estratificación de las neumonías en el servicio de urgencias
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Dr. Ulises López GómezURGENCIÓLOGOUMAE. CMN “LA RAZA”
Neumonía Adquirida en la Comunidad
IDSA (Infectious Disease Society of America)
Infección Aguda del parénquima pulmonar, asociado a síntomas de infección aguda y/o a hallazgos ausculta torios o radiográficos compatible
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Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del huésped, vinculados a microorganismos e intervenciones terapéuticas.
CEPAS
Factores de virulencia
Inóculo bacteriano
serotipos
HUÉSPED
• Edad
• Comorbilidad
• Predisp. Genética
• inmunocompromiso
TRAT. ATB:
• Trat. Precoz
• Trat. Discordante
• Monot. vs. comb.
• Dosis y ruta
Morbilidad y Mortalidad
Trat. Precoz del shock
Manejo ventilatorio.
Otros.
Int Care Med 2006
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INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA
Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).
Los índices más empleados son: Pneumonia Severity Index (PSI)
British Thoracic Society Modificado (CURB)
American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)
Estratificación y tratamiento de neumonia en el servicio de urgencias
• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 • CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl
IV); Thorax 2003, 58 (377-382)
American Thoracic Society
− Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)
Infectious Diseases Society of America
− Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent adults (2003)
ATS and IDSA joint effort
− IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)
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Porque ????
NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD
Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios. 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad
de cuidados intensivos.de cuidados intensivos. El 90% de los pacientes con NAC muere a El 90% de los pacientes con NAC muere a
consecuencia directa de la neumonía: Shock, consecuencia directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple
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Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patología coronaria, neoplasias, enf neurológica crónica, hepatopatía crónica.
Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por aspiración, infección por gram negativos.
RIESGO DE DESARROLLO DE NEUMONIA
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2-• Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitación ).
Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de riesgo.
Esto nos permitiría comparar diferentes cohortes de pacientes (podríamos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en función de estas escalas pronósticas )
INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA
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INDICES DE SEVERIDAD EN NEUMONIA
Permitiría establecer controles de calidad con consistencia clínica:
mortalidad duración de la estancia hospitalaria complicaciones fracaso terapéutico Tasa de reingresos duración de la medicación intravenosa,
en función de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronósticas
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…………………… a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difíciles
NACAR STUDY. Spain 2005.Eur. Respir, Journal
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Microorganismo mas común
S. pneumoniae 60-70 %
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PSI. (Pneumonia Severity Index) Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según
su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten
realizar el tratamiento de forma ambulatoria, El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de
50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.
Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada
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Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informático que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automáticamente la puntuación y la clase de riesgo.
Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicación de la escala PSI a nivel extrahospitalario.
PSI. (Pneumonia Severity Index)
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+30+20+20+10+10+10+10
pH arterial < 7,35BUN > 30Na < 130Glu > 250Htco < 30%PaO2 < 60 mm HgDerrame pleural
+20+20+20+15+10
Alt. De concienciaFR > 30TAS < 90Tª < 35º ó > 40ºPulso > 125
+30+20+10+10+10
NeoplasiaEnf. HepáticaICCEnf. CerebrovascularEnf. Renal
AñosAños -10+10
Edad VarónEdad MujerResidencia en asilo
PuntuaciónPSI. (Pneumonia Severity Index)
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
FINE:FINE
Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10Residencia +10Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatica +20 Cardiaca +10 Cerebrovascular +10 Renal +10Examen Físico Confusión Mental +20 FR≥30 +20 PAS<90 +20 Tª<35ºC O ≥40ºC +15 FC≥125 +10Laboratio/Radiología Ph<7.35 +30 BUN>30 +20 Na<130 +20 Glucosa>250 +10 Hematocrito<30% +10 PaO2<60 +10 Derrame Pleural +10
FINE I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO
FINE II ≤ 70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130 ALTO RIESGO
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Grupos de riesgo
Puntuación Lugar de tratamiento
ISin predictores de riesgo
Ambulatorio
II ≤70 Ambulatorio
III 71-90Observación 24h y valorar respuesta
IV 91-130 Hospital/UCI
V > 130 Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
la ESCALA CURB-65
Grupo 1. (escala 0 -1) Bajo riesgo y serían candidatos a ser
tratados de forma ambulatoriaGrupo 2. (escala 2)
Riesgo intermedio y se debería considerar la posibilidad de ingreso hospitalario
Grupo 3. (escala>2)Alto riesgo. Serían susceptibles de ingreso
hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos
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CURB 65 puntos
Confusion 1
Blood Urea nitrogen >19 mg per dL 1
Respiratory rate .>30 breaths per minute 1
Systolic Blood pressure <90 mm Hg or
Diastolic Blood pressure .60 mm Hg 1
Age .65 years 1
total 5
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CURB 65Score Deaths/total Recomendación
0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
2 6.80%hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o
ambulatorio supervisado
3 14%
neumonia severa /considar ingreso a UCI
4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI
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CURB 65 Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del
diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene múltiples condicionantes como por ejemplo:
la situación previa del huésped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolución, el germen responsable
Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y de aplicar
Las dos escalas pronósticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan :
la duración de la estancia hospitalaria,la decisión de ingreso, la readmisión en 30 díasla utilización de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilación mecánica.
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¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia
¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
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El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva duración del tto, se acompañan de flora emergente flora emergente multirresistentemultirresistente, con repercusión en la política antibiótica hospitalaria
El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia hospitalaria, e incremento de los costos
A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora orofaríngea de los pacientes, colonizándose por flora HOSPITALARIA
Tipo de paciente EtiologíaExtrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios*
Ingresado (No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración
Virus respiratorios*Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus Legionellas
Bacilos gramnegativos H. influenzae
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
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Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitariaatipicaatipica
Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Legionella sp Chlamydia pneumoniae
• Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
• Pacientes en UCIUn Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especialesConsideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos. Neumonía Comunitaria
Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina
•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h •Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h
Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR )
-- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6hLinezolid 600 mg EV/VO c/ 12hDaptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)
American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72
Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243