PARKINSONISMOS

El sistema extrapiramidal y sus catástrofes

Los ganglios basales

Los ganglios basales

Los ganglios basales

Enfermedad de Parkinson

Descrita en 1817 por James Parkinson

Enfermedad de Parkinson

Trastorno del movimiento más frecuente, afectando al 1-2% de la población mayor de 65 años

Es la segunda enfermedad degenerativa tras la enfermedad de Alzheimer

Factores de riesgo

La edad.- el más importante Historia familiar Genero masculino Agentes ambientales: herbicidas y pesticidas,

metales, agua de pozo, ámbito rural,… Experiencias traumáticas

Rasgos clínicos

Temblor de reposo Bradicinesia Rigidez muscular Alteración de los

reflejos posturales

Rasgos clínicos

Temblor de reposo: suele ser el primer síntoma, en general asimétrico

Bradicinesia: dificultad con tareas de la vida diaria como escribir, ducharse, usar los cubiertos. El paciente parpadea menos, tiene cara de máscara, mastica y traga lentamente

Rigidez muscular: resistencia constante a los movimientos pasivos de las articulaciones. Postura en anteflexión, conb rodillas y codos flexionados

Alteración de los reflejos posturales

Otros rasgos clínicos

Disfunción del sistema nervioso autónomo: estreñimiento, disfunción de la vejiga, sialorrea, sudoración excesiva, hipotensión ortostática,…

Depresión: en el 50% de los pacientes Deterioro cognitivo: al menos 1/3 de los pacientes

sufren demencia en el curso de su enfermedad

Neuropatología Cuerpos de Lewy, muy numerosos en la pars compacta de la sustancia negra

Neuropatología Sustancia negra: principal origen de la inervación dopaminérgica del estriado

Parte del sistema extrapiramidal que procesa información procedente del córtex y el estriado, devolviéndola al córtex a través del tálamo.

Una función principal del estriado es la regulación de la postura y el tono muscular.

Neuropatología

H. Braak, et al., Cell Tissue Res (2004) 318: 121–134.

Evolución

► Síntomas leves, no discapacidadSíntomas leves, no discapacidad►Tto no farmacológicoTto no farmacológico

► Sts moderados, alguna discapacidadSts moderados, alguna discapacidad► Multiples ttos incluyendo l-dopaMultiples ttos incluyendo l-dopa

► Progresión de los síntomasProgresión de los síntomas► Se requiere l-dopa u otros fármacosSe requiere l-dopa u otros fármacos

TempranoTemprano ModeradoModerado AvanzadoAvanzado

► La enfermedad progresaLa enfermedad progresa► Las complicaciones no motoras Las complicaciones no motoras pueden ser muy prominentespueden ser muy prominentes

Neuroquímica A finales de 1950 se descubre que la dopamina está presente en el cerebro de los mamíferos, con niveles máximos en el estriado En los años 60 se comprobó que los niveles de dopamina estaban severamente reducidos en el estriado de los pacientes con Parkinson Los síntomas de la EP se hacen manifiestos cuando se han perdido el 50-60% de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y el 70-80% de la dopamina estriatal

Vías dopaminérgicas en el cerebro

Vías dopaminérgicas en el cerebro

Dopamina

En los años 50 se comprobó que la Levodopa, un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hematoencefálica, podía restaurar los niveles de dopamina y la función motora

La Levodopa se convirtión en la base del tratamiento de estos pacientes.

Hoy lo sigue siendo Limitaciones:

Eficacia decreciente con el tiempo En el tratamiento crónico aparecen efectos adversos:

fluctuacíones motoras, discinesias, trastornos psiquiátricos

Dopamina

La inhibición de las enzimas que descomponen la levodopa incrementa la dopamina cerebral.

Limitaciones de levodopa

No previene la degeneración de las células de la sustancia nigra. Es por tanto un tratamiento sintomático.

Alternativas terapéuticas1.- Agonistas Dopaminérgicos.

1.a.- Agonistas dopaminérgicos derivados semi-sintéticos del Ergot:

1.a.1. Bromocriptina.1.a.2. Pergolide.1.a.3. Lisuride.1.a.4. Cabergolina.

1.b.- Agonistas dopaminérgicos no derivados del Ergot:

1.b.1. Apomorfina.

1.b.2. Pramipexole.

2.- Inhibidores de la MAO.

2.a.- Inhibidores de la MAO-B.

2.a.1. Selegilina.

2.a.2. Lasabemida.

3.- Inhidores de la COMT.

3.a. Tolcapone.

3.b. Entocapone.

Diagnóstico del Parkinson

Anamnesis y exploración física No existen marcadores biológicos

específicos disponibles PET y SPECT con radiotrazadores

dopaminérgicos Exclusión de causas de parkinsonismo

secundario

Criterios clínicos

Bradicinesia Y, al menos, uno de los siguientes:

Rigidez muscular Temblor de reposo 4-6 Hz Inestabilidad postural no causada por

disfunción visual, vestibular, cerebelosa ni proprioceptiva

Criterios de exclusión Historia de accidentes vasculares a repetición con un cuadro de

parkinsonismo instalado en escalera. Historia de traumas de cráneos repetidos. Historia de encefalitis. Crisis oculogiras. Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas. Más de un paciente con parkinsonismo en la familia. Remisión sustancial espontánea. Cuadro unilateral estricto por más de tres años. Parálisis supranuclear de la mirada. Signos cerebelosos. Síntomas severos de disautonomía de presentación temprana. Presentación temprana y severa de demencia con alteraciones de la

memoria, lenguaje y praxias. Signo de Babinski. Presencia de un tumor cerebral o hidrocéfalo comunicante en TC o RM. Sin respuesta a dosis altas de levodopa descartando alteraciones de la

absorción. Exposición a MPTP.

Criterios positivos que soportan de forma prospectiva el diagnóstico de EP Inicio unilateral.

Temblor de reposo presente. Enfermedad progresiva. Persistencia de asimetría afectando más el lado por el

que se inicio la enfermedad. Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa. Corea inducida por la levodopa severa. Respuesta a la levodopa por 5 años o más. Curso clínico de 10 años o más.

Tres o más son necesarios para el diagnostico definitivo de enfermedad Tres o más son necesarios para el diagnostico definitivo de enfermedad de Parkinson.de Parkinson.

TEMBLOR ESENCIAL

Temblor esencial

Con frecuencia hereditario. Bilateral, simétrico. Leve-moderado o incapacitante. Puede

afectar a la cabeza o la voz. Específico: disminuye con alcohol pero no en

todos.

PARKINSONISMOS

Parkinsonismos

Parálisis supranuclear progresiva: Oftalmoplejia, rigidez axial, demencia. Predomina la inestabilidad postural y las caídas. Disfagia y disartria Mutación del gen tau en el cromosoma 17

Atrofia multisistémica: Atrofia olivopontocerebelosa Síndrome de Shy –Drager Degeneración estriatonígrica Presentan una combinación variable de parkinsonismo,

disautonomía, signos cerebelosos y córticoespinales

Parkinsonismos Degeneración córtico-basal:

Síntomas y signos corticales asimétricos Bradicinesia, rigidez, distonía, inestabilidad postural Ligada también a mutaciones del gen tau

Parkinsonismo vascular: El inicio puede ser abrupto Predomina el trastorno de la marcha Además caídas, demencia, incontinencia, labilidad

emocional Parkinsonismo farmacológico: neurolépticos,

antagonistas del calcio, antidepresivos, litio, valproato, antiarrítmicos

OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

DISTONÍAS

Contracción involuntaria de grupos musculares que puede provocar giros o espasmos forzados o posturas mantenidas anormales.

Puede ser primaria (sin causa aparente) o secundaria: Fármacos: neurolépticos, antidepresivos Trastornos metabólicos, endocrinológicos, lupus A veces relacionadas con enfermedad de Wilson

o Huntington

DISTONÍAS

Distonía generalizada primaria (distonía idiopática de torsión): los síntomas aparecen en la infancia afectando a un miembro y progresan para afectar a otras extremidades, el tronco y el cuello

Distonía periódica (kinesiongénica o no)

Distonía focal: Síndrome de Meige Tortícolis espasmódica Calambre del escribiente

DISTONÍAS

Distonía plus: distonía-parkinsonismo, distonía con respuesta a levodopa, distonía-mioclonus Distonías secundarias Distonías psicógenas

El tratamiento es sintomático Agentes dopaminérgicos, anticolinérgicos, relajantes musculares Toxina botulínica Cirugía estereoatáxica

COREAS

Movimiento involuntario, rápido, arrítmico, en espasmo, de un grupo muscular

Puede afectar a una extremidad, el tronco, el cuello o la cara

Puede ser generalizado, simétrico, asimétrico o unilateral

Se distingue de otros por su presentación aleatoria El paciente tiende a camuflar el movimiento dentro

de uno voluntario

COREAS

COREAS: causas

Corea de Huntigton Inducida por fármacos Lupus Policitemia vera Hipertiroidismo Embarazo Neuroacantocitosis

ATETOSIS

Movimiento involuntario lento, sinuoso, irregular

Más prominente en la parte distal de las extremidades

Con frecuencia coexiste con la corea o la distonía

Hay formas inducidas por fármacos, postlesionales, generalizadas

BALISMOS

Afecta a las extremidades, con movimientos violentos y de gran amplitud

Son movimientos contínuos y aleatorios

TICS

Movimientos súbitos, intermitentes, estereotipados

Pueden aparecer en el contexto de un Síndrome de Gilles de la Tourette