evar/tevar deĞerlendİrme
DESCRIPTION
PROF. DR. BARBAROS ÇİL. EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME. İşlem öncesi değerlendirme . Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon ? Arteriyel akses. TEKNİK. GREFT ÖZELLİKLERİ. YARDIMCI MALZEMELER. Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRMEPROF. DR. BARBAROS ÇİL
İşlem öncesi değerlendirme Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon? Arteriyel akses
TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ
YARDIMCI MALZEMELER
Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması
Anevrizma: Arter çapının %50’den fazla genişlemesi
AAA: ≥3cm Psödoanev: travmatik,
mikotik, vaskülitik, vb
Aort Anevrizmaları
AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir.
Tedavi: semptomatik, 5.5cm, yılda 1cm büyüme
Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri Endovasküler tedavi: kolay
uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite
Aort Patolojileri-2 Diseksiyon
Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler
-Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin
tedavi -Kronik diseksiyon:
anevrizmatik genişleme endorgan malperfüzyonu
Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak
Aort Patolojileri-3 Penetran Aortik Ülser Aterom plağının internal elastik laminaya
penetre olması Sıklıkla desendan aorta ve arkusda Tedavi:20mm çap, 10mm derinlik Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi Semptomatik %30-50 disek./ rüptür
Aort Patolojileri-4 İntramural hematom intima yırtığı olmaksızın, media dış
katmanları arasına vazo vazorum kaynaklı kanama
Regresyon, rüptür, diseksiyon
Görüntüleme
BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT)Kontrastsız ve arteriyel, 1.5-3mm
kalınlıkTüm aorta/ abdominal aorta3D workstation
MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları
Doppler: tanı ve takipte
Kateter anjiyografi: gereksiz
Nonkontrast MRA vs CTAGoshima et al, Radiology2013
Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yokBTA: 64kesit BT1-3mm kesit kalınlığı, triplanar reformatlarMRA, kontrastsız, triplanar 2B single shot turbo field echo, kalınlık 6mm
Anevrizma-Ölçümler
3D centerline rekonstrüksiyon software
-AquariusNet Thin Client; TeraRecon
-Preview; M2S Inc.-Osirix MD; Pixmeo Triplanar reformat görüntüler
Anevrizma-Ölçümler
Alt renal arterdeki aort çapı Alt renal arterin 15mm
distalindeki aort çapı Ana ilyak arter çapları (ilyak bifurkasyonun hemen
üstü) İlyak arterlerin en dar olduğu
noktadaki çap
RA aortik bifurkasyon RA internal ilyak arter İnfrarenal boyun
ÇAP ÖLÇÜMLERİ
UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ
İdeal anatomik özellikler
Boyun: Düz, ≥15mm İlyak arterler ≥10mm Distal seal zones ≥15mm Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite
olmamalı
%30
AAA-Mevcut Greftler
Excluder, Gore Talent, Endurant, Medtronic Zenith, Cook Relay, Bolton Powerlink, Endologix Aorfix, Lombard Anaconda, Vascutek E-vita, Jotec Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış
değil
AAA-Yeni Greftler
Endurant II Zenith Flex Treovance, Bolton AFX, Endologix Nellix, Endologix Ovation, Trivascular Incraft, Cordis Linus, Braile Biomedica Kissing D Endografts, Altura
TAA değerlendirme
Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1.5cm normal aorta
Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass Oversizing: Aort çapının %10-15’i Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42mmAnevrizmatik segment uzunsa multiple
stentlerAnevrizma distali 1.5-2cm landing zoneArteriyel akses en az 7mm, yoğun
kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir.
Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55
Araç içi trafik kazası
Akut tip B diseksiyon
58y E, 3 saat önce sırt ağrısı
Aort tortiyoziteProx landingDistal landingSubklav-vertViseralİlyakFemoralParapleji riski?
Gore 34x34x200, 34x34x100 (22F), 37x37x100 (24F)
55 y, EÖzgeçmiş: özellik yokT10 vertebrada kontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama
10cm gerft ile TEVAR1.Günde parapleji, idrar-gaita inkontinansıCSF drenajı, düzelme yok
86y KAkut TAA rüptür
WBC: 41.000Kanda Staff
AAA değerlendirme
Anevrizma proksimali Boyun problemleri en sık engelİdealde en az 15mm boyun, kancalı stentlerde 10mmAngulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) Oversizing: %10-20
Hostile Neck 10mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon Konik boyun >3mm fark 2mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs Boyunda kalsifikasyon
Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55
AAA değerlendirmeAnevrizmatik segment >7cm relatif kontrendikasyonTerminal aorta >18mm olmalıDistal landing İlyak greft: arter çapı+2mm, maks
24mmİnternal ilyak embolizasyonu:%28 kalça kladikasyosu,
%17 erektil disfonksiyon, eşlik eden mezenterik oklüzyonu varsa kolon iskemisi
Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA,vb
Arteriyel akses en az 6-7mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir.
Tortiyozite indeksi >1.6: ileri derece
Semin Intervent Radiol 2009;26:44–55
80 y E, rüptüre AAA
Konik boyun
24mm
30mm
Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi:Suprarenal fiksasyonu ve kancalı
greftler daha avantajlı
34 y K, multisakküler AAA
5. Yıl BT
32 y K, 5 cm AAA
1. Yıl takip BT
İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI
İlyak Arter Anevrizmaları
Ana ilyak arter>15mm AAA’ların yaklaşık %20-30unda IAA İzole IAA nadir, prevalensı %0.008-0.03 7:1 Male ağırlıklı, 7.-8. dekad Ana ilyak(%70), internal ilyak (%20-25) >
external ilyak a. %30 bilateral
Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25:s213-s227Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13Gosh J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37:182-188
Aterosklerotik Behçet Penetran Travma
İlyak Arter Anevrizmaları Tedavi Endikasyonu: ≥ 3.5cm
Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34:3-13
Tip A Tip B
Tip C Tip D
Tip E
Tip B AİA anevrizması
65 y EAsemptomatik bilateral AİA anevrizması
Coil embolization of IIA Endurant iliac limb (16-13C95)
Terminal aorta 18mmSol internal ilyak?
Chimney(Snorkel)
İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (letter to the Editor)
Kullanılan Paralel Greftler Advanta V12, Maquet Viabahn, Gore
C-EVAR
JEVT 2008, 10 vaka
JVS 2012 72 vaka
JEVT 2013 2 yıllık BT takibi
2008-2011, 2 merkezde toplam 124 kompleks pararenal AAA40 hastada 2 yıllık takipTeknik başarı %100Erken-orta dönem mortalite yok3 hastada tip 1a endoleak(%2.4), 2 hastada embolizasyon7 hastada tip 2 endoleak (%5.6)4 hastada kesede büyüme( %10)2 hastada renal greft oklüzyonu
Paralel Greftleme Chimney, periscope
British Journal of Surgery 2013; 100: 1557–1564
Chimney EVAR Endikasyonlar Torakoabdominal
anevrizmalar Pararenal anevrizmalar Tip 1 endoleak, migrasyon
tedavisi
Aorta-ilyak anevrizmalar (İİA koruma) İzole ilyak arter anev.
C-EVAR’da Oversizing
Kolvenbach R, Linc 2013
%15 yetersiz %30 ideal %40 fazla
63y, K, 4 dal c-EVAR
Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.
İşlem süresi 5 saat
Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.
72y, E, 4 dal c-EVAR
Sonuç
Endovasküler tedavi, aort anevrizmalarında uygun vakalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir.
Aortik stent-greft tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki başarısı büyük ölçüde ön değerlendirme, hazırlık ve planlamaya bağlıdır.
Teşekkürler…