evar ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

EVAR

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

EVAR

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Ιωάννης Δ. Κακίσης

Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

«Αττικόν» Νοσοκομείο

1) Ηλικία κάτω των 18 ετών. δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες οι αορτές έχουν μικρές διαμέτρουςαύξηση της διαμέτρου της αορτής

2) Κύηση και γαλουχία. Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες

3) Κακοήθης παχυσαρκία. ακτινοσκόπηση είναι αναποτελεσματική και τα ειδικά ακτινοσκοπικά τραπέζια αδυνατούν να στηρίξουν βάρος >130-160 κιλά.

4) Σοβαρή μη διορθώσιμη θρομβοφιλία. κίνδυνος αιμορραγίας - ενδοδιαφυγής

5) Νόσοι συνδετικού ιστού και αγγειίτιδες.

6) Ενεργός συστηματική λοίμωξη. κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος

7) Απαραίτητη ΚΜΑ όπως επί προυπάρχουσας απόφραξης της ΑΜΑ. Επίσης και επί αναγκαιότητας αποκλεισμού και των δύο έσω λαγονίων αρτηριών.

8) Σοβαρή ΧΝΑ. Cr1>0.7 gr/dl

9) Τέλος η ασφάλεια της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί για μυκωτικά ΑΚΑ. 10) Ασθενής που δεν θα συμμορφωθεί με το πρωτόκολλο παρακολούθησης.

Γενικές αντενδείξεις για EVAR

Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351:1607-18

DREAM TRIAL

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

DREAM Trial. N Engl J Med 2005;352:2398-405

EVAR TRIAL 1ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010

EVAR TRIAL 1ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

COMPLICATIONS REINTERVENTIONS

Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefits when the aneurysm ruptures.Cho JS, Park T, Kim JY, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS. J Vasc Surg 2010 ;52:1127-34.


EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010

EVAR TRIAL 1ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ

EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

EVAR TRIAL 1ΚΟΣΤΟΣ

EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

OVER TRIAL

JAMA 2009;302:1535-1542

OVER TRIAL

JAMA 2009;302:1535-1542

Eνδαγγειακή αποκατάσταση: 61

• 42 ενδαγγειακές επεμβάσεις

• 3 ανοικτές μετατροπές

• 9 ανοικτές επεμβάσεις

• 5 επεμβάσεις στα βουβωνικά

τραύματα

• 2 ακρωτηριασμοί

Ανοικτή αποκατάσταση: 55

• 24 μετεγχειρητικές κήλες

• 7 αορτικό μόσχευμα

• 4 επιπλοκές τραύματος

• 4 ακρωτηριασμοί

• 4 ειλεοί

• 2 λαπαροτομίες για αιματώματα

• 2 αρτηριακή απόφραξη

• 8 διάφορα

OVER TRIAL

JAMA 2009;302:1535-1542

ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese

Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:1167-73

+

+

+

-

-



ΘΑΝΑΤΟΣ + ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN

Θνητότητα

Πρώιμο όφελος με την ενδαγγειακή μέθοδο που

χάνεται στα 4 χρόνιαStather et al. BMJ 2013

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN

Μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην ενδαγγειακή τεχνική

Stather et al. BMJ 2013

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Glasgow Aneurysm

Score (1994)

Leiden Risk Model

(1995)

L’Italien Index

(1996)

Customized

Probability Index

(2005)

ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ:

Περιεγχειρητική

θνητότητα από όλα τα

αίτια


Περιεγχειρητική θνητότητα

από όλα τα αίτια


Θάνατος από καρδιακά

αίτια + μη θανατηφόρο

έμφραγμα μυοκαρδίου



από όλα τα αίτια

Στεφανιαία νόσος

Αγγειακή εγκεφαλική

νόσος

Νεφρική ανεπάρκεια

Ηλικία

Έμφραγμα μυοκαρδίου

Καρδιακή ανεπάρκεια

ΗΚΓ σημεία ισχαιμίας

ΧΑΠ


Ηλικία (<60, 60-70, >70)

Γυναικείο φύλο

Έμφραγμα μυοκαρδίου


Στηθάγχη

Στεφανιαία παράκαμψη\

αγγειοπλαστική

Σακχαρώδης διαβήτης

Ηλικία >70

Στεφανιαία νόσος


Αγγειακό εγκεφαλικό

επεισόδιο

Αρτηριακή υπέρταση

ΧΑΠ


Είδος αγγειακής

επέμβασης

Customized Probability Index (CPI) σε ασθενείς της μελέτης EVAR I

Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ΑΚΑ πλεονεκτούσε της ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης (σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα) κυρίως στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου.

Το CPI υπολογίστηκε σε 1252 ασθενείς της

EVAR I

Brown LC,et al. Br J Surg 2007;94:709-16.


Prediction of mortality in the patients from the DREAM trial

• The Glasgow Aneurysm Score (GAS) was used to predict 30-day and

2-year mortality in the patients from the (DREAM) trial.

30-D Mortality

Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

Optimal GAS cutoff value was 75.5 for OR and 86.5 for EVAR

EVAR benefit compared to OR in fit patients

Glasgow Aneurysm Score as a tool to predict 30-day and

2-year mortality in the patients from the DREAM trial

Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

2-Year Mortali

ty

No difference between treatments across fitness scores in 2 years.!!.

Validation of perioperative mortality risk :open versus endovascular repair in 862 pts

•Patients at high medical risk derived significant benefit from EVAR

•Patients at low medical risk for open repair did not derive statistically significant mortality benefit with EVAR.

Faizer R,et al. J Vasc Surg. 2007

•558 OR and 304 EVAR pts.

•Overall mortality was 4.7% for OR patients and 2.0% for EVAR.Glasgow Aneurysm Score (GAS) Modified Leiden Score (M-LS)Modified Comorbidity Score (M CSS)

Contrary to the EVAR 1 and DREAM previous

reported data…!!!30-D

Mortality

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟ ΣΕ 45.660 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΟΥ MEDICARE

Giles et al. J Vasc Surg 2009;50:256-62

H περιεγχειρητική θνητότητα μετά αποκατάσταση ΑΚΑ εξαρτάται από τις συνοδές παθήσεις, το φύλο και την ηλικία. Οι παράγοντες αυτοί έχουν παρόμοια επίδραση και στις δύο μεθόδους αποκατάστασης των ΑΚΑ


EVAR trial 2. ΝEJM 2010

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Bown et al ． British Journal of Surgery 2002;89:714-717

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ

Bown et al ． British Journal of Surgery 2002;89:714-717

Harkin et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:673-681

Ενδαγγειακή

αποκατάσταση

Ανοικτή


Θνητότητα 53% 53%

Μέτριες/Σοβαρές

Επιπλοκές

77% 80%

Διάρκεια Νοσηλείας 10 ημέρες 12 ημέρες

Έναρξη Επέμβασης 75 λεπτά 100 λεπτά

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ

Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-513


Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-513

Ενδαγγειακή


Ανοικτή


Θνητότητα +

μείζονες επιπλοκές42% 47%

Παραμονή στη ΜΕΘ 28 ώρες 48 ώρες

Διάρκεια Νοσηλείας 9 ημέρες 13 ημέρες


ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ


ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

30 day mortality by randomised group with subgroup analyses for age, sex,

and Hardman index.

Cumulative incidence of being discharged directly to home by randomised

group.

Cost component Endovascular strategy (n=316) Open repair (n=297)

Primary admission:

Time in emergency room (mins)* 93 (370) 73 (157)

Cost (£) 136 (138) 119 (51)

Devices and consumables 4337 (2915) 2523 (2036)

Time in theatre (mins)† 156 (100) 180 (107)

Cost (£) 2050 (1290) 2101 (1264)

Days in critical care 4.2 (5.9) 6.3 (7.7)

Cost (£) 5249 (8779) 8100 (11 020)

Days on routine ward‡ 5.2 (5.0) 5.7 (6.7)

Cost (£) 1425 (1591) 1518 (1814)

No (%) re-interventions 44 (14) 48 (16)

Cost (£) 172 (581) 224 (1042)

Readmissions:

No (%) readmissions 6 (1.7) 5 (1.9)

Cost (£) 64 (554) 34 (290)

Total hospital stay (days) 9.8 (9.0) 12.2 (10.2)

Total cost (£) 13 433 (10 354) 14 619 (12 353)

Incremental cost (£) (95% CI) −1186 (−2997 to 625)

Resource use and costs to 30 days by randomised group

Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ?

Ταχύτερη ανάρρωση μετά από

EVAR

Improve Trial Investigators. BMJ 2014

Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ?

Θνητότητα 30

ημέρες

Van Beek et.al Eur J. Vasc Endovasc Surg, 2014

RCTs

EVAR=OR

OBSERVATIONAL

EVAR<ORREGISTRIES

EVAR<OR

Μέτα-ανάλυση

Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση

μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό

την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή

ανατομία

SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009

Επείγουσα Ενδαγγειακή Aποκατάσταση ραγέντος

ΑΚΑ

Clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Mehta et al. J Vasc Surg 2006;44:1-8

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ?

ADAM trial UK SAT

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ανοικτή επέμβαση

Δεν υπάρχει ένδειξη για αντιμετώπιση μικρών ανευρυσμάτων < 5,5 εκ.

Δεν υπάρχει όφελος από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων < 5,5 εκ.

Ouriel K, J Vasc Surg. 2010

PIVOTAL TRIAL CAESAR TRIAL

Cao P,. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ενδαγγειακή


Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms

Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery

1. Η ένδειξη για αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να εξατομικεύεται

2. Το όριο των 5,5 cm αποτελεί ένα ασφαλές όριο για το μέσο ασθενή

3. Για ανευρύσματα διαμέτρου 4,5-5,5 cm, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη

η προτίμηση του ασθενή

4. Στις γυναίκες, τα 4,5-5 cm αποτελούν το καταλληλότερο όριο για


5. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η ενδαγγειακή χειρουργική των ΑΚΑ θα

πρέπει να χρησιμοποιεί διαφορετικές ενδείξεις

6. Στην επιλογή μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής αποκατάστασης των ΑΚΑ

θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ασθενή

Ποιοι ασθενείς είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου για EVAR

30 ημ θνητότητα από EVAR σε σχέση με συνοδά νοσήματα

Προγνωστικοί παράγοντες 30 ημ θνητότητας από EVAR και σύστημα βαθμολόγησης

Υπολογιζόμενη 30 ημ θνητότητα από EVAR βασισμένη στο σύστημα βαθμολόγησης

Τελικά ελάχιστοι ασθενείς ήταν υψηλού κινδύνου για EVAR

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι)

Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR

• Η ενδαγγειακή αποκατάσταση πλεονεκτεί της ανοικτής σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα

• Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια μακροχρόνια θνητότητα• Πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος παρά την ενδαγγειακή


Αλλά…

προτίμηση ασθενή

Νέοι ασθενείςΑνοικτή


Ηλικιωμένοι EVAR

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ)

Ασθενείς ακατάλληλοι για ανοικτή αποκατάσταση

Η ενδαγγειακή αποκατάσταση μειώνει τη σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα αλλά η

συνολική θνητότητα παραμένει η ίδια σε σχέση με τη μη παρέμβαση

Ικανό προσδόκιμο επιβίωσης EVAR

Φτωχό προσδόκιμο επιβίωσης BMT

evar ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Documents