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Estrategias de prevención de infección de herida quirúrgica en
cirugía limpia
Departamento de Epidemiología Hospitalaria
Lic. Enf. Yadhira V. Sánchez Flores
Personalidades de la Medicina
Ignaz F.
Semmelweis
1846
William S.
Halsted
1890
Ernst von
Bergmann
1882
Joseph Lister
1867
Johann von
Mikulicz-Radecki
1882
Sir Ashley
Miles
1957
ESTADOS UNIDOS
2 MILLONES I.N.
100,000 DEFUNCIONES
US de $ 4500
a $5700
millones
INGLATERRA
100 000 I.N.
5000 DEFUNCIONES
£1000
millones
MEXICO
450 000 IN.
32 Casos por 100
MIL HAB.
US$ 1500
millones.
WHO World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge : 2005-
2006 /Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland.
Estadísticas Infección del Sitio Quirúrgico
(ISQ) La ISQ es responsable del 14 % de los acontecimientos adversos.
Al año se realizan 27 millones de cirugías entre 2 y 5 %
presentan ISQ.
En EU en 10 años realizan 593 344 cirugías, el 3% presentan ISQ.
El 77% de las muertes con ISQ son atribuibles a ella.
Bolivia 12% R.U. Tanzania 19%
Estadísticas Infección del Sitio Quirúrgico
(ISQ)
La ISQ es responsable del 25% de las infecciones
nosocomiales.
En EU la ISQ prolonga la hospitalización con una media
de 7-10- 21 días.
Generando un costo de US$ 400, US$ 3,000 a US$ 29,000
WHO World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge : 2005-
2006 / 2009 Printed by the WHO Document Production Services, Geneva,
Switzerland.
País
No. de centros
involucrados
(hospitales)
Periodo del
estudio
Tipo de estudio
ISQ
No %
Austrália 28 1992 Retrospectivo 5 432 7.9
Brasil 1 1993-1998 Retrospectivo 9 322 6.8
France 67 salas 1998-2000 Prospectivo 26 904 3.3
Italy 31 No se consiguió
el dato
Prospectivo 6 167 3.3
Spain (25) 1 Hospital 3er
Nivel
1992-1994 Prospectivo 1 483 10.5
Thailand HRG 33 1992 Prevalencia 15 319 2.7
Estados
Unidos
NNIS 225
hospitales
1992-1998 Prospectivo 738 398 2.6
Viet Nam 1 Hospital 3er
nivel
1999 Prospectivo 697 10.9
Factores de riesgo de la Infección del Sitio
Quirúrgico (ISQ)
Profilaxis antibiótica inadecuada.
Duración de la intervención y tipo de herida.
Mala asepsia y antisepsia quirúrgica.
Diabetes, estado nutricional, inmunodeficiencia.
Entrenamiento y capacitación deficientes.
¿Qué pasa en México?
Estadísticas en México de ISQ
La tasa de infección
nosocomial en la
población pediátrica
varía entre 9.1 y 11.1
La ISQ en hospitales
pediátricos representan
una tasa del 2.1 al 6.9
Fuente: Notificación de los SESA a la RHOVE
NEUMONÍA
IVU
BACTEREMIA PRIMARIA
INF. HERIDA QUIR. PROF.
INF. HERIDA QUIR. SUPERF.
FLEBITIS
OTROS
TOTAL
SITIO 2004 2006
18.0
12.8
7.1
6.7
7.5
4.0
43.9
100
16.0
13.3
8.8
6.1
8.1
5.7
42.0
100
2007
12.2
15.4
7.9
6.9
7.2
6.4
44.0
100
2005 2008
16.9
13.5
7.3
6.5
7.4
4.9
43.5
100
15.1
13.5
6.5
6.6
6.8
7.4
44.1
100
Porcentajes Según Sitio De Infección
2004 - 2008
Sitio Germen %
Infecciones de Herida/Q
Superficial E. coli 32%
P. Aeuroginosa 21%
E. cloacae 10%
Otros 11%
No se aisló 26%
Infecciones de Herida/Q
profunda E. coli 25%
S. aureus 25%
P. Aeruginosa 10%
Otros 23%
No se aisló 17%
Principales Gérmenes Aislados en ISQ
México 2005 - 2007
Definiciones Operacionales de las Guías Internacionales
Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
Clasificación de Heridas Quirúrgicas
HERIDA LIMPIA
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
HERIDA CONTAMINADA
HERIDA SUCIA
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH,
CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee Garner JS1 and Simmons BP.2
Se calcula un
riesgo de
infección sin
profilaxis
antibiótica del 5
al 15%
Intervención del
aparato
respiratorio,
digestivo, genital
o urinaria se
introducen en
condiciones
controladas.
Clasificación de Heridas Quirúrgicas
HERIDA LIMPIA
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
HERIDA CONTAMINADA
HERIDA SUCIA
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH,
CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee Garner JS1 and Simmons BP.2
Se calcula un
riesgo de
infección sin
profilaxis
antibiótica del
15 al 30 %
Inflamación
aguda sin pus,
derramamiento
de contenido de
víscera hueca,
heridas abiertas
y recientes.
Clasificación de Heridas Quirúrgicas
HERIDA LIMPIA
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
HERIDA CONTAMINADA
HERIDA SUCIA
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH,
CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee Garner JS1 and Simmons BP.2
Se calcula un
riesgo de
infección del
40%.
Antibiótico de
base
presencia de
pus, víscera
perforada
y herida
traumática de
más de 4 h de
evolución.
Herida Limpia
NOM-045- SSA-2005 Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje
abierto.
Cuando el tejido que se va ha intervenir no esta inflamado.
Sin “ruptura” de la técnica aséptica.
No afecta el tracto respiratorio, digestivo y genito-urinario
Limpia con implante. Cuando reúne las características anteriores y se coloca un implante.
Clasificación de Heridas Quirúrgicas
HERIDA LIMPIA
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
HERIDA CONTAMINADA
HERIDA SUCIA
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH,
CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee Garner JS1 and Simmons BP.2
Se calcula un
riesgo de
infección sin
profilaxis
antibiótica del
< 5%
quimioprofilaxis
perioperatoria
:cirugía con
implante,
pacientes
inmunodeprimidos
o ancianos
> 65 años.
Clasificación de la ISQ
Ocurre en los primeros
30 días después de la
cirugía si no se colocó
implante, o dentro del
primer año si se
colocó implante.
Patógenos presentes en la ISQ
MICROORGANISMO 1986-1989 n=16 727
1990-1996
n= 17 671
S. aureus 17% 20
S. coagulase 12% 14
Enterococcus spp. 13% 12
E. coli 10% 8
P. aeruginosa 8% 8
Enterobacter spp. 8% 7
Proteus mirabilis 4% 3
K. pneumoniae 3% 3
Candida albicans 2% 3
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999,actualizado 2008. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan,
MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee
Implementación de Estrategias
Factores que influyen en la ISQ
QUIROFANO PACIENTE (INTRÍNSECOS) PROCEDIMIENTO (EXTRÍNSECOS)
Ventilación C-CI
Trafico C-BII
Superficies medioambientales (desinfectantes) C-BIII
Esterilización de instrumental y equipos C-BI
INMODIFICABLES Edad Enfermedades concomitantes MODIFICABLES Control de glucosa Obesidad Dejar de fumar
C- A II
Medicamentos inmunosupresores
C -C II
PREOPERATORIO Remoción del vello C- A I Infecciones preoperatorias C-A II TRANSOPERATORIO Lavado quirúrgico de las manos Preparación de la piel C- A II Profilaxis antibiótica C-AI Técnica y tiempo quirúrgico C-AIII Asepsia C-AIII
POSOPERATORIO No movilizar el apósito posterior a 24 horas. (apósito estéril)
Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999 Alicia J.
Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine
Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory
Committeeby The Society for Healthcare Epidemiology of America Actualización 2008.
La organización para la prevención de la
infección de herida quirúrgica (SIPC) 2002
2003
Profilaxis antibiótica (tiempo, tipo y duración)
La SIPC (histerectomía abdominal, vaginal,
artroplastia de cadera, rodilla, cirugía cardiaca,
vascular y colo-rectal)
Remoción apropiada del vello
Control de la glucemia en el posoperatorio.
Mantener la normo termia perioperatoria
(cirugía colo-rectal)
Horas después de la incisión Horas antes de la incisión
Inci
den
cia
de
ISQ
(%
)
The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281–6.) N Engl J
Med.1992;326:281-86.Clin InfDis.2001- 2007;33(Suppl 2):S78-83.
Relación de la tasa ISQ y el tiempo
de la Profilaxis
Errores que no se pueden permitir en
la profilaxis antibiótica
El error más importante, es la administración
inadecuada de la dosis antibiótico pre-operatoria.
El siguiente error es la falta de segunda dosis
intra-operatoria en las cirugías.
Inf Control Hosp Epidemiol 2005;26:478-485). (Am J Surg. 1996;171:548-552. Clin InfDis.2001;33(Suppl 2):S78-83. Am J Med. 1981;70:686-92.
Recomendaciones en la profilaxis antibiótica
Mantener niveles terapéuticos del antibiótico durante la cirugía utilizando una dosis pre-operatoria mayor a la habitual (2 a 3 veces la dosis estándar), considerar la vida media del antibiótico (ej. Cefazolina), administrar una segunda dosis en las cirugías prolongadas y en las que se produce hemodilución mayor a 15 ml/kg o sangrado (>1.5 L) en adultos.
(Categoría A- I)
Control de la glucosa C-A II
La hiperglucemia compromete la capacidad del
organismo para combatir la infección mediante la
alteración de la función de los granulocitos en cuanto a
la adherencia y la fagocitosis de las bacterias.
Los pacientes diabéticos tienen tres veces mayor
riesgo de desarrollar ISQ. Niveles > 200mg/dl en el
posoperatorio inmediato.
Estudios recientes han demostrado claramente el
beneficio del estricto control perioperatorio de la glicemia
(80-120 mg/dl) en cuanto a la reducción de la ISQ.
The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery
patients. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, et al. Infect ControlHospEpidemiol 2001; 22(10):607-612.
Remoción preoperatoria del vello C-A I
El rasurado del vello en el área donde se va a realizar
el procedimiento quirúrgico la noche anterior a la
operación se asocia con mayor incidencia de la ISO.
No se debe remover el vello preoperatoriamente, salvo
que se encuentre en o alrededor del sitio de la cirugía o
interfiera con ella.
Si se decide retirar el vello antes de la operación, hágalo
inmediatamente antes de la cirugía, preferiblemente con
un depilador eléctrico.
Evaluación de dos métodos preoperatoriaos en la remoción del pelo y su
relación con la infección de la herida postoperatoria.
Adisa AO, Lawal y col. J Infect Dev. Ctries.
13 de octubre 2011, 5 (10) :717-22.
METODOS RESULTADOS
n=165 pacientes
79 crema depilatoria
86 Hojas de afeitar
ISQ 13 pacientes = 7.9 %
2 de Crema depilatoria=
2.5%
11 de cuchillas de afeitar= 12.8%
Grupo Cochrane Registro Especializado de Heridas ,
(The Cochrane Library 2011 , número 3) ; Ovid MEDLINE
( 1950 hasta agosto del 2011 )
METODOS RESULTADOS
Se revisaron 14 Ensayo clínico
controlado (ECC).
3 ECC n= 1343 participantes
1er grupo utilizo hojas de afeitar
con 36 ISQ
2do grupo utilizo maquinas para
corte de cabello16 ISQ.
RR 2,09
IC del 95 % = 1,15 a 3,80
P= 0.017
No quite el pelo a menos que interfiera con el sitio de
operación.
Lleve a cabo la eliminación del vello inmediatamente
antes de la cirugía.
Use maquinas para corte.
Eliminar todas las hojas de afeitar de la sala de
operaciones.
Implementar un protocolo de depilación.
La organización colaboración para la prevención de
la infección de herida quirúrgica (SIPC) 2003
Mantenimiento de la normotermia perioperatoria
para los pacientes sometidos a cirugía colorrectal.
Hipotermia perioperatoria leve, que es común durante la cirugía mayor, puede promover ISQ mediante la activación de la vasoconstricción termorreguladora, que disminuye el oxígeno del tejido subcutánea.
Los niveles reducidos de oxígeno en el tejido deteriorado y la fuerza de cicatrización es afectada por la reducción de la deposición de colágeno.
La hipotermia también afecta directamente la función inmune.
PERIOPERATIVE NORMOTHERMIA TO REDUCE THE INCIDENCE OF SURGICAL-
WOUND INFECTION AND SHORTEN HOSPITALIZATION
ANDREA KURZ, M.D., DANIEL I. S ESSLER, M.D.
Volume 334 MAY 9, Copyright, 1996, by the Massachusetts Medical Society
METODOS RESULTADOS
Ensayo clínico controlado
n= 441 participantes
Cirugía limpia (mama, hernias y
venas varicosas)
139 con hipotermia
277 con normotermia
con hipotermia =
19 presentaron ISQ 14%
con normotermia =
13 presentaron ISQ 5%
P= 0,001
Effects of preoperative warming on the incidence of wound
infection after clean surgery, Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ.
: A randomised controlled trial.2002.
Estudios sobre paquetes
(Bundle de la ISQ)
1. Corte del pelo con máquina.
2. Antibioprofilaxis adecuada.
3. Mantener la Temperatura corporal.
4. Controlar la Glucemia (sugar)
Acrónimo en inglés *CATS* Se añaden otras dos medidas:
el AS de
CATS
Antisepsia del equipo quirúrgico y de la piel del paciente con soluciones alcohólicas.
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pu´blica y MicrobiologÍa, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid,España del 2 de junio de 2010
Método de Realización de la Antisepsia
Pre-quirúrgica de Manos el As de Cats
OMS 2009. Tiempo aconsejable: 3 min. Revista Espanola de Cirugia Ortopedica y Traumatologia,
1 + (2010) 265-271. doi:10.1016/j.recot.2010.06.004
Darouichero, Wall MJ, Clorhexidina-alcohol versus
iodopovidona para prevención de ISQ. Eng Med 2010
MATERIAL Y METODOS RESULTADOS
Ensayo clínico controlado
849 sujetos:
409 clorhexidina- alcohol
440 povidona yodada)
Herida limpia-contaminada
De Enero del 2010
9.5% vs 16.1% p= 0.004
RR = 0.59, IC 95 % = 0.41 a 0.85
ISQ Superficial 4.2% vs 8.6%
P= 0.008
ISQ Profunda 1% vs 3% P =0.05
ISQ Organo-espacio 4.4% vs 4.5
ASEPSIA DEL SITIO DE LA INCICIÓN QUIRURGICA
EL AS DE CATS
Paquete para la prevención de ISQ
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pu´blica y MicrobiologÍa, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid,España del 2 de junio de 2010
Índices Pronósticos ISQ Sistema SENIC
Criterios para valorar Puntos
Cirugía abdominal
Cirugía > 2 horas
Cirugía sucia o contaminada
> 3 diagnósticos post-salida
1
1
1
1
No. Criterios
positivos
Riesgo de
infección
1
2
3
4
5
1%
3,6%
9%
17%
27%
Riesgo preoperatorio de acuerdo a la ASA Puntaje
ASA
Estado Físico
1
2
3
4
5
Paciente normalmente sano.
Paciente con una enfermedad sistémica leve.
Paciente con una enfermedad sistémica severa
que limita su actividad pero no es incapacitante.
Paciente con enfermedad sistémica
incapacitante que constantemente pone en
peligro su vida.
Paciente moribundo que no se espera que
sobreviva 24 horas con cirugía o sin ella
Índices Pronósticos ISQ Sistema NNIS
Criterios para valorar Puntos
Clasificación ASA 3,4,5
Herida contaminada o sucia
Duración cirugía > percentil 75
1
1
1
No. Criterios
positivos
Riesgo de
infección
1
2
3
4
1%
3%
7%
15%
Otros factores de riesgo en pediatría
Indice de riesgo Cx. CV
Edad menor a 1 mes, peso menor a 4,5Kg.
Estancia preoperatoria y postoperatoria en UCI.
Duración de la ventilación10, ASA mayor a 3.
Presencia de catéteres intracardiacos mayor a 3 días.
Infecciones de tracto respiratorio, hipotermia, infecciones
concomitantes.
Tiempo de bomba mayor a 105 minutos, tiempo de clamp mayor a
85 minutos.
Transfusión de glóbulos rojos mayor a 3 unidades, y tiempo
quirúrgico, etc…
Vigilancia de la adherencia a las
recomendaciones
Numerador: número de pacientes quienes recibieron la profilaxis de
manera adecuada.
Denominador: Total de procedimientos de cirugía cardiovascular
pediátrica x 100.
Ejemplo:
pacientes con profilaxis
procedimientos de CxCV
Indicador de resultado:
Numerador: nuero de ISQ con cirugía cardiovascular pediátrica
Denominador: Total de procedimientos de cirugía cardiovascular
pediátrica x 100
X 100
Conclusión
No solo basta con llevar una vigilancia de los procesos
del quirófano, implica ir mas allá, en donde
pequeñas medidas pueden tener un impacto en la
reducción de las ISQ.
[email protected] http://jama.amaassn.org/cgi/reprint/294/16/2122
http://www.premierinc.com/safety/topics/scip/downloads/consumer-tips.pdf
http://www.sheanline.org/Assets/files/patient%20guides/NNL_SSI.pdf