se debe considerar la actitud, facies, complexión, coloración, marcha y conformación, es decir, una inspección general ya que puede reflejar el estado del aparato circulatorio o la presencia de enfermedades que afecten al corazón.

Netter ,( 2004), Cardiologia, Primera Edición,Marschall S. Runge,

editorial Elsevier Masson.

Inspección precordial. Pone de manifiesto las anomalías estáticas o dinámicas en relación con procesos cardiacos y arteriales. Se precisan buenas condiciones de luz, un ambiente tranquilo y la compañía de personal médico. Se solicita al paciente que se desnude de la cintura para arriba. La posición que este adopte depende de las conveniencias de la exploración y de su estado. Generalmente, se dispone de pie o sentado, con el tórax erguido. El tórax normalmente configurado es simétrico; las deformaciones patológicas del tórax si son acentuadas, pueden originar una cardiopatía debido a los trastornos que suelen acarrear a la circulación menor y en el funcionamiento mismo del corazón.

DICiM CECAM


|14

Relato Oficial MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA PARED TORACICA, ACASTELLO EDUARDO, HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

BUENOS AIRES ARGENTINA. En los sujetos jóvenes y delgados se observa una pulsación a la altura del V espacio intercostal línea medio clavicular izquierda, que corresponde al impacto de la masa cardiaca en la pared torácica durante la sístole (choque de la punta). Palpación Completa la inspección y aporta nuevos datos diagnósticos. La mano que palpa se aplica de manera plana y de la siguiente manera: abarcando, primero el mesocardio y la punta; después, la región xifoidea y sus cercanías, y por último, la base, a ambos lados del esternón o colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Para precisar determinados fenómenos palpatorios y, sobre todo, para localizar su extensión, se recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos. La palpación del área precordial se debe realizar con el paciente en distintas posiciones, sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachon) para percibir mejor los fenómenos apexianos, ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la

Paciente de 14 años con pectus excavatum simétrico

Paciente de 17 años con pectus carinatum medio

simétrico

: Paciente con la variedad Currarino-Silverman


Editorial Elsevier Masson.

DICiM CECAM


|15

mejor percepción de los basales) y hasta en decúbito ventral. Con toda la palma de la mano se localizará el choque de la punta; posteriormente se palpará con el pulpejo de los dedos índice, medio y anular para medir su tamaño. Una vez localizado el latido cardiaco, se analizará las siguientes características: Localización: Normalmente se encuentra en la intersección del 5º espacio intercostal y la línea medio clavicular del lado izquierdo. Tamaño: Suele medir entre 2 a 3 cm. Contorno o forma: Elevación o golpe que tiene contacto con la pared anterior del tórax. Esto se evaluara utilizando la palma de la mano. Duración: Será breve y esta depende de la sístole cardiaca en sus dos primeros tercios. Intensidad: Depende del grosor de la pared torácica y la fuerza de contracción cardiaca.



Evaluación de los pulsos arteriales. 1. Pulso Carotideo: Nos brinda información valiosa de la función cardiaca. Para evaluarlo se debe posicionar al paciente en decúbito dorsal con la cabecera a 30°, para localizar la arteria carótida se tomarán los siguientes puntos de referencia: Por debajo del ángulo mandibular sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM) Ubicaremos el cartílago tiroides y desplazaremos dos centímetros lateralmente los pulpejos (nunca presione ambas carótidas al mismo tiempo).

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

DICiM CECAM


|16

2. Los pulsos periféricos (braquial, radial, poplíteo, pedio y tibial posterior) reflejan el pulso carotideo, por consiguiente, es importante comparar el pulso carotideo con los pulsos periféricos; así como también compararlo con el pulso femoral ya que nos permite identificar anormalidades vasculares, como la coartación de la aorta y la arteritis de Takayasu. 3. Para localizar el pulso femoral se traza una línea entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior, de esta manera estará ubicado en la unión del tercio medio con el tercio interno de dicha línea.

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

Percusión. Se realiza con la yema del dedo medio (percusor) golpeara en contra del dorso de la segunda o tercera falange del dedo medio de la otra mano (plexímetro). La percusión será concéntrica, fuerte, profunda, y con el dedo plexímetro colocado paralelamente al borde que se quiere delimitar. Por percusión del corazón podemos delimitar dos áreas: la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior.

Área cardiovascular anterior Se delimitará de la siguiente manera: a) Limitación del borde superior de la matidez hepática: Se percute de arriba abajo a lo largo de la línea axilar anterior y media clavicular derechas, colocando el dedo plexímetro en los espacios intercostales. En el sujeto sano existe un cambio de tono en el 5º espacio intercostal. CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM.

DICiM CECAM


|17

b) Ubicación del latido cardiaco: Se delimita a través del denominado ángulo de la punta obtenido por la confluencia del comienzo de la matidez por percusión ascendente(a partir del espacio semilunar de Traube) y la obtenida por percusión lateral izquierda (de afuera a dentro). c) Determinación del límite derecho del área cardiovascular: Se percute de afuera

adentro, y a partir del área medio clavicular con el dedo paralelo al esternón. Dicho borde parte de la 4ª a 6ª articulación condrosternal, asciende paralelamente al borde esternal derecho en condiciones normales hasta la 3era articulación condrosternal, en donde termina el borde auricular derecho y comienza el aórtico.

d) Investigación del límite izquierdo:

Por encima de la 3era articulación condroesternal la aorta dibuja un casquete convexo a la izquierda, que sobresale 2 a 3cm del borde esternal y por debajo comienza la convexidad cardiaca (ventrículo izquierdo) que llega hasta la región de la punta.



Percusion matidez relativa

DICiM CECAM


|18

Área auricular izquierda posterior Se proyecta en la región interescapular izquierda en forma de un rectángulo yuxtapuesto a la columna vertebral, sitio entre las vértebras T2 a T4 y de un área media de 4x3 cm. A la percusión encontraremos un sonido submate. Auscultación. Es uno de los datos clínicos más valiosos para el examen del corazón, especialmente para las afecciones valvulares. La precisión de la auscultación depende del empleo de un aparato adecuado, del silencio en la habitación y de la concentración del explorador. La descripción de la auscultación debe seguir el orden siguiente: Áreas de auscultación. Existen 5 focos de auscultación cardiaca, los cuales se localizan de la siguiente manera:

Foco Aórtico: 2° espacio intercostal en la línea paraesternal derecha. (Se aproxima a la aorta ascendente).

Foco Pulmonar: 2º espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda. (Se aproxima al cono o infundíbulo de la arteria pulmonar).

Foco Tricuspídeo: 4º o 5º espacio intercostal con la línea paraesternal izquierda o sobre el apéndice xifoides (sobre el ventrículo derecho).

Foco Mitral: A nivel del 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular. (Mayor contacto con el ventrículo izquierdo).

Foco Aórtico Accesorio o de Erb: Localizado en el 3er espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda (se ausculta la aorta descendente).

DICiM CECAM


|19

Netter ,( 2004), Cardiologia,Primera Edición,Marschall S. Runge,editorial Elsevier Masson.

La auscultación debe realizarse con el paciente sentado, en posición supina o en posición de Pachón.

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA DECIMOSEGUNDA EDICION, GUYTON Y HALL, EDITORIAL

ELSEVIER SAUNDERS.

Foco Mitral

Foco Pulmonar Foco Aórtico

Válvula Aortica

Pulmonar

Válvula Pulmonar

Válvula Mitral

Pulmonar

Válvula Tricúspide

Pulmonar

Foco Tricúspide

Áreas de Auscultación Precordial

Foco Accesorio

DICiM CECAM


|20

TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA DECIMOSEGUNDA EDICION, GUYTON Y HALL, EDITORIAL

ELSEVIER SAUNDERS.

En cuanto a la frecuencia, se considera normal entre 60 y 100 lat/min. Nos indica la presencia de alteraciones como bradicardia o taquicardia cuando la frecuencia no se encuentra dentro de estos rangos. La auscultación de la frecuencia cardiaca siempre debe ser comparada con las pulsaciones arteriales ya que nos auxilia a ubicar la sístole y la diástole.

Netter ,( 2004), Cardiologia,Primera Edición,Marschall S. Runge,editorial Elsevier Masson.

DICiM CECAM


|21

3. Ruidos Cardiacos Normales.

Los ruidos normales son los que denominaremos primero y segundo ruidos.

Primer Ruido (S1). • Es de larga duración (tum). • Es de tono bajo y timbre suave. • Se presenta por el cierre de las válvulas mitral y tricúspidea. • Indica el inicio de la sístole. • Es más intenso en el ápice cardiaco. • Cuando se desdobla, el primer componente es más intenso (M1) y el

segundo componente se ausculta claramente en el borde esternal inferior izquierdo (T1)

Segundo Ruido (S2). • Es breve y de tono agudo (ta). • Se presenta por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. • Indica el inicio de la diástole ventricular. • Es más intenso en la base del corazón. • Se desdobla fisiológicamente en la inspiración por retraso del componente pulmonar (P2) secundario al aumento del retorno venoso, y se

ausculta en foco pulmonar (2o espacio intercostal, línea paraesternal izquierda)

Tercer ruido (S3)

Es sordo y de tono bajo.

Coincide con la fase de llenado rápido ventricular.

Se percibe mejor con maniobras que aumenten el retorno venoso e incrementan el llenado rápido (ejercicio, compresión abdominal, elevar piernas y brazos en decúbito dorsal (Posición Azoulay).

Hallazgo normal en niños, adolescentes, en mujeres embarazadas y hallazgo patológico posterior a los 30 años.

Radiografía de Tórax. La radiografía del tórax es uno de los estudios que se solicita con mayor frecuencia, ya que es poco costosa y permite obtener información relevante sobre diversas estructuras: Pulmones, corazón, grandes vasos, mediastino, tórax óseo.

DICiM CECAM


|22

Esta imagen bidimensional, se obtiene al disparar un haz de rayos X que atraviesa las estructuras del cuerpo, delimitando órganos y tejidos en base a su densidad. Para evaluar las estructuras torácicas, las proyecciones más comunes son la postero-anterior (PA o tele de tórax), en la que los rayos inciden por la espalda del paciente que se encuentra de pie, y la lateral, que puede ser derecha o izquierda.

Lateral Posterior-anterior (tele de tórax)

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM

El corazón y los grandes vasos forman la silueta cardiaca, característica de la tele de tórax, en la cual distinguimos estructuras específicas en cada uno de sus bordes: Borde derecho: formado de arriba abajo, por el tronco braquiocefálico derecho, la

vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI).

Borde izquierdo: arteria subclavia y prominencia del botón aórtico (BA) tronco de la arteria pulmonar (AP), parte de la aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (VI).

DICiM CECAM


|23

MORENO.R.RADIOGRAFIA DEL TORAX NORMAL, RECUPERADO EL DIA 10/04/2017, http://escuela.med.puc.cl/pub/ModRespiratotio/Mod1RxT/Normal.html.

En la placa lateral, la silueta cardiaca se confunde, en su parte inferior, con el hemidiafrágma izquierdo, pero logran distinguirse:

Borde anterior: formado por el ventrículo derecho (VD) Borde posterior: formado por la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la

vena cava inferior. El cayado de la aorta (CA)

La interpretación de una placa de rayos X debe realizarse de una forma sistemática, observando desde la técnica radiológica (penetración, exposición y centrado), siguiendo por la evaluación de los tejidos blandos, el tórax óseo, el corazón y los grandes vasos, los hemidiafrágmas, los ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos, los hilios pulmonares y el parénquima pulmonar.

DICiM CECAM


|24

El análisis de una radiografía de tórax debe ser tan reglado como si de una intervención quirúrgica se tratase, una manera sistemática para analizar un estudio radiográfico de tórax es la siguiente: 1. Técnica radiológica y centrado. 2. Huesos y partes blandas. 3. Tráquea y mediastino. a. Anormalidades morfológicas

b. Desviaciones (por enfisema obstructivo, atelectasia, derrame pleural o neumotórax).

4. Senos costodiafragmáticos y cardiofrénicos (libres u ocupados). 5. Diafragmas a. Situación b. Alteraciones morfológicas. 6. Corazón y grandes vasos:

a. Lado derecho: Vena cava Superior y aurícula derecha b. Lado Izquierdo: arco aórtico, arco de la arteria pulmonar y ventrículo izquierdo.

7. Hilios pulmonares. a. Anormalidades morfológicas. b. Desviaciones.

8. Parénquima pulmonar. a. Vascularización. b. Espacio aéreo. c. Espacio intersticial.

La cardiomegalia radiológica Se obtiene de la placa de tórax posteroanterior (PA) aunque en lateral (L) también podemos medir el diámetro máximo cardíaco (Figura 1) Se define la cardiomegalia como un índice cardiotorácico > 0,5 el cuál es la relación entre el diámetro transverso máximo del corazón dividido por la anchura máxima del tórax, siendo el valor medio 0,44. Como se muestra en la figura siguiente para obtener estas medidas, se traza una línea vertical en la radiografía a través del punto medio de columna desde el esternón hasta el diafragma. El diámetro transverso máximo del corazón se obtiene sumando la distancia mayor desde el borde cardíaco derecho hasta la línea media y la distancia mayor desde el borde cardíaco izquierdo hasta la línea media. Posteriormente el valor de esta suma se divide por el diámetro transverso del tórax. Los valores normales del diámetro transverso del corazón varían con el tamaño del

DICiM CECAM


|25

individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeño hasta 16,5 cm para una persona gruesa y alta. Se considera como límite alto de la normalidad las medidas que exceden en un 10% de las expuestas.

Índice Cardiotorácico =

CECAM FACULTAD DE MEDICINA UNAM

C

A

B

A B

C

+

DICiM CECAM


|26

LISTA DE COTEJO DE EXPLORACIÓN CARDIOLÓGICA

NOMBRE DEL ALUMNO: ______________________________________________________

FECHA: _________________________________ GRUPO: ___________

Marque con una “X” en la casilla de Sí en caso de realizar la habilidad correctamente y “X” en la casilla de NO si la habilidad no se realizó de forma adecuada.

CONDUCTAS SI NO

1 Saludó y se presentó ante el paciente

2 Preguntó el nombre al paciente

3 Explicó al paciente que lo iba a explorar

4 Colocó al paciente en la posición adecuada

5 Descubrió debidamente la zona a explorar

6 Tomó la frecuencia cardiaca durante 30 seg. como mínimo

7 La frecuencia cardiaca fue correcta

8 Auscultó el foco aórtico sobre el 2º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha

9 Auscultó el foco pulmonar sobre el 2º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda

10 Auscultó el foco tricuspídeo por debajo de apéndice xifoides o en el borde paraesternal izquierdo

11 Auscultó el foco mitral sobre el 5º espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda

12 Auscultó el foco accesorio aórtico sobre el tercer espacio intercostal y línea paraesternal izquierda

13 Identificó los latidos cardiacos rítmicos

14 Identificó la ausencia de fenómenos agregados

15 Efectuó el examen con el mínimo de molestias para el paciente

16 Trató con respeto al paciente

DICiM CECAM


|27

Bibliografía:

1. Moore L. Keith, Dalley F. Arthur;( 2010) Anatomía con Orientación Clínica, 6ta

Edición, Editorial Médica Panamericana México .

2. Langman S. (2004) .Embriología médica con orientación clínica. 9ª edición

Buenos Aires Bogotá- Panamericana.

3. Bates, Lynn S. Bickley; (2009). Guía de Exploración Física e Historia Clínica,

10ma Edición, Editorial Lippincott. Inglaterra .

4. Guadalajara B. José Fernando; Cardiología, (1998), Cit 6ª Edición 2009, Editorial

Méndez Editores México.

5. Surós, (2010) Semiología Médica y Técnica Exploratoria, Tórax 8va Edición,

Editorial Masón México.

6. García Fernández M.A, (2000) Ecocardiografía Básica, 1ª Edición, Editorial Mc

Graw Hill México.

7. Erick Alexánderson Rosas, (2010) .Exploración Cardiovascular, Bases

Fisiopatológicas, 1ª Edición, Editorial MM.

exploraciÓn cardiolÓgica - …paginas.facmed.unam.mx/deptos/icm/images/cecam/01.p.medicos/... ·...

Documents