estrabismo julio cabrera
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ESTRABISMO
Julio Cabrera Cárdenas
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Definición
•Son alteraciones en la motilidad y movilidad ocular en las que el grado de desviación es constante en todas las posiciones de la mirada
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FISIOLOGÍA
ASPECTOS MOTORES • Esta sujeto a las Funciones individuales de los músculos de los ojos
• Cada uno de los seis músculos Extraoculares desempeñan una función en la posición del ojo , en relación con los
tres ejes de rotación
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MÚSCULOS EXTRAOCULARES
El equilibrio de los 6 músculos determinan la posición del ojo
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Acciones de los músculos extraoculares
Músculo Acción principal Acción secundaria Acción terciaria
Recto medial Aducción
Recto lateral Abducción
Recto superior Elevación Aducción Intorsión
Recto inferior Depresión Aducción Extorsión
Oblicuo superior Intorsión Abducción Depresión
Oblicuo inferior Extorsión Abducción Elevación
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• Acciones de los músculos oculares.
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MOVIMIENTOS OCULARES
RS RS
RI RI
RERE RI RI
OI OIRS RS
OS OSRI RI
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MÚSCULOS SINERGICOS Y ANTAGONISTAS
Musc. Sinergicos tienen el mismo campo de acción
Muestran inervación recíproca los músculos antgnt LEY DE SHERRINGTON
RLD RMI
RLD y RMI estim.
RMD y RLI inhb.
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MÚSCULOS EN YUGO (LEY DE HERING)
IZQUIERDA
REDRII
REIRID
RSIOID
RSOII
RIIOSD
OSIRID
DERECHA
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MOVIMIENTO BINOCULAR
Primeros meses de vida Alineamiento ocular inestable
Inmadures del sist. de acomodación - convergencia
Esodesviaciones transitorias
2 meses de vida Alineamiento ocular mas estable
Alineamineto incorrecto
Seguimiento
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ASPECTOS SENSORIALES
Visión binocular :• La percepción de un objeto como único cuando da una imagen sobre
las retinas de ambos ojos lo denominamos visión binocular
• importancia de la visión binocular : - Mejora la agudeza visual monocular. - Aumenta el campo visual monocular. - Mediante ella se aprecia el relieve o visión
tridimensional
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del objeto visualizado se obtienen 2 imágenes ,la del ojo derecho y la del ojo izquierdo
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FUNCION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA
• La función sensorial es el proceso mediante el cual no se aprecian las desemejanzas entre ambas imágenes.
• La estereopsia o percepción binocular profunda, se desarrolla gracias a la integración cerebral de 2 imágenes.
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CAMBIOS SENSORIALES EN EL ESTRABISMO
• DIPLOPIA
Ver el mismo objeto en dos lugares.
Es común en el estrabismo adquirido
Este proceso de la localización de los objetos especialmente separados en el mismo sitio se llama "Confusión Visual".
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• SupresiónEs una inhibición activa, por la corteza visual, de una imagen de un ojo cuando ambos ojos están abiertos. Toma la imagen de un escotoma en el ojo desviado solo en condiciones de visión binocular.
Es común en el estrabismo de origen congénito
• AmbliopíaEs la agudeza visual reducida en ausencia de enfermedad orgánica detectable en el ojo y con la mejor corrección.
Es producida por la prolongada experiencia de visión anormal en un niño menor de 7 años.3 causas clínicas: privación visual, estrabismo, error refractario desigual (anisometropía).
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HISTORIA CLINICA DEL ESTRABISMO ANTECEDENTES FAMILIARES• El estrabismo y la ambliopía se encuentran con frecuencia en familias EDAD DE INICIO• Este es un factor importante en el pronostico a largo plazo • Mientras mas temprano se inicie el estrabismo peor es el pronostico
de una función binocularTIPO DE INICO
• El inicio puede ser gradual , súbito o intermitente TIPO DE DESVIACION• El mal alineamiento puede en cualquier dirección
FIJACION• Un ojo puede desviarse de modo constante u observarse una fijación
alternada
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Inspección
Si se acerca mucho al objeto
niño inclina exageradamente la cabeza para ver un objeto
Pliegues epicanticos prominentes que oscurecen parte o totalidad de la esclerótica nasal
Ptosis y posición anormal de la cabeza
Por si misma puede mostrar el estrabismo.
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Pruebas con prisma y oclusión• Cover test • Uncover test• Prueba de oclusión alternante • Prueba de oclusión con prisma
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Prueba de oclusión-descubrimiento (cover test).
Valora una desviación manifiesta (tropia).
Prueba monocular que debe realizarse a distancias lejanas y cercanas
Si el ojo observado se mueve para lograr la fijación , hay una desviacion manifiesta.
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Cover test
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COVER UNCOVER TEST
Si cambia la posición de ojo, la interrupción de la visión permite que se desvié.
Al retirarse la cubertura del ojo después de la prueba de oclusión, se observa el ojo que se descubrió.
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Uncover test
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Test de de Hirshberg
El pcte.se fija en una luz a 33cm
Se hace brillar una luz frente a ambos ojos y se aprecia la desviación del reflejo corneal desde el centro de la pupila del ojo estrábico .
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Test de krimsky • Se colocan PRISMAS frente al ojo desviado hasta que los reflejos
luminosos cornéales sean simétricos • La potencia del prisma que se requiere hará centrar la reflexión
corneal , mide el ángulo de desviación
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Examen sensorial • Prueba de estereopsia • Pruebas de supresión • Potencial de fusión
Luces de worth
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• Test de Oclusión
• Prismas
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Tratamiento medico
• T. de la ambliopia: -terapeutica e oclusion: ojo sano se cubre con un
ojo para simular ojo amblioptico• Dispositivos opticos:
-anteojos—bifocales-prismas ---redirecion optica de la linea de vision
• Toxina botulinica-toxina tipo A
• Ortopticos-ejercicios preoperatorios
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Tratamiento quirurgicoLa técnica consiste en "aflojar" los músculos que están "tirantes", corriendo su inserción hacia atrás, y a los músculos que están "flojos", se los "fortalece" seccionándoles un pequeño segmento de sus fibras.
Si bien las modernas técnicas quirúrgicas, como las Suturas Ajustables, ofrecen muy buenos resultados, a veces es necesario reintervenir para lograr el alineamiento ocular que brinde un mejor aspecto estético y funcional.
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ESOT
ROPI
A
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Parética
No parética
No acomodativa
Infantil
Adquirida
Acomodativa
Parcialmente acomodativa
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ESOTROPIA NO PARETICA
Se manifiesta a los 6 meses de edad.La desviación es concomitante
Base genética multifactorial
Puede deberse:• Control defectuoso de la inervación.• Variaciones anatómicas• Anormalidades aponeurótica
ESOTROPIA INFANTIL
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CLINICA
Abducción limitada
Defecto de refracción:
hipermetropía.
La fijación es cruzada en la mirada lateral.
Nistagmus
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TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO Lentes hiperopicos de
3PD a +
Determinar si la reduccion acomodación tiene efecto
en la desviación.
QUIRIRGICO
Debilitamiento de ambos músculos rectos mediales
Recesión del músculo recto medial con resección del
recto lateral del mismo ojo
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ESOTROPIA NO ACOMODATIVA ADQUIRIDA
• Se presenta en la infancia: > 2 años.• Poco factor de acomodación.• Angulo del estrabismo < que la
esotropía infantil.• Tratamiento: Quirúrgico
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ESOTROPIA ACOMODATIVA• Existe mecanismo de acomodación fisiológico• Respuesta agregada de convergencia sobreactiva.• Divergencia fusional insuficiente para mantener ojos
derechos
• 2-3 años de edad.• Lentes de refracción ciclopejica completa
Hipermetropía alta
• Desviación es > en visión cercana que en la lejana• Lentes de refraccion ciclopejica completa,bifocales o mioticos.
Relación CA/A alta.
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ESOTROPIA ACOMODATIVA DE MODO PARCIAL
Mecanismo mixto:Desequilibrio muscularDesequilibrio acomodativo/convergente
Tratamiento: QUIRURGICO
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IncomitanteParálisis del nervio motor ocular externo
(abductor)
ESOTROPIA PARETICA
Son aquellas producidos por parálisis de uno o varios músculos extraoculares
PARÁLISIS UNILATERAL O BILATERAL DEL
NERVIO ABDUCTOR
Parálisis de uno o mas músculos rectos
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Fractura de la pared orbitaria normal.Enfermedad ocular distiroidea.Síndrome de Duane.
OBSERVA
HTA PRIMER SIGNO
TUMOR INTRACRANEAL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
DM LACTANTES NIÑOS
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• La esotropia es mayor en la mirada a distancia que en la cercana.
Posición primaria: esotropia derecha
Mirada hacia la derecha: ojo malo no se desplaza más allá de la línea media
Mirada hacia la izquierda: poca o ninguna desviación
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TRATAMIENTOOclusión de ojo paralizado o prismas. ¿Toxina botulínica?
Después de 6 meses
Parálisis incompleta Inyección de toxina botulínica tipo A a largo plazo.
Cirugía horizontal de los músculos rectos.
Suturas ajustables.
Parálisis completas Transposición quirúrgica
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SEUDOESOTROPIA
Se debe a:Puente nasal plano y ancho.Pliegues epicánticos prominentes.
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EXOT
ROPI
A
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Menos frecuente. Incidencia aumenta con la edad En algunos casos hereditario
EXOTROPIA
INTERMITENTE
Básica Insuficiencia
de convergencia
Exceso de divergencia
CONSTANTE
Congénita Sensorial Consecutiva
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EXOTROPIA
INTERMITENTE
clinica
1 – 5 años
Agravación progresiva
Cierre de un ojo con luz brillante.
La exotopia manifiesta se reconoce por
primera vez con la fijación a distancia.
Convergencia excelente.
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TRATAMIENTO
MEDICO
Corrección de la refracción.
Tratamiento de la ambliopía.
Relación CA/A alta: usar lentes negativos.
Ejercicios de antisupresión o convergencia
QUIRURJICO
Medir la desviación
Mayor desviación a distancia: acortamiento bilateral del músculo recto lateral.
Mayor desviación cerca: resección del músculo recto medial y acortamiento del musc. Resto lateral homolateral.
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EXOTROPIA CONSTANTE
clinica
Desviación muy grave
Aducción limitada
Hipermetropía
Supresión si se adquiere entre los 6 y 8 años
de edad
Diplopía.
Menos frecuente.Al nacer o a partir de la exotropia intermitente.
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TRATAMIENTO
Quirúrgico Inyecciones de toxina botulínica tipo A
Primario
Suplementario
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HIPE
RTRO
P
IA
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Diagnostico
Mediciones con prisma
Oclusión en posición primaria
y cardinal
Inclinaciones de la cabeza
Menos usuales que las desviaciones horizontales
Se adquieren después de la infancia
Multiples causas: Anomalias anatomicascongenitasBandas fibrosas que se fijan al ojoTraumatismos cerrados: paralisis del MOSTumores orbitariosLesiones en tallo cerebralEsclerosis múltiple Enfermedad de Graves
PRUEBA DE BIELSCHOSWSKY
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clinica
Diplopia(6-8años)
Adaptación sensorial
Supresion y correspondencia
retiniana anomala.
Posicion anormal de la
cabeza
Incomitante
Clicotropia
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Hipertofia del lado afectado
Inclinación de la cabeza al lado opuesto
El oblicuo superior es el musculo vertical que mas sufre de paresias
Los músculos rectos verticales se alteran
sobre todo en traumatismo
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Tratamiento Médico
Tratamiento Quirúrgico
En desviaciones pequeñas se usa un prisma
Si existe una diplopía constante puede ser necesario
ocluirse un ojo
Solo cuando la diplopía y la desviación persisten
Se usaran suturas ajustables para los mùsculos verticales